静脉高营养支持治疗消化道瘘8例观察.docx

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1、静脉高营养支持治疗消化道屡8例观察【关键词】静脉消化道起于口腔食管止于直肠肛门。胸腹部外伤和肿瘤是消化道 常见病，常以手术治疗，手术不外乎切除吻合和修补两种。吻合和修 补是不可避免有屡的可能，消化道吻合口瘦和修补处瘦是胸腹部手术 的严重并发症。食管、十二指肠及高位小肠屡更为严重，需要长时间 禁食水，又丢失大量消化液;特别是十二指肠屡，可致患者贫血、营 养不良、低蛋白血症、电解质紊乱、重要的多脏器功能衰竭，再行二 次手术或保守治疗成功率极低，死亡率高。1993年2月2004年10 月笔者应用高营养支持治疗高位吻合瘦及修补处瘦8例收到满意效 果，现报告如下。1临床资料本组8例患者，男5例，女3例，

2、年龄最大72岁，最小21岁, 住院时间最长6个月，最短21天，平均29天。5例为食管术后吻合 口屡形成胸膜屡，其中中段2例，中上段2例，下段1例；1例为十 二指肠疹。保守治疗4例，治愈3例，死亡1例;二次手术4例，治 愈3例，死亡1例。2典型病例例1,患者，男，21岁，被汽车轧伤腹部lh于1993年2月4日 急诊入院，诊断为腹部闭合性损伤、腹壁软组织伤、骨盆骨折，给予 对症治疗，病情平稳。于入院后3周突然出现全腹剧烈疼痛伴休克, 急行剖腹探查，术中见腹腔内大量黄色稀水样肠内容物，并可见肠粘 连布满脓苔，肠壁水肿，探查距屈氏韧带110160cm处有两处肠壁 破裂，降结肠两处破裂，大小4cmX6c

3、m,周围有粪便流出；给予肠修 补，并行横结肠造屡，术后诊断：多发肠破裂，弥漫性腹膜炎。术后 1周患者再次出现腹痛，从腹腔引流处流出稀水样黄色大便样物，考 虑肠瘦，约10余天一直给少量多次输血及氨基酸、脂肪乳及对症治 疗，患者很快出现消瘦、低蛋白血症，后给静脉高营养及全身支持治 疗，2周后患者一般情况明显好转。再次行剖腹探查，见小肠有一约 45cm长肠管完全断裂并黏膜外翻，并可见远端肠管粘连成角，肠管 闭塞，给予部分肠管切除端端吻合，术后恢复良好，2个月后出院; 半年后来院再次行左下腹横结肠造瘦闭合术，现已完全康复，并能从 事正常工作，也未出现肠粘连梗阻征象。例2,患者，女，53岁，因进行性吞咽

4、困难伴胸骨后烧灼感3个 月,于1999年4月21日入院，诊断为食管癌，经术前准备于1999 年4月26日在全麻下行食管癌切除术、食管胃端侧吻合术。术后9 天小口进食后患者突然出现心慌、气短，考虑为吻合口屡，急拍胸片 示左侧胸腔内有大量积液，再次行胸腔闭式引流，引出约700ml混浊 液体，次日给予禁饮食，静脉高营养支持治疗，20天后治愈出院。 现一般情况良好，已能从事家务工作。例3,患者，男，30岁，吞食金属异物10天伴腹痛于2004年9 月12日入院，有吸毒史，查体右中上腹压痛，X线片示十二指肠金 属异物。十二指肠损伤于2004年9月13日急诊手术行剖腹探查术、 异物取出术，术中见十二指肠水平

