神经外科手术患者的健康指导.docx

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1、神经外科手术患者的健康指导(一)神经外科手术患者术前健康指导1入手术室前患者应该做哪些准备？(1)参照入手术室前的常规准备，并根据不同手术方式进 行备皮：开颅手术患者术前备皮需剃尽整个头部毛发。经口 鼻入路的患者需修剪鼻毛，剃尽胡须，若需取大腿筋膜，则应进 行会阴部备皮。椎管内手术按手术切口部位常规备皮。(2)按照手术部位准确做好手术标记。(3)神志不清或烦躁不安者过床时注意防止坠床等意外发 生，过床后应使用约束带将患者四肢固定。入手术室前患者家属应该做哪些准备？(1)意识障碍患者需要家属配合护士完成安全核查，确保 手术患者手术安全。(2)肢体运动障碍患者，需要家属协助完成各项术前准备， 并在

2、接患者入手术室时协助护理人员为患者过床。(二)神经外科手术患者术中健康指导神经外科常见的麻醉方式有哪些？(1)全身麻醉：气管插管全身麻醉是神经外科最常用的麻 醉方法，诱导快速、平稳，血管反应小，麻醉维持平稳对各项生 命体征影响较小，具体内容可参照麻醉的基础知识。(1)神经内镜技术作为一种新兴的手术技术，具有创伤小、 照明广、死角少等特点。(2)患者手术时间短，愈后好，并发症少。(3)能在直视下手术，更精确、更安全。射频消融术的基础知识(1)什么是射频消融术？射频消融术是利用射频电波作为能量对组织进行切割、切除、止 血、消融、摘除或破坏的过程。当射频能量遇到组织时，使组织 内的水分子快速振荡，瞬

3、间汽化、细胞破裂(2)射频消融术适用于哪些患者？良性或恶性神经肿瘤、脑膜瘤、神经胶质瘤、神经节囊肿、 椎管肿瘤、三叉神经痛、癫痫、帕金森病等。CUSA的基础知识(1) CUSA的工作原理是什么？超声外科吸引器(cavitron ultrasonic surgical aspirator, CU-SA)是利用超声振荡，将要切除的组织粉碎，再 经冲洗液与切除的组织碎屑混合乳化并经超声探头上的吸引装 置吸除。它具有超声振荡切割、冲洗乳化与吸引三种功能，它能 有选择性地保留神经、血管等，减少或避免了神经、血管损伤。 同时具有出血少、术野干净、手术处置方便安全可靠、术后反应 轻等特点。CUSA在神经外科

4、主要用于胶质瘤、听神经瘤、髓内脂肪瘤、 质地较软的脑膜瘤的切除，幕上幕下肿瘤及脑干、延髓、脊髓内 肿瘤的切除等。什么是神经外科手术动力系统？手术动力系统是指可提供手术所需的动力，以控制和操作器 械的系统。根据动力来源可分为电动和气动两种。神经外科常用 的手术动力系统包括自停式颅骨钻以及动力系统铳刀、磨钻装置。（1）自停式颅骨钻：用于手术中颅骨的钻孔。当主钻刀钻 透颅骨的瞬间，控制器中的压力传感装置使主、副钻刀与控制器 解锁，此时主机虽在旋转，主、副钻刀却已停止旋切，从而保证 脑膜不受损伤。（2）动力系统铳刀装置：用于切割颅骨。用铁刀开颅，出 血少、骨缘光滑，骨窗的大小形态可根据手术需要定制，避

5、免损 伤硬脑膜及脑组织，减少手术创伤，缩短开颅时间，提高术后生 存质量。（3）动力系统磨钻装置：用于手术过程中，对骨质结构的 精细打磨。可根据手术需要选择不同大小、形态、规格的磨钻头， 调整不同的角度对骨质结构进行打磨、钻孔。手术中取下的骨瓣如何处理？（1）骨瓣还纳：多采用颅骨锁、连接片及螺钉将骨瓣还原、固定，特殊情况也可选用可吸收颅骨锁。（2）去除骨瓣：为了防治颅脑损伤后的脑水肿及颅内压增 高，并改善神经功能及预后，手术医生会根据情况选择去除骨瓣, 待患者病情恢复稳定后，再择期做颅骨修补术。神经外科常见的手术方式有哪些？1）颅内血肿清除术（1）什么是颅内血肿清除术？颅内血肿是指当脑损伤后颅内

