围手术期血糖管理 PPT课件.ppt

《围手术期血糖管理 PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《围手术期血糖管理 PPT课件.ppt（89页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、 围手术期糖尿病管理普外科 章意童定义糖尿病是一种由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能衰减及衰竭。病情严重时或应激时可发生急性严重代谢紊乱：如糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征。糖尿病分型（一）、1型糖尿病（少于5%）由于细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏（二）、2型糖尿病（大约95%）从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足到胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗。（三）、特殊类型1.胰岛细胞功能基因缺陷：MODY2.胰岛素作用基因缺陷：

2、？3.胰腺外分泌疾病：胰腺炎、胰腺切除、胰腺肿瘤4.内分泌疾病：肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、甲亢、胰高血糖素瘤5.药物：糖皮质激素、甲状腺激素、肾上腺素能激动剂（四）、妊娠糖尿病2型糖尿病以不同程度的胰胰岛岛素素分分泌泌不不足足和伴胰胰岛岛素素抵抵抗抗为主要致病机制。1）肥胖是2型糖尿病重要诱发因素之一；2）生活方式改变、感染、多饮、妊娠和分娩。1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病遗传易感HLA有关联强环境病毒感染危险因素自身免疫ICA、IAA、GAD65未发现机制胰岛素绝对不足胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理残存10%B细胞残存30%B细胞以上胰岛素低释放延迟；高；低年龄青少年成年人症

3、状三多一少明显不明显体型少肥胖肥胖/脂分布异常酮症易发生不易发生治疗胰岛素口服药；胰岛素典型症状：三多一少典型症状：三多一少不典型症状：不典型症状：有些有些2 2型糖尿病患者可能没有任何临床症状型糖尿病患者可能没有任何临床症状伤口不容易愈合伤口不容易愈合皮肤瘙痒皮肤瘙痒视力减退视力减退下肢麻木下肢麻木多尿多尿体重减轻体重减轻多饮多饮多食多食糖尿病症状及临床表现糖尿病诊断典型的糖尿病症状+随机血浆葡萄糖浓度11.1mmol/L或空腹血浆葡萄糖(FPG)7.0mmol/L或OGTT2小时血浆葡萄糖11.1mmol/L单独符合一条，均可作为诊断依据或标准，(每种检查必须重复一次以确诊)几点说明：几点

4、说明：1、正常:FPG6.1mmol/L或OGTT2hPG7.8mmol/L2、空腹血糖减损（IFG）：FPG6.1mmol/L且7.0mmol/LOGTT2hPG7.8mmol/L3、糖耐量减低（IGT）：FPG7.0mmol/LOGTT2hPG7.8mmol/L且11.1mmol/LIFGIFG+IGTIGTFPG(mmol/L)2hr PPG(mmol/L)7.06.17.8 11.1DM空腹高-糖尿病前期正常人正常人空腹高空腹高-糖尿病糖尿病75克葡萄糖2小时血糖空腹血糖餐后高-糖尿病前期餐后高餐后高-糖尿病糖尿病双高双高-糖尿病糖尿病6.1 6.1 mmol/mmol/L L7.07

5、.0mmol/Lmmol/L7.8 7.8 mmol/Lmmol/L11.1 11.1 mmol/Lmmol/L双高双高-糖尿糖尿病前期病前期辅助检查1 1）尿糖）尿糖2 2）血糖）血糖是诊断糖尿病的主要依据是诊断糖尿病的主要依据 是判断糖尿病病情和疗效的主要指标。是判断糖尿病病情和疗效的主要指标。3 3）口服葡萄糖耐量试验（）口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准。当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准。禁禁食食8 8小小时时后后晨晨起起，7575克克无无水水葡葡萄萄糖糖，溶溶于于250-250-30300ml0ml水中，水中，5 5分钟饮完，两小时

6、后测血糖。分钟饮完，两小时后测血糖。4 4）糖糖化化血血红红蛋蛋白白A1A1（GHbA1GHbA1，一一般般以以A1CA1C为为主主占占总量的总量的3%6%3%6%）1、其量与血糖浓度呈正相关，为不可逆反应。2、红细胞寿命为120天意义：反映意义：反映取血前取血前8 81212周周的平均血糖状况的平均血糖状况；为糖尿病控制情况的主要监测指标之一。5 5）自身免疫反应的标志性抗体）自身免疫反应的标志性抗体标志：1 1）胰岛细胞抗体（）胰岛细胞抗体（ICAICA）；）；2 2）胰岛素自身抗体（）胰岛素自身抗体（IAAIAA）；）；33）谷氨酸脱羧酶抗体（）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-AbGAD-Ab

