湖北省荆州市门诊慢特病病种待遇认定申请表.docx
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附件4湖北省荆州市门诊慢特病病种待遇认定申请表姓名性别险种迎工医保 口城乡居民申报病种所选定点 机构工作单位或 家庭住址身份证件号码联系电话门诊重症 慢性病 申报资料1、完整填写湖北省荆州市门诊慢特病病种待遇认定申请表一份；2、本人身份证或社会保障卡复印件；3、二级及以上医疗机构出院小结或近两年门诊病历资料（盖章）及疾 病相关的阳性检查结果（盖章）；4、使用医保特殊药品的须提供相关专科医保责任医师的门诊处方和阳 性检查结果，均加盖医院医保科公章。以下内容由临床医师填写病情简述：临床医师签字：门诊用药药品名称:规格用法月总计量临床诊断：科主任签字：年月日医院医保科意见：年月日经办机构:经办人:负责人:
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