(2022年)9个单病种质量控制指标和表单.docx

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1、一、急性心肌梗死质量控制指标（ICD-10 121. 0-121. 3, 121.4, 121.9）（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应赋予氯毗格雷）。（二）实施左心室功能评价。（三）再灌注治疗（仅合用于ST段抬高型心肌梗死）。1 .到院30分钟内实施溶栓治疗；2 .到院90分钟内实施PCI治疗；3 .需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。（四）到达医院后即刻使用B受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、6受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制 剂（ACEI）或者血管紧张素n受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无 禁忌证。（六）有证据

2、表明出院时继续使用阿司匹林、B受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药 物，有明确适应证，无禁忌证。（七）血脂评价与管理。（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天数与住院费用（十）患者的服务满意度评价结果急性心肌梗死质量控制临床表单合用对象：第一诊断为急性心肌梗死。ICD-10编码：121.0-1用3 121.4, 121.9病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（121.001）、急性前壁心肌梗死（121.002）、急性前隔心肌梗死（121.003）、 急性前间壁心肌梗死（121.004）、心内膜下心肌梗塞综合征（121.451）、非透壁性心肌梗死（121.452）、冠状动脉 闭塞（1

3、21.903）、冠状动脉破例（121.904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（121.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（121.906） 急性多壁心肌梗塞（121.907）、室间隔穿孔（121.908）、心脏破裂（121.909）、心脏卒中（121.910）、 亚急性心肌梗死（121.911）、心肌梗塞（急性）NOS （121.951） o（六）内科原有疾病治疗。治疗未治疗（说明原因）（七）手术后并发症治疗。1.未浮现2.浮现后及时发现及时治疗3 ,浮现后治疗不及时4 .浮现后未及时发现5.未治疗（请说明原因）（1）深静脉栓塞（2）肺栓塞（3）感染（4）生理和代谢紊乱（5）其他（八）为患者提供骸

4、、膝关节置换术的 健康教育。入院宣教 术前一日术后6h内 术后6-12h术后一周内术后一周后出院前（九）切口 1/甲愈合。（未达到请说明 原因）1/甲愈合未达到（说明原因）十）住院21天内出院。（超过21天请 说明原因）W21天21天（说明原因）十）住院天，转归：治愈好转死亡。住院总费用元， 其中药品费元六、剖宫产质量控制指标ICD-9-CM-3 : 74.1说明：1.该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后 排于病案首页之后归档。3.本表共11项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名护士长签名 科主任或者专家组成员

5、签名（一）剖宫产术前风险评估 （二）剖宫产指征与手术方式选择（三）预防性抗菌药物选择与应用时限（四）新生儿Apgar评分（五）出血量评估（六）剖宫产并发症与再次手术（七）剖宫产相关的新生儿并发症（A）提供母乳喂养与产后康复健康教育 （九）切口 II甲愈合（十）住院天数与费用、疗效（十一）患者对服务质量的评价（十二）妊娠合并HBV实施母婴阻断（可选） 合用手术与操作口-9-（；上3编码：子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3： 74. 1计划性剖宫产质量控制表单合用对象：第一诊断为剖宫产（ICD-9-CM-3:74. 1）基本信息：患者姓名 性别 年龄 岁，诊断病案号发病时间 年一月日时分,到达医

6、院时间一年一月一日时分,入院途径住院日期年月日时，出院日期 年 月日，住院标准时间：W7天。质量标准执行（在相应项目V ）说明（一）剖宫产指证：CS-1.1:1 .骨盆及软产道异常 2 .胎儿因素3 .羊水过多、 过少4 .孕妇严重并发症5 .头盆不称6 .高龄初 产妇 7 .胎儿窘迫 8 .双胎妊娠 9 .巨大儿 10.产妇及家属委托人耍求手术（二）实施手术前的评估与术前准备：CS-11 .评估母体全身状况：2 .实施手术前准备：（完成打勾）3 .新生儿情况评价Apgar评分CS-1.2：1 .常规手术 低危手术高危手术急诊手术择期手术暂停手术2 .常规辅助检查确定诊断及手术时间签手术允许书

