申请医疗事故鉴定申请书(5篇).docx
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1、申请医疗事故鉴定申请书(精编5篇)申请医疗事故鉴定申请书(1)申请人:柳颖莹宝,别名鲁奕楠,女,现年1岁,汉族,原住址:新郑市城关乡 小占庄村,现住址:新郑市辛店镇鲁楼村。法定代理人:鲁晓磊,男,1981年2月23日生,汉族,农民,住新郑市辛店镇 鲁楼村;法定代理人:柳颖莹,女,汉族,1985年10月29日生,住新郑市辛店镇鲁楼 村。被申请人:新郑市第一人民医院法定代表人:李向阳,系该院院长申请事项:1、对申请人在被申请人单位住院期间,肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做 出正确医学鉴定。2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。事实与理由:201X年元月28日,申请人在被申请人单位出生住院期间
2、,由于被申请人单位医 疗技术差,没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔, 导致申请人在人身、精神及经济造成创伤,被申请人没有尽职尽责,为此,为保 护申请人的合法权益,特申请医疗鉴定机构做出正确结论。此致新郑市卫生局医疗事故鉴定中心申请人:柳颖莹宝,别名鲁奕楠法定代理人:鲁晓磊柳颖莹201X年1月30日 申请医疗事故鉴定申请书(2)申请人:姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址,联系电话。被 申请人:单位名称(要写全称),地址,联系电话。法定代表人(负责人):姓名,职务。申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;事实和理由*年*月*日,申请人到
3、被申请人处就诊,因(写明事实经过及要求申请作医疗 事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)此致 *县(区)卫生局申请人:*年*月*日附:证据材料。申请医疗事故鉴定申请书(3)申请人:姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址,联系电话。被 申请人:单位名称(要写全称),地址,联系电话。法定代表人(负责人):姓名,职务。申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;事实和理由*年*月*日,申请人到被申请人处就诊,因(写明事实经过及要求申请作医疗 事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)此致 *县(区)卫生局申请人:*年*月*
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