垂体瘤护理查房 PPT课件.ppt

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1、主查人：朱珊珊主查人：朱珊珊相关解剖相关解剖-1-1相关解剖相关解剖-2-2脑垂体大小横径：13mm前后径：9mm上下径：6mm重量：男性:500mg 女性:600mg病人基本信息病人基本信息主诉：鞍区占位伽马刀术后一年半现时感头昏既往史：平素体健，无糖尿病史，有结核性胸膜炎传染病史，已痊愈，有高血压史。否认外科手术史，否认输血史，有青霉素过敏史。个人及婚育史：无地方流行病，无寄生虫疫水接触史，有烟酒嗜好。已婚，育有1子2女，配偶及子女体健。家族史：否认家族遗传性病史现病史2012年2012年1月患者自觉头昏，在当地医院行CT检查发现鞍区占位，泌乳素12000mIU/L。同年3月于浙江大学第二

2、附属医院行伽马刀手术，术后口服溴隐亭治疗，多次复查泌乳素均在1000 mIU/L左右 2013年2013年9月于我院复查头颅MRI示：鞍区占位，考虑垂体瘤。要求手术治疗而收入院，病程中患者性欲明显下降，时有头昏，无视力下降，无肢端肥大面貌，两便及饮食正常，体重无减轻。患者于患者于2013.10.2013.10.2828入院入院生命体征生命体征T T：36.736.7 P P：8080次次/分分 R R：2020次次/分分 BpBp：140/90mmhg140/90mmhg一般状况一般状况神清，发育正常，营养良好，步入病房，自动体位，查体神清，发育正常，营养良好，步入病房，自动体位，查体合作。合

3、作。专科情况专科情况精神状态正常，定向力正常。精神状态正常，定向力正常。脑膜刺激征脑膜刺激征无无GLSGLS评分评分1515分分日常生活功能评日常生活功能评估估100100分分家属态度家属态度关心关心入院护理计划：1.落实各项保护措施，保证患者安全2.嘱其戒烟戒酒，说明其危害性 3.予以高血压相关知识指导宣教，嘱其按时服药 4.加强沟通，了解患者心理状态，给予心理支持5.做好药敏标识及病人与家属健康宣教6.做好垂体瘤相关知识宣教及术前指导评评估量表估量表 时间时间评估量表评估量表术前术前压疮压疮BradenBraden量表量表2323跌倒跌倒/坠床评估、监控表坠床评估、监控表0导管评估、监控表

4、导管评估、监控表0病情变化评估表病情变化评估表0阳阳性性实验室室检查：项目项目项目项目入院该病人检查数值入院该病人检查数值入院该病人检查数值入院该病人检查数值正常值正常值正常值正常值甘油三酯甘油三酯2.92mmol/L2.92mmol/L0.56-1.75mmol/L0.56-1.75mmol/L垂体泌乳素垂体泌乳素28.67ng/L 28.67ng/L 2.64-13.13ng/L2.64-13.13ng/L孕酮孕酮1.34ng/L 1.34ng/L 0.12-0.84ng/L0.12-0.84ng/LCTCT1.1.脑垂体鞍区软组织密度结节，考虑垂体瘤。脑垂体鞍区软组织密度结节，考虑垂体瘤

5、。2.2.两侧上颌窦少量积液两侧上颌窦少量积液心脏彩超心脏彩超后间隔节段性运动减弱，左心房稍增大，二尖瓣后间隔节段性运动减弱，左心房稍增大，二尖瓣少量返流少量返流心电图心电图窦性心动过缓窦性心动过缓P1P1：护理措施：护理措施：焦虑焦虑 与与担心手术效担心手术效果有关果有关预期目标：预期目标：平稳病人和家属心态，最大限度减轻焦虑状况 1、介绍管床医生的技术水平 2、介绍同类成功病例的情况 3、加强沟通，给予适当的心理支持评价评价:患者焦虑减轻，对手术有信心。P2P2：知识缺乏：知识缺乏对疾病不了解对疾病不了解护理措施：护理措施：1、介绍疾病相关知识，检查、治疗的目的及注意事项。2、告知可能发生

6、的并发症及预防措施。3、教会家属术后特殊护理方法和技巧。评价：评价：术前患者对疾病相关知识和诊疗项目有所了解。预期目标：预期目标：了解疾病相关知识，明确手术目的术前护理要点术前护理要点术前护理要点术前护理要点1.心理护理、与病人交谈，告知病人垂体瘤为良性肿瘤，向患者讲解有关注意事项，以减轻心理压力，积极配合手术治疗。2.术前3日氯麻液以及复方薄荷油滴鼻。术前3日口服强的松5mg Tid（ACTH腺瘤除外）。3.指导患者练习张口呼吸，床上大小便。4.如有视力、视野障碍者，外出时要有专人陪护。术前一日剪鼻毛，并清洁鼻腔，以预防感染。观察患者有无口鼻疾患，如牙龈炎、鼻腔疖肿等。如有感染存在，须改期手