6、出血聚集在颅腔的一定部位 而且达到相当的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引起相 应的临床症状，是脑损伤中最常见、最严重的继发性病变，需进 行手术清除，从而降低颅内压、减轻脑水肿，挽救患者生命。患者采取气管插管全身麻醉，根据外伤部位选择合适的手术 体位并设计手术切口。弧形切开皮肤、皮下及帽状腱膜。游离皮 瓣，剥离骨膜，暴露骨板。于血肿骨板的上方钻孔，并用铳刀切 割去除骨瓣，于血肿上方形成骨窗。剪开硬脑膜，检查清除脑室 内积血，清理血肿并彻底止血。缝合硬脑膜，放置引流管。酌情 选择去骨瓣减压或将骨瓣还纳后，缝合帽状腱膜，逐层关闭切口 0（2）颅内血肿清除术适用于哪些患者？CT诊断明确，并有颅内

7、压增高或局灶症状明显者。清 除硬脑膜下或硬脑膜外血肿后颅内压仍高，脑向外膨出或脑皮质 有局限性挫伤，触诊有波动感者。血肿位于重要功能区深部, 经穿刺吸引后，血肿不见减少，颅内压增高不见改善者。（3）颅内血肿清除术的禁忌人群有哪些?单纯性脑内血肿，血肿量较小，且无颅内压增高或仅轻度 增高者。经穿刺吸引后，血肿已缩小不再扩大，颅内压增高已 见改善者。2）脑室-腹腔分流术（1）什么是脑室-腹腔分流术？脑室-腹腔分流术是在额部或枕部颅骨钻孔，再把一组带单 向阀门的分流装置经皮下置入体内，将脑脊液从脑室分流到腹腔 中吸收，因为腹腔的吸收面积大，利于脑脊液的吸收。如果腹腔 条件不好，还可以考虑引到心包腔或

8、者胸腔。此手术是目前治疗 脑积水最为有效的方法之一，具有创伤小，手术方法多样，操作 简单、快速以及效果立竿见影等优点。自1905年Kausch首次开 展第一例脑室-腹腔分流术以来，手术方法和导管材料得到不断 改进和发展，使得这一手术越来越多应用于各种类型的脑积水患 者。患者采取气管插管全身麻醉，取仰卧位，头偏向一侧。颅骨 钻孔后将皮下通条自头部切口沿皮下深层向剑突切口剥离，做皮 下隧道；将分流装置的腹腔管放入皮下隧道，从剑突下引出。脑 室端分流管穿刺置入侧脑室后角，连接阀门腹腔端有脑脊液流出, 证实分流装置正常后，将分流装置的腹腔端放入腹腔。逐层关闭 各手术切口。（2）脑室-腹腔分流术适用于哪

9、些患者?适用于各种类型脑积水(包括梗阻性脑积水、交通性脑积 水和正常压力脑积水)患者。其他分流方法失败者。(3)脑室-腹腔分流术的禁忌人群有哪些？颅内感染尚未 控制者。腹腔有炎症或腹腔积液者。妊娠期妇女。脑室系 统有新鲜出血者。脑脊液蛋白含量过高，超过500 mg/L者。 分流手术视野，如头颈部或胸腹部有感染病灶者。3)钻孔引流术(1)什么是钻孔引流术？颅骨钻孔引流术是治疗慢性硬膜下血肿最常用且有效的方 法。手术常使用局部浸润麻醉，选择血肿中心区(多为颗顶部) 作为钻孔点，做34cm切口，全层切开皮肤，剥离骨膜，以颅 骨钻钻孔，打开硬脑膜及血肿包膜，即可见血液及血凝块溢出。 用生理盐水将血凝块

