阿尔茨海默病（AD）诊疗 痴呆与认知障碍 实用总结全.docx

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1、阿尔茨海默病（AD）诊疗 痴呆与认知障碍 实用总结 一：定义：俗称老年性痴呆，由阿尔兹海默首次并报道的表现为进行性认知 功能下降（可伴有日常生活能力下降以及精神症状）的一种神经 变性疾病。二：病因及发病机制： 是一种神经退行性疾病，与大脑皮层神经元老化变性相关，由 基因、生活方式和环境因素共同作用的结果：典型组织病理学改 变为：脑内淀粉样蛋白沉积和神经元纤维缠结，多种学说试图解 释这一改变，包括如淀粉样蛋白（A0）瀑布学说、tau蛋白学说、 神经血管假说等，最终脑神经细胞慢慢萎缩甚至死亡或细胞间信 号传递出现异常导致记忆、语言、计算、行为等认知功能障碍。危险因素（虽不直接致病但会增加患病风险）

2、：年龄增长：此 病不是正常衰老表现，但随着年龄增长患病率逐年增加。阳性家 族史：一级亲属（父母或兄弟姐妹）患病，则本人患病风险增高。 唐氏综合征（又称21-三体综合征、先天愚型,21号染色体 异常导致的染色体病，主要特征是智能落后、特殊面容和生长发 育迟缓，并可伴有多发畸形）：阿尔茨海默病在唐氏 患者出现 时间比普通人早1020年。轻度认知障碍：指记忆力或其它思 许多在疾病某一阶段出现精神症状，如幻觉、妄想、抑郁、 焦虑、激越、睡眠紊乱等，可予抗抑郁药物和抗精神病药物，前 者常用选择性5-HT再摄取抑制剂，如氟西汀、帕罗西汀、 西酥普兰、舍曲林 等，后者常用不典型抗精神病药，如利培酮、奥氮平、

3、唾硫平 等。使用原则是：低剂量起始/缓慢增 量/尽量使用最小有效剂量/治疗个体化/注意药物间的相互作用。3:其它并发症的支持治疗：阿尔茨海默病病程约为510年，少数超过10年，重度常多因 营养不良、肺部感染、泌尿系感染及压疮等并发症而死亡, 故应预防并发症给予加强支持和对症治疗。（二）：非药物治疗措施：1：处于阿尔茨海默病痴呆 前阶段者: 宜饮食调整（地中海饮食人体力锻炼、认知康复训练结合起来 延缓认知功能下降。地中海饮食:南欧地中海周边各国以蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、 豆类和橄榄油为主饮食风格，可减少患心脏病/保护脑血管免受 损伤，降低罹患心脏病、中风、认知障碍如阿尔茨海默病的风险。 饮食结

4、构：以种类丰富植物食品为基础，包括大量水果、蔬菜、土豆、五谷杂粮、豆类、坚果、种子。食物加工尽量简单（选用当地应季新鲜蔬果）避免微量元素和抗氧化成分损失。 烹饪时用植物;而含不饱和脂肪酸 代替动物;取含饱和脂肪酸） 以及各种人造黄油，尤其提倡橄榄油；脂肪占膳食总能量最多35% ,饱和脂肪酸只占不到7%8% ;适量吃一些奶酪、酸奶类乳制品，最好选低脂或脱脂的；每周吃两次鱼或禽类食品（鱼类营养更好）；一周吃不多于7个鸡蛋，包括各种烹饪方式（也有建议不多于4个）；用新鲜水果代替甜品、甜食、蜂蜜、糕点类食品；每月最多吃几次红肉，总量不超过7到9两（340到450克），且尽量选瘦肉；适量饮用红酒，最好餐

5、时饮，避免空腹。男性每天不超两杯，女性不超一杯。除平衡膳食结构外，地中海式饮食还强调适量原则，健康生活方式，乐观生活态 度，每天坚持运动。2:痴呆患者日常生活管理和家庭照料:日常生活管理：健康的生活方式可以促进整体健康，并可能在 维持认知健康方面发挥作用。锻炼：定期锻炼是治疗计划的重要 组成部分。每天散步等活动有助于改善情绪，保持关节、肌肉和 心脏的健康。运动还能促进睡眠，防止便秘。患有阿尔茨海默 病的人如果走路有困难,仍然可以使用固定自行车或参加与椅子 相关的一些运动。营养：患有老年痴呆症的人可能会忘记吃饭及 喝水，导致营养不良、脱水 和便秘。家属应提醒并帮助患者 按时进食。社交活动：经常进