7、术。另外部分病人还要行右股内侧备皮，已备手术中取皮下脂肪填塞蝶鞍。术前日、术晨护理准备：1、责任护士、护士长查术前各项检查检验报告是否到位，异常结果与医生沟通。2、再次确认血库已按要求备血。3、责任护士对术前术后护理要点进行健康宣教。4、检查特殊物品准备是否到位：面罩、量杯、石蜡油。特殊药品是否准备：弥凝、脑垂体后叶素5、护士长去病人床边送手术服，检查术前健康宣教是否实施到位，鼻腔准备是否符合要求，并与病人及家属进行术前沟通。6、术晨医护交班后所有当班护士复习垂体瘤护理常规。2013年10月30日，患者完善各项术前检查，指导禁食及水，予剪鼻毛，备少浆血8u，血浆400ml，10月31日，术前予

8、保留导尿，应用抗生素。术前30分钟肌注安定10mg+阿托品0.5mg。10时进手术室在全麻下行经鼻蝶垂体瘤切除术。12时45分术毕返回病房，观神志清楚，精神欠佳，双瞳孔形圆等大，约2.5mm，光感灵敏。双鼻腔予绷胀纱条填塞，有少许渗血液。带回留置尿管一根在位通畅，尿色正常。因鼻腔填塞，无法以鼻导管供氧，改予面罩给氧，张口呼吸。测T：36.5 P：84次/分 R：21次/分 Bp：158/84 mmhg 血氧：99%。评评估量表估量表对对比比图图 时间时间评估量表评估量表术前术前术后术后压疮压疮BradenBraden量表量表23231818跌倒跌倒/坠床评估、监控表坠床评估、监控表01010导

9、管评估、监控表导管评估、监控表04 4病情变化评估表病情变化评估表00 0术术前前术术后后CT对对照照图图P3P3：低效性呼吸形态：低效性呼吸形态与双鼻腔填塞纱条，呼吸与双鼻腔填塞纱条，呼吸形态改变有关形态改变有关护理措施：护理措施：1、持续吸氧（1-2L/min），面罩吸氧。如不适，改用供氧管口唇旁（3L/min）间断供氧。2、指导用口有效呼吸。3、密切观察病员呼吸及血氧饱和度的变化。4、指导患者进食时，缓慢进行。评价评价：11.4拔除双鼻腔纱条，血氧持续保持正常水平。预期目标：预期目标：可以进行有效呼吸。P4P4：头痛：头痛-与手术致肿瘤周围组织肿胀、血细胞进与手术致肿瘤周围组织肿胀、血细

10、胞进入蛛网膜下腔有关入蛛网膜下腔有关护理措施：护理措施：1、持续面罩或供氧管口唇旁供氧。2、遵医嘱使用抗炎、止血药。3、告知病人头痛的原因。评价评价：11.5患者不再感觉头痛。预期目标：通过治疗护理，使疼痛减轻预期目标：通过治疗护理，使疼痛减轻。P5P5：舒适的改变：舒适的改变与双鼻腔填塞纱条，卧床活动与双鼻腔填塞纱条，卧床活动受限有关受限有关护理措施：护理措施：1、保持床单位整洁干净。2、保持环境安静，减少探视。3、加强基础护理。4、协助病人床上活动。5、湿纱布覆盖于口唇部。评价评价：11.4拔除双鼻腔填塞纱条，患者较前感觉舒适。预期目标：预期目标：尽可能的使患者感到舒适。P6P6：睡眠形态

11、紊乱：睡眠形态紊乱与手术有关与手术有关护理措施：护理措施：1、保持病室安静，温湿度适宜。2、入睡前予温热水泡脚。3、睡前饮用温牛奶。4、必要时使用药物。评价评价：术后患者睡眠基本正常。预期目标：预期目标：睡眠质量有所改善。P7P7：有电解质紊乱的危险：有电解质紊乱的危险与可能发生尿崩有关与可能发生尿崩有关护理措施：护理措施：1、禁食水期间遵医嘱给予静脉营养。2、监测电解质。3、可以进食后给予全面的饮食指导，嘱多食高钾类如橘子，香蕉等。评价评价：至今日，患者未出现水电解质紊乱。预期目标：预期目标：病人水电解质酸碱平衡。P8P8：有尿崩的可能：有尿崩的可能与手术损伤垂体柄有关与手术损伤垂体柄有关护

