肠道门诊感染管理制度.docx

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1、肠道门诊感染管理制度1、严格执行消毒隔离管理总则的有关规定。2、应装纱窗、纱门，并搞好灭四害工作。3、医疗用品相对固定，设有专用厕所，挂号收费、化验、配药、注射在 隔离门诊内进行，并有专职医务人员办理。4、对病人呕吐物、排泄物及厕所应严格消毒（用1000mg/L含氯制剂浸泡1小时），接触污物时应戴手套, 并做到勤洗手。5、医务人员在肠道门诊时必须穿工作服，戴工作帽、口罩，并每周更换2次，有污染时应随时更换，每 次接触病人或者离开诊室时，必须做好手的清洗或者消毒。6、每日上下班时用1000mg/L含气制剂擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外线照射半小时。7、门诊的医疗用品（血压计、听诊器）普通情况下每

2、日用1000mg/L含氯制剂擦拭一次，有污染时随时消 毒，体温计由服务中心集中消毒后供应。8、对暂未住院有肠道传染病病人应向其做好卫生宣教，发给消毒药物并指导消毒方法。9、各种使用过的一次性用品做到一对一发放，医用固体废物按医院相关制度执行，集中回收处理。医院污水处理感染管理制度1、严格执行消毒隔离管理总则的有关规定。2、保持污水排放系统顺利通畅，定期对医院排放系统进行维修。3、工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。4、每日监测污水总余氯2次，并做好登记。5、每月做好污水粪大肠杆菌检测，有报告并备查。6、每年做好致病菌（沙门氏菌、志贺菌）检测，不得少于2次。7、在传染病流行期间，

3、应增加污水处理消毒剂的投放量，保证污水处理 的余氯含量6. 5mg/L.8、保持室内空气流量，环境清洁。9、污水处理原料妥善保管，合理配比。一次性使用无菌医疗用品的管理制度医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备科统一集中采购，使用科室不得自行购入。2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许 可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业 或者取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有 国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。3、每次购置，采购部门必须进行质

4、量验收，定货合同、发货地点及贷款汇寄帐号应与生产企业、经宫企 业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或者灭菌及产品标识和失效期等，进口的 一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。4、设备仓库负责建立登记帐册，记录每次定货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、 单价、产品批号、消毒或者灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面220cm,距墙壁25cm。不得将包装破损、失效、 霉变的产品发放至使用科室。医院感染知识培训制度1、从季评述中了解感染特点，医院感染管理的要点。2、从相关

5、报刊、杂志下载有关内容进行感染管理知识宣传。3、每年1-2次请本院或者上级医院的专家进行抗感染药物临床合理应用 和有关院感知识讲座。4、每年组织1-2次进行院感知识考试。5、院感委员会人员每季进行相关知识学习。6、对有关法律、法规、规章、制度定期组织相关人员学习。7、参加省、市质控中心、疾控中心、卫生监督所有关培训。8、每年组织重点科室人员参加院感继续教育和学术交流。9、参加省医院感染管理岗位培训，上岗人员必须取得合格证。10、科室定期学习无菌技术操作规程，医院感染诊断标准，抗感染药物合理使用，消毒药械正确使用等相关知识。11对新上岗人员进行医院感染知识的岗前知识培训。12、医院感染管理专职人

6、员每年不少15学时培训，其他管理与医务人员每年不少6学时。医院感染报告制度1、当浮现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小 时内填表报告医院感染管理科。2、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有 效控制措施。3、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。4、浮现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。5、经调查证实浮现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。医院感染流行或者爆发趋势时控制措施（应急预案）1、制定和组织落实有效

7、的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病 人甚至暂停接收病人。2、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。3、查找感染源：对感染病人，接触者，可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检 查。4、证实流行或者爆发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算罹患率，若高于该科室或者病房历年 医院感染普通发病率水平，则证实有流行或者爆发。5、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。6、分析调查资料，对病例的科室分布，人群分布和时间分布进行描述；分析流行或者爆发的原因，猜测 可能的感染源，感染途径或者感染因素，结合实验室检查结果和采取

8、控制措施的效果综合做出判断。7、写出调可报告，总结经验，制定防范措施。8、医院应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力 方面予以保证。9、按医院感染报告制度执行。10、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理医院感染管理制度1、建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。2、医院感染委员会应定期召开会议，听取医院感染管理科汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的重 大事项，遇有紧急问题随时召开。3、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划，管理制度，并组织实施。4、医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、固