10、冲洗干净后，将引流管置入血肿腔，并向引 流管内注入生理盐水，排尽血肿腔内气体。慢性硬膜下血肿多为 颅脑外伤后引起的迟发性血肿，诊断一旦明确，应及时手术。患者多采用局部浸润麻醉，对于配合度较差的患者可采取全 身麻醉。取仰卧位，头部垫高，或根据血肿位置选择合适体位。 根据钻孔位置做长约5cm的切口，逐层切开头皮各层直至颅骨, 剥离骨膜。以电钻钻孔，从骨孔内剪开硬脑膜，置引流管于硬膜 下，确保引流通畅后，才可止血关闭切口。(2)钻孔引流术适用于哪些患者？多适用于颅脑损伤引起的继发性慢性硬膜下血肿者。血 肿量大、范围广，占3个脑叶以上，血肿呈混杂密度，需对口冲 洗引流时宜采用双孔。硬膜下积液、脑挫裂伤

11、、颅内感染等。(3)钻孔引流术的禁忌人群有哪些？血块包膜肥厚或有房隔者。血块已机化的血肿患者，此 类血肿应采用骨瓣开颅，血肿薄膜切除为佳。严重颅内高压者。4)颅骨修补术(1)什么是颅骨修补术？颅骨修补术是针对脑外伤及开颅手术等导致颅骨缺损而对 其进行修补的一种脑外科常见的手术。对于颅骨缺损直径3 cm, 特别是重要功能区的缺损，易造成神经功能障碍者，宜进行颅骨 修补术。颅骨修补最常用的材料是钛网板。术前手术医生会参照 患者颅骨缺损范围，定制大小、形态合适的钛网，再将钛网及内 固定材料送往消毒供应中心进行严格的消毒灭菌。术中再根据患 者的颅骨形态进行塑形，确保手术效果。患者采用气管插管全身麻醉，

12、取仰卧位或根据缺损部位选择 合适的体位。以瓣状环绕颅骨缺损区做弧形切口，逐层切开皮肤、 皮下及帽状腱膜。将皮瓣自帽状腱膜下疏松结缔组织间隙分离。 暴露出缺损的骨窗，按其大小、形态修剪颅骨修补材料，使其完 全覆盖缺损区并用螺钉固定。止血后逐层关腔。(2)颅骨修补的手术时机是何时？一般认为，应在术后36个月进行，感染伤口以伤口完全 愈合后610个月进行为宜。儿童则在35岁后即可进行手术。(3)颅骨修补术适用于哪些患者？颅骨缺损直径3 cm者。缺损部位影响美观者。有 颅骨缺损相应症状，如头痛、头晕、头昏等者。癫痫发作需行 癫痫灶切除者。严重精神负担影响生活及工作者。颅骨缺损 直径V3cin,患者坚持

13、要求修补者。(4)颅骨修补术的禁忌人群有哪些？伤口感染或感染初愈者。颅内压增高或需再次进行颅内 手术者。颅骨缺损直径3cm且CT显示脑组织无明显水肿、 中线无明显移位，无脑积水者。颅骨缺损处头皮菲薄且有大量 瘢痕者。5)动脉瘤夹闭术(1)什么是动脉瘤夹闭术？颅内动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩张造成的动脉壁的一 种瘤状突出，是颅内血管病变中常见的危险性极高的疾病，是发 生蛛网膜下腔出血最常见的因素之一，其最大的危险为破裂出血, 目前治疗动脉瘤最有效的方法为动脉瘤夹闭术。患者采取气管插管全身麻醉，选择合适的切口及入路后，常 规开颅，切开硬脑膜，分离脑组织显露动脉瘤，游离载瘤动脉的 近端和远端，暴露瘤

14、颈和瘤体，选择合适的动脉瘤夹，伸至瘤颈 两侧，然后缓慢将其夹闭。常规止血关颅。(2)动脉瘤夹闭术适用于哪些患者？前交通动脉瘤、后交通动脉瘤、大脑中动脉瘤、颈内动脉分叉部动脉瘤者等均适宜。动脉瘤破裂后病情较轻，属于I II级者，可在3天内进行手术。动脉瘤破裂后病情较重，属于 IIIV级者，待病情稳定或有所改善时进行手术。动脉瘤破裂 后发生威胁生命的颅内血肿者，应立即进行手术。偶然发现的 未破裂的动脉瘤。(3)动脉瘤夹闭术的禁忌人群有哪些？动脉瘤破裂后病情危重，处于濒死状态(V级)者。动 脉瘤破裂后并发严重脑血管痉挛和脑水肿者，手术可延期进行。 患者有严重全身性疾病，如心脏病、糖尿病、肾病、肺部疾