12、理措施：护理措施：1、需监测每小时尿量，准确记录出入量，每小时尿量大于200300ml，通知医生用抗利尿剂。2、监测电解质。3、合理经口、经静脉补液，保持出入量平衡。4、备好弥凝，垂体后叶素等药物。评价评价：除10.31晚出现一过性尿量增多后，患者未出现尿崩。预期目标：预期目标：病人不发生尿崩。P9P9：有脑脊液漏的可能：有脑脊液漏的可能与手术可能损伤鞍底有关与手术可能损伤鞍底有关护理措施：护理措施：1、病人应绝对卧床，去枕平卧1-2周。2、严密观察鼻腔填充物完整性及渗出液色、质、量。3、定时观察生命体征变化。4、一周后拔出鼻腔纱条，做好健康宣教评价评价：至今日，患者未出现脑脊液漏。预期目标：

13、预期目标：病人不发生脑脊液漏，万一发生可以妥善处理。P10P10：便秘的可能：便秘的可能与手术当日禁食，卧床有关与手术当日禁食，卧床有关护理措施：护理措施：1、可以进食后嘱病人多食蔬菜水果。2、如果出现便秘时顺时针按摩腹部。3、必要时给予通便剂。评价评价：术后第三日排便。预期目标：预期目标：病人排便形态正常。P11P11：感染的可能：感染的可能与手术伤口及留置导管有关与手术伤口及留置导管有关护理措施：护理措施：1、遵医嘱给予抗炎治疗。2、每日给口腔护理，会阴护理Bid。3、每日按规定测量体温并记录，发现异常及时报医生并处理。4、定时更换尿袋，保持尿袋低于耻骨联合以下，防止逆行感染。5、给予相关

14、健康宣教。评价评价：11.4拔除填塞纱条及留置尿管，未发生感染。预期目标：预期目标：不发生泌尿系及颅内感染。术后护理要点术后护理要点术后护理要点术后护理要点1、严密观察神志、瞳孔及生命体征变化，及时发现病情变化或术后血肿、脑水肿给予对症处理。取平卧位，血压平稳后无脑脊液鼻漏者抬高床头15-30，绝对卧床一周后下床活动。有脑脊液鼻漏者取去枕平卧位715天。术后口腔给氧。2、准确记录24小时出入量及每小时尿量，24小时尿量4000ml，每小时尿量250ml，连续2小时，尿比重1.005，需报告医生及时处理。定时监测血电解质，早期发现尿崩症及电解质紊乱。3、注意观察鼻腔渗液情况，鼻腔填塞纱条如被血性

15、液体浸湿，及时更换。随时观察鼻孔内有无清水样液体流出，避免术后剧烈咳嗽，屏气、打喷嚏，用力擤鼻涕等动作，以防脑脊液鼻漏，指导患者张口呼吸。4、每日口腔护理，防止经口腔逆行感染。口唇涂润滑油防止干燥。5、因手术致鼻粘膜切口渗血，从后鼻腔、咽后壁流入口腔，会产生大量带血分泌物，告知协助患者轻吐出。床旁备吸引器。6、保持大便通畅，避免一切引起颅内压增高的因素出现。患者术后10.31晚18时至11.4晨6时体温为37.538.0之间，因此阶段为术后吸收热，嘱患者多饮水，未做特殊处理。10.31晚21：25-22:30尿量达到1110ml，医嘱予弥凝1片口服，后观尿量在正常范围之内。日期日期11.111

16、.211.3输液量（输液量（mlml）11202090医嘱停记入量医嘱停记入量进食（进食（mlml）30450尿量（尿量（mlml）30002140241011.4拔除尿管，小便可自解。拔除双鼻腔填塞纱条。现病人神志清楚，精神佳，已下床四处走动。生命体征平稳，双鼻腔无液体流出。24小时尿量正常。二便正常，睡眠饮食正常。病理提示：符合垂体腺瘤伴治疗后退行性改变符合垂体腺瘤伴治疗后退行性改变。11.6复查垂体泌乳素：42.63ng/ml。近期准备出院。出出 院院 健健 康康 宣教宣教1.进食高热量、高蛋白、富含纤维素、维生素丰富、低脂肪、低胆固醇食物，增强机体抵抗力，促进康复。2.尽量避免大笑，用

