预拌砂浆企业试验室资质申请表.docx

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1、预拌砂浆企业试验室资质申请表企业名称：申报日期：年 月 日沈阳市城乡建设委员会制填表须知资质审批情况市建设 行政主 管部门 考核意 见负责人签字：（公章）年 月日市建设 行政主 管部门 审批意 见负责人签字：（公章）年 月日审批结果负责人签字：（公章）年 月日证书编号：有效日期：年 月日至年 月日预拌砂浆企业试验室资质审批要件：1 .预拌砂浆企业试验室资质申请表一式三份；2.档案卷内容（复印件）按以下顺序装订成册：企业法人工商营业执照；法定代表人身份证；技术负责人身份证、学历证、职称证书、岗位证书、社会保 险证明；检测技术人员身份证、岗位证书、社会保险证明；预拌砂浆企业试验室的主要检测仪器、设

2、备清单及其计量检 定合格证书；房屋产权证明或租赁证明。一、企业法定代表人声明本人（法定代表人）郑重声明，本企业填报的预 拌砂浆企业试验室资质申请表及附件材料的全部内容是真实 的，无任何隐瞒和欺骗行为。如有隐瞒情况和提供虚假材料以 及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设行政主管部门及 其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。法定代表人（签名）（企业公章）年 月 日企业名称设立时间企业地址联系电话邮政编码传真电子邮箱工商营业执照 注册号发证机关注册资金经济性质法定代表人职务职称技术负责人职务职称在编人员总数专业技术人员数中级职称人数高级职称人数仪器设备 总台（套）数仪器设备固定 资产原值（万元）

3、工作面积（m2）房屋建筑面积 （m2）预拌砂浆企业试验室检测申请检测事项 新申报口 延期口备注姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/ 何专业毕业检测工作 管理资历办公电话移动电话工作简历由何年何月 至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分申报材料属实本人签字：年 月 日姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/ 何专业毕业检测工作 管理资历办公电话移动电话工作简历由何年何月 至何年何月在何单位、从事何工作、任何职 受过何种奖励或处分申报材料属实本人签字:五、申请的试验室检测范围必须具备的检测项目:可扩展的其他检测项目:注：此栏填写要求按照附件一规定的方式描述，要求写明必须具备的检测项目和可扩 展的其他检测项目。六、专业技术人员情况总表序 号姓名性 别年龄职务职称学历专业身份证号码岗位证书 号从事检测 工作项目从事检测 工作年限七、主要仪器设备及其检定/校准一览表检测项目主要仪器设备 名称/型号/规格技术指标检定/ 校准机构效期 有日自检/校 项目自检/校规范 名称及编号备注 （比对情况）测量范围准确度等级 /不确定度