15、病 等，不能耐受开颅手术者。6)鼻内镜辅助下经鼻蝶垂体瘤切除术(1)什么是鼻内镜辅助下经鼻蝶垂体瘤切除术？垂体瘤是常见神经外科颅内良性肿瘤，垂体瘤治疗方案当前 主要有药物治疗、放射治疗和手术治疗，其中手术治疗安全性相 对较高，且疗效显著。随着微创观念普及，鼻内镜辅助下经鼻蝶 垂体瘤切除术已发展成为比较成熟的手术方式，与普通的开颅手 术创伤大不同，其手术入路创伤程度低，鼻黏膜损伤程度小，病 灶显露程度大，可避免盲目手术的危害性。患者采取气管插管全身麻醉，取仰卧位，由单侧鼻孔至蝶窦 入口入路，打开鞍底，找到肿瘤并切除。通常在鼻内镜辅助下完 成，具体操作：内镜及手术器械经单侧鼻孔进入，不使用窥鼻器，

16、 0广角内镜在下鼻甲上方进入，将中鼻甲折断、外移或部分切 除，沿鼻中隔后端自上而下将黏膜弧形切开、外翻，暴露鼻中隔 后端和蝶窦前壁，扩大蝶窦开口，根据术中情况切除蝶窦前壁骨 质，切除蝶窦间隔及窦腔黏膜；确认鞍底骨质并切除，显露鞍底 硬膜并切开后，暴露肿瘤并切除。止血后，检查肿瘤无残余，用 适量明胶海绵或胶原蛋白填塞鞍内及蝶窦，外面用生物胶封闭。 术中有脑脊液漏者，内镜直视漏口，用脑膜补片或取自体筋膜封 堵漏口，生物胶加固。最后用碘仿纱条或凡士林纱卷填塞鼻腔。（2）鼻内镜辅助下经鼻蝶垂体瘤切除术适用于哪些患者？垂体微腺瘤者。大型垂体腺瘤但肿瘤主体位于鞍内并向 蝶窦内侵犯者。大型垂体腺瘤瘤体主要位

17、于鞍内，鞍上扩展部 分不呈哑铃形未向鞍旁扩展者。（3）鼻内镜辅助下经鼻蝶垂体瘤切除术的禁忌证有哪些？全身情况不能耐受手术。鼻咽及鼻旁窦各种慢性炎症。 蝶窦气化不良如甲介型鼻窦。肿瘤向鞍上明显扩展，而且呈 哑铃状。肿瘤向鞍旁、鞍后或前颅凹扩展。（4）鼻内镜辅助下经鼻蝶垂体瘤切除术的优势有哪些？内镜直视下可清晰观察蝶窦内全貌，容易辨认颈内动脉隆 起、视神经隆起等重要结构，使手术损伤机会降低，从而减少了 大动脉出血、视神经损伤等严重并发症的发生机会。而手术显微 镜的单一管状视野限制了对蝶窦内结构的全面细致观察。内窥 镜直视下更容易分辨肿瘤组织与正常垂体组织的分界，以明确切 除范围，在全切肿瘤的基础上

18、尽量减少对正常组织的损伤。于 鞍内应用30镜头可以观察鞍膈、蛛网膜及鞍上、鞍旁诸结构， 有利于鞍外扩展的大腺瘤的切除并减少对正常结构的损伤。而传 统的开放式经鼻蝶手术显微镜对此部位的显露有时不太充分，对 有鞍上、鞍旁扩展的肿瘤全切有一定困难。该术式不需行唇下 或鼻腔的黏膜切口，避免了鼻腔黏膜、鼻中隔结构的解剖和重建， 不仅减少了鼻腔、口腔、鼻中隔、鼻窦发生并发症的可能性，而 且在美容和功能保全方面大为有利。术中可以不用牵开器和拉 钩，使术野不必局限于管状通道内，手术器械操作空间加大。 不必切除中鼻甲，术后患者鼻道通畅，痛苦小、恢复快，住院时 间明显缩短。对于大型垂体区肿瘤可联合应用本术式和经颅