9、体废物、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检 测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。5、定期对全院各科消毒隔离情况进行检查，对医务人员的消毒隔离技术进行考核。6、组织全体医务人员进行预防、控制医院感染知识与技能的培训考核。7、科室应当指定医师或者护士专职或者兼职负责科室医院感染工作，发现问题及时反馈并积极改进。8、认真做好各项监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结合。护理服务程序管理一、入院病人护理服务程序1入院病人持门诊或者急诊医生签发的入院证，办理入院手续后到所去病房。重危、急诊手术病人应先 通 知病房作好抢救准备，由医护人员护送，并携带必要的抢救器材。2 .病房护士

10、应热情接待病人，安排床位，主动介绍环境、病房制度、分管医生和护士，并通知医生。对 急诊手术或者危重病人，做好器材、药品等抢救的准备工作，并与护送者做好交接班。3 .护士评估病人后做好记录，对病人所提出的要求和问题，及时赋予匡助并作出答复。二、出院病人护理服务程序1 .护士根据医嘱将出院日期及时通知病人及其家属。2 .做好出院前的健康教育，指导回家后治疗用药及注意事项、功能锻炼、定期复诊等事项，征求病人对 科室、医院的意见。3 .办理出院手续后，护士收回医院用物，交给病人所带药物。病人离开病房时，护士将病人送至电梯口， 有条件时送至医院门口。4 .清理床单位用物，做好终末消毒。5 .病人出院后七

11、天内做好电话回访。三、急诊病人护理服务程序1 .急诊病人一到，护理人员根据病情准备平车、轮椅在急诊大门迎接。2 .护士对急诊就诊的病人进行必要的监测，根据病情危（wei）险程度进行分诊。3 .若由急救车送入的病人，护士应问询原由，根据病情立刻作好抢救、治疗准备。4 .需立刻抢救者，应即将入抢救室或者就地抢救。对大批抢救病人，应迅速通知科主任、护士长积极组 织抢救。5 .经初诊后需急会诊者，应即将通知有关科室。需扩创、换药、手术、监护者，应作好相应的准备和处 置。6.经抢救稳定后，根据医嘱分别送往监护室、观察室、病房或者转院。转送前需事先联系，危重病人须 由医护人员护送，并带必要的急救物（药）品

12、和设备。四、转院病人护理服务程序1、护士应根据医嘱将转院日期及转往医院通知病人及其家属，做好出院准备并办理转院手续。2、电话通知救护车并将病人护送至车上。3、协助病人整理用物，清点床单位用品，终末消毒。4、在病人转运过程中，如需医护人员陪同，应严密观察病情变化，按医嘱完成治疗，及时做好护理记录， 并做好交接班工作。临床科室护理管理要求一、普通病房护理管理要求L保持病房整洁、安全、温馨、肃静。2 .床单位位置固定、保持整洁。地面、窗台不得放杂物。3 .病人床单、被褥保持清洁平整干燥，至少每周更换。卧床病人应穿病人服，保持清洁，定时更换。4 .病室定时开窗通风（或者有通风设备），冷暖适宜，室内陈设

13、、地面、走廊、墙壁、门窗清洁、无异味。5 .工作人员说话轻、放物轻、走路轻、开关门窗轻、上班应穿工作鞋。门轴、平车、治疗车等噪声小， 定期清洁及擦油。6 .使用氧气做到四防（防热、防火、防油、防震），室内禁止吸烟。7 .严格执行药品管理及查对制度，预防事故的发生。8 .做好儿童、昏迷、老年、残疾病人的安全护理，病床应加设护栏，防坠床、摔跤，危重病人转科或者 检查应有人护送。9 .治疗、操作时间合理。药、水等送到床前。10 .病房使用仪器设备及器材专人保管，维护、保养，建立帐目，做到定人、定量、定位、定时。遗失或 者损坏应查明原因，适当处理。11 .应向入院病人做好入院介绍。12 .每月召开一次

14、征求病人意见座谈会，护理工作讨论会，落实整改措施。二、急诊室护理管理要求（一）分诊管理要求1 .分诊要求迅速、准确。所有急诊病人要进行详细登记，包括病人姓名、年龄、性别、科别、初步诊断、 就诊日期等。2 .急诊病人应详细问询病史，做好诊前处理，监测生命体征，包扎止血等，分诊后迅速通知有关科室医 生及时救治。3 .分清就诊病人轻、重、缓、急，对急重症病人应首先进入抢救室，并通知有关医生、护士进行抢救， 对交通伤、事故伤涉及法律纠纷的应及时通知保卫部门和交警参预处理。4 .保证绿色通道的畅通，维持就诊秩序。5 .遇有传染病或者疑似传染病者应隔离就诊，挂号、收费、配药等手续由医护人员或者陪送人员办