6、行社交活动可以帮助患者保留某些 能力。做一些有意义和令人愉快的事情对阿尔茨海默病患者的整 体健康很重要，比如听音乐、跳舞、读书或听书、园艺、做工艺 品、或参与老年人护理中心的社交活动等。其他慢性病 的管理 和治疗：控制高血压、高血脂、糖尿病 等慢性病。家庭照料: 由于阿尔茨海默病患者的认知功能减退，影响正常工作和生活, 使生活环境适应患者的需要是任何治疗计划的重要组成部分，创 造一个安全舒适的环境。把钥匙、钱包、手机和其他贵重物品放 在家里的同一个地方，日常约会尽可能在同一时间进行，方便患 者记忆。把药物放在安全的地方，并使用每日清单来记录剂量。 在家里使用日历或白板来记录每天的日程安排，养成

7、检查完成项 目的习惯。确保患者携带身份证明或佩戴医疗警示手镯，携带有 定位功能的手机,并在电话里输入重要的电话号码,以便寻找走 失的患者。确保患者鞋子舒适，在楼梯和浴室安装坚固的扶手, 清理多余的家具、杂物和地毯，以防摔倒或磕碰。减少镜子的数 量，阿尔茨海默病患者可能会发现镜子里的图像令人困惑或恐惧。 平静稳定的家庭环境有助于减少行为问题。新环境、噪音、一大 群人、被催促或被要求做复杂的任务都会导致焦虑。患有阿尔茨 海默病的人会经历多种情绪困惑、沮丧、愤怒、恐惧、不确 定、悲伤和抑郁。家属要耐心倾听，为患者提供情感支持，让 患者放心，并尽量帮助患者保持尊严。关注照料者：阿尔茨海默 病患者往往会

8、表现出愤怒、内疚、压力、沮丧、担心、悲伤以及 社会孤立感等负面情绪，长期照顾患者可能会影响照料者的心理 健康，因此照料者也应保持健康的生活方式，注意休息，保持平 和的心态，避免焦虑，必要时寻求心理医生的帮助。维能力衰退程度大于年龄预期，可正常社交或工作，但进展为痴 呆风险显著增加。轻度认知障碍记忆认知受损时更有可能进展 为阿尔茨海默病。既往头部外伤：头部受过严重创伤人患病风险更大。慢性病:高血压、高胆固醇、2型糖尿病、肥胖等慢性病可能增加患病风险。不良生活方式：缺乏锻炼、吸烟 或二手烟、睡眠不足、高脂饮食、久坐不动等不良生活习惯增加 患病风险。低教育水平和较少的社交：低教育水平（低于高中教 育

9、水平）可能是危险因素。积极参与社交活动可降低风险。三：临床表现：1 ：临床特点：隐匿起病且持续性发展；表现为认知功能减退（记 忆减退是核心症状/随记忆障碍恶化出现其他并发症状）；同时 可伴神经精神症状。2 : AD分3阶段：AD临床前阶段（病理生理在出现临床症状 前1520年就开始）、AD轻度认知障碍、AD痴呆阶段。主 要区别在于生活能力是否下降。轻度认知障碍阶段（不影响日常生活能力）：记忆力轻度受损； 学习和保存新知识能力下降；其他如注意力、执行能力、语言能 力、视空间能力可轻度受损，但不影响日常生活能力。痴呆阶段（传统意义上的阿尔茨海默病/据日常生活能力下降程 度分轻、中、重三期）：轻度痴

10、呆：记忆力下降（健忘症）， 现事易忘（将日常所做事和常用物品遗忘），往事清楚，随后远 期记忆减退（对发生已久事及人物遗忘）o部分出现视空间障碍 （不熟悉地方易迷路）。随着时间延长言语能力下降（少语且找 不到合适词汇而词不达意）。对生疏和复杂事物易焦虑和消极情 绪，表现出人格方面障碍，如不清洁、不修边幅、暴躁、易怒、 自私多疑。中度痴呆：记忆障碍继续加重；工作、学习新知识 和社会接触能力减退，原已掌握知识和技巧明显衰退;逻辑思维、 综合分析能力减退，言语重复、计算力下降（算错账）；明显视 空间障碍，熟悉环境也易迷路甚至家中找不到自己房间;可失语、 失用、失认等;有些出现癫痫、强直-少动综合征；常

11、伴明显行 为和精神异常，性格内向者变得易激惹、兴奋欣快、言语增多, 性格外向者变得沉默寡言，对任何事提不起兴趣;出现人格改变, 甚至有丧失羞耻感（随地大小便等）行为。重度痴呆：上述各项症状逐渐加重；日常生活无法安排，不知 道应该先买菜还是先做饭，做菜的时候先放油还是先放盐；晚期 伴随精神症状（幻觉/错觉/情感障碍）和行为人格异常（行为处 事）的改变，比如被盗妄想、被出轨妄想、被害妄想、幻觉容易 激惹,容易发脾气，出现行为怪癖、偷盗、翻东西、捡垃圾、幼 稚行为等现象；情感淡漠、哭笑无常、言语能力丧失、以致不能 完成日常简单的生活事项，如穿衣、进食；终日无语而卧床，与 外期 包括亲友 厩渐丧失接触