19、入 路手术。如肿瘤复发，二次手术则较为容易。7)开颅垂体瘤切除术(1)什么是开颅垂体瘤切除术？凡不适合经蝶入路的垂体瘤患者均可行幕上开颅垂体瘤切 除术。其常见的具体手术路径有：经额底入路垂体瘤切除术： 这是除经蝶入路外使用最为广泛的一种入路。经翼点入路垂体 瘤切除术：适用于肿瘤向一侧生长，但鞍内肿瘤不易彻底切除者。 经前纵裂入路垂体瘤切除术：肿瘤巨大时往往需切除一侧额极。 额下经蝶入路垂体瘤切除术：适用于视交叉前置型，但易发生(2)局部麻醉：简单手术如头皮包块、钻孔引流、神经介 入治疗、立体定向等，可在局部浸润麻醉下完成手术，必要时可 应用小剂量镇痛药或小剂量异丙酚或硫喷妥钠、安定、Y-羟基

20、丁酸钠等，在不行气管插管的静脉全身麻醉下可完成手术。神经外科常见的手术体位有哪些？神经外科常见的手术体位有仰卧位、侧卧位、坐位等。(1)仰卧位：适用于经口鼻蝶入路垂体瘤切除术，额、颗、 顶部及颅前窝手术，包括眶上-翼点联合入路，鞍上、鞍旁、鞍 后以及延伸至海绵窦、沿天幕切迹和眶内的大型病变、前交通动 脉瘤夹闭术等。患者仰卧于手术床上，肩部上缘高出手术床背板 510 cm0双手贴于身体两侧，用约束带固定。能尾部垫压疮贴， 膝下垫软枕，膝部用约束带固定。为方便术中观察、给药，在足 部建立静脉通道。(2)侧卧位：适用于小脑病变、第四脑室病变、后颅凹病 变、桥小脑角病变(如听神经瘤、胆脂瘤)以及脊髓病

21、变等。患 者取健侧卧位，胸部下方垫软枕，健侧上肢垂直伸出放于搁手架 上并用约束带固定，患侧上肢平行贴于身侧，肩部用弹力绷带向 下牵拉固定。下腿屈曲、上腿伸直，双腿之间垫软枕。雕部用约 束带固定。肋缘、髓部、膝部、踝部等骨突部位贴压疮贴防护。 为方便术中观察、给药，在足部暴露在外的部位建立静脉通道。(3)坐位：多用于后颅凹及小脑、颈椎等部位的病变，优 点是手术视野暴露好，利于静脉回流及脑脊液的引流，从而减少脑脊液漏。经前纵裂入路垂体瘤切除术与额下经蝶入路垂体瘤切除术两者联合。(2)开颅垂体瘤切除术适用于哪些患者？凡不适合经蝶入路的垂体瘤患者在患者全身情况可耐受的 情况下，均可行幕上开颅垂体瘤切除

22、术。如：肿瘤明显向鞍上 扩展者；巨大型腺瘤向鞍上发展而且蝶鞍扩大不明显者；肿 瘤呈哑铃形者；肿瘤向鞍旁、鞍后、前颅窝扩展者。鞍上肿 瘤呈分叶状生长者。(3)开颅垂体瘤切除术的禁忌证有哪些？全身情况不能耐受手术者。肿瘤累及海绵窦、颈内动脉 和下丘脑等重要神经和血管结构，手术应慎重考虑。8)面神经微血管减压术(1)什么是面神经微血管减压术？面神经微血管减压术是指开放面神经骨管和神经鞘膜，裸露 面神经并达到降低骨管内压力，改善血液供应，缓解神经损伤, 促进面神经功能恢复的一种手术方式。其可同时清除神经周围的 碎骨片、胆脂瘤和肉芽等病变，达到面神经功能恢复或部分恢复 的目的。患者在全身麻醉下取健侧卧位

23、，在耳后发际内横突下做横切 口或竖切口，切口长度一般不超过5 cm,于横窦与乙状窦交点 下方做颅骨骨孔，直径约2 cmo剪开硬脑膜并悬吊，在显微镜 下进行手术。间断性轻压小脑缓慢放出脑脊液，锐性分离粘连,仔细辨别后组颅神经及准确判断责任血管，将其与面神经分离。常规止血关颅。（2）面神经微血管减压术适用于哪些患者？原发性面肌痉挛者。原发性三叉神经痛者。原发性舌 咽神经痛者。无面神经损伤病史者。（3）面神经微血管减压术的禁忌证有哪些？肌肉已无张力，对直流电无反应，肌电图既无随意性电活 动，也无纤颤电位。这是所有面神经干手术的禁忌证。患急性 中耳炎者在2周内，可先采用保守治疗。若10天后才开始面瘫，