15、理。（二）抢救室管理要求1 .根据抢救需要合理安排护士，保证抢救工作正常运转。临床科室护理管理要求2 .抢救器械与药品严格管理。值班人员应熟悉各类器械、药品性能及使用方法，定期检查及时补充，随时 处于应急状态。3 .遇有大批外伤或者中毒病人应即将向领导汇报，并积极组织抢救。4 .抢救工作结束后，抢救室应彻底清扫、消毒。5 .做好登记及抢救记录，保存有关资料。遇疑难病例及时讨论分析，提出对策。（三）观察室1 .观察室管理与病房管理要求基本相同。2 .观察病人留观时间普通不超过3天。3 .留观中发现可疑传染病，须做好床边隔离，标志明确并报告防保科。4 .留观病人的药品分别存放，标明床号、姓名，离开

16、观察室时，应将药品交还本人。5 .需住院的病人做好交接班工作，床单位应做好终末消毒。6 .留观病历需保留3个月。（四）急诊监护室管理要求与监护室相同。（五）小手术室管理要求与手术室管理要求相同。（六）急诊清创室管理要求1 .保持室内清洁，无关人员不得随意入内。2 .清创前作好解释工作，并问询过敏史，做好过敏试验（奴佛卡因、青霉素、TAT等）。3 .清创时按无菌伤口、隔离伤口与感染伤口挨次进行，清创先后应洗手。4 .严格执行消毒隔离制度，每月空气培养一次。三、监护室护理管理要求（-）入室护理要求1 .接病人前须准备好床单位、呼吸机、监护仪，及所需常规用品，根据病人的具体情况设置各参数，调 试确认

17、无误。2 .严格交接班，全面评估病人，检查各管道并记录，向病人亲属介绍陪客探视制度和病人管理制度等。（二）住室病人护理要求1 .严密监测生命体征及各项示波图形压力变化，按要求正确评估和记录病人各系统（循环、呼吸、神经、 肝、肾、皮肤、运动）情况，正确记录出入量。严密观察有无心律失常、心脏骤停、心包填塞、脏器功能衰竭 等并发症。2 .保持呼吸道通畅，按呼吸机模式监测各项指标，根据病情做好胸部物理疗法，及时送检血气。3 .做好病人各种管道的护理，保持管道的通畅，及时观察引流液的量性状，对出血量大或者异常的引流 液应及时与医生联系。4 .做好病人的基础护理及晨晚间护理，使病人卧位舒适，保持皮肤、口腔

18、、会阴的清洁。5 .及时了解病人的心理变化，关心病人，做好心理护理。6 .按医嘱鼓励病人进食,不能进食者做好胃肠内外的营养支持。7 .协助病人翻身活动，鼓励病人主动运动，避免褥疮、下肢静脉栓塞、废用性肌萎缩等并发症。（三）出室护理要求1 .根据出室医嘱，由护士与所转科室及病人家属联系妥后方可转科。向病人解释转科的目的及需注意事 项。2 .出科前责任护士简要记录有关病人的监测、病情、存在的护理问题及送检未报告的化验项目等，清点 随带物品。3 .与病房护士详细交班。介绍病人在ICU期间的治疗、护理过程，交待清晰后方可离开。（四）监护室交接班要求1 .严格执行交接班制度，交班者记录下班前最后一次生命

19、体征及各项监测参数，做好班内出入液量的统 计。2 .接班者记录接班当时监测参数及留下的液体及药品，发现不符及时核对。3 .床边监测仪器的交接检查心电监护仪并确认各项参数的报警范围。检查人工呼吸机的运转情况，气源、电源是否充足，湿化 器内蒸储水水位，并记录设置的各项参数。其他特殊治疗如：床边超滤、心功能监测、体外起搏等均应检查 记录管路及仪器的运作情况。（五）监护室安全管理制度1 .视觉障碍、意识改变、麻醉未醒阶段（根据护士评估决定）、小儿等病人需常规使用床栏。护士须向病 人或者家属讲明使用床栏的目的及制度。如果病人或者家属拒绝使用床栏，须在护理记录单上注明，必要时须 病人或者家属签字。2 .在

