会泽县残疾儿童康复救助申请审批表.docx

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1、会泽县残疾儿童康复救助申请审批表儿童姓名性别男女民族生期 出日（照片）残疾证号（或身份证号）地址监护人 姓名与儿童关系联系 电话残疾类别视力 听力 日语 肢体 智力 精神 （多重残疾可多选）残疾程度 一级 二级 三级 四级家庭经 济状况 城乡最低生活保障家庭 儿童福利机构 孤儿 特困供养人员 建档立卡贫困户 最低生活保障边缘家庭 防止返贫监测对 象（突发严重困难户、边缘易致贫户）家庭 深度困难职工家庭 相对困难职工家庭信息 比对签字（公章）：享受医疗 保险情况享受城镇职工基本医疗保险 享受城乡居民基本医疗保险口享受医疗救助享受其他保险无医疗保险康复需求 申请项目视力残疾听力残疾言语残疾肢体残疾

2、智力残疾孤独症手术康复训练辅助器具手术康复训练辅助器具手术康复训练辅助器具手术康复训练辅助器具康复训练口 辅助器具康复训练辅助器具自愿选择 康复机构是否定点是 否监护人 申请残疾儿童康复救助申请知情同意书1 .残联及康复机构对所有申请信息保密。2 .救助对象为具有会泽县户籍的视力、听力、言语、肢体、智力等残疾儿童和孤独症儿童。3 .家庭经济状况：城乡最低生活保障家庭、建档立卡贫困户家庭的残疾儿童和儿童福利机 构收留抚养的残疾儿童；残疾孤儿、纳入特困人员供养范围的残疾儿童；最低生活保障边缘家 庭；防止返贫监测对象（突发严重困难户、边缘易致贫户）家庭；深度困难职工家庭、相对困 难职工家庭等。4 .

3、申请人必须为患儿的监护人或照顾者，申请人对其提交的所有资料的真实性和完整性负 责。5 .本申请表的递交并不代表已经获准得到康复救助。6 .多重残疾的，同一类救助服务同一年度内仅救助1次，辅助器具除外。7 .申请获准后积极配合机构进行康复训练和反馈训练效果等信息。8 ,需持续进行的康复训练，救助年龄范围内，每年可申请1次康复救助。我确认已经阅读了以上全部条款，并同意以上所有申报规定。申请人签名：时间：年 月 日辅助器具名称型号数量适配时间费用汇总项目数量总费用医保报销康复救助补助个人自费手术康复训练辅具适配合计：机构（公章）：负责人：经办核算人：县残联审核 意见审核人（签章）日期：年月 日救助标

4、准手术类：手术费最高补助2万元（人工耳蜗植入手术费含植入手术、术后开机 及4次调机费）。康复训练：每人每月补助2000元，每年最长不超过10个月。辅助器具适配：基本型辅助器具适配，每人最高补助1000元（含产品及评估适 配费用）；装配假肢、矫形器，每人最高补助5000元（含部件材料及制作费用）；助 听器最高补助6000元（包括全数助听器2台、验配及1年调试）；人工耳蜗产品最高 补助7万元。多重残疾:按照相应残疾类别救助标准给予补助，同一类救助服务一年度内仅补助一 次。提供资料：费用票据、会泽县残疾儿童康复救助申请审批表、会泽县残疾儿童康复救助登记表、 康复档案、住院病历资料和费用总清单。康复机

5、构 鉴定意见L康复需求项目（若有多项需求，请说明先后顺序）视力残疾听力残疾言语残疾肢体残疾智力残疾孤独症手术康复训练辅助器具手术康复训练辅助器具手术康复训练辅助器具手术康复训练辅助器具康复训练辅助器具康复训练辅助器具2 .鉴定意见：鉴定机构（公章）鉴定人签字：日期：年 月 日残联审批 意见1、批准救助项目（若有多项需求，请说明先后顺序）项 目视力残疾听力残疾言语残疾肢体残疾智力残疾孤独症手术康复训练 口辅助器具手术康复训练辅助器具手术康复训练辅助器具手术康复训练辅助器具康复训练 口辅助器具康复训练辅助器具备 注机构结 算 方 式乡（镇、街道）党群服务中心审核意见：经审核，该救助对象救助条件，

6、救助。审核人（公章）年 月日县残联审批意见：审批人（公章）年 月日说明：1 .此表由残疾儿童监护人或代理人填写，康复机构鉴定（签字盖公章）后交乡（镇、街道）党群服务 中心审核、县残联审批，一式两份，一份由县级残联留存备查，一份由康复机构存入受助儿童档案。2,县残联参考康复机构出具的鉴定意见，结合残疾儿童监护人的意愿和机构的实际承接能力，确定最 终的审批意见。3.受助儿童及监护人身份证复印件和机构鉴定证明由县残联留存备查。4 .持证的残疾儿童必须填残疾证号，无证的填身份证号。5 .多重残疾的，同一类救助服务同一年度内仅救助1次，辅助器具除外。附件2会泽县残疾儿童康复救助登记表基本情况姓名残疾证号