24、 可能为面神经水肿、骨管炎症，暂不手术；但若神经电图检查复 合动作电位（CAP） 90%,应考虑减压。颜骨骨折患者，若伤 后病情危重，应以抢救生命为主，待患者全身情况稳定后再进行 面神经修复手术。心、肺有严重病变者，糖尿病患者或年老体 弱者，进行性肌萎缩及血液疾病者。（三）神经外科手术患者术后健康指导神经外科手术患者术后的注意事项有哪些？（1）患者术前清醒，术后全身状况好，可考虑术后早期（即 在头部包扎完成后）拔管，以利于对神经系统的检查。（2）对病情较重、术后神志恢复延迟的患者，宜保留气管 导管；需较长时间呼吸支持的患者，可考虑气管切开，且术后送 往 ICUo（3）神经外科手术患者，由于脑组

25、织不同程度的损伤，或术前就伴有意识障碍，麻醉苏醒时间会相对延长。（4）在转运过程中不要随意变动体位，体位改变有可能导 致患者颅内压发生变化产生危险。（5）神经外科手术患者因术中使用外科头架，会在头部留 下头钉伤口。术后应保持伤口清洁干燥，注意防止感染。神经外科手术患者苏醒期躁动的原因有哪些？（1）颅内因素常见于脑出血、脑外伤、脑组织受损、神经 调节紊乱。绝大多数患者行为自控能力丧失，在昏迷期过渡到清 醒期可能会发生继发性颅内出血、脑水肿、脑疝等。这些都会导 致患者颅内压增高。颅内压增高是引起患者躁动各因素中最危险 的一个，躁动的持续时间及程度因患者的体质不同而有差别。处 理不及时可能危及患者生

26、命。患者表现为躁动不安，身体和四肢 不停地扭动或抽动，呕吐频繁。（2）各种外因刺激是引起躁动的最常见的原因，这些外因 刺激包括气管导管、疼痛、留置导尿管、留置胃管、各种引流管 等。（3）全身麻醉药作用于中枢，但对中枢的抑制程度不一， 因此恢复时间也不一样。在某些情况下，患者意识恢复后，大脑 高级中枢的功能仍未全面恢复，影响患者对感觉的反应和处理，这 种功能完整性的缺失可以表现为多种形式。出血、降低颅内压，相应缩短手术时间。如桥小脑角肿瘤、第四 脑室肿瘤等。患者平卧于手术床上，以骼前上棘与床坐板前端平 齐，患者坐起后以肩部超过背板为宜。膝下垫软枕并用约束带固 定。双下肢缠绕弹力绷带，保证下肢静脉

27、和组织内血液的回流。 胸部放置胸腹带，以固定牢靠又不影响呼吸为宜，上紧下松。放 置搁手架于手术床两侧。协助医生上头架、龙门架及连接杆。缓 慢调节手术床至合适角度，双手放置在搁手架上，搁手架前端距 腋窝10 cm,调节好高度并约束双手。静脉通道以建立在上肢为 宜。神经外科手术为什么要使用头架？(1)根据手术部位的不同，采取不同体位及头位，更好地 暴露手术视野。(2)确保术中头位稳定，没有移位。(3)用于术中固定的蛇形牵开器。神经外科常见的手术切口和入路有哪些？(1)冠状切口采用的手术入路有：右(左)额开颅额下入 路；额部经纵裂入路；双额开颅额下入路；扩大经额入路。(2)额部马蹄形切口采用的手术入

28、路有：经额叶皮质-侧脑 室(室间孔)人路；经肺版体-室间孔入路；经脐服体-穹隆间入 路。(3)额题切口采用的手术入路有：(标准)翼点入路；改 良或扩大翼点入路。(4)额颗顶切口采用的手术人路有：外伤大骨瓣开颅。(5)颈顶枕切口采用的手术人路有：颗下入路；三角区入 路；Poppen人路；乙状窦前入路。(6)幕下切口采用的手术入路有：枕下后正中入路；枕下 乙状窦后入路；枕下正中钩形(拐杖形)切口人路；Krause人 路；枕下远外侧入路；枕下旁正中入路。(7)前方切口采用的手术人路有：经蝶窦入路；经口人路。显微神经外科手术的基础知识显微神经外科手术是以神经系统的微创为根本目的，在保持 最多的神经组织