7、）约有8590的1型糖尿病病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。6 6）胰岛功能的监测指标）胰岛功能的监测指标1 1、血浆胰岛素、血浆胰岛素 细胞分泌胰岛素功能的指标参考。2 2、血浆、血浆C C肽测定肽测定一一个个胰胰岛岛素素元元分分子子分分解解成成等等分分子子胰胰岛岛素素和和C肽，C肽在门静脉系统清除率慢，且不受外源胰岛素影响，能较准确反映胰岛细胞功能。教育是核心教育是核心监测是保障监测是保障饮食是基础饮食是基础运动是手段运动是手段药物是武器药物是武器治疗治疗目标指标指标 目标值目标值血糖（血糖（mmol/Lmmol/L）空空 腹腹 4.44.46.16.1 非空腹非空腹 4.44

8、.48.08.0HbA1cHbA1c（%）6.56.5血压（血压（mmHgmmHg）130/80130/80TCTC（mmolmmol/L/L）4.5 4.5 HDL-CHDL-C（mmolmmol/L/L）1.01.0TGTG（mmolmmol/L/L）1.51.5LDL-CLDL-C（mmolmmol/L/L）2.52.5尿白蛋白尿白蛋白 尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 2020 g/min(30mg/g/min(30mg/天天)主动有氧活动（分钟主动有氧活动（分钟/周）周）150150饮食治疗 是一项重要的基础治疗措施（所有治疗的基础），应严格和长期执行。有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢

9、紊乱、高血压以及减少降血糖药物剂量。饮食控制三步曲第一步确立每日饮食总热量q计算标准体重（kg）=身高（cm）105q计算体重指数（BMI）=体重（公斤）除以身高（米）平方。qBMI18.5-24.9正常范围qBMI大于25超重qBMI大于30肥胖q计算每日所需食物总热量（kcal）=理想体重每公斤体重所需热量劳动强度消瘦（千卡/公斤）正常（千卡/公斤）肥胖（千卡/公斤）卧床休息2025152015轻体力劳动3525302025中等体力劳动403530重体力劳动40454035以轻体力正常体型为基准，体力活动每增加一级，热量增加5千卡/公斤体重。肥胖者减5千卡，消瘦者增加5千卡。糖尿病的管理：

10、饮食治疗原则脂肪：不超过30%碳水化合物：55%-60%蛋白质：15%-20%举例老王，男性，56岁身高170厘米，体重68公斤职业：会计患糖尿病4年，采用口服药饮食治疗，未出现明显并发症算算老王每天需要的总热量先算老王的理想体重17010565公斤老王体型正常(68除以1.7平方=23.5)，轻体力活动，所以选择每公斤体重30千卡所以：每天总热量30652000千卡试着计算一下您每天需要的热量吧试着计算一下您每天需要的热量吧饮食控制三步曲营养要素占总热量的比例产生的热量碳水化合物50%60%4kcal/g蛋白质0.81.2g/kg/天4kcal/g脂肪20%30%9kcal/g第二步：每日所

11、需的各营养要素的比例每日饮食1，2，3，4，5每天1袋牛奶每天200-250g碳水化合物每天3个单位优质蛋白1单位优质蛋白=猪肉1两=鱼2两=鸡蛋1个4句话：有粗有细，不甜不咸，少吃多餐，七八分饱。每天500g蔬菜。第三步：合理分配餐次三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3参考食谱（2000Kcal/日）饮食控制三步曲早餐：牛奶250克，鸡蛋1个（带壳60克），咸面包2片（70克），咸菜少许。午餐：米饭（大米150克），菠菜肉丝（瘦肉50克、菠菜100克），黄瓜150，烹调油1015克，食盐3克。晚餐：米饭（大米100克），清蒸鱼（草鱼75克），炒莴笋（250克），烹