7、完成术前医嘱3 .无窒息8 10分轻度窒息4-7分重度窒息0-3分（三）预防性抗菌药物选择与应用时机1 .药物选择：2 .术前用药：3 .术中追加原因4 .术后用药：（若有调整或者使用时间 超过72h,请说明原因）。5 .术后使用时间1 .第一代头抱第二代头狗第三代头施加甲硝唾单用头抱西丁2 .娩出胎儿断脐后即将给药 术中 术后4h内术后4h3 .手术时间大于3h 失血量大于1500ml 有追加原因未使用4 .同术前、术中用药 有调整72h,5 . W24h W72h72h（四）术后产后出血（24h1500ml的再 手术）。子宫收缩乏力 胎盘因素 子宫切口裂开及损伤 凝血功能异常（五）手术后并

8、发症治疗1 .产妇并发症：2 .新生儿并发症：1 .产后出血产褥感染羊水栓塞 栓塞病子宫内 膜异位症 腹部切口感染 子宫切口裂开 肠梗阻2 .新生儿损伤医源性早产新生儿黄疸肺透明膜病 新生儿湿肺（六）为患者提供剖宫产术的健康教育母乳喂养预防呼吸道及肺部感染预防褥疮预防尿路感染预防肠粘连预防下肢静脉血栓出院前切口 II /甲愈合（未达到请说明原因）手术切口 11/甲愈合手术切口 11/乙愈合手术切口 H/丙愈合深部感染（八）术后7天内出院（7天说明原因）W7天7天（九）住院 天，转归：治愈 好转 转院 死亡。住院总费用其中药品费说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中

9、填写理由。2.该表经签名审核后 排于病案首页之后归档。3.本表共10项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名 护士长签名科主任或者专家组成员签名七、肺炎-（住院、儿童）质量控制指标（ICD-10 J13-J15, J18）（不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎）（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。（二）氧合评估。（三）病原学诊断。1 .在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；2 .住院24小时以内，采集血、痰培养。（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。（五）起始抗菌药物选择。1 .重症患者起始抗菌药物选择；2 .非重症患者起始抗菌药物选择；3 .目标抗感染药物的治疗

10、选择。（六）初始治疗后评价与处理。（七）抗菌药物疗程（用药天数）。（八）符合出院标准及时出院。（九）患者住院天数与住院费用。儿童肺炎（住院）质量控制临床表单合用对象：肺炎ICD10 , J13-J15, J18,不含新生儿及1至12个月婴儿肺炎。除外病例：1 .年龄大于18岁的病例2.外院诊疗后转入本院，3.临床药物与器械试验，4.肺炎反复门诊抗菌素治疗无效，5医院获得性肺炎HAP, 6.呼吸机相关性肺炎VAP, 7.同一疾病30日内重复入院，8,住院24小时内 出院的病例，9.住院24小时内死亡的病例，10.未经医生允许患儿家属自动要求出院的病例，11 .新生儿及1至12 个月婴儿肺炎。基本

11、信息：患者姓名性别 年龄 岁，诊断病案号发病时间年 月日时分,到达医院时间： 一年月日时分，入院途径住院日期一年 月 日 时，出院日期 年 月 日，住院标准时间：质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6急诊记 录入院24h之 内入院72h之内治疗72h之后出院刖1-2周出院日住 院 时 病 情 严 重 程 度 评 估a符合入院标准1、2、3、4、 先5、呼吸空气时SaO20.92 （海平面）或者WO.90 （高原）或者有中心性紫维；呼吸艰难，胸壁吸气性凹陷，鼻扇间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟持续高热3至5天不退、或者有先天性心脏病、先天性支气管发育不良、天性呼吸道发育不良、重度贫血、重度