20、特殊操作期间的暂时制动，如深静脉穿刺。使用四肢约束带者需每小时检查约束部位的血液循环并 记录。如果不需使用时应及时解除。应记录使用约束带的类型、部位、时间及终止时间。3 .在任何时候，病人的床须放在最低水平，操作时可抬高床位，但结束后仍须放低。4 .5 .平车转送病人时，必须有床栏保护，并有工作人员陪同。（六）仪器保管制度1 .严格执行仪器保管制度，说明书挂在仪器旁或者贴于仪器上，以便查阅。使用前详细阅读说明书，子 细检查、核对。使用后正确调整和检查，使其处于良好的备用状态，如果机器浮现故障，及时维修。2 .催促设备科对各种仪器每半年或者一年定期检查一次，并登记。（七）监护室消毒隔离制度1 .

21、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩。2 .严格执行医院消毒隔离制度及无菌技术操作规程，接触病人先后要认真洗手或者消毒，接触血、排泄物、 分泌物必须戴一次性手套。3 .应将感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染或者高度耐药菌感染的病人应隔离，严格执行消毒隔 离制度。4 .加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。5 .严格探视制度，限制探视人数。探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触先后要洗手。6 .监护室空气消毒采用循环风紫外线空气消毒器或者静电吸附式空气消毒器，消毒环境中臭氧浓度低于0. 2mg/m3,所用消毒器的循环风量（皿/h）,必须是房间体积的8倍

22、以上。7 .物体表面消毒通常采用湿拭清扫，用清水擦拖地每日2次。当地面受到血液、体液、病原菌污染时， 要采用消毒液拖地或者喷洒地面，要求物体表面的细菌总数W5cfu/cm2。四、手术室护理管理要求（一）普通管理要求L手术室入口处设专人管理，未经许可不许擅自进手术室。凡进手术室的工作人员必须更换衣、帽、裤、 鞋，戴好口罩，离开手术室时交还。不许带私人用物进入无菌区。注意内衣、头发勿外露，不戴首饰。严重 上呼吸道及皮肤感染者，不宜参加手术。8 .手术室分为污染区、清洁区、无菌区，应有明显标记或者标牌。9 .各科择期手术，应在手术前一天上午前将手术通知单送至手术室。患有肝炎、结核、爱滋病等传染者 需

23、注明。急诊抢救手术可先口头通知，再补手术通知单,通知单应保存3年。10 护士长按择期手术通知单安排洗手护士和巡回护士，由护士准备手术所用的仪器、设备、器械、物品 等。患者入手术室后，巡回护士按手术通知单核对姓名、性别、手术名称、手术部位，检查备皮情况。11 严格执行清点和查对制度，洗手护士和巡回护士在术前、关腔先后共同清点手术用的器械、敷料等物 品并记录。12 协助观察病情，保证静脉输液通畅，配合手术顺利进行。手术室工作人员或者手术人员均应严格遵守无菌技术和消毒隔离制度。有菌无菌手术分室进行，先无菌手术，后有菌手术，特殊感染须经特殊消灭菌处理。8 .室内保持严肃肃静，禁止高声喧哗，手术时必须注

24、意力集中。每例手术的洗手护士普通不调换，手术 期间不就坐，除非特殊需要。9 .手术室应常备各科急诊手术包及抢救器材。对器械、物品、布类等应定期清点、维护、报损及补充。 手术器械不得外借，必须要借的物品须经医教科允许。10 .三、四类手术病人应开展术前访视，健康教育及术后回访制度，并有记录。11 .巡回护士和洗手护士应及时完成手术护理记录。（二）安全管理12 手术室应24小时有护士值班，随时配合急诊手术。13 手术期间应注意病人的体位，床单平整、干燥，观察受压部位皮肤，必要时按摩，防止压疮。对烦躁病 人防止坠床，可用约束带保护，需有人看护。14 手术室电器设备，如电刀、插灯应定期检查。手术结束时

25、及时切断电源。15 认真执行交接班制度。值班人员巡视各手术间，负责氧气、吸引器、水电、门窗的安全检查及大门的 安全，如发现意外情况，即将报告有关部门、院领导。非值班人员勿随意进入手术室。16 妥善保存标本，及时送检并有记录。17 对进修生、实习生严格管理，实习护士必须在注册护士指导下工作。18 定时检查接送平车、手术台等性能、零部件、螺丝帽是否松动或者脱落，保证正常运转。（三）手术器械物品消毒及灭菌管理1 .手术器具及物品必须一用一灭菌，须经高压蒸气或者高效化学灭菌。2 .各种手术备用物品均应保持清洁，手术用过器械物品均应彻底清洁后，整理包装送至灭菌。3 .无菌物品必须在无菌区专柜内贮存，室内

