肠外营养支持患者的健康指导.docx

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1、肠外营养支持患者的健康指导何谓肠外营养？肠外营养(parenteral nutrition, PN)是经静脉途径供应 患者所需要的营养素，包括碳水化合物、脂肪、氨基酸、维生素、 电解质及微量元素等。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠 外营养。目的是使患者在无法正常进食的状况下仍可以维持营养 需要，促进创伤愈合。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必 要保证。肠外营养制剂有哪些？1)葡萄糖：是肠外营养的重要能量来源，最符合人体生理 要求，可被所有器官所利用。常用葡萄糖制剂浓度为5%、10%和 50%,可以提供机体代谢所需能量的50%70%。每天补充100g 以上，可显著减少蛋白质分解。2)脂肪乳

2、剂：是肠外营养的另一重要能源。10%的脂肪乳剂 为等渗，可经外周静脉输入，脂肪乳剂的最大用量为2g/(kgE)。3)复方氨基酸：是肠外营养的理想氮源，它是由8种必需 氨基酸和6-10种非必需氨基酸按人体合理模式配制而成的溶 液，符合人体合成代谢的需要。它与葡萄糖同时输入后有节氮效 应，可提供蛋白质合成所需的能量，并抑制糖异生。4)维生素：有水溶性和脂溶性维生素两种，均为复方制剂。压，严重者可出现意识模糊。实验室检查可发现白细胞增高。因 此，严格的无菌操作及认真的护理可有效减少导管感染发生率。肠外营养有哪些优点和缺点？1）优点：炎性肠病如克罗恩病、溃疡性结肠炎等患者处于 病变活动期时，或并发腹腔

3、脓肿、肠痿、肠道梗阻及出血等，肠 外营养是重要的治疗方式，可缓解症状、改善营养，使肠道休息， 利于肠黏膜修复；消化道不能工作的时候，可以为机体提供必要 的营养，例如急性胰腺炎；复杂手术后利用肠外营养可以让患者 早期康复。2）缺点：不符合生理构造，并发症较多，且费用较高；不需要消化道参与，肠外营养长期对消化道腺体的分泌有抑制作用, 可导致胃肠道功能的衰退，引起各项生理机能的紊乱。5）微量元素复方注射制剂：含锌、铜、铁、碘、镒等多种微量元素。6）电解质：用于肠外营养的电解质溶液有很多，如复方氯 化钠、10%氯化钾、10%氯化钠、10%葡萄糖酸钙、25%硫酸镁等。 值得强调的是，电解质补充不是一成不

4、变的，需根据患者情况及 血电解质监测结果动态调整。如何配制全营养混合液？将肠外营养各营养素配制于营养袋即三升袋中，即为全营养 混合液，又称全合一营养液。输注全营养混合液的优点是：同时 输入体内各种营养素，各司其职，对机体合成代谢有利。混合后 可稀释高浓度的葡萄糖，渗透压降低，可以从外周静脉输入。混 合后脂肪乳单位时间内输入量远低于单瓶输注量，可避免因脂肪 乳输注过快导致的副作用。配制全营养混合液应在层流台或层流室进行。应严格遵守操 作规程，执行无菌操作原则，把控每一个操作步骤，以最大程度 保证溶液配制的质量，避免因配制不当、微生物污染而引起患者 感染。配制营养液时应注意正确的配制顺序。通常步骤

5、是：将电解 质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中；将水溶性维生素 和脂溶性维生素混合加入脂肪乳中；先将葡萄糖、氨基酸混合加 入三升袋中，最后将脂肪乳、维生素混合加入三升袋中。排气、 轻轻摇动输液袋中的混合药物，以备使用。配制营养液时应注意：电解质对脂肪乳的稳定性是有一定影 响的，不能直接加入脂肪乳中，以防发生脂肪乳分层、转相和凝 聚，加人药物时应严格按照配制顺序，以最大程度保证乳剂的稳 定性；钙剂和镁剂应先分别加入葡萄糖和氨基酸中，稀释、混合 均匀、检查无沉淀后再加入脂肪乳。哪些情况下需行肠外营养？1）胃肠道梗阻：贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻等。2）胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征：广泛小肠

6、切除。 小肠免疫系统疾病、肠缺血。放射性肠炎。严重腹泻、顽 固性呕吐C7天）。重症急性胰腺炎。3）高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。4）严重营养不良伴胃肠道功能障碍，无法耐受肠内营养者。5）大手术、创伤的围手术期：合理的营养支持可减少术后 并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持710天，预计 大手术后57天胃肠道功能不能恢复者，应于术后48h内开始 肠外营养支持，直至患者能有充足的肠内营养或进食量。6）肠外痿：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养 支持已能使过半数的肠外痿自愈。肠外营养支持可减少胃肠液分 泌及痿液的流量、控制感染、改善营养状况、提高治愈率、降低 并发症和死