12、营养不良等基础疾病胸片等医学影像资料证实双侧或者多肺叶受累或者肺叶实变并肺不张、胸腔b符合重症/入住ICU标准积液或者短期内病变发展者6、拒食或者并有脱水者吸入氧浓度（Fi02）20.6, SaO2W0.92 （海平面）或者WO.90 （高原）2.休克和（或者）意识障碍。3呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征兆，伴或者不伴PaC02升c主要伴有疾病高4、反复浮现呼吸暂停或者浮现慢而不规刚的呼吸a.动脉血气分析（PaO2）：氧合评估（入院后首次）b.指氧仪检查（SatO2）：c.氧合指数=PaO2/FiO2 （计算值）：3病源 学检 测a住院24小时以 内采集血、痰培 养是。否。在门诊已用抗

13、菌药：是。否。 在外院已用抗菌药：是。否。b在首次抗菌药 物治疗前采集 血、痰培养是。否O4抗菌药物使用时机入院4小内是O 否O入院6小时内是O 否O入院8小时内是C） 否。起始抗菌药物选择符合规范a.重症/ICU患者起始抗 菌药物选择O羟氨苇青霉素+克拉维酸或者氨苇青霉素+舒巴坦。头抱吹辛或者头抱曲松或者头抱塞月亏。苯喋青霉素或者氯n坐青霉素。大环内酯类+头抱曲松或者头狗嚷月亏。其它b.非重症患者起始抗菌 药物选择。阿莫西林或者阿莫西林+克拉维酸。头抱二代。克林霉素。大环内酯类。其它C.目标抗菌药物的治疗 选择病原：选择的抗菌药物名称：6住院72 小时病情 严重程度 再评估a.初始治疗72小

14、时后 有效O继续目前治疗b.初始治疗72小时后 无效者重复病原学检 查O血培养。痰土。支气管镜灌洗液培养。未查7抗菌药物疗程（天数）（天数）8符合出院标准及时出院O1、体温正常超过24小时02、平静时心率、呼吸频率正常03、胸片肺炎明显吸收好转04、不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常05、可以接受口服药物治疗9a疗效治愈。、好转。、自动出院0、无效。、死亡。b.住院天数（天数）C.住院费用（元） （元），其中药费：（元）说明：1 .该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在病例中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表共10项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质

15、量不合格。经治医师签名 护士长签名科主任或者专家组成员签名填表说明1. 填表前必须子细阅读住院病例，重点是针对6个时间点进行检查：分别为急诊、入院24小时之内、入院72 小时之内、入院72小时之后、出院前12周，出院日。2. 每一个检查项目检查结果，在相应的框内打“ V ”后即可表示已经执行。3. 需要填入数据：“2氧合评估（入院后首次）、“7抗菌药物疗程（天数）”、“9b住院天数，9c住院费用（元）4. 需要填入名称：“5c.目标抗菌药物的治疗选择”5. 合用的病例ICD-10编码： 肺炎ICD10 , J13-J15, J18,不含新生儿及1至12个月婴儿肺炎。6. 本表应在本例出院时填毕

16、。八、围手术期预防深静脉血栓质量控制指标（一）有冠心病史患者术前使用阻滞剂（无禁忌症）（二）有糖尿病史患者术前、术后控制血糖（三）实施预防深静脉血栓措施（无禁忌症）（四）术后24小时内拔除留置导尿管（无留置指征）（五）住院天数与费用、疗效 （六）患者对服务质量的评价 合用手术与操作ICD-9-CM-3编码:（一）心脏瓣膜置换术ICD-9-CM-3:35. 2（二）脊柱融合术 ICD-9-CM-3:81.35 81. 36九、围手术期预防感染质量控制指标（一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求;（二）预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用；（三）手术时间超过3小时或者失血量大于1500ml,术