12、调油1015克，食盐3克睡前半小时加餐：苏打饼干半两（25克）运动治疗q目的减轻体重改善胰岛素抵抗q制定运动计划、循序渐进、长期坚持q年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件q注意安全控制血糖药物治疗口服药物治疗促分泌剂磺脲类口服降糖药苯甲酸衍生物双胍类葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮（TZD）dpp-4抑制剂胰岛素治疗双胍类药物副作用：常见有消化道反应：恶心、呕吐、腹胀、腹泻。使用碘化造影剂造影检查时，暂停使用。乳酸性酸中毒：多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意。服用苯乙双胍的患者相对多见。双胍类药物（二甲双胍）优点：n应用范围广泛，可用于IGT干预，肥胖。一线用药及首选用药。n治疗剂量内二

13、甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒。单用不易引起低血糖。n不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护 细胞。双胍类-葡萄糖苷酶抑制剂：q阿卡波糖50mg；伏格列波糖0.2mgq抑制小肠黏膜吸收糖，降低餐后血糖。q药代动力学：达峰时间：11.5小时 -葡萄糖苷酶抑制剂的副作用：葡萄糖苷酶抑制剂的副作用：主要副作用为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻。单用不易引起低血糖。磺脲类（胰岛素促分泌剂）作用机理作用机理 1)刺激胰岛B细胞释放胰岛素2)改善外周组织对胰岛素的敏感性格列美脲（效果最强）格列吡嗪格列齐特格列喹酮 小剂量开始，早餐前半小时服用，剂量较大时可分为早晚两次服用

14、，控释药片每日服一次。可能引起低血糖。作用温和，适用于老年人格列奈类（胰岛素促分泌剂）瑞格列奈（诺和龙）92%经粪胆途径排出，无肾毒性作用；在“肾功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服药物；瑞格列奈发生低血糖危险性比磺脲类药物小；口服30分钟即出现促胰岛素分泌反应，一般每餐1-2粒，餐前30分钟服用。噻唑烷二酮类药物的副作用：噻唑烷二酮类药物的副作用：噻唑烷二酮类药物的副作用：噻唑烷二酮类药物的副作用：头痛、乏力、腹泻；与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖；部分患者的体重增加；顽固性水肿；可引起贫血和红细胞减少；血容量不足患者，增加心脑血管疾病风险，增加缺血性心肌病风险。格列酮类（胰岛素增敏剂

15、）罗格列酮、比格列酮增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。服用时间双胍类格列酮类磺脲类非磺脲类-葡萄糖苷酶抑制剂餐中或餐后服每天2-3次餐前或餐中服每天1-2次餐前30分服每天1-3次餐前30分或进餐前即刻服与第一口餐嚼服单药选择原则非肥胖者：磺脲类肥胖者：双胍类胰岛素抵抗显著者：噻唑烷二酮类餐后高血糖者：-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素身体内唯一降血糖的激素。适应证：1型糖尿病经用口服降糖药无效者并发任一种急性并发症如酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒合并各种感染出现明显的进行性慢性并发症入糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变和心血管病变各种应急如严重创伤、大手术、精神刺激等妊娠及分娩胰岛素作用

16、-降低血糖能加速葡萄糖的利用和抑制葡萄糖的生成。加速葡萄糖的利用。增加组织利用葡萄糖，加速葡萄糖的酵解和氧化-组织及机体能量供应。抑制葡萄糖的生成，抑制甘油、乳酸和氨基酸转变为糖元，减少糖元的异生；促进蛋白质的合成，阻止蛋白质的分解。中国2型糖尿病治疗路径赖脯胰岛素（优泌乐）赖脯胰岛素（优泌乐）门冬胰岛素（诺和锐）门冬胰岛素（诺和锐）（无色澄清）（无色澄清）普通胰岛素（普通胰岛素（RIRI）诺和灵诺和灵 甘舒霖甘舒霖R（无色澄清）（无色澄清）诺和灵诺和灵N N低精蛋白锌胰岛素低精蛋白锌胰岛素，NPH（白色混悬）（白色混悬）PZIPZI、甘精胰岛素、甘精胰岛素(来得时来得时)地特胰岛素地特胰岛素