26、通风、干燥、清洁无尘、无杂物。4 .无菌物品必须定点、定位，按消毒灭菌日期先后顺序罗列，标记清晰。有效期为7天，霉季5天，细 菌检测每月一次。5 .无菌包一经打开或者无菌溶液开瓶后超过12小时不能使用。无菌台准备后超过4小时不得使用。无菌 包不应超过30cmX30cmX50cm,包布大小适宜，无破损，内外包布均有化学消毒指标剂以鉴定灭菌效果。6 .尽量不采用消毒液浸泡，如必须选用高效消毒液消毒，应保证消毒液质量，消毒液浓度和时间，浸泡 时打开关节，按规定定时更换消毒容器及溶液，标记清晰。无菌物品生物检测每月1次，有据可查。7 .无菌肥皂水、刷、小毛巾等打开24小时后须重新消毒。医护人员手指每月

27、作细菌检测1次，有据可查。（四）清洁、消毒隔离制度1 .手术室保持环境洁净、无尘、无蚊蝇。每晨用湿抹布擦全部手术间的物体表面，并用消毒液拖地面， 每日空气消毒二次。2 .拖把分区专用，标志明显，走廊每日三小拖，用后经消毒液浸泡后晾干备用。3 .手术过程中发现地面血迹随时用消毒液擦净。手术结束后应开窗通风（有层流设备无须进行），室内 物品用消毒液擦拭，地面清扫后用消毒液拖地，并进行空气消毒。每周各手术间彻底清扫一次。4 .洗涤间、洗手间应保持清洁、下水道通畅。5 .男女更衣室、值班室保持整洁无味。6 .手术鞋每日消毒清洁晾干，备用鞋柜用消毒液擦拭每日1次。7 .手术者严格按照洗手规则进行，接台手

28、术人员在两台手术之间要重新消毒手。8 .严格执行无菌操作规程，术中手套破损及时更换。9 .巡回护士应作好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门手术期间尽量保持关闭。10 .接台手术时，手术间应用高效消毒液擦拭物体表面及地面。（五）查对清点制度1 .严格执行三查七对及手术室十二项查对制度，即手术病人姓名、性别、年龄、住院号、床号、诊断、 手术名称、手术部位、术前用药，药物过敏试验结果、备皮及所带用物（病历、X光片等）。禁止带贵重物 品入室，假牙及时取下并问询禁食情况等。2 .因抢救用药执行口头医嘱要复诵一遍。3 .手术器械和敷料等清点单应按统一规格，术前、术中、术后必须由洗手护士 （无洗手护士

29、时由手术医 生负责）和巡回护士共同清点并签名后夹入病历，以备后查。4 .输血严格按输血查对制度，两人查对签全名。（六）贵重仪器保管制度1 .建立贵重仪器使用档案，用后需双签名。2 .定时检查、送维修，定人管理，定时通电，严格交接班制度。3 .贵重仪器放置在干燥、通风的房间，盖上防尘罩，固定位置，专人保养，防止霉变。4 .7.无菌肥皂水、刷、小毛巾等打开24小时后须重新消毒。医护人员手指每月作细菌检测1次，有据可查。（四）清洁、消毒隔离制度1 .手术室保持环境洁净、无尘、无蚊蝇。每晨用湿抹布擦全部手术间的物体表面，并用消毒液拖地面， 每日空气消毒二次。2 .拖把分区专用，标志明显，走廊每日三小拖

30、，用后经消毒液浸泡后晾干备用。3 .手术过程中发现地面血迹随时用消毒液擦净。手术结束后应开窗通风（有层流设备无须进行），室内 物品用消毒液擦拭，地面清扫后用消毒液拖地，并进行空气消毒。每周各手术间彻底清扫一次。4 .洗涤间、洗手间应保持清洁、下水道通畅。5 .男女更衣室、值班室保持整洁无味。6 .手术鞋每日消毒清洁晾干，备用鞋柜用消毒液擦拭每日1次。7 .手术者严格按照洗手规则进行，接台手术人员在两台手术之间要重新消毒手。8 .严格执行无菌操作规程，术中手套破损及时更换。9 .巡回护士应作好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门手术期间尽量保持关闭。10 .接台手术时，手术间应用高效消毒液擦