17、中可赋予第二剂；（四）择期手术在结束后24、48、72小时内住手预防性抗生素使用的时间;（五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。合用手术与操作ICD-9YM-3编码:（一）单侧甲状腺叶切除术ICD-9-CM-3： 06.2（二）膝半月板切除术ICD-9-CM-3： 80. 6（三）经腹子宫次全切除术ICD-9-腹-3： 68.3（四）剖宫产术 ICD-9-CM-3： 74.0, 74. 1, 74.2（五）腹股沟疝单侧/双侧修补术ICD-9-CM-3： 53.0, 53. 1（六）阑尾切除术ICD-9-尾切:47.0（七）腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3： 51.23（八）闭合性心脏瓣膜切开

18、术ICD-9-CM-3： 35.00-35.04（九）动脉内膜切除术ICD-9-CM-3： 38. 1（十）足和踝关节固定术和关节制动术ICD-9-CM-3： 81. 11-81. 18（4一）其他颅骨切开术ICD-9-CM-3： 01. 24手术期预防感染与深静脉血栓质量监控抽查用简表（十二）椎间盘切除术或者破坏术ICD-9-CM-3： 80.50编码质量监控指标检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7术前术中术后48h72h72h出院 口住院号： 入院日期：出院日期：手术日期： 24h之内之内之后日PIP-1术前预防性抗菌 药选择第一、第二、代头抱类其他类药PIP-2手术前lh内开始使用

19、PIP-3追加用药手术时间23h手术时间W3h术中出血量500ml口出血量500nliPIP-4术后预防抗菌药住手时间PIP-5. 1术野皮肤准备方法选择剃刀 刮毛剪毛脱毛剂无菌 包裹不做 备故仅做 清洁其他 方法PIP-5. 2手术切口愈合 I甲DVT-1风险评估DVT-Wells评估值分口低度中度口图度PE-Wells评估值一分口低度中度图度DVT-2.1预防 措施基本预 防措施术后抬高患肢鼓励及早主动活动及早离床活动DVT-2.2机械预 防措施压力梯度长袜静脉足泵间歇充气加压装置DVT-2.3药物预 防措施普通肝素低份子质量肝素维生素K拮抗剂DVT-2.5手术后并发症DVT口感染代谢紊乱

20、PE口其他口无并发症实施手术名称:口1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3： 06.2, 06.3, 06.4, 06.5。口 2.半月板摘除术 ICD-9-CM-3：80. 6o 3.子宫摘除术 ICD-9-CM-3： 68.3, 68.4, 68.5, 68.6, 68.7。 4.剖宫产 ICD-9-CM-3： 74.0, 74. 1, 74.2, 74.4, 74.9。口 5.腹股沟斜疝修补术ICD-9-CM-3： 53.0, 53. Io口 6.阑尾切除术 ICD-9-CM-3：47.0。口 7.乳腺手术 ICD-9-CM-3： 85. 4o口 8.腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3

21、： 51.23o 9 心脏手术ICD-9-CM-3： 35.0, 35. 1, 35.2。口 10.血管外科手术ICD-9-CM-3：38.0, 38. 1, 38.3,38.5。 11.关节手术*ICD-9-CM-3：81.0, 81. 1, 81.2, 81.3, 81. 4O 12.颅脑手术十葭口-9-，1-3：01.2, 01.3o填表人签名：填写日期：除外病例：1 .由外院诊疗后转入本院的病例，2.参预临床药物与器械试验的病例，3.18岁以下的病例；4.同 一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（121.401）, 6.急性心内膜下心肌梗死（121.402）、7,非ST抬高性

22、心肌梗死（21.403）, 8.非冠心病心肌梗死（121.901）。（供参考）基本信息：患者姓名性别_年龄岁，诊断病案号发病时间年月日时分，到达医院时间： 年月日时分，入院途径住院日期年 月日时，出院日期 年 月日， 住院标准时间：714天。质量标准执行（在相应项目V ）说明（一）到达医院后即刻使用阿司匹林 （有禁忌症者应给以氯此格雷）即亥U W 10minW 30minW 60minW 90min W 24h124h未使用（二）入院24h内和出院前均实施左 心室功能评价（包括胸片、心室内径、 射血分数），结果记录病历中。W 30min W 90min W 24h24h犬评价（三）再灌注治疗（