7、亡率。7）炎性肠病：克罗恩病、溃疡性结肠炎等。8）重要脏器功能不全：肝功能不全，心、肺功能不全等。进行肠外营养的途径有哪些？肠外营养输注途径的选择取决于患者的血管穿刺史、静脉解 剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境（住 院与否）以及原发疾病的性质等因素。住院患者最常选择短暂的 经外周静脉穿刺中心静脉置管；非住院的长期肠外营养患者，以 经外周静脉穿刺中心静脉置管，或植入式静脉输液港最为常用。经外周静脉途径行肠外营养适用于哪些患者？有何优缺 点？经外周静脉途径行肠外营养适用于：短期肠外营养（2 周）、营养液渗透压低于1200m0sm/kg者；中心静脉置管禁忌 或不可行者；导管感染或

8、有脓毒症者。经外周静脉途径行肠外营养的优点：该方法简便易行，可避 免中心静脉置管相关并发症，且容易早期发现静脉炎。缺点：营 养液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎，不宜长期使 用。经中心静脉途径行肠外营养适用于哪些患者？有何优缺点？适用于：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200ni0sn）/kg 者。置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上 腔静脉。经中心静脉途径行肠外营养的优缺点：经锁骨下静脉置管易 于活动和护理，穿刺时可能引起气胸；经颈内静脉置管使转颈活 动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多； 经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）可避免气胸等严重

9、并发症。 不宜采用的肠外营养途径为经颈外静脉及股静脉，前者的置管错 位率高，后者的感染性并发症多。什么是植入式静脉输液港？植入式静脉输液港（VPA）是一种可植入皮下长期留置在体 内的静脉输液装置，主要由供穿刺的注射座和静脉导管组成，可 用于输注各种药物、补液、营养支持、输血及血样采集等治疗。 通过使用无损伤针穿刺输液港即可建立输液通道，减少反复静脉 穿刺的痛苦和难度，防止刺激性药物对外周静脉造成损伤。同时 克服了静脉留置针无法长期留置的问题，是患者长期静脉输液的 通道。此项技术在国内外已有多年应用经验，可放置数月至数年, 因为完全植入皮下，护理也较为容易。一些研究表明植入的输液 港感染率低，可

10、广泛应用于家庭肠外营养的治疗。肠外营养输注管道应如何护理？1）外周静脉使用留置针：用留置针透明敷贴固定，便于观察针眼及针眼周围情况。每天治疗结束后先用生理盐水5mL冲洗 管道，将残余药液全部冲入血管后再正压封管，防止堵塞。每天 仔细观察穿刺点周围皮肤情况，同时询问患者有无不适感，如周 围皮肤发红，或者沿静脉走向出现条索状，则应拔出管道，局部 用透明敷贴覆盖或给予喜疗妥药膏涂擦并避开针眼处。2）中心静脉置管：用无菌敷贴覆盖穿刺点，固定好管道， 避免牵拉，防止脱出、扭曲或打结。如为昏迷或躁动患者应给予 适当约束，告知患者穿着宽松衣物，如有导管脱出，经X线确定 不在血管内，应立即拔管，不可向内送导管

11、。保持局部皮肤清洁、 干燥，薄膜敷料至少每周更换1次，但如有卷边、潮湿应随时更 换。注意无菌操作，全套输液装置每天更换，输液前检查导管是 否通畅，如导管堵塞，禁止强行注入药物，防止导管破裂，可用 尿激酶稀释液（2U/mL）进行溶栓处理；每天输液完毕后应冲洗 管道并正压封管。拔出导管后，按压穿刺点5niiri以上，防止局 部出血，贴无菌敷贴或纱布。3）植入式静脉输液港：密切观察输液港植入部位有无肿胀、 渗血、血肿、感染等并发症，询问患者有无肢体麻木、疼痛等症 状。无损伤针（一种与输液港配套的专用注射针，其针尖为特殊 设计的斜面，不易损伤输液港注射座的硅胶穿刺膜）的穿刺、固定及更换的方法：首先根据

