医保制度的伦理内涵浅探(4篇).docx

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1、医保制度的伦理内涵浅探医疗保险制度是国家政治经济改革的必然成果，诚如所说：“市场经济 和社会保障是一对李生体，不搞好社会保障，市场经济体制就建立不起来。”由 此可见，随着经济体制改革的深化，医保改革也相应具有责任感和紧迫感。医疗保险制度建设涉及到两个方面，一个是强制性的国家制度的制定， 要制定这个制度和怎样推行这项制度，属于制度伦理的范畴。再一个是医疗保险 机构和参保人员之间关系，则带有明显的市场经济特征，属于契约伦理。从目前 的情况看，这两个方面都存在着诸多理伦和实践上的矛盾，因此提出来同大家一 起来探讨。第一：制度伦理社会保障是国际社会通行的制度，不论什么国家，什么制度性质，都有一个 社会

2、保障的问题。我们国家也不例外，此前的公费医疗和劳保医疗是计划经济时 代的产物，现在搞市场经济，医疗保险制度应运而生。首先，从国家伦理来看，它是社会经济发展的结果，同时也是为促进社会经 济持续发展的稳压器。从制度确立来看，一方面反映了国家为进一步促进改革开 放、发展经济而作出的努力，另一方面，也反映出经济增长的成果为全社会各阶 层共享的意愿。其次，从个人伦理来看，医保制度体现了对人的生命权的尊重，敬重生命、 保障生命，乃是人之为人的最低限度的生存权利。一年公民权利和政治权利 国际公约规定：“在任何情况下不得剥夺一个人民自己的生存手段”。我国 问题的白皮书中国的状况也指出：“对于一个国家和民族来说

3、，首先是人民的生存权。没有生存权，其他一切均无从谈起“。所以，医四、定诊医师必须根据病情合理用药，杜绝大处方、人情方、转抄方、过期 或超前日期处方，不得以分解处方等手段降低处方值。严禁利用职权开“搭车 药”及做重复检查。一经发现，严肃处理。五、对参保人员用药首选甲类药品，如病情需要使用乙类或目录范围外 的药品时，定诊医师应征得病人或家属签字同意后方可使用。否则，所发生的费 用由医生本人承担。六、参保人员自费比例不得超过%o否则，超出部分由定诊医师自己承 担。七、对参保人员的治疗，应坚持先一般检查，后特殊检查治疗的原则。如确 需做相应的特殊检查，治疗急、危、重患者，可先进行检查治疗，在检查后两日

4、 内到院医保办补办批准手续；确需做特殊检查治疗的一般病人，应由定诊医师提出申请填写参保人员特 殊检查（治）审批表，经医保办审核报医保中心批准后，方可进行检查治疗。八、住院参保人员实行一日清单制，患者每天所发生的费用都记录在一日清 单上，每天早上定诊医师需提醒患者及时查收。如患者对清单上的费用产生疑 问，医生有义务详细解答，若解释不清的应及时反馈给医保办。九、院医保办工作人员要不定期对住院病人进行查房，如发现冒名顶替、挂 床住院等现象，除立即通知病人办理出院手续外，医院将追究定诊医师的连带责 任，并依据相关制度进行严肃处理。十、住院病人出院结算时，须持住院押金收据、本人病历到住院处办理结算 手续

5、。住院处工作人员严格把关后方可办理。十一、院医保办协同医务科对每月的参保人员住院病历进行审核，发现问题及时反馈给定诊医师，并按照医院的相关规章制度进行处罚。十二、医保办每月一号左右将上月住院病历交县医保中心审核。医保中心 审核发现问题进行罚款时，所罚款项由相关定诊医师本人负责。同时医院将对定 诊医师处以两倍的罚款。十三、参保人员住院其他细节参照医院相关规章制度执行。保制度体现了一种最基本的也是至上的伦理原则，其意义是不可低估的，不可作 庸俗化的理解的。从上可见，无论是从制度制定者，还是从个人角度来看，医保制度都体现出 了社会道德伦理内涵，特别是在具体实施中，它体现出了互助共济，风险分担的 社会

6、关系，参保人员特别是重病患者在这种关系中自然享受社会救助。所以，从 制度上看，它表现出了对生命的关怀，从社会关系上看，体现了一方有难，八方 支援的风尚。但是，在实践的层面上，往往是很难实现这种普遍的伦理意义的。首先，医疗保险制度不是无偿的公共福利，不是“阳光普照”，单位不缴 费，个人不缴费，就不能获得参保主体资格，相应地也就不能享受最基本的医疗 保险待遇。因此，这种医保制度只青睐有支付能力的且愿意参保的企业和人群， 而那些不愿参保的企业内的职工或低收入缴不起费用的人员，只能在“医保局” 的大门外望之兴叹。这个矛盾和现状反映了医保制度伦理实现的有限性，也即其表现出的不公 平。这个不公平除了上面提