17、力咳嗽，咳痰，擤鼻涕，挖鼻孔。3.遵医嘱坚持服用溴隐亭、强的松等药物，切不可随意漏服，更改剂量及间隔时间，更不可因症状好转而自行停药，出现异常感觉应及时就诊。（如：溴隐亭口服方法：每日1.252.5mg，分3次睡前和餐间服，以后渐增至维持量，每次2.5mg，一日23次，一般每日不超过15mg）4指导患者劳逸结合，加强体育锻炼，以促进伤口愈合，增强体质。5.避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、忧虑等不利因素，保持心情舒畅。6出现下列指征应及时就诊：(1)原有症状加重 (2)头痛、头昏、恶心、呕吐、抽搐、尿崩 (3)当出现视力下降，脑脊液漏时及时就诊 7.术后3-6个月行CT或MRI复查。垂体瘤垂

18、体瘤垂体瘤是发生在垂体上的肿瘤，又叫做垂体腺瘤，是种常见的内分泌肿瘤，约占颅内原发肿瘤的15%（第三位）。正常的脑下垂体位于蝶鞍内，呈卵圆形，约1.2x1.0 x0.5cm大小。垂体分为腺垂体（垂体前叶）和神经垂体（垂体后叶）两部分，具有非常复杂而重要的内分泌功能。垂体通过垂体柄与下丘脑有着密切的联系，是人体内分泌系统的司令部。激素类型激素类型临床表现临床表现压迫症状压迫症状PRL型（泌乳素）女性：闭经、泌乳、不育三联征男性：性功能减退，乳房发育头痛、视野缺损、视力受损、视神经萎缩、腺垂体功能降低、尿崩症、相应靶腺功能降低、颅压增高、睡眠异常、食欲亢进或减退。GH型（生长激素）巨人症和肢端肥大

19、症ACTH型（促皮质激素）向心性肥胖、满月脸、电解质紊乱、低血钾TSH型（促甲状腺素）很罕见，表现为甲亢症状促性腺激素细胞瘤很罕见，表现为性功能障碍混合型相混合的临床特点无功能型一般不引起临床症状，但一经发现瘤体相对巨大诊断诊断临床表现内分泌检查（PRL GH ACTH TSH）影像学检查 X线平片，CT，MRI手术治疗（首选）垂体腺瘤的治疗垂体腺瘤的治疗-手术手术手术方法经蝶窦入路经蝶窦入路经单鼻孔-蝶窦入路经唇下蝶窦入路经颅入路经颅入路额下硬膜下入路翼点入路经眉额下锁孔入路 主要是从鼻孔位置进入，是目前最常用的手术治疗方式。它是在手术视野较开阔条件下(在显微镜下进行手术操作)，对肿瘤进行选

20、择性摘除。经蝶窦途径手术安全，应用广泛，手术视野暴露更充分，手术损伤较少，术后并发症减少，对于年老体弱，不能耐受开颅手术者也是能够使用这种方法的。什么是经鼻蝶入术什么是经鼻蝶入术经一鼻一蝶入路手术方法需要病人仰卧位，在患者颊龈襞上方5 mm处自一侧犬齿窝到另一侧犬齿窝作一长约5cm的横切口。深达骨质，在骨衣下推开切口上方齿龈组织，暴露上颌骨并直达犁状孔下缘，剥离上颌骨嵴和前鼻嵴处黏膜至梨状孔下界，小心分离硬腭上黏膜和鼻中隔两侧膜，在鼻中隔两侧各形成一空腔，放入鼻窥镜并撑开，直达蝶窦前壁。到达位置之后将鼻中隔软骨与鼻嵴和骨性中隔分开，连同黏膜推向一侧，扭断骨性中隔，以蝶窦开口为标志凿开窦前壁，切

21、除窦内骨性中隔及黏膜。暴露鞍底并咬开大小约10 mm10 mm 的骨窗，先用针穿刺抽吸以排除动脉瘤，然后电凝并“+”切开蝶鞍内硬膜，用吸引器及刮匙切除肿瘤，切完肿瘤后，用自体组织或明胶海绵填塞鞍内空腔。修补鞍底，凡士林纱条填塞双侧鼻腔。各种类型的分泌功能性垂体微腺瘤。如PRL腺瘤、GH腺瘤、ACTH腺瘤等。向鞍上、蝶窦内生长的各种大腺瘤和部分巨大腺瘤。视交叉前置的垂体腺瘤。年老体弱不能耐受开颅手术者。-刀治疗后肿瘤坏死囊变扩大，引起视力障碍者。经服用溴隐停无效者。没有视力损害的垂体腺瘤突发瘤卒中者。经蝶垂体腺瘤切除的适应症经蝶垂体腺瘤切除的适应症侵袭性巨大垂体腺瘤病变主要位于鞍上者。有鼻部感染