17、(诺和平诺和平)（无色澄清）（无色澄清）诺和锐诺和锐30 30 诺和灵诺和灵30R30R（50R50R）优泌林优泌林70/30.70/30.优泌乐优泌乐25 25（5050）（白色混悬）（白色混悬）胰岛素的分类（按作用时间分类）4:004:0025255050757516:0016:0020:00 20:00 24:0024:004:004:00早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐胰岛素水平胰岛素水平胰岛素水平胰岛素水平 U/ml U/ml 8:008:0012:0012:008:008:00TimeTime生理性胰岛素分泌模式基础胰岛素基础胰岛素1U/小时小时餐时胰岛素餐时胰岛素6-8U/餐餐每日总量每

18、日总量 40-50U胰岛素应用qT1DMq一般初始剂量0.5-1.0U/公斤/天qT2DMqFBG7.8mmol/L，不需qFBG7.8-11.1mmol/L，不需或需，睡前中效，或每天1-2次长效。qFBG11.1mmol/L每天2次中效，或用预混。qFBG13.9-16.7mmol/L，应按T1DM治疗。q0.3U/公斤/天（20U）提示可改口服胰岛素用量计算由于存在不同程度的内源性胰岛素分泌和不同程度的胰岛素抵抗，所需胰岛素剂量的个体差异更大，很难给出一个平均剂量值。治疗均需从小剂量开始，逐步增加。一日胰岛素总量=空腹血糖（mmol/l）x1.8一般以18-24U开始治疗方案-替代、补充

19、1）睡前长效类似物+口服药2）早晚餐前预混型胰岛素,每日两次,必要时+口服药3）睡前长效类似物+三餐前短效/类似物,每日四次(三短一长)4）早中晚餐前预混型胰岛素,每日三次5）短效胰岛素/类似物持续皮下输注(胰岛素泵、特别是在早期强化治疗阶段）测血糖的频率以下情况应严密监测（一天测38次）病情不稳定时（如合并感染或血糖很高）更换药物时胰岛素强化治疗者（一天注射4次或用胰岛素泵的患者）1型糖尿病q监测夜间血糖的意义-明确清晨高血糖原因q夜间胰岛素作用不足q黎明现象qSomogyi现象0点、2点、4点血糖。Page 54外科患者术后多需禁食，在治疗糖尿病同时，需警惕低血糖发生。血糖血糖小于2.8m

20、mol/L 非糖尿病患者血糖3.9mmol/L糖尿病患者文字内容低血糖即血糖低于正常低限54Page 55什么是低血糖？低血糖症 无意识低血糖血糖值已降至3.9mmol/L或以下，但患者没有出现或觉察症状血糖低，有症状低血糖的三种情况 低血糖反应指因血糖的迅速下降，使机体产生低血糖症状，血糖可为正常，又称“假性低血糖”55Page 56低血糖的症状心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。重度重度中度中度轻度轻

21、度56Page 57糖尿病相关低血糖症常见原因饥饿、消化道疾病，其他单糖转化障碍胰岛素、磺脲类和其它降糖药物剧烈运动、发热、重度腹泻、肾性糖尿、肿瘤（胰岛细胞瘤）肝病、糖原积累症、升糖激素缺乏摄入不足消耗过多降糖药物糖原分解与糖异生不足57低血糖治疗流程图怀疑低血糖时立即测定血糖水平；无法测定血糖时暂按低血糖处理意识清楚者意识障碍者口服15-20g糖类食品(糖块2-4块，或含糖饮料100ml)50%葡萄糖液20ml静推或胰升糖素0.5-1mg肌注每15分钟监测血糖一次血糖3.9mmol/L,再给予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmol/L以上，但距离下次就餐在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物

22、血糖仍3.0mmol/L,继续给予50%葡萄糖60ml静脉滴注58低血糖已纠正了解发生低血糖的原因,调整用药伴意识障碍或严重心脑血管疾病者，适当放松短期内的血糖控制目标注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病加强低血糖高危点的血糖监测：夜间、午餐前、睡前和晚餐前对患者实施糖尿病教育低血糖未纠正静脉注射5%或10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，可能需要长时间葡萄糖输注意识恢复后至少监测血糖24-48小时，加强低血糖高危点的血糖监测：夜间、午餐前、睡前和晚餐前低血糖治疗流程图中华医学会糖尿病学分会，中国 2 型糖尿病防治指南，2010年版.59低血糖症注意