7、及的收入阶层不公平外，还有城乡不公平，地区不公 平。一年，世界卫生对一个会员国卫生系统的公平性进行评估，中国排 名第一位,倒数第4。这个排名给我们最强有力的启示应当是：加大医保改革力 度，努力实现医保制度对社会全体人员的惠利。任务艰巨，时间迫切。副部长说。“不断扩大医疗保险覆盖面，不仅仅 是量的扩大，而且也是质的提升；不仅仅是实现大数法则的内在要求，也是体现 制度的公平性、包容性的内在要求，不仅仅是扩大基金支撑能力的业务需要，也 是坚持以人为本，促进改革发展和维护稳定大局的客观要求”。这段讲话不仅说 明了医保改革的业务要求，而且也指出了医保改革要实现的制度的伦理目标。第二：契约伦理契约，并不是

8、一个新的概念。契约制度早在我国先秦时代已有，政治活动 中，各诸侯国订立的盟约，就是一种政治契约。商业活动中，各种地契，借贷 契，卖身契等均是由于历代封建奉行重农抑商政策，因此契约对社会生活的 影响的范围很小，没有得到进一步发展。在今天，随着市场经济制度的确立和发展，契约的作用也逐渐发挥出 来，经济生活逐步契约化，并引起社会生活诸多领域的契约化。市场经济就是一 种契约经济。契约中蕴含着丰富的伦理内涵。就医保法则所界定的参保人员的权利和义务来看，其实际内容也即是医保机 构和参保人之间的一种契约关系。从理伦层面上讲，它是一组承诺，是就医疗活 动中缴费与享受，权利与义务的双方的一种约定。契约一旦形成，

9、双方就应履行 契约所包含的法的规定性，这种信守就是契约的伦理精神。但是，从实际情况来看，医保在诸多方面没能体现这种伦理，并因此成为制 约医保改革的路障。举一个例子说明一下。契约双方的合作关系决定契约者必须遵守双方共同的约定，也即欲使契约生 效，双方必须协作。但我们在医保实践中，看到了许多不合作行为。例如医务人员在为病人开方治疗中，开出大量非国家医保药品目录之外药 品，增加参保人员的负担（医药费）损害参保人员利益，败坏了医保声誉，严重影 响了参保职工与医保机构的关系。又如医务人员（定点药店）与参保人员“合作”，改头换面以药换生活用品， 或非参保人员冒名使用参保人员的证历挂号就诊住院，造成基金流失

10、等。以上两 例都是违背契约伦理的复杂形态，这种不协作行为，其破坏性切不可轻视，它直 接影响医保基金的安全健康运行。结语对社会保障(包括医保)作伦理学的思考，可以使我们认识到人是我们的目 的，对人的关怀，对生命的关怀是医保工作的出发点和归宿，这有助于我们认识 到自身工作责任感和使命感。契约伦理是市场经济条件下的社会伦理，有助于我们认清原先的公费医疗实 质上是一种身份伦理(专制伦理或等级制伦理)，也有助于我们在今天的医保工作 中逐步消灭这种差别，以真正建立符合市场经济制度下的医保体系。契约伦理以诚信和协作为基础，从这两个道德方面来看，我们的医保工作事 实存在诸多问题，亟待进一步规范和改善。m保制度

11、的伦理内涵浅探(二)为确保医保联网计算机应用能够正常、高效、安全地运行，实现系统安全、 数据安全、网络安全和应用安全的目标，特制定医保联网计算机信息安全管理 制度O一、人员管理(1)应定期对系统所有工作人员从政治思想、业务水平、工作表垣等方面进行 考核，尽可能保证这部分人员安全可靠。对不适合接触信息系统的人员要适时调 离。(2)所有工作人员除进行业务培训外，还必须进行相应的计算机安全课程培 训，才能进入系统工作。(3)医保联网计算机专人负责，定期更改系统口令。二、计算机安全管理(1)除医保应用相关程序外，严禁随意其他软件。重要的数据文件必须多份拷贝异盘存放。(2)严禁利用u盘、移动便盘、光盘等