22、、蝶窦炎者。有凝血机制障碍者。甲壳型蝶窦入路困难者。经蝶垂体腺瘤切除术的禁忌症经蝶垂体腺瘤切除术的禁忌症潜在并发症及护理措施潜在并发症及护理措施颅内出血颅内出血常在术后24小时内发生。病人出现意识障碍、瞳孔及生命体征变化。视物不清，视野缺损等提示有颅内出血可能，应及时通知医生。护理措施：护士应注意观察神志、瞳孔的变化，了解术中出血情况，认真观察敷料渗血情况。尿崩症尿崩症尿崩是经蝶窦垂体腺瘤切除术后比较常见的并发症，几乎均见于垂体微腺瘤。尿崩多见于术后3 h以后，表现为尿量持续在300ml/h以上，脉搏逐渐加快、血压逐渐降低、脉压逐渐缩小，皮肤粘膜弹性较差，患者自觉烦渴难忍。术后尿崩多为一过性，

23、弥凝口服或皮下应用垂体后叶素后，多在13天内稳定、12周内好转护理措施：由于手术对垂体后叶及垂体柄的影响，术后一过性尿崩发生率较高，需监测每小时尿量，准确记录出入量，每小时尿量大于200300ml，通知医生用抗利尿剂。合理经口、经静脉补液，保持出入量平衡水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱病人可出现头晕、恶心、呕吐、腹胀等症状，表情淡漠，全身无力。病人血钾、纳低于正常值。护理措施：1、严格记录出入量及尿量2、评估病人出入量情况，调整输液速度和量。3、向病人解释原因，嘱其多食高钾高钠食物：橙子、猕猴桃、咸菜等。4、每日检查电解质，根据结果调整输液量及电解质量脑脊液漏脑脊液漏经蝶窦垂体腺瘤切除

24、术后常见的并发症，由于术中鞍隔破损所致，垂体微腺瘤术后多见，可能由此造成颅内感染。脑脊液鼻漏可发生于术后1-5天，尤其是拔除鼻腔填塞砂条后，表现为由鼻孔连续滴出数滴无色或淡血性水样液体，因脑脊液含有葡萄糖，可用尿糖试纸检测，如呈阳性则提示有脑脊液鼻漏。漏液较轻时无需特殊处理。漏液较重 应行腰穿蛛网膜下腔置管持续体外引流，必要时经蝶手术修补鞍底。护理措施：1、病人应绝对卧床，去枕平卧1-2周头部左右活动范围在30度内。2、严密观察鼻腔填充物完整性及渗出液色、质、量 3、防止颅内压增高 4、一周后拔出鼻腔纱条，做好健康宣教由于术前准备充分,术中对垂体损伤小，各项护理措施实施到位,该病人并未出现以上

25、的并发症。THANK YOU！今后工作需改善今后工作需改善1 1、术前宣教内容不全面。、术前宣教内容不全面。2 2、术后饮食指导不完善。、术后饮食指导不完善。改进措施改进措施：结合分级护理考核标准、外结合分级护理考核标准、外科病人健康教育表、术前术科病人健康教育表、术前术后医嘱、特殊手术特殊护理后医嘱、特殊手术特殊护理来进行制定来进行制定 围手术期健康教育模板围手术期健康教育模板友情探讨友情探讨1 1、全麻术后归室需去枕平卧、全麻术后归室需去枕平卧6 6小时吗？小时吗？部分全麻护理常规要求，部分全麻护理不要求。防止舌后坠引起的呼吸道梗阻；防止患者未清醒时发生呕吐，更好的保持呼吸道通畅，防止吸入

26、性肺炎的发生。目随着麻醉方式的改进以及麻醉技术的提高，麻醉术后恢复期已大大缩短，甚至可以将麻醉清醒时间准确控制在手术结束时。回病房时大多数患者已完全清醒。如采取去枕平卧位，常会使患者感觉不适，将造成患者烦躁及全身肌肉的紧张。只要病人意识清楚，可以不去枕平卧，甚至可以允许患者半卧位或侧卧位，提高患者舒适度。注意头部术后各种引流管的护理。2 2、全麻术后需禁食及水、全麻术后需禁食及水6 6小时吗？小时吗？医嘱禁食术后长时间的限制患者进食，不仅容易导致患者口渴、饥饿，也会由于进食时间的推迟，影响患者胃肠功能恢复。早期进食有利于患者体力恢复，便于患者早期进行功能锻炼，促进患者术后早期康复。如患者完全清醒术后2小时可以让患者进食少量透明无渣的液体，若无不适则可以进食易消化食物，甚至正常进食。因病人病情而宜。