12、注射座储液槽的深度和患者皮下脂肪厚度选择穿刺针的长度。分别用75%酒精和0.5%活力碘顺时针、 逆时针消毒注射部位各3次。消毒区域以注射座为中心，直径超 过所用的透明敷贴的长度。戴上无菌手套，用左手的拇指、食指 与中指排成三角形，将注射座拱起，确定此三指的中心，无损伤 针头接已吸取20mL生理盐水的注射器，排气后，针头从中点处（尽量避免前次穿刺的针眼）垂直轻柔插入注射座内，有落空感 或钎头触及硬物感时即提示针头已进入注射座内，回抽血液确认 针头位置无误，以生理盐水冲洗输液港，夹住延长管并分离注射 器，末端接艾贝尔接头，再将无菌小纱布垫在穿刺针蝶翼的下方， 可根据针头长短确定纱布垫的厚度，用透明

13、敷贴固定穿刺针。长 期输液者每7天更换一次无损伤针，包括透明敷贴及输液接头， 于更换穿刺针前1天、输液结束后用肝素稀释液脉冲式冲洗管道, 边注射边垂直向上拔出穿刺针，做到正压封管，拔针后用无菌敷 贴于针眼处压迫至不出血为止，特别是血小板W20X109/L时， 拔针后针眼处应延长按压时间，防止皮下出血。肠外营养可能会发生哪些并发症？肠外营养并发症可以分为技术性、代谢性、感染性并发症。1）技术性并发症：这类并发症与中心静脉导管的放置或留 置有关，主要有气胸、血管损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气 栓塞。(1)气胸：多发生在比较瘦弱、营养不良的患者，由于机 体皮下脂肪组织少，皮肤穿刺点与胸膜顶距离近，

14、当进行锁骨下 静脉穿刺置管时，穿刺方向不对或因患者体位不当，就极有可能 穿破胸膜和肺组织而发生气胸；另外，因锁骨下静脉的解剖特点, 如进针角度过大或潜行过深均易刺破胸膜和肺组织，导致气胸的 发生。这时患者会出现胸部剧痛或咳嗽，应立即拔针，重复穿刺 应重新选择穿刺点。如患者胸痛持续或有呼吸困难，应停止置管 并拍胸片明确诊断。少量气胸，肺压缩20%可在数日内自行吸 收，常可不予以处理。重症者需反复穿刺抽气或放置胸腔引流管 予以引流。(2)血管损伤：导管穿刺时穿破锁骨下静脉可导致血胸， 如穿刺时损伤锁骨下动脉，可引起局部皮下大范围的淤血及血肿 形成。有时也可引起纵隔血肿，产生纵隔压迫症状。(3)神经

15、损伤：锁骨下穿刺时穿刺点太靠近锁骨中点外侧， 可能刺伤臂丛神经或其分支。颈内静脉穿刺时可能损伤膈神经、 迷走神经或喉返神经，而产生相应的一系列症状与体征。(4)胸导管损伤：中心静脉置管时有可能损伤胸导管主干 及其分支而导致术后乳糜胸。(5)空气栓塞：是肠外营养严重的并发症之一，可发生在 置管、输液及拔管过程中。空气大量进入人体血管后，患者会出 现呼吸困难、发给、血压下降、心动过速、神志不清甚至死亡。 因此，在进行静脉插管时应置患者于头低脚高位，并嘱患者平静 呼吸，在卸下注射器时应立即堵住穿刺针接头部位，导管护理时 要有防止接头脱开的保护措施。2)代谢性并发症：从发生原因可归纳为补充不足、糖代谢

16、 异常和肠外营养本身所致三个方面。(1)补充不足：电解质紊乱；微量元素缺乏；必需脂肪酸 缺乏。(2)糖代谢异常：由于大量葡萄糖的输入，机体不能及时 利用，使血糖水平骤增，易发生高血糖及高渗性并发症，患者可 出现脱水、多尿、嗜睡或昏迷。(3)肠外营养本身所致：胆囊内胆泥和结石形成；长期过 高的能量供给，葡萄糖、脂肪与氮量的提供不合理致胆汁淤积及 转氨酶升高；长期肠外营养支持可破坏肠黏膜的正常结构和功能, 导致肠黏膜上皮萎缩、变稀、皱褶变平、肠壁变薄，从而使屏障 结构受到影响，功能减退。以上异常能导致肠道细菌移位而引起 肠源性感染。3)感染性并发症：主要指与中心静脉导管相关的感染。其 因素有：穿刺置管时没有严格遵循无菌技术、导管护理不当、营 养液配制过程或输注过程受污染致使细菌快速繁殖、导管放置时 间过长等。它是肠外营养最严重的并发症，临床上局部感染常表 现为局部皮肤红、肿、化脓等症状。部分患者可有发热或低体温。 导管性菌血症或败血症患者可出现寒战、高热、呼吸急促、低血