23、仅合用于ST段抬 高型心肌梗死）o1 .到院30分钟内实施溶栓治疗；2 .到院内90分钟内实施PCI治疗；3 .需急诊PCI患者；4 .转院； 30min W 1h 124h 未使用（五）有证据表明住院期间使用（适应症或者禁忌症详细记录在病历阿司匹林B受体阻滞为JACEI或者ARB）（六）有证据表明出院时继续使用他类末使用阿司匹林B受体阻滞剂ACEI或者 RR（出院记录中有详细记录）/一而日匕43Z 勺筲手甲他汀类未使用有评价 有管理无评价，无管理巳1皿JJ日洋刁口理。（在病历中详细记录）（A）为患者提供急性心肌梗死的健 康姓盲（护理记录中详细汨录）1 Jlz 1 J IJ IJ，1 Li 卜

24、 1 lx 1 J y Li只评价，无管理只管理，无评价恢复期康复和锻炼康复和二级预防宣预防宣教元说期住浅表单要俵叫箴始真擒解筋懒的掂执行便院感娜B “说明”槎中填网随品兼该表经签名审核后 排于病案首页之后归档。3.本表共10项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名护士长签名科主任或者专家组成员签名二、心力衰竭质量控制指标（ICD-10 150）（一）实施左心室功能评价。（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾齐I（有适应证，无禁忌证者）。（三）到达医院后即刻使用ACEI或者ARBo（四）到达医院后使用B受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂

25、（有适应证，无禁忌证者）。（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或者ARB、B受体阻滞剂 和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或者ARB、B受体阻滞剂和醛固酮 受 体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。（A）非药物治疗临床应用符合适应证。（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天数与住院费用。（十一）患者的服务满意度评价结果学海无涯心力衰竭质量控制临床表单合用对象：第一诊断为心力衰竭（ICD- 10 I50）（慢性风湿性心脏病+心力衰竭I05-I09+I50,高血压病+心 力衰竭111-113+115,缺血性心脏病+心力衰

26、竭I20-I25+I50病例包括：充血性心力衰竭（150.001）、充血性心脏病（150.002）、全心衰竭（150.003）、右心衰竭（150.004） 急性肺水肿伴心力衰竭（I50. 101）、急性左心衰竭（I50. 102）、急性心功能不全（I50. 103）、左心房衰竭（I50. 1衰）、 左心衰竭（I50. 106）、左心衰竭合并肺水肿（I50. 107）、急性肺水肿合并心脏病（心力衰竭）（150.151）、低心排 综合征（150.901）、心功能不全（150.902）、急性心功能衰竭（150.903）、急性心功能III级（150.908）、心功能II - III级（150.909）

27、、心功能IV （150.910）、心力衰竭 NOS （150.911）心肾衰竭（150.912）、循环衰竭（150.913）、低 输出量心力衰竭（150.951）。（供参考）除外病例：1 .外院诊疗后转入本院的病例，2 .与临床药物与器械试验的病例，3 ,不包括非源性的心力衰竭和 各种疾病的终末情况，4.心功能I级的病例，5.18岁以下的病例，6.同一疾病30日内重复入院，7.心脏外科手术 后或者由于心脏假体的存在I79. 18,8.新生儿心力衰竭P29.09,产科手术和操作075.410,流产异位妊娠或者葡萄 胎妊娠 000-007,008.8 o基本信息：患者姓名 性别 年龄岁，诊断病案号

28、发病时间年 月日时分，到达医院时间： 年月日时分，入院途径住院日期年 月日时，出院日期 年 月日，住院标准时间：714天。质量标准执行（在相应项目V ）说明（一）入院24h内和出院前均实施左心 室功能评价（包括胸片、心室内径、射 血分数），结果记录病历中。W30min W 90min W 24h24h未评价（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾 齐IJ （有适应症，无禁忌症者）即刻 W10min W30minW60min W90minW24h 24h 未使用（三）到达医院后即刻使用ACEI或 者即刻 10min W30minW60min 24h 未使用ARBo（四）到达医院后使用8受体阻滞剂即刻