31、拭物体表面及地面。（五）查对清点制度1 .严格执行三查七对及手术室十二项查对制度，即手术病人姓名、性别、年龄、住院号、床号、诊断、 手术名称、手术部位、术前用药，药物过敏试验结果、备皮及所带用物（病历、X光片等）。禁止带贵重物 品入室，假牙及时取下并问询禁食情况等。2 .因抢救用药执行口头医嘱要复诵一遍。3 .手术器械和敷料等清点单应按统一规格，术前、术中、术后必须由洗手护士 （无洗手护士时由手术医 生负责）和巡回护士共同清点并签名后夹入病历，以备后查。4 .输血严格按输血查对制度，两人查对签全名。（六）贵重仪器保管制度1 .建立贵重仪器使用档案，用后需双签名。2 .定时检查、送维修，定人管理

32、，定时通电，严格交接班制度。3 .贵重仪器放置在干燥、通风的房间，盖上防尘罩，固定位置，专人保养，防止霉变。4 .精密仪器洗涤后用。2吹干或者吸干，定期上油，分开放置，以免碰损。（七）参观规则L凡参观手术者须持介绍信，经医务科允许。2 .非本室人员及非手术人员未经许可不得入内。3 .进修及实习人员必须遵守进修及临床实习大纲要求，服从带教老师带教。4 .参观人员指定手术间参观，不得随便走动、高声谈笑，须遵守手术室规章制度。5 .参观人数，每台不超过23人。参观时须与手术医师保持20cm30cni距离。6 .参观人员无权与家属交谈手术有关情况。（八）传染病人术前术后处理L手术前手术医师必须与护士长

33、联系或者在手术通知单上注明疾病的性质，设专用手术间进行手术，房间门口应 挂有隔离标志，专人负责巡回。术前做好一切手术用品准备。包括手术器械浸泡盆、刷子，工作人员洗手浸 泡液等。2 .手术中工作人员在手术间应穿隔离衣，鞋套，无特殊紧急情况不宜离开手术间。须添加物品，可请室外人员帮 助。工作人员应加强自我防范意识，如手套破损应即将更换，妥善放置针、刀等尖锐器械，避免损伤。3 .手术后工作人员离开手术间应用高效消毒液浸泡消毒双手。手术间未被污染的敷料、器械则重新高压灭菌后方 可使用。受污染物品分别处置，未经处理不得带出手术室。术后已沾有血迹的器械、吸引管、针筒、布类等 需用高效消毒液浸泡，器械清洗擦

34、干后再行高压灭菌；布类则封闭包装后送洗衣房；针筒清洗后送供应室。 废弃物须置入有标识的塑料袋内封闭包装运送，无害化处理。污物桶、吸引瓶内均应高效消毒液严格处理后 备用。手术间地面、手术床、输液架等用高效消毒液擦试。特殊感染病人（破伤风、气性坏疽芽胞杆菌感染）的手术，原则上在病人所在房偶尔有菌手术间进行。手 术期间有专人巡回，需用物品由他人传递。尽可能用一次性物品，术后敷料应焚烧处理。接触伤口的器械用 高效消毒液浸泡30分钟后再清洗，连同未用器械，连续高压灭菌三次。手术结束后，严格处理物体表面、地 面，手术间空气消毒经细菌培养监测符合标准后方可启用。五、供应室管理要求1、供应室人员应熟练掌握各种

35、器械、物品的性质，严格执行清洁、消毒、灭菌、保养等规则。2、严格区分污染、清洁、灭菌三类物品。灭菌物品专室存放，安放有序，保持清洁干燥，每日检查有效 日期（通常7天，霉季5天）。消毒期限过期或者疑有污染的物品应重新消毒灭菌。无菌室内不放任何杂物, 非本室工作人员不得擅自入室。进入无菌室应洗手、戴口罩、更衣换鞋。3、各种器械包、治疗包的包装应按操作规程。所用包布要每次换洗，器械治疗包二人核对后包装，并注 明名称、灭菌有效期，器械包装不超过7kg,布类不超过30cmX30cmX50cmo灭菌包内应有灭菌指示剂测定 灭菌效果，包外应有指示胶带，未达到灭菌要求应重新灭菌。盘、盒、器皿类物品应单件包装，

