医院手术医师定期能力评价与再授权制度全.docx

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1、医院手术医师定期能力评价与再授 权制度医疗机构应当建立手术授权制度，根据手术级别、专业特点、术者 专业技术岗位和手术技术临床应用能力及培训情况综合评估后授予术 者相应的手术权限。三、四级手术应当逐项授予术者手术权限。手术授 权原则上不得与术者职称、职务挂钩。对于非主执业机构注册的医务人员，其手术授权管理应当与本机构 医务人员保持一致。医疗机构应当建立手术技术临床应用能力评估和手术授权动态调 整制度。术者申请手术权限应当由其所在科室手术分级管理工作小组进行评 估，评估合格的应当向医务管理部门报告，经医务管理部门复核后报医 疗技术临床应用管理委员会审核批准，由医疗机构以正式文件形式予以 确认。医疗

2、机构应当定期组织评估术者手术技术临床应用能力，包括手术 技术能力、手术质量安全、围手术期管理能力、医患沟通能力等，重点 评估新获得四级手术权限的术者。根据评估结果动态调整手术权限，并 纳入个人专业技术档案管理，四级手术评估周期原则上不超过一年。结合医院实际情况，重新调整制订医院手术医师定期能力评价与再授 权制度：*医院手术医师定期能力评价与再授权制度各科室：实施手术操作权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级 管理的最终目的。依据我院手术分级管理制度新技术和新项目准 入制度手术分级管理办法的规定，对手术(操作、麻醉、介入) 医师(以下统称手术医师)资格分级授权实施动态化管理。一、考核组

3、织医务部具体负责制定手术医师资质准入制度及手术评价标准、手术 医师的技术考核、手术评价、手术医师的手术分级审定，监督管理手术医 师资质准入制度的执行，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和 标准，定期和不定期考核手术科室执行情况。相关科室成立以科主任为组 长的科室手术医师资质分级评定小组，具体负责本科室手术医师能力评 价与再授权工作。二、手术医师定期能力评价(-)手术医师能力评价周期为每年度评价一次。(-)评价标准Is在评价周期内未发生本级别手术医疗差错或事故者（以我院医疗 质量安全管理委员会讨论结果为准），可授予同级别手术权限；2、预申请晋升高一级别手术权限的医师，除达到上一项条件外，尚

4、需具备以下条件之一者：（1）承担本级别手术时间满两年度；且在上级医师指导下完成高一 级别手术10例以上者。（2 ）获得相应进修证明者。3.当出现下列情况之一者，立即取消或降低其手术（操作）权限：（1）手术医师因特殊情况已达不到手术（操作）许可必需条件者。（2 ）对手术（操作）者的实际完成质量评价后,经证明其手术（操 作）并发症的发生率超过手术（操作）标准规定的范围者。（3）在手术（操作）过程中明显或屡次违反操作规程者。（4）承担本级别手术期间发生二级及以上医疗事故者或发生2次或2 次以上医疗过错者（以我院医疗质量安全管理委员会讨论结果为准）。（5 ）在实施本级别手术期间，存在“非计划再次手术记

5、录的，当 期评价期间手术医师能力评价视为不合格，本期评价期间不得晋升上一 级别手术资质。（6）在实施本级别手术期间，若发现有越级手术或未经授权擅自开展 手术的案例者，当期评价期间手术医师能力评价视为不合格，本期评价 期间不得晋升上一级别手术资质。三、评价程序（-）科室手术医师资质评定小组，根据上述规定，对科室开展的 手术进行梳理、讨论，对手术医师资质进行评定，拟定新的评价期间各 级手术医师手术级别及手术范围并填写手术医师定期能力评价与再授 权表，提交医务部审核。（二）经医务部复核后报医院医疗技术临床应用管理组织审核批准, 由医院以正式文件形式予以确认。（三）对需要立即取消或降低其手术（操作）权限的医师，经科室 手术医师资质评定小组讨论后，形成书面意见,报医务部备案，更新授予 相应级别的手术资质或取消手术资质。四、监督管理（-）医务部履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职 责。（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院的相关规定追 究其责任。五、本制度由医务部负责解释。六、本制度自*年*月*日起执行。医务部年月日