7、（或身份证号）地址（照片）监护人姓名与儿童关系联系电话残疾类别 视力 智力 听力 言语精神（多重残疾可多选）残疾程度-三级 四级有残疾证的须填 写此项享受医疗 享受城镇职工基本医疗保险享受城乡居民基本医疗保险保险情况 享受医疗救助享受其他保险无医疗保险先天 疾病 早产 产伤 窒息 意外伤害 中毒 药物 致残原因其他盲低视力（）视力：左眼右眼 ）视力残疾致残原因：白内障口角膜病 视网膜色素膜病变青光眼遗传弱势发育障碍 其他康复现状：机构康复 家庭康复未接受康复发现耳聋月龄：是否有家族耳聋史：无 有与儿童关系平均听力损失：左耳 dB HL 右耳 dB HL听力残疾 助听器配戴：否 是（开始配戴时间

8、：岁 个月） 配戴耳蜗：左右康复现状：机构康复 家庭康复未接受康复接受救助后家庭中有无专人陪伴康复：口无有与儿童关系言语残疾致残原因：听力障碍 智力低下 脑部疾病构音器官病变发声器官病变康复现状：口机构康复 家庭康复未接受康复肢残部位：上肢下肢 脊柱肢体残疾脑瘫类型：痉挛型手足徐动型共济失调 口弛缓型混合型康复现状：机构康复 家庭康复口未接受康复智力残疾孤独症儿童发育商：口025n26-39040-54口55-75康复现状：机构康复口家庭康复口未接受康复诊断机构：诊断结果:康复现状：口机构康复家庭康复口未接受康复康复救助情况残疾类别手术康复训练辅助器具视力残疾手术名称：手术部位：手术时间：术后

9、评价：口显效 口有效 口无效训练起止时间：年 月至年 月康复训练效果：口显效 口有效口无效参加社会融入活动 次家长培训：是口香家长满意度：非常满意 口满意 不满意训练后走向：口麻续在训 口普幼 口普小口特校 口其他名称数量适配时间听力残疾手术名称：手术部位：手术时间：术后评价：口显效 口有效 口无效训练起止时间：年 月至年 月康复训练效果：口显效口有效口无效参加社会融入活动次家长培训：是否家长满意度：非常满意 口满意 不满意训琮后走向：寐续在训 口普幼 口普小口特校 口其他名称数量适配时间言语残疾手术名称：手术部位：手术时间：术后评价：口显效 口有效 口无效训练起止时间：年 月至年 月康复训练

10、效果：口显效 口有效口无效参加社会融入活动次家长培训：是口否家长满意度：非常满意 口满意 不满意训练后走向：口寐续在训 口普幼 口普小口特校 口其他名称数量适配时间残疾类别手术康复训练辅助器具肢体残疾手术名称：手术部位：手术时间：术后评价：口显效 口有效 口无效训练起止时间：年 月至年 月康复训练效果：口显效 口有效口无效参加社会融入活动次家长培训：是 家长满意度：非常满意 口满意 不满意训练后走向：继续在训 口普幼 口普小口特校 口其他名称数量适配时间智力残疾手术名称：手术部位：手术时间：术后评价：口显效 口有效 口无效训练起止时间：年 月至年 月康复训练效果：口显效口有效口无效参加社会融入

11、活动次家长培训：是口否家长满意度：非常满意 口满意 不满意训练后走向：口继续在训 口普幼 口普小口特校 口其他名称数量适配时间孤独症手术名称：手术部位：手术时间：术后评价：口显效 口有效 口无效训练起止时间：年 月至年 月康复训练效果：口显效 口有效口无效参加社会融入活动次家长培训：是否家长满意度：非常满意 口满意 不满意训练后走向：继续在训 口普幼 口普小口特校 口其他名称数量适配时间手术医院手术医生签字：年 月日康复机构机构负责人签字：年 月 日辅具适配机构机构负责人签字：年 月 日监护人签字经机构详细说明，本人已知晓本次康复救助内容、补助标准、训练 计划及预期效果，并保证积极参加家长培训

12、，及时反馈救助对象训练效果及 存在问题。签字：年 月 日填表说明：此表由康复机构填写，每年登记一次，并及时将救助信息录入数据库。附件3 会泽县残疾儿童康复救助审核结算表基本情况儿童姓名性别男女民 族出生 日期（照片）残疾证号（或身份证号）地址监护人 姓名与儿童关系联系 电话残疾类别视力 智力 听力言语 精神（多重残疾可多选）残疾程度 级 一级 二级 四级享受医疗 保险情况口享受城镇职工基本医疗保险 口享受城乡居民基本医疗保险口享受医疗救助口享受其他保险无医疗保险康复机构是否定点是 否康复救助情况救助内容视力残疾听力残疾言语残疾肢体残疾智力残疾孤独症手术康复训练辅助器具手术康复训练辅助器具手术康复训练辅助器具手术康复训练辅助器具手术康复训练辅助器具手术康复训练辅助器具手术手术名称：手术部位：手术时间：术后评价：显效 有效尢效手术医生签字：年 月 日康复训练训练起止时间：年月至 年 月参加社会融入活动次康复训练效果：显效 有效 口无效家长培训：是否豕长丫两思度：非常满忌 满忌 不满忌训练后走向：继续在训 普幼 普小特校其他机构负责人签字：年 月 日