29、W10min W30min W60min W90minW24h 24h未使用（有适成症，无禁忌症者）（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂即刻 W10min W30min W60min W90minW24h 24h未使用（有适应症，无禁忌症者）（六）有证据表明住院期间维持使用1-3天（继续原有治疗，调整抗菌药物）3-7天（继续原有治疗，调整抗菌药物）（适应症或者禁忌症在病历中详细记录）（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂 钾剂 ACEI或者ARB B受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂未使用（适应症或者禁忌症在病历中详细记录（A）非药物治疗临床应用符合适 应症（九）为患者提供心力衰竭的健 康教育（护理记录中

30、详细记录）治疗基础心脏病及瓣膜病建议、控制危（wei） 险因素、限盐、适量饮食、控制液体入量、戒 烟戒酒、非药物治疗先后指导与教育说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2,该表经签名审核后 排于病案首页之后归档。3.本表共11项质量环节，每一环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名护士长签名 科主任或者专家组成员签名三、肺炎-(住院、成人)质量控制指标(ICD-10(一)符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。(二)氧合评估。(三)病原学诊断。1.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；2.住院24小时以内，采集血、痰培养。(四)入院4小时内接受

31、抗菌药物治疗。(五)起始抗菌药物选择。1.重症患者起始抗菌药物选择；2.非重症患者起始抗菌药物选择；3.目标抗感染药物的治疗选择。(六)初始治疗后评价与处理。(七)抗菌药物疗程(用药天数)。(八)为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。(九)符合出院标准及时出院。(十)患者住院天数与住院费用。四、脑梗死(ICDTO 163)(十一)患者的服务满意度评价结果肺炎质量控制临床表单(住院、成人)合用对象：第一诊断为肺炎(ICD-10 J13-J15, J18)病例包括：肺炎链球菌性肺炎(J13 , X01)、肺炎球菌性肺炎(J13.X02)、肺炎链球菌性引起的支气管肺炎 (J13.X03).流感嗜血杆菌

32、性肺炎(J14, X01)、细菌性肺炎(各种细菌15.)、支原体肺炎(J15.702)、非典型肺 炎等(J15.701)、喘息性支气管肺炎(J18, 001)、毛细管支气管肺炎(J18.002)、支气管肺炎(小叶性肺炎)(J18.003)、 哮喘性支气管肺炎(J18.004)、弥漫性肺炎(J18.051)、支气管肺炎伴心功能不全(J18.052)、大叶性肺炎(J18. 101)、 胸膜肺炎(J18.151)、坠积性肺炎(J18.201)、被动性肺炎(J18.801)、节段性肺炎(J18.802)、局限性肺炎(J 18.803)、 中毒性肺炎(J18.804)、阻塞性肺炎(J18.805)、肺泡

33、性肺炎(J18.851)、肺炎性18炎01)、肺炎休克(J18.902)、 迁延性肺炎(J18.951)、休克型(中毒性或者爆发性)、肺炎性18.952)、重症肺炎(J18.953)。(供参考)除外病例：1 .外院诊疗后转入本院，2.临床药物与器械试验，3.肺炎反复门诊抗菌素治疗无效，4.医院获得性 肺炎HAP, 5.呼吸机相关性肺炎VAP,6.护理院相关性肺炎HCAP,7.同一疾病30日内重复入院，8.肺Ca、矽肺不能除外。基本信息：患者姓名 性别年龄岁，诊断病案号发病时间年 月日时分，到达医院时间： 年月日时分，入院途径住院日期年 月日时，出院日期年 月日，住院标准时间：714天。质量标准