23、事项(1)夜间低血糖夜间低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者，常可以导致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于6.0-7.0mmol/L,则表明患者有可能发生夜间低血糖，需指导患者睡前加餐。加测夜间2点的血糖，并加强夜间巡视，对高危人群必要时叫醒患者以判断神志。60注意事项(2)黎明现象与Somogyi现象胰岛素剂量不足导致早晨空腹高血糖l胰岛素剂量过大导致夜间低血糖，并造成早晨反应性高血糖10pm12am2am4am6am8am正常血糖水平血糖水平黎明现象苏木杰现象61注意事项(3)早期糖尿病性反应性低血糖多见于2型糖尿病患者早期，细胞早期分泌反应迟钝，引起高血糖后又进一步刺激B细胞，引起高胰岛

24、素血症，多在进食45小时后出现低血糖症状患者多超重或肥胖治疗上限制热量、减轻体重62外科为什么需要重视糖尿病随着糖尿病患病率的迅速增加，需外科择期手术和急诊手术的糖尿病患者也在不断增长。约50%的糖尿病患者一生中要接受至少1次外科手术，而在接受外科手术治疗的老年患者中约有10%合并有糖尿病。并有糖尿病的外科患者死亡率是非糖尿病患者的1.5-2倍。糖尿病对外科手术的影响血浆糖大于11.1mmol/L时，蛋白质合成能力降低，组织修复能力减弱、结缔组织强度降低，致切口愈合延迟、易裂开。高血糖抑制白细胞和吞噬细胞功能、蛋白质合成能力降低致细胞免疫和体液免疫功能下降，易发生感染。外科手术对糖尿病的影响正

25、常人体每天约需100125g外源性葡萄糖作为能量支持。围手术期禁食、手术创伤及术后分解代谢增加，导致蛋白质、脂肪的迅速动员和分解利用，使患者发生酮症酸中毒的危险增加。麻醉造成患者对低血糖反应性降低，以及禁食、术前对血糖的严格控制、胰岛素剂量的不适当调整等因素均可导致糖尿病患者低血糖发生率增加。重视术前评估降低手术风险糖尿病的漏诊、漏治将使患者的手术风险大大增加，甚至危及生命。因此，所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的检测。术前评估-病史回顾糖尿病确诊日期目前有无症状治疗方案：药物、剂量、使用时间是否检测血糖有无住院史及手术史，了解既往围手术期血糖情况有无严重低血糖症状,以及DKA、酮

26、症酸中毒手术前平估-实验室检查HbA1C：反映近三个月血糖控制情况术前检测FBG，血电解质有无并发症：心脏、损害；外周神经损害及血管损害糖尿病处理原则避免血糖过高、过低供给足量糖，满足肌体代谢与应激需要加强血糖利用，防止急性代谢紊乱维持水电解质平稳手术分类小型手术：（30min-1h，术后不影响进食），局麻。中、大型手术：1h。腰麻、全麻、术后禁食水。择期或限期手术FPG10mmol/L，或随机血糖13.9mmol/L，或HbA1c9%，则建议推迟。合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷的糖尿病患者禁忌手术。围手术期分层分阶段血糖管理择期手术710mmol/L；眼科手术5.86.7mmol/L；心脏外科

27、手术：空腹血糖4.4-7.7mmol/L,餐后4.4-7.7mmol/L；急诊手术时患者的随机血糖应低于14mmol/L。血糖控制良好对于单纯通过饮食控制或口服降糖药物血糖控制良好、无糖尿病急、慢性并发症的患者，如接受小型手术（手术时间1h，局部麻醉，无需禁食），可维持原治疗方案不变，仅在术前、术后监测血糖。需要特别注意的是，磺脲类药物除易诱发低血糖反应外，还可能增加手术期间心肌缺血的发生率；双胍类药物也应及时停用，以减低患者发生乳酸性酸中毒的风险。血糖控制不佳严重糖尿病、存在并发症、手术时间长，手术较大，均改为胰岛素治疗。T1DM、T2DM围手术期胰岛素治疗方案无本质区别。术前胰岛素监测医嘱