36、若确需将不 同类型的器皿包装在一起时，要打开盖子，所有器皿开口应朝一个方向，器皿之间用吸湿毛巾隔开。不用破 损包布和无孔金属盒。4做好灭菌物品的清洁灭菌监控，灭菌物品每月抽样作细菌培养一次，各项监测符合标准并有记录。5、每日定期下收下送，下送车内灭菌物品与污染物严格分层放置。每季下科室核对物品帐目，并听取意 见，以便改进工作，提高供应质量。6、物品的清洗应按照规定步骤和操作程序，凡是接触过病源微生物的物品，应先以化学消毒剂处理（浸 泡30min）,然后进行常规清洗。用流水冲净的物品，需用蒸储水冲洗，测PH值中性后方可包装、消毒、灭 菌。各导管时常规处理后，用加压器冲洗各导管15min,凉干，检

37、查导管完整无损后备用。7、用过的器材，须由科室初步清洁洗涤。传染病患者用过的物品由科室先行消毒后退还供应室。8、压力蒸汽灭菌必须严格掌握各类物品灭菌的压力、温度和时间，每锅进行工艺监测，放5个定点指示 剂及留点温度计测定，并详细记录。每一个灭菌包均应有化学监测，大手术包尚需进行中心部位的化学监测。 预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前行B-D试验，每月做生物监测。消毒物品不能超过灭菌器容积的85%,消 毒好的物品要达到干燥。灭菌物品和非灭菌物品应分室放置。提取无菌物品时必须洗手，戴口罩。9、回收使用后的一次性物品应用消毒液浸泡并毁形后由指定单位统一回收处理。10、每日做好清洁整理工作，每周大拂拭，每

38、天空气消毒一次，每月空气培养一次。/P护理安全管理一、护理事故、意外的预防（一）目的:在护理服务全过程中使病人有安全感，达到安全的护理结果。1 .自查内容2 .有无有章不循的现象。3 .有无制度执行不严和违反规章制度的情况。4 .日常护理操作规程执行情况。5 .有无制度管理的薄弱环节存在。（三）管理措施1 .对已发现的违反护理规章的行为或者不安全因素，每周在晨会上进行讨论，并提出整改意见。2 .护士长每月进行一次安全护理查房，发现问题及时纠正，有记录。3 .根据发生违反护理规章的不同程度，科室应有明确的定性，填写月报表上报医教科、护理部。4 .护理部召开会议进行讨论，提出处理意见，按医院规定奖

39、惩兑现。年终根据医院安全目标进行考核。5 .加强对护士的安全意识教育，进行医疗、卫生管理法律、行政法规、规章制度和诊疗护理规范、常规 的培训和职业道德教育。6 .加强对护士的“三基”训练和考核。二、工休座谈会1、每月召开一次医务人员、病人、家属参加的工休座谈会，以了解病人或者家属住院期间对病区、医院 工作的意见并及时记录。不断提高护理质量，减少护理投诉。2、护理部应每季度对护理投诉进行认真分析、总结，对由于护理人员服务态度、护理质量等原因所致的 护理投诉采取相应措施。三、护士职业安全管理（-）目的:保证护士在护理过程中的安全，避免意外伤害事件的发生。（二）要求1 .根据职业安全管理有关制度处理

40、护士职业意外事件。2 .化疗药物配置时护士应戴手套、眼罩。化疗药品空安甑应放在密闭盒内统一处理。3 .护士接触血液、体液时，需戴手套。4 .一次性针筒、针头用后应直接放入密闭盒内统一处理（无须徒手分离或者将针梗套入塑料套内）。5 .护士接触锋利或者玻璃器材时，应小心谨慎。万一受伤，及时作出相应处理。6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。7、使用时若发生热原反应，感染或者其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告 医院感染管理科、设备科。8、医院发现不合格产品质量可疑产品时，应即将住手使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自 行作退、换货处理。9、一次性

41、无菌医疗用品使用后，须进行消毒、毁形，进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。10、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品采购、管理和回收处理的监督检查职责。医疗固体废物集中回收制度严格执行浙江省医疗废物监督管理法律法规汇编有关规定。二、组织管理：由业务院长分管，院感染科监管，供应室具体组织实施，并派专人操作。三、具体回收医疗固体废物分类1、感染性废物。2、病理性废物。3、损伤性废物。4、药物性废物。5、化学性废物。四、回收原则：防止污染扩散，分类采集，分别处理。五、病区上午分二次进行，6AM-8AM回收普通废物，8AM-10AM回收一次性用品，门诊下午一次性收回。六、管理制度1、严格执