29、功能的前提下，利用显微外科仪器设备、器械及 技术，最大范围地切除病灶，减少神经组织的损伤。手术特点主 要体现在以下几个方面：(1)需要无影灯以外的光源。由于手术区域狭小，手术入 路迂回，无影灯等常规光源无法满足手术区深部的照明需要，所 以需要更加精准、集中、高亮的光源进入术区深部。(2)显微镜、内窥镜等光学放大或影像系统的使用。人的 肉眼分辨率较低，无法分辨出精细的组织，如入神经纤维束、中 小直径的脉管系统等。(3)显微器械和显微技术的使用。由于手术区域狭小，人 手无法进入术区进行手术操作，故需借助各种显微器械。立体定向技术的基础知识1)什么是立体定向技术?立体定向技术是利用影像学定位(CT和

30、MRI)和立体定向仪 引导，将穿刺针、微电极等显微器械置入脑内特定靶点。通过记 录电生理、留取组织标本、产生损害灶和移植细胞等办法，诊断 和治疗中枢神经系统的各种疾病。2)立体定向技术的基本原理是什么？通过立体定向技术确定三维坐标系，明确每位患者的病灶位 置和解剖结构点，妥善连接并固定患者头部和立体定向仪，于立 体定向仪中标出病灶靶点。立体定向仪中水平方向、冠状方向和 矢状方向分别采用不同数轴显示，患者头部任一靶点均可于立体 定向仪3个不同坐标上找到特定数值。目前，临床中常用的立体 定向仪主要为弧形弓定位仪，采用弧形弓作为器械穿刺载体，固 定效果好，定位精确度较高，CT扫描精确度可达0.3 m

31、m, MRI 扫描可达0. 5 mmo3)立体定向技术适用于哪些患者？(1)脑肿瘤患者：多用于常规开颅手术无法达到的脑深部 肿瘤、无法行开颅手术肿瘤，以及肿瘤位于脑重要功能区者、无 法进行放疗者。(2)脑血管疾病患者：主要包括颅内动脉瘤、自发性脑内 血肿、高血压脑出血等患者，临床传统开颅手术对患者创伤较大, 患者术后脑血管痉挛、脑水肿等并发症发生率较高。立体定向技 术不仅可有效防止术后并发症，而且立体定向技术在神经外科中 的应用，也首次开创了无须开颅即可切除颅内病变的新纪元。(3)运动障碍性疾病患者：帕金森病是临床上常见的一种 神经系统变性疾病，老年人发病率高，临床多表现为静止性震颤、 运动迟

32、缓和姿势步态障碍等症状，甚至可导致患者出现抑郁、便 秘和睡眠障碍等，对患者生活质量的影响可超过运动症状。立体 定向技术用于帕金森病，可通过脑深部电刺激，选择适当颅内靶 向点，并根据患者实际病情调整参数，易缓解和控制症状，并发 症少，预后较好。4)立体定向微创手术需要患者如何配合？术前行头颅CT扫描或增强扫描，计算手术靶点三维坐标值 (X、Y、Z值)，以便手术医生确定好手术入路和手术方案。患 者术前一天剃除头发，在局部麻醉和心电监护下，根据肿瘤靶点 坐标值计算和安装定向仪和导向系统。神经电生理监测的基础知识1)什么是神经电生理监测？手术中神经电生理监测或称手术中神经系统监护，是一个术 语，用以表

33、达各种神经电生理及血流动力学监测指标，监测术中 处于危险状态的神经系统功能的完整性。神经微创手术需要采用 多功能神经电生理监护仪行肌电图、脑干听觉诱发电位(brainstemauditory evoked potential, BAEP)、躯体感觉诱 发电位(somatosen-sory evoked potential, SEP)、直接皮质 电刺激(direct cortical elec-trical stimulation, DCES) 及脑电监测等神经电生理监测方法。手术中神经系统监测技术与其他手术中检测方法如X线照 相，手术中血管造影以及手术中立体定位等技术的最大区别在于, 手术中神