5、部有13cm2cni大小金属异物，将 金属异物慢慢推回胃内，在胃前壁切2cm切口取出异物，见十二指肠 周围及后腹膜明显水肿，浆膜下有褐色渗液，局部淋巴结肿大，局部 未见明显损伤，水平部发白，有脓性渗出，位于十二指肠水平部起始 部前壁可见一约2cm斜形裂伤，呈网状，大量消化液渗入后腹膜，充 分游离，缝合修补裂口，并从距屈氏韧带近端25cm处造瘦置引流管 于十二指肠降部做引流，在距屈氏韧带40cm处造屡置营养管，腹腔 十二指肠破裂处下方放引流管，分别另戳孔引出。术后禁饮食、抑酸 消炎对症治疗，保持各管引流通畅，一般情况良好，术后第6日自行 饮水半杯约300mL出现阵发性腹痛伴恶心，未呕吐，心率增快

6、达160 次/min,呼吸增快达40次/min,腹腔引流液明显增多，呈酱油色， 24h达1000ml左右，患者表现精神欠佳、消瘦、低蛋白血症、尿素 氮、肌酎明显升高，腹部体征仍局限于中上腹部，B超示无明显腹腔 积液。在胃镜下将胃管送入十二指肠降部，仍保持各管引流通畅，后 给静脉高营养，全量每日2000ml,善宁0.1g皮下注射，3次/d,洛 赛克40mg静推，2次/d,腹腔引流逐日减少，持续10天，患者一般 情况明显好转，住院34天痊愈出院，现仍保持流质饮食，并能从事 一般工作。3讨论 消化道术后吻合瘦的治疗至今仍是一个难以处理的问题，治疗困难患者经济负担重且死亡率高，因为消化屡的问题不是一个

7、局部病变 问题，而是引起人体全身生理改变进而影响其他脏器功能，以致多脏 器功能衰竭而死亡的问题，所以要认真观察每一个患者，做到早期发 现、及时治疗，是提高治愈率、降低死亡率的关键所在。3.1 静脉高营养选择一旦消化道瘦确诊以后，无论再次手术与 否，都应尽快尽早尽量行静脉高营养，因为这段时间患者衰竭明显, 体质消耗严重，再加上长期禁饮食，局部炎症及细菌性、化学性胸膜 炎、腹膜炎，并有多根引流管致丢失大量消化液、热量及营养，若不 能及时补充，电解质丢失，则是死亡的重要原因。本文8例患者早期 采取了静脉营养取得了满意效果。3.2 再次手术时机选择静脉高营养及全身局部治疗，病情趋向 好转稳定，全身情况

8、好转，应抓住这个时机行再次手术，因为这段时 间患者抵抗力强，愈合性好，再次手术成功率高。3.3 抗生素与抑酸药的应用消化液中含有大量细菌，以大肠杆 菌、类杆菌及厌氧菌为多，也有球菌类细菌，它们随消化液进入胸膜 腔;消化液中含有各种能对周围组织有腐蚀作用、自溶作用的物质， 可造成瘦口周围组织水肿充血等炎性改变。所以，凡是消化道瘦的患 者要严格观察生命体征变化、血象高低、引流物多少、引流液颜色、 味道,并根据细菌培养、药敏结果及时更换抗生素,使感染及早控制。 抑酸药要及早大量应用，以抑制消化液分泌，预防和降低应激性溃疡 发生。3.4 保持引流通畅 屡一旦确认后应保持引流管通畅，根据引流 液多少来补充液量及电解质，避免引起脱水及电解质紊乱，同时也能 决定抑酸药物应用，不致引起局灶性炎症改变及脓肿形成，对预防全 身感染及脓毒血症的发生起到积极作用，也能根据引流量多少来决定 拔管时间。总之，消化道瘦是胸腹部手术的严重并发症之一，近年来由于全 身和局部治疗进展，尤以静脉高营养及抑酸药物、要素饮食的广泛应 用收到明显效果。笔者认为，在众多的防治措施中最根本是抓住5条: （1）早期发现早期处理；（2）早期应用高营养；（3）十二指肠破裂 或瘦早期应用抑酸药物且量要大；（4）预防控制感染；（5）选择时机 再次手术。