12、移动外设，拷贝文件至医保联网计算机上。(3)严禁修改、删除医保联网计算机上文件。(4)医保联网计算机必须设置口令，对口令的产生、登记、更换期艰实行严格 管理。口令最好在 位以上，(5)严禁区保联网计第机上互联网。未经批准不得 向他人提供查询或拷贝。(6)、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息 系统网络医保联网计算机信息安全管理制度为确保医保联网计算机应用能够正常、高效、安全地运行，实现系统安全、 数据安全、网络安全和应用安全的目标，特制定医保联网计算机信息安全管理 制度o一、安全管理机构(1)平阳县人事劳动社会保障局负责所有医保联网单位计算机信息安全。(2)医保联网单

13、位计算机安全，温州市平阳县平安医药连锁有限公司自行负 责。二、人员管理(1)应定期对系统所有工作人员从政治思想、业务水平、工作表现等方面进行 考核，尽可能保证这部分人员安全可靠。对不适合接触信息系统的人员要适时调 离。(2)所有工作人员除进行业务培训外，还必须进行相应的计算机安全课程培 训，才能进入系统工作。(3)医保联网计算机专人负责，定期更改系统口令。三、计算机安全管理(1)除医保应用相关程序外，严禁随意其他软件。重要的数据文件必须多 份拷贝异盘存放。(2)严禁利用u盘、移动硬盘、光盘等移动外设，拷贝文件至医保联网计算机 上。(3)严禁修改、删除医保联网计算机上文件。(4)医保联网计算机必

14、须设置口令，对口令的产生、登记、更换期限实行严格 管理。口令最好在一位以上。(5)严禁医保联网计算机上互联网。未经批准不得向他人提供查询或拷贝。(6)、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息 系统网络。医保制度的伦理内涵浅探(三)一、医保信息系统由院网络中心统一管理，各使用科室必须遵照网络中心的 统一要求使用信息系统。二、网络中心负责全院医保信息系统的、维护及管理。负责全院医保信 息系统管理人员、操作人员的操作培训。三、系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作的 培训。非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得使用医保设施，访问医 保信息系统或本机

15、数据库。四、网络中心由专人负责对医保信息系统进行定期维护。包括对操作系统杀 毒，对数据进行日常备份。五、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医保信息系统 电脑上 、使用。六、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。不得对医保系 统数据库信息（包括中心数据库，本地数据库）进行修改或删除。不得将医保信息 系统的信息资料外传。七、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息 系统网络。八、系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保中心，请医 保中心协助解决。一百合口腔医院年月日医保管理制度（一）机构管理L建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召

16、开会议，研究医保工 作。2 .贯彻落实上级有关医保的政策规定。3 .监督检查本院医保制度规定的执行情况。4 .及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。（二）医务管理1 .中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地 址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。2 .控制药品需严格掌握适应症。3 .急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行 审批手续。4 .住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。5 .出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。6 .特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例

17、收取费用。（三）药房管理1 .按药品采购供应制度采购药品。2 .划价正确。3 .医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。（四）财务管理1 .认真查对参保人员的医保证、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中 心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。2 .配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相 关资料。3 .新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。4 .严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标 准。5 .对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。6 .参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做

18、到耐 心接待，认真解释，不推诿。（五）信息管理1 .当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人 员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向市医保中心汇报。2 .当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。3.信息科机房做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医 保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行医保制度的伦理内涵浅探（四）一、参保人员门诊就诊操作规程1、参保人员来我院就医，接诊医务人员应对病人身份进行核实。对已过期或 已挂失证件，门诊

19、窗口应给予及时扣留，并及时交院医保办进行处理。2、定诊医师对参保人员就医应根据情况做出处理。1）门诊治疗的应使用医保卡和专用处方，按规定用药、治疗和结算。2）需要住院的患者应开具入院证明。有病人或家属持证到住院部办理入院手 续，ic卡交予住院处暂时保管。3）如病因复杂或治疗条件有限，不能做出诊断和用药，需转诊或转院的，应 由定诊医师申请，到院医保办填写转诊审批表，交医疗保险中心审批。二、参保人员住院治疗操作规程1、参保人员来我院住院时，应持ic卡和定诊医师开具的入院证明，经住院 处工作人员核对无误后即可办理入院手续。入院时病人需先缴付一部分押金，出 院时统一结算。2、定诊医师要严格掌握入院条件，坚持“因病收治”、“合理治疗”的原 则，不得“小病大治”、“病愈休养”。3、住院病人入院前，在门诊或其他医院已作过的检查，住院后除必需检查的 项目外，不得再做重复检查。三、定诊医师严格按照基本医疗保险用药范围用药。用“基本医疗保险 专用处方”开方，并将诊断结果、所用药品及所做的各项检查全部记录在病历 上。