28、：测量三餐前及餐后2h+凌晨2时毛细血管血糖根据监测的血糖水平调整胰岛素剂量。如为术前禁食患者医嘱：测毛细血管血糖q4h/q6h术前降糖方案术前3天改为胰岛素治疗，检测并调整胰岛素用量（注意个体差异性）。治疗方案可为三餐前短效胰岛素+睡前中长效胰岛素（推荐），或一天两次预混胰岛素注射治疗。长效胰岛素提供基础量-甘精胰岛素短效胰岛素控制餐后血糖高峰-门冬胰岛素小手术术中血糖管理小型手术术程较短，不影响患者正常进食和术前降糖方案。术中尽量避免静脉输注葡萄糖。必要时可按每24g葡萄糖加入1单位胰岛素,即（24）：1的比例给予胰岛素进行中和。5%GS500ml加5-6U正规胰岛素（术中必要时监测随机毛

29、细血管血糖）大中手术术中血糖管理大中型手术术中常规应补充葡萄糖，以510g/h的速度输注以防止脂肪分解，同时按比例静脉给予短效胰岛素，将血糖控制在710mmol/L。持续静脉滴注胰岛素具有安全、稳定、易于调节剂量等优点。目前多采用双通道方法，即一通道给予生理盐水+短效胰岛素持续静脉输入（或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输入；另一通道给予静脉葡萄糖营养支持，也可以极化液的方式给予。GIK（极化液）10%GS500ml+10%KCL7.5ml+RI15u按100ml/h速度输注如血糖控制不佳，调整RI浓度，输注速度不变术中葡萄糖需要量，成年人为24mg/kg/min，儿童为5mg/kg/m

30、in；葡萄糖与胰岛素比例仍为(24）:1。开始应q1h监测1次血糖，并根据血糖结果调整胰岛素的输入速度，待血糖稳定后可改为q2h。谨防低血糖麻醉可使患者对低血糖的反应性降低，而低血糖反应可造成严重的神经系统损伤，导致休克、昏迷，甚至危及患者生命。因此，在严格控制高血糖的同时，也应警惕和避免低血糖的发生。特别是对于全身麻醉的患者，应每0.51h监测一次血糖，使术中患者血糖不低于6.5mmol/L。某些药物掩盖低血糖反应（受体阻滞）。急诊手术者对这类糖尿病患者，应同时检测血糖和酮体水平。如患者随机血糖14mmol/L，可予生理盐水+小剂量胰岛素（0.10.15U/kg/h）持续静滴，密切监测血糖水

31、平（1次/h），保持血糖以每小时46mmol/L的速度平稳下降至理想范围（此为DKA及高渗昏迷标准处理方式）。如合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖14mmol/L、酮体消失、渗透压和PH值恢复正常后方可手术。术后血糖管理术后应激，胰岛素抵抗，高分解状态，常规禁食含糖溶液间断性补充。可导致极不稳定的血糖水平。小型手术对于接受小型手术、术后可常规进食的患者，可沿用术前降糖方案。将空腹血糖控制在67mmol/L，餐后2h血糖控制在10mmol/L，必要时可加用胰岛素达到血糖控制目标。大中型手术需持续静脉滴注葡萄糖+普通胰岛素，并保证每日葡萄糖输入量不少于15

32、0g，每组葡萄糖溶液，按比例加入胰岛素。以保障中枢神经细胞、红细胞等仅依赖葡萄糖供能组织的能量供给。术后常规每14h（按照病情选择频率）监测一次血糖，根据血糖水平调整胰岛素剂量，将血糖控制在710mmol/L。同时需密切监测肝、肾功能、酮体和电解质水平。待患者恢复进食后，可将胰岛素改为皮下注射，以静脉胰岛素用量的80%作为初始总剂量（胰岛素抵抗减弱以及应激状态解除），各1/2分别用于基础和餐前胰岛素量，一般采用三餐前短效胰岛素+睡前长效胰岛素的治疗方案（推荐）。待患者伤口愈合后，可根据血糖情况决定继续胰岛素或改为口服降糖药物治疗。糖尿病患者围手术期的血糖管理相对复杂，在要求严格控制血糖的同时，还需要进行完整的术前评估、充足的营养支持以及严密的术中、术后监测，以防止急性代谢紊乱的发生。良好的血糖管理是手术顺利进行、患者平稳度过围手术期的重要保证。重要提示依据专病专看原则，糖尿病患者围手术期，及时找内分泌科医生会诊，协助血糖调整。Thank you