34、经系统监测不是了解局部解剖结果和位置上的改变，而 是利用神经电生理学以及脑血流动力学的方法，了解神经传递过 程中电生理信号的变化，了解脑组织代谢功能的改变，了解脑部 血液灌流情况，从而有效地协助手术医师及时、全面地了解麻醉 状态下患者神经功能的完整性。神经导航或B超无法预测神经功 能改变，术者更无法察觉。术中神经电生理监测通过神经传递中 电生理信号变化，了解脑组织代谢功能的改变，可有效协助术者 实时全面了解麻醉状态下患者的神经功能情况。因此，应用诱发 电位监测脑深部病变手术，可最大限度地降低术中损伤，减少术 后并发症的发生，具有积极意义。2)为什么要在手术中进行神经电生理监测？(1)手术中神经

35、系统监测的主要目的就是尽可能早地发现 和辨明由于手术造成的神经损害，并迅速纠正损害的原因，避免 永久性的神经损伤。大多数造成暂时性神经损伤的原因都是很容 易纠正的，如血液循环受阻，过度或过久地牵拉脑组织，出血对 神经系统造成的压迫，植入的金属器械压迫神经等。(2)迅速发现手术中系统性的变化，如由于缺氧或低血压 而引起的系统性改变。一般来说，神经电生理监测信号的变化， 多数要早于系统性变化出现之前，有时甚至在生命体征改变之前。 脑电图、躯体感觉诱发电位、肌电图的明显变化有助于鉴别系统 性的变化是否对机体有害。此外，脑电图和肌电图还可以帮助了 解麻醉深度。(3)协助手术医师鉴别不明确的组织，特别是

36、那些穿过或 围绕在组织或肿瘤上的神经纤维。(4)协助手术医师鉴别神经受损部位、节段，并检查受损 的神经或神经束是否还有功能。(5)提供给手术医师神经电生理检测的数据，使手术中明 确正在进行的手术方法会不会造成神经的损伤，如椎弓根植入的 金属螺丝钉是否离脊髓或神经根太近，植入椎板的金属钩是否对 脊髓构成压迫，矫正脊柱侧弯的程度是否过度。在脑外科手术中, 根据神经电生理检测的结果，协助手术医生辨别感觉皮质和运动 皮质以及病变切除范围。3)神经电生理监测主要应用于哪些手术？(1)癫痫手术的脑电监测：皮质脑电图(cortical electroence-phalogram, ECOG)是指一种在手术中

37、应用皮质电 极监测大脑一定区域(此区域由术前发作间期和发作期的脑电图 和核磁共振成像的发现来确定)癫痫异常放电活动，用以辅助定 位致痫灶，从而指导手术切除的方法。术中利用ECOG监测脑电 活动，可以确定致痫灶的位置与范围，判断癫痫发作激动区及起 始区，从而决定需要手术处理的皮质范围。(2)颅底手术的电生理监测：颅底手术中可以监测相应的 BA-EP及SEP以保护神经功能。面神经减压术及大型听神经瘤手 术中实施面神经监测可显著降低术后面神经瘫痪的发生率。颅底 肿瘤手术中采用神经电生理监测的方法对手术中动眼神经的保 护起着重要作用。（3）皮质功能区定位：脑中央皮质区主要负责运动和感觉 功能，手术一旦

38、误伤，将会产生严重的术后并发症，影响患者的 生存质量，甚至危及生命。术中的DCES 一直被认为是定位大脑 功能区的金标准，并联合应用SEP波形翻转，术中能准确定位感 觉运动皮质。神经内镜的基础知识1）什么是神经内镜？神经内镜又称脑室镜，是近10余年发展起来的一种用于神 经外科的内窥镜。整套的神经内镜设备包括摄像系统、光源系统、 冲洗系统，各种专用神经内镜（包括硬镜和软镜）以及配套器械 和设备。2）神经内镜手术适用于哪些患者？（1）脑室脑池内镜手术，主要是在脑室系统和脑池（如在 鞍上池、外侧里池、枕大池等）进行操作的手术。（2）颅底内镜手术，大部分是采用经鼻和口腔入路，来处 理颅底的一些病变，也有少数的颅底病变是可以采用开颅在内镜 下进行切除的病变。3）神经内镜手术具有哪些优势?