2023急性冠状动脉综合症后缺血性中风的危险因素.docx

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1、2023急性冠状动脉综合症后缺血性中风的危险因素缺血性卒中是一种严重且并不罕见的急性冠状动脉综合症（ACS ,包 括心肌梗死和不稳定型心绞痛）后并发症，导致神经损伤和残疾，降低生 活质量，最严重的是增加死亡。ACS后第一个月的发病率特别高，并且事 件进一步长期累积J 0年后累积发病率几乎达到10% 1o由于存在潜在 的干预措施，准确预测这个高风险患者组中缺血性卒中的风险可能导致治 疗结果的改善。除了心房颤动（AF ）或心房扑动（AFL ）与心源性栓塞性 卒中的风险显著增加有关，并且需要抗凝治疗外，目前还没有确定的风险 评分或风险识别指标可以明确识别ACS后缺血性卒中高风险患者。急性心肌梗死后缺

2、血性卒中的常见危险因素包括高龄，既往卒中或心 肌梗死，糖尿病，肾功能不全和房颤2-7。女性，高血压和血脂异常是一 些较有争议的因素2-46,8。上述许多一般危险因素被纳入 CHA2DS2-VASC评分,即使在没有AF/AFL的情况下也可用于评估血栓 栓塞风险9-11。特别是前壁心肌梗死定位被认为导致左心室功能不全， 心力衰竭或两者,从而增加缺血性中风的风险血栓形成2-3,8,12。与此 相关，明显的失代偿性心力衰竭状态（KillipIII级）已被证明可显著增加 院内缺血性卒中风险4。心肌梗死后1 2周左心室血栓形成和心源性栓 塞性卒中尤为常见，且危险性至少在3个月内持续增加。在广泛采用双重抗血

3、小板治疗之前，华法林联合阿司匹林治疗已被证 明可以降低心肌梗死后左心室血栓形成和心源性栓塞性中风的风险。然而, 出血风险的升高是华法林全身抗凝或新型（直接）口服抗凝剂在近期心肌 梗塞患者中的明显负面影响，除非风险分层得到改善，否则可能超过任何 可能的优势12,14,16-20。急性心肌梗死后缺血性卒中的可能保护因素包 括早期血运重建、冠状动脉再成形术（PCI）和他汀类药物的使用。使用 血管紧张素I转化酶抑制剂（ACEU血管紧张素受体阻滞剂（ARB ）和0 受体阻滞剂治疗高血压与降低急性心肌梗死后卒中的风险有关6,12。 ACS后缺血性卒中的预测因素应更详细地描述。在缺血性卒中发病率高的 急性期

4、之后，缺血性卒中的危险因素特征与事件累积稳定的长期随访相比, 有可能发生显著变化。准确的信息可能的危险因素可以帮助设计和针对新 的治疗方法，以预防缺血性卒中在这个高风险患者群体。新近发表的一项研究为ACS后及其后发生缺血性卒中的特定危险因素提供准确的数据。该研究的优势在于，所有表型和终点信息都基于前所 未有的高保真数据，在12年（20072018 ）期间连续接受冠状动脉造影的ACS患者群体中没有失访。该研究入选了接受ACS治疗的8 049例连续患者的数据进行了回顾性登记研究。通过深入审查芬兰统计局保存的书 面医院记录和死因登记数据，确定了潜在的风险因素。使用Logit模型和 分布风险分析个体风

5、险因素、早发性缺血性卒中（ACS后030天，n二 82 ）和迟发性缺血性卒中（ACS后31天14年，n =419 ）之间的关系。在多变量分析中，早期和晚期发病缺血性卒中的最主要危险因素是既往中 风、心房颤动或扑动，以及Killip分级所描述的心力衰竭状况。左室射血 分数（LVEF ）和冠状动脉疾病严重程度是早发性缺血性卒中的重要危险因 素，年龄和外周动脉阻塞性疾病是晚发性缺血性卒中的重要危险因素。与 CHA2DS2-VASC评分为1分者相比，CHA2DS2-VASC评分为3分患者 早发性缺血性卒中风险显著增加（优势比=6.63 ）, CHA2DS2-VASC评分 为6分患者晚发性缺血性卒中的风

6、险显著增加（优势比=6.03 ） 13。这项当代回顾性研究提出了 ACS后缺血性卒中最常见的危险因素 也 可预测总体高心血管风险。研究结果是基于一系列前所未有的连续患者在 有限的地理区域，其中没有其他心脏护理的ACS患者。研究结果强调 AF/AFL的重要性，高CHA2DS2-VASC评分和Killip分级在缺血性卒中 风险评估非常重要。研究结果与以往的文献相一致，加深了对缺血性卒中 风险预防中不同相关因素的理解。没有先前的研究显示，CHA2DS2-VASc 评分在有无AF/AFL对ACS后缺血性卒中风险的作用。此外,值得注意的 是，以前的研究往往只关注心肌梗死，而忽略了不稳定型心绞痛，这破坏

7、了对ACS人群中缺血性卒中危险因素的广泛理解2-6。Witt等根据 1978年至2004年发表的研究进行的回顾性荟萃分析显示心肌梗死后最 重要的危险因素是高龄，糖尿病，高血压，既往卒中或心肌梗死，前壁心 肌梗死，心房颤动，心力衰竭和非白人种族。虽然这些结果是基于一些过 时的研究，重点是在医院中风和不稳定的心绞痛，与该研究结果非常相似 的。唯一显著的不同是，Witt等发现Killip分级对缺血性卒中风险没有 影响，尽管心力衰竭是中风的一个强有力的指标。此外，该研究是在芬兰 进行的，大多数患者是白人，因此对于种族和民族对中风风险的影响没有立场。关于ACS后迟发性（30天后）卒中风险增加的其他主要发