42、行医院感染管理规范的消毒灭菌与隔离制度。2、各科室认真做好分类放置，袋装回收工作，积极配合供应室上门回收 和一次性用品一对一发放。3、收回后一次性用品必须统一进行毁型，并用1000mg/L含氯消毒液浸泡1小时，抽血针筒、引流袋、 输血器、传染病人用后针筒、皮管等回收后装入危（wei）险品箱，锐器、针头装入专用箱内统一回收。4、指定联系科室积极配合处理中心的上门回收工作，及时听取中心意见，并反馈到临床，保质保量完成 回收工作。5、认真做好院内、医院与处置中心的回收登记工作，特殊是一次性用品，并做到双签名，有理化指标。6、回收各环节人员应做好自身保护，防止二次污染，做好回收人员的健康体检和相关知识

43、培训。7、医用固体废物回收点应堆放整齐，与生活垃圾分开，并定期清洁、消毒，保护环境卫生，每月进行安 全检查，门窗加固防盗，防止意外。8、禁止将医用固体废物移交给无证的处理中心。物品、药品、器械设备管理制度一、目的：保证各类物品供应及时、齐全，设备性能良好，为治疗、抢救病人提供物质保证。减少资源浪 费，延长仪器、设备的使用寿命。二、要求（一）、普通管理制度1、护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管及报损等管理工作。建立账目，定人分类保管，定期 检查，做到账物相符。2、各类物品指定专人管理。贵重物品每天清查核对，普通物品每月清点。3、凡因违反操作规程而损坏物品，应根据医院赔偿制度处理。4、管理

44、人员应掌握各类仪器的性能和使用要求，注意保养，提高使用率。5、借出物品必须办理登记手续，经手人签名。重要物品，经护士长允许后方可借出，抢救器材普通不外 借。6、护士长调动时必须办好移交手续，交接双方共同清点并签名。（二）、被服管理制度1、有病房根据床位数确定被服基数与机动数，每月清点。2、病人出、入院时，护士负责交、收被服，当面点清。3、脏被服放于污物车，送洗衣房清洗。4、各类布类物品，每月一次报损，需经护理部、中心仓库、后勤服务中心认同可报损。（三）、材料管理制度1、医疗器械由专人负责保管，催促和协助设备科定期检查、保养、维修，保持性能良好。2、建立仪器操作程序卡。使用时，必须了解器械的性能

45、，严格遵守操作规程，用毕妥善消毒、保管。3、精密仪器必须指定专人负责保管，用毕由保管者检查后签名。（四）、药品保管制度1、护理单元药品必须经医院药房检查合格后方可使用。应根据病种和需要保持一定数量。2、根据药品种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等分类定位放置，标志明显，每日检查，专人负 责领取及保管。如发现沉淀、变色、过期、标签含糊或者经涂改者，及时清理，不得使用。相同颜色的同类 口服药和不同剂量的同类针剂药品不得混放。3、根据药剂科定期检查药品质量的结果，及时处理和改进存在的问题。4、病人的贵重药品，应写明床号、姓名，加锁存放，不用时及时退回药房。5、麻醉药品应设固定专柜，定量加锁存放，

46、专人保管，每班清点签名，注射时二人核对，用后登记签名 并保留空安甑，残存量须二人核对后销毁，并双签名。抢救工作制度一、目的：及时、迅速、有效抢救病人的生命，提高抢救成功率。二、合用范围：急、危重病人的抢救。三、要求1、抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。 参加人员必须全力以赴，明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。2、如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。3、当抢救病人时医生尚未到达，护理人员应即将监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及 时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时即将进行心肺复苏、止血等，

47、并为进一步抢救作准备。4、严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等要详细及时记录和交班。口头医嘱在执 行时应加以复述，抢救后请医师及时补开医嘱。5、护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。6、各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清晰。定位、 定量放置，定人保管，每班清点并签名，启用后必须及时补充、清点、检查。每月至少清查2次。7、做好抢救登记及抢救后的处置工作。交接班制度一、目的：保证临床医疗护理工作的连续性，预防事故的发生。二、交接班要求1、交班者在交班前完成本班的各项工作，按护理病历书写规范要求做好护理记录。2、交班者整理及补充常规需用的物品，为下一班做好必须用品的准备。3、交接班必须按时。接班者提前到科室，完成各种物品清点交接并签名，阅读重点病人（如危重、手术、 新病人等）的病情记录。4、交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清， 应即将问询。接班