12、能力；四肢出现强直或屈曲瘫痪， 括约肌功能障碍；常可并发全身系统疾病的症状，如肺部及尿路 感染、压疮 以及全身性衰竭症状等，最终因并发症而死亡。1:排除性诊断标准: 1984年NINCDS-ADRDA协会标准，为排除性诊断标准，包 括三方面:首先符合痴呆标准;痴呆发生发展符合AD特征: 隐匿起病、缓慢进行性恶化；排除其他原因导致痴呆。2011 年NIA-AA协会标准：进一步强调了 AD疾病过程连续性，将 AD分3阶段AD临床前阶度病理生理在出现临床症状前15 20年就开始)、AD源性轻度认知障碍、AD痴呆阶段。将AD 的诊断时机大大前移。2 : AD生物标志物诊断标准：2007年国际工作组(I

13、WG)推出NINCDS-ADRDA标准修订版, 即IWG-1诊断标准：打破了 AD排除性诊断模式,将生物标志 物纳入诊断。2014年IWG-2标准：首次将AD生物标志物分 为诊断标志物和进展标志物。脑脊液如淀粉样蛋白和tau、淀粉 样蛋白正电子发射型计算机断层显像(PET)和AD致病基因携带 为AD的诊断标志物，而脑结构磁共振成像(MRI)和2-氟-2-脱 氧-D-葡萄糖（18F-FDG）PET为AD进展标志物。此外IWG-2诊 断标准还对非典型AD和混合性AD的诊断标准做了详细的描述。 其中,不典型AD包括后部变异型AD（后皮质萎缩）、少词变异 型AD（logopenic失语）、额部变异型A

14、D及Down综合征变异 型AD。不典型AD诊断标准见表1。3:诊断标准评价及推荐：评价：以病理检查为金标准的研究发现NINCDS-ADRDA标 准很可能AD（probable AD）的敏感度较高（83%98% ）特异 度为69%OIWG-1特异度为93%100%但敏感度只有68%0 在一个队列中,NIA-AA标准诊断很可能AD的诊断特异度为 95.2% ,敏感度为65.6%0由此可见，由于纳入了诊断标志物， 新一代的AD诊断标准极大提高了 AD诊断的特异度，但在诊断 的敏感度方面与NINCDS-ADRDA标准相比无明显改善。推 荐:临床AD诊断可依据1984年NINCDS-ADRDA或2011

15、版 NIA-AA提出的AD诊断标准进行诊断。有条件进行AD分子影 像检查和脑脊液检测时，可依据2011版NIA-AA或2014版 IWG-2诊断标准进行AD诊断。应提高对不典型AD的诊断意五：治疗:尚无特效药能治愈或逆转疾病进程，只能减轻症状和延缓病情发展，应早发现治疗，治疗以对症支持为主。(-):药物对症治疗：1:改善认知功能：胆碱酯酶抑制剂(ChEIs):增加突触间隙乙酰胆碱含量，加强 突触传递，治疗轻中度AD 一线药物，包括卡巴拉汀、多奈哌齐、 加兰他敏、石杉碱甲，前三种对轻中度改善认知功能、总体印象 和日常生活能力疗效确切。多项研究显示多奈哌齐、卡巴拉汀对 中重度AD也有效。尽早使用效

16、果更好，对轻度效果优于中度, 可延缓认知障碍衰退进程，且与疗程呈正比。此外ChEIs对精 神症状也有改善作用，多奈哌齐、卡巴拉汀对轻中度、中重度 AD的早期精神行为异常治疗有效。一项研究提示卡巴拉汀改善 中重度AD精神症状效果较多奈哌齐好，而多奈哌齐耐受性较卡 巴拉汀好。不良反应包括：腹泻、恶心、呕吐、食欲下降和眩晕 等。多奈哌齐以腹泻常见。卡巴拉汀呕吐常见，少见眩晕。加兰 他敏常见食欲下降，少见眩晕。ChEIs有明显量效关系，剂量增 高疗效增加，但易不良反应。荟萃分析发现轻中度A者10 mg/d 多奈哌齐治疗效果显著优于5 mg/d0另研究提示多奈哌齐23 mg/d组可改善较重AD者整体认知