8、现包括既 往卒中、外周动脉阻塞性疾病、肾衰竭史和冠状动脉疾病严重程度，这与 最近的文献相一致2,4,6,14。另一方面，女性以前常常与卒中风险较高有 关，但该研究结果表明，早发性缺血性卒中的性别之间没有差异，而迟发 性缺血性卒中风险则相反,尽管在多变量分析中并不明显。Sampson等 8对14 703例患者进行的前瞻性试验也发现女性不是早期（ 45天）或 迟发性（ 45天）中风的危险因素。在早期的文献中，尽管AF/AFL ,高 CHA2DS2-VASC评分已被证明会增力口卒中的风险，并且在ACS后早期和 晚期缺血性卒中中也显示出相似和强烈的影响9-11。值得注意的是，评 分低（13 ）的患者早

9、发缺血性卒中的风险较小（发生率为0.4%，相反， CHA2DS2-VASC评分26分的患者发生缺血性卒中的增加6倍。当与 CHA2DS2-VASC评分为1分者比较人12口52人5：评分为26分的患 者发生迟发性缺血性卒中的风险也有类似的幅度差异。这些结果可以被认 为是显著的，尤其是结合血清肌酊水平，可能是有价值的缺血性卒中风险 评估的ACS患者的未来。Szummer等4进行的一项前瞻性VALIANT研究显示，与Killip I级 患者相比，心肌梗死后Killip III级患者的院内卒中风险高出1.5倍，而 KillipII级患者的风险与无心力衰竭患者相似。同样，上述研究发现Killip III

10、级对早发缺血性卒中（风险2倍）有影响。当考虑长期缺血性卒中风 险时，Killip II或III级患者的缺血性卒中风险也显著较高，但幅度减弱 (SDH = 1.26)O反过来，在多变量分析中，Killip IV级与早发或晚发缺血 性卒中的风险无关。这可能是由于Killip IV级心衰患者的高死亡率和由此 产生的生存偏差。在Hachet等2的回顾性研究中，低LVEF与院内卒中风险增加有关 2,而Podolecki等的一项类似研究发现低LVEF ( 35% )不是长期 卒中的危险因素。研究结果提示低LVEF增加缺血性卒中风险的作用，特 别是在短期内，因为较高的LVEF是早发缺血性卒中中最强的保护因素

11、。 因此，可以得出结论，低LVEF是缺血性卒中风险的危险因素，特别是在 ACS后的第一个月。关于LVEF的作用和这种卒中的原因仍然需要更全面 的研究，特别是因为在上述的研究中，早发性心源性栓塞性卒中的数量太 低，无法进行分析。此外，在以前发表的研究中，基于相同数据的多个时 间点已经充分证实了无AF/AFL的心脏栓塞导致的缺血性卒中比例与早 发性缺血性卒中中AF/AFL的心脏栓塞相比显着更高，而迟发性缺血性卒 中中AF/AFL的心脏栓塞相反1。与PQ相比冠状动脉搭桥手术CABG ) 治疗ACS先前与缺血性卒中风险增加有关，有类似的发现15-16。然而, 当AF/AFL状态和冠状动脉疾病程度(也影

12、响治疗方式选择本身的因素) 被纳入风险分析时，这种关联并没有持续。同样，Head等17在他们的 研究中证明了当多支血管病变患者接受CABG而不是PCI治疗时，长期预 后明显更好。因此根据ACS的治疗方式缺血性卒中的风险是多因素的， PCI而不是CABG治疗并不总是导致更好的结果,并且根据患者的不同，甚至不一定更好。在上述的研究中，一个明显的局限性是缺乏具体的信息，特别是在卒 中事件发生时的抗凝药物治疗。这部分是由于许多患者在到达医院之前死 于中风，或者信息不可靠或不明确，尽管在事件发生时可以从专业医疗保 健获得所有书面医疗记录（患者无法准确描述治疗或治疗神经科医生描述 不佳的药物）。由于这个原

13、因，很难得出结论，这些药物的效率在缺血性卒 中预防。然而，作者可以估计超过三分之二患有缺血性卒中的患者在事件 发生时没有进行抗凝治疗，因此如果事先正确识别，也许可以从更积极的 抗凝治疗中获益。毫无疑问，在这方面仍然需要进一步的研究。另一个缺点是，尽管表面数据是由前瞻性更新的KARDIO登记处的治 疗医师收集的，但大部分数据是回顾性收集的，研究的结果是基于 MADDEC数据库的事后分析。由于这个原因，尽管观察很有力，研究的结果可以从独立的复制中受益。此外，作者还仅包括接受ACS侵入性评估（即冠状动脉造影片勺患者，因此排除了保守诊断和治疗ACS患者。然而，在研究中心，只有8.4%的患者由于一般状况

14、和功能状态不佳而被排除在 侵入性评估之外，并且具有非常高的总体死亡率，这降低了可能的二级预 防措施在任何情况下的临床影响18o需要考虑的另一个因素是严重危险 因素与死亡之间的因果关系。例如，在分析中，几乎总是由收缩性心力衰 竭引起的心源性休克（KillipIV级）等风险因素与缺血性卒中的风险相关 性较小。这可能是由两种现象造成的：与心源性休克相关的总体高死亡率, 使得更少的病人活着遭受缺血性卒中的折磨，以及强烈的选择偏见，只留 下最适合康复和生存的病人。总之，发生心肌梗死或不稳定心绞痛的患者，一旦发生房颤、 CHA2DS2VASC评分大于6分和心功能分级Killip II-III级是发生缺血性 脑卒中危险信号。对于这样的患者除了使用抗血小板，如阿司匹林和氯叱 格雷以外，应考虑联合使用抗凝药物，如利伐沙班预防治疗。