34、执行（在相应项目V ）说明（-）符合住院治疗标准，实施病情严 重程度评估。评估情况记录入病例W1h W2h W4h W8h W24h 24h未评估（二）氧合评估（评估情况详细记录入病历）W1h W2h W4h W8h W24h 24h未评估（三）病原学诊断。1 .在首次抗菌药物治疗前2,住院24小时以内痰培养血培养痰培养+血培养痰培养血培养痰培养+血培养（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗W30min W1h W2hW4h 4h（五）起始抗菌药物选择1 .重症患者起始抗菌药物选择2 .非重症患者起始抗菌药物选择3 .目标抗感染药物的治疗选择第一代头抱第二代头抱其他第一代头抱第二代头抱其他第一代头

35、抱第二代头抱其他（六）初始治疗后评价与处理（评估的详细情况记录入病历，包括药 物调整及微生物检查等）1-3天（继续原有治疗，调整抗菌药物）3-7天（继续原有治疗，调整抗菌药物） 未评估（七）抗菌药物疗程W3天W7天W2周 2周（八）健康教育（护理记录中详细记录）戒烟戒酒咨询肺炎的健康教育（九）符合出院标准（病历中详细记录）住院7- 14天 2周（在左侧填写原因）十）住院天，转归：治愈好转死亡。住院总费用元，其中药品费元说明：1.该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2,该表经签名审核后 排于病案首页之后归档。3.本表共11项质量环节，每1环节质量不达标，为病历

36、环节质量不合格。经治医师签名 护士长签名科主任或者专家组成员签名I、脑梗死质量控制指标（ICD-10 163）（一）接诊流程。1 .按照脑卒中接诊流程；2 .神经功能缺损评估；3 .完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功 能检查）、心电图（ECG）等项检查。（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（LPA）或者应用尿激酶的评估。1 .实施静脉t-PA或者尿激酶应用评估；2 .应用静脉t-PA或者尿激酶治疗。（三）到院48小时内抗血小板治疗。（四）吞咽艰难评价。（五）血脂评价与管理。（六）住院1周内接受血管功能评价。（七）预防深静脉血栓。（八）康复评价与实施。（九）为患

37、者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。（十）出院时使用阿司匹林或者氯毗格雷。（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。（十二）患者住院天数与住院费用。（十三）患者的服务满意度评价结果脑梗死质量控制临床表单合用对象：第一诊断为脑梗死（ICD-10 I63）除外病例：1、由外院诊疗后转入本院的病例2、参预临床药物与器械试验的病例3、18岁以下的病例4、脑梗死后遗症169.35、脑梗塞反复门诊治疗无效6、同一疾病30日内重复入院7、腔隙性脑梗死8、小脑梗死9、血性脑梗死基本信息：患者姓名性别 年龄岁，诊断病案号发病时间年一日时分，到达医院时间： 年月日时分，入院途径住院日期 年月日

38、时，出院日期 年月日，住院标准时间： 天质量标准执行（在相应项目V ）说明（一）接诊流程。1 .按照脑卒中接诊流程；2 .神经功能缺损评估；3 .完成头颅影像学检查、实验室检W30minW60min60minCT血常规急诊生化查。凝血功能检查心电图（ECG）（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂 （t-PA）或者应用尿激酶的评估。（评住 情况记录入病历）1 .实施静脉t-PA或者尿激酶应用评估；2 .应用静脉t-PA或者尿激酶治疗。W1h W2h W3h W6h 24hW1h W2h W3h W6h W24h 24h 未评价（三）到院48小时内抗血小板治疗。W6h 2、W12h 3、W24h 4、W48h 5、未治疗（四）吞咽艰难评价。评价情况记录入 病历6h 2、W12h 3、2h 未使用3.手术时间 3h失血量1500ml追加原因未使用无追加原因未使用4.同术前、术中用药， 调整用药120h5. W72h120h（三）预防手术后深静脉血栓形成。（若未进行预防请说明原因）预防未预防（四）单侧手术输血量小于400mL （若400ml请说明原因）W400ml400ml （说明原因）五）术后康复治疗。（未实施术后康复 治疗请说明原因）实施未实施（说明原因）