17、状况,尤其对语言和视空间 功能改善明显 但恶心、呕吐、眩晕等相关不良事件略高于io mg 组。卡巴拉汀透皮贴剂和多奈哌齐口崩片改变了给药途径，增加 了 AD患者服药依从性，不同程度上降低药物不良反应。10 cm2的卡巴拉汀透皮贴剂（又名：利斯的明）与12 mg的胶囊基本等效但胃肠反应较小，轻中度和重度AD作为卡巴拉汀透皮贴剂治 疗的适应证已获得FDA批准。卡巴拉汀贴剂疗效也存在剂量依 赖性,15 cm2贴剂治疗AD患者48周，患者工具性日常生活 能力改善效果优于10 cm2剂量组，同时也有很好的耐受性。另 研究显示重度AD者15 cm2卡巴拉汀贴剂对认知功能改善效果优于5 cm2。现有四种Ch

18、EIs因作用机制和药物活性的差异,支持ChEIs药物间转换治疗，如使用一种药物治疗无效或因不 良反应不能耐受时，换用其他ChEIs ,仍可能获得一定疗效 38（I级证据），已有临床研究报道多奈哌齐治疗无效或不能耐 受不良反应停药的患者，换用卡巴拉汀继续治疗仍有效。加兰他 敏无效换用卡巴拉汀治疗，仍可获得疗效。兴奋性氨基酸受体拮抗剂： 为另一类一线药物。盐酸美金刚是第一个用于中重度痴呆治疗药, 美金刚能够拮抗N-甲基-D-门冬氨酸（NMDA ）受体，具有调 节谷氨酸活性的作用；标准剂量美金刚（20 mg/d）治疗中重度 AD可改善认知功能、日常生活能力、全面能力及精神行为症状。 选择性改善一些关

19、键认知域障碍如：记忆、定向力（指一个人对 时间、地点、人物以及自身状态的认识能力，前者为对周围环境 定向力，后者为对自我定向力)、语言、视空间能力、精神行为 障碍。研究显示美金刚Q020 mg/d)24周可显著减缓AD患 者从中度向重度的进程，有效防治全面功能和认知功能的衰退。 对中重度AD患者妄想、激越等精神行为异常有一定治疗作用, 显著改善行为障碍，使患者发生激越风险降低：使用美金刚后抗 精神类药物使用量显著降低；相比ChEIs可显著稳定抗精神类药 物的处方量；美金刚可作为激越与焦虑的一线治疗药物。不同程度AD患者对美金刚治疗均有较好耐受性。少数出现恶心、腹泻、 眩晕、激越的不良反应。美金

20、刚与ChEIs作用机制不同，两者 在治疗中可联合应用：治疗中重度AD有效改善认知及日常生活 能力，且与单独使用ChEI相比,并不增加不良反应发生率。相 比ChEI单药治疗，美金刚联合ChEI治疗可延缓中重度AD患 者的认知与功能降低，降低入住养老院的风险，这些获益随治疗 时间的延长而增加。联合治疗可降低显著临床恶化的发生率，同 时具有良好的安全性与耐受性。相比美金刚单药治疗，美金刚联 合多奈哌齐可抑制中重度AD患者前额叶区的脑血流量下降，改 善患者的总体认知功能与痴呆精神和行为症状，从而降低看护者 的护理负担。明确诊断的中重度AD患者可以选用美金刚或美金 刚与多奈哌齐、卡巴拉汀联合治疗，对出现

21、明显精神行为症状的 重度AD患者，尤其推荐ChEIs与美金刚联合使用。中药及其他治疗药物： 中药：研究认为银杏叶提取物(EGb 761)对AD、多发梗死性痴 呆和轻度认知障碍(MQ)治疗有效,可改善认知功能、日常生活 能力及痴呆相关症状，对缓解淡漠、焦虑、易激惹、抑郁、谴妄 等精神症状有效，可延缓病程；此外还有其他散在中药防治AD 报道。仍都需前瞻性研究进一步验证。其它药物：研究显示具有神经保护和神经修复剂脑蛋白水解物的对轻中度AD患者认知功能和总体临床印象有显著改善。具有神 经保护的代谢增强剂奥拉西坦对于延缓老年人脑功能衰退和提 高信息处理能力有效。荟萃分析提示没有充足的证据证实毗拉西 坦对AD有效。研究中曾认为抗氧化剂维生素E可以延迟AD患者发病的进程, 但结论尚待探讨。与抗氧化剂相似非留体类抗炎药降低AD发病 危险的研究结果也存在争议。广泛使用的尼麦角林、尼莫地平、 司来吉兰等药没有足够的循证医学证据证实上述药物对改善AD 临床症状有效，但作为ChEIs.兴奋性氨基酸受体拮抗剂的协同 辅助用药治疗AD可能有益。推荐：与患者交代治疗益处和可能风险后，可适当选用银杏叶、 脑蛋白水解物、奥拉西坦或毗拉西坦等作为AD患者的协同辅助 治疗药物。2:控制精神症状: