SF-36生活质量表调查表.docx

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1、SF-36生活质量表调查表姓名 性别 年龄 病区 病床 入院日期检查日期 瘫痪侧 左侧口 右侧口Brunnstrom分级:上肢 下肢1、总体来讲，您的健康状况是：非常好很好 好 一般 差(权重或得分依次为5、4、3、2、1)2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：比1年前好多了比1年前好一些跟1年前差不多比1年前差一些比1年前差多了(权重或得分依次为5、4、3、2、1)3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？(1)重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等：限制很大有些限制毫无限制(权重或得分依次为1, 2, 3；下同)(2)适度的活动。

2、如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：限制很大有些限制毫无限制(3)手提日用品。如买菜、购物等：限制很大有些限制毫无限制(4)上几层楼梯：限制很大有些限制毫无限制(5)上一层楼梯：限制很大有些限制毫无限制(6)弯腰、屈膝、下蹲：限制很大 有些限制毫无限制(7)步行1500米以上的路程：限制很大有些限制毫无限制(8)步行1000米的路程：限制很大有些限制毫无限制(9)步行100米的路程：限制很大有些限制毫无限制(10)自己洗澡、穿衣：限制很大 有些限制毫无限制4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而 出现以下这些问题？(1)减少了工作或其他活动时间：是 不是（权重

3、或得分依次为1, 2；下同）（2）本来想要做的事情只能完成一部分：是 不是（3）想要干的工作或活动种类受到限制：是 不是（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：是不是 5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压 抑或忧虑）而出现以下这些问题？（1）减少了工作或活动时间：是 不是（权重或得分依次为1, 2；下同）（2）本来想要做的事情只能完成一部分：是不是（3）干事情不如平时仔细：是 不是6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家 人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大（权重或得分依次为5,

4、 4, 3, 2, 1）7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？完全没有疼痛有一点疼痛中等疼痛严重疼痛很严重疼痛 （权重或得分依次为6, 5.4, 4.2, 3.1, 2.2, 1）8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大（如果7无8无，权重或得分依次为6, 4.75, 3.5, 2.25, 1.0；如果为7有8无，则为5, 4, 3, 2, 1）您的感觉9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说 的事情，您的情况是什么样的？（1）您觉得生活充实：所有的时间 大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感

5、觉（权重或得分依次为6, 5, 4, 3, 2, 1）（2）您是一个敏感的人：所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉（权重或得分依次为1, 2, 3, 4, 5, 6）（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来:所有的时间 大部分时间小部分时间没有这种感觉（4）您的心理很平静：所有的时间大部分时间小部分时间没有这种感觉（5）您做事精力充沛：所有的时间大部分时间小部分时间没有这种感觉（6）您的情绪低落：比较多时间一部分时间 （权重或得分依次为1, 2, 3, 4, 5, 6）比较多时间 一部分时间（权重或得分依次为6, 5, 4, 3, 2, 1）比较多时间 一部分

6、时间（权重或得分依次为6, 5, 4, 3, 2, 1）所有的时间 大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉（7）您觉得筋疲力尽：所有的时间大部分时间小部分时间没有这种感觉（8）您是个快乐的人：所有的时间大部分时间小部分时间没有这种感觉（9）您感觉厌烦：所有的时间大部分时间小部分时间没有这种感觉（权重或得分依次为1, 2, 3, 4, 5, 6）比较多时间一部分时间（权重或得分依次为1, 2, 3, 4, 5, 6）比较多时间一部分时间（权重或得分依次为6, 5, 4, 3, 2, 1）比较多时间一部分时间（权重或得分依次为1, 2, 3, 4, 5, 6）10、不健康影响了您的社

7、会活动（如走亲访友）：所有的时间 大部分时间 比较多时间一部分时间小部分时间 没有这种感觉（权重或得分依次为1, 2, 3, 4, 5）总体健康情况H、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况?（1）我好象比别人容易生病：绝对正确大部分正确不能肯定大部分错误绝对错误、（权重或得分依次为1, 2, 3, 4, 5）（2）我跟周围人一样健康:绝对正确大部分正确不能肯定大部分错误绝对错误（权重或得分依次为5, 4, 3, 2, 1）（3）我认为我的健康状况在变坏：绝对正确大部分正确不能肯定大部分错误绝对错误（权重或得分依次为1, 2, 3, 4, 5）（4）我的健康状况非常好:绝对正确大部分正确不能肯定大部分错误绝对错误（权重或得分依次为5, 4, 3, 2, 1）SF-36生活质量评分统计题号计分题号计分题号计分题号计分13-979-923-108103-14-19-111-13-24-29-211-23-34-39-311-33-44-49-411-43-55-19-53-65-29-63-75-39-73-869-8合计