2018疼痛诊疗学第六章微创介入治疗 PPT课件.ppt

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1、温州医科大学附属第二医院疼痛科温州医科大学附属第二医院疼痛科申帮利申帮利Email:微创介入治疗微创介入治疗Minimal invasive内容介绍内容介绍:n第一节第一节 微创介入治疗概述微创介入治疗概述n第二节第二节 常用治疗方法常用治疗方法n第三节第三节 腰椎间盘突出的脊柱内镜治疗技术腰椎间盘突出的脊柱内镜治疗技术n第四节第四节 胶原酶化学溶解术胶原酶化学溶解术n第五节第五节 腰椎硬膜外腔镜技术腰椎硬膜外腔镜技术n第六节第六节 鞘内药物输注系统植入术鞘内药物输注系统植入术疼痛疼痛的的发生发生机制机制 第一节第一节 微创介入治疗概述微创介入治疗概述 概念概念(definition)以以神经

2、阻滞神经阻滞技术技术和和影像诊断学影像诊断学为基础，为基础，以治疗疼痛性疾病为以治疗疼痛性疾病为目的的临床治疗技术。目的的临床治疗技术。X-RayUltrasound guidedCTMRI 第二节第二节 常用治疗方法常用治疗方法 一、射频治疗一、射频治疗(Radio Frequency,RF)第二节第二节 常用治疗方法常用治疗方法 一、射频治疗一、射频治疗(Radio Frequency,RF)1920年，年，Harvey Cushing-电外科电外科1960s，Rosomoff-顽固性疼痛的治疗顽固性疼痛的治疗1980s，Sluijter-脊神经疼痛综合征脊神经疼痛综合征1990s，Wil

3、kisonStolker -交感神经和背神经节的射频术交感神经和背神经节的射频术（一）射频治疗的机制（一）射频治疗的机制热凝固阻断神经内部疼痛热凝固阻断神经内部疼痛信号传导信号传导椎间盘内热凝固髓核或纤椎间盘内热凝固髓核或纤维环，减少椎间盘对神经维环，减少椎间盘对神经根的炎性刺激根的炎性刺激射频机射频机电极电极回路电极回路电极射频仪射频仪射频手术射频手术（二）射频治疗的方法（二）射频治疗的方法（三）射频治疗的适应证（三）射频治疗的适应证腰椎间盘突出症。腰椎间盘突出症。颈椎间盘突出症。颈椎间盘突出症。神经性疼痛。神经性疼痛。神经病理性疼痛。神经病理性疼痛。（四）射频治疗的禁忌证（四）射频治疗的禁

4、忌证严重椎管狭窄；严重椎管狭窄；突出物明显钙化；突出物明显钙化；椎间盘高度低于正常高度的椎间盘高度低于正常高度的1/31/3；椎间盘脱出伴游离；进行性神经症状或马尾症状；椎间盘脱出伴游离；进行性神经症状或马尾症状；合并精神或心理障碍。合并精神或心理障碍。神经纤维神经纤维 分类分类直径直径 mm髓鞘髓鞘70-70-7575 120s 120sAA 运动觉运动觉10-2010-20有有不变性不变性AA触压觉触压觉5-125-12有有不变性不变性AA 痛觉痛觉5-105-10薄薄变性变性C Cd d、C Cv v痛觉痛觉0.4-1.20.4-1.2无无变性变性A、Cd、Cv 热的耐受力差异热的耐受力

5、差异 温度温度 45-60 易破坏易破坏不同神经纤维对热凝反应不同不同神经纤维对热凝反应不同射频介入治疗在颈腰椎间盘突出症的应用射频介入治疗在颈腰椎间盘突出症的应用腰椎间盘射频治疗射频介入治疗在颈腰椎间盘突出症的应用射频介入治疗在颈腰椎间盘突出症的应用颈椎间盘射频治疗射频介入治疗在神经痛中的应用射频介入治疗在神经痛中的应用三叉神经射频治疗1、定位2、消毒3、穿刺4、确认5、测试6、热凝二、等离子治疗二、等离子治疗PlasmaPlasma二、等离子治疗疼痛的机制二、等离子治疗疼痛的机制n通过在治疗区域产生等离子，而等离子中包含电离的气体、自由的电子、离子、自由基、中性粒子及光子等多种分子。操作技

6、术示意图操作技术示意图等离子椎间盘治疗的操作技术等离子椎间盘治疗的操作技术1.使用前-外侧颈椎 间盘造影入路 A 穿刺时瞄准椎间 盘中央位置。B 用前后及侧位X 光确认穿刺的恰 当位置。2.出内芯，置入等离子刀头。A 锁紧刀头及刀套。B 使刀头超出穿刺套的远端。C 用前后及侧位X光确认刀头的恰当位置。等离子椎间盘治疗的操作技术等离子椎间盘治疗的操作技术3.连接电缆 A 对齐基端的两个圆点。B 直接接入子母端。C 置入消毒电缆线。等离子椎间盘治疗的操作技术等离子椎间盘治疗的操作技术4.证实恰当的刀头位置 A 能量设置为4档。B 踩压止血脚踏半秒钟。C 如有刺激症状出现，停止。重置刀头。等离子椎间

7、盘治疗的操作技术等离子椎间盘治疗的操作技术三、臭氧治疗三、臭氧治疗Ozone,OOzone,O3 3 三、臭氧治疗三、臭氧治疗强氧化不稳定作用机制作用机制氧化髓核内蛋白多糖及髓核细胞，减小突出物体积，减轻对神经根的压迫抗炎、镇痛，减轻组织的化学性及免疫性炎性反应2、臭氧注射 浓度：不超过30vg/ml 剂量：35ml（颈椎）1015ml（腰椎）操作技术操作技术1、穿刺入路“安全三角”入路小关节内缘入路 四、激光治疗四、激光治疗氧化髓核内蛋白多糖及髓核细胞，减小突出物体积，减轻对神经根的压迫抗炎、镇痛，减轻组织的化学性及免疫性炎性反应烧灼性神经痛烧灼性神经痛椎弓根骨折椎弓根骨折椎间盘椎间盘损毁多

8、损毁多间盘萎缩间盘萎缩间隙变窄间隙变窄关节卡压关节卡压产生高热产生高热可控性差可控性差冲破纤维环冲破纤维环烫伤神经根烫伤神经根 四、激光治疗四、激光治疗 六六 神经调控治疗（中枢神经电刺激）神经调控治疗（中枢神经电刺激）概念概念(definition)利用植入性或非植入性技术，利用植入性或非植入性技术，采用采用电刺激电刺激或或药物药物手段改变手段改变中枢神中枢神经、外周神经经、外周神经或或自主神经系统活性自主神经系统活性从而改善患病人群的症状，提高生从而改善患病人群的症状，提高生命质量的生物医学工程技术。命质量的生物医学工程技术。Spinal cord stimulation,SCSDeep

9、brain stimulation,DBS原理：原理：疼痛门控理论疼痛门控理论 (Gate Control Theory)阻断疼痛信息向大脑的传递阻断疼痛信息向大脑的传递即大脑不能接受到疼痛的信号即大脑不能接受到疼痛的信号（一）（一）脊髓脊髓电电刺激刺激(spinal cord stimulation,SCS）对对A A纤维进行电刺激，可逆行抑制同节段纤维进行电刺激，可逆行抑制同节段脊髓对细纤维传递的痛觉信息的接收脊髓对细纤维传递的痛觉信息的接收抑制脊髓丘脑束传导并兴奋下行抑制通路抑制脊髓丘脑束传导并兴奋下行抑制通路的传导的传导抑制交感神经系统的异常兴奋性抑制交感神经系统的异常兴奋性抑制脊髓背

10、角兴奋性氨基酸的产生并促进抑制脊髓背角兴奋性氨基酸的产生并促进内源性镇痛物质的释放内源性镇痛物质的释放作用机制作用机制 n以一种麻刺感或异常感觉覆盖疼痛的区域以一种麻刺感或异常感觉覆盖疼痛的区域适应症适应症背部手术失败综合征(Failed Back Surgery Syndrome,复杂性局灶性疼痛综合征(Complex Regional Pain Syndromes,CRPS)幻肢痛/残肢痛(Phantom/stump limb pain)周围缺血性疼痛(Chronic ischemic Pain)慢性难治性心绞痛(Chronic Refractory Angina)其他:带状疱疹后遗神经痛

11、(Post Herpetic Neuralgia 硬膜外穿刺硬膜外穿刺俯卧位/侧卧位,选取适当的穿刺部位 置入电极置入电极将刺激电极准确地植入到疼痛相应的脊髓阶段，寻找患者主诉整个疼痛区都出现异常感觉的电极位置 术中测试术中测试电极通过临时导线与临时刺激器相连参数选择调整使刺激覆盖疼痛区域并且患者对刺激感觉满意腰椎间盘突出的脊柱内镜治疗技术腰椎间盘突出的脊柱内镜治疗技术（Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy,PELD）第三第三节节Percutaneous Endoscopic Lumbar DiscectomyPercutaneous Endosc

12、opic Lumbar DiscectomyStep 1:PositionStep 1:PositionStep 2:PunctureStep 2:PunctureStep 3:DiscographyStep 3:DiscographyStep 4:Soft tissue expansion Step 4:Soft tissue expansion Step 5:Cutting down a part of superior Step 5:Cutting down a part of superior articular process with bone drillarticular pro

13、cess with bone drillStep 6:Work in the sleeveStep 6:Work in the sleeveStep 7:Work in the endoscopeStep 7:Work in the endoscopeStep 8:Step 8:Remove the protuberant nucleus pulposusRemove the protuberant nucleus pulposusComparison of pre-and post operationComparison of pre-and post operationPre-Pre-Po

14、stPost（2M2M）第四节、胶原酶化学溶解术n1968年Sussman提出胶原酶可溶解椎间盘的胶原纤维n1981年Sussman发表了应用胶原酶注射治疗腰椎间盘突出症的论文n我国学者19751995年进行胶原酶治疗腰椎间盘突出症的I期、II期及III期临床试验，累计病例数达3709例，优良率为81.19%，无效率为6.38%一、作用机制一、作用机制外源性胶原酶外源性胶原酶被酶激活物激活被酶激活物激活水解成水解成3/43/4和和1/41/4两段两段变性变性水解水解吸收吸收病变的病变的椎间盘椎间盘适应症适应症典型的根性痛受累神经皮肤节段感觉异常受累神经皮肤节段感觉异常神经牵拉征阳性神经物理学检

15、查有改变神经物理学检查有改变影像学与症状、体征检查一致影像学与症状、体征检查一致病程达病程达2w2w以上，保守治疗无效或复发以上，保守治疗无效或复发手术治疗后又复发禁忌症禁忌症l l过敏体质过敏体质l l有明显的脊髓或马尾神经损伤表现者有明显的脊髓或马尾神经损伤表现者l l有代谢性疾病未控制者有代谢性疾病未控制者l l椎间盘炎或椎间隙感染者椎间盘炎或椎间隙感染者l l有心理或精神障碍有心理或精神障碍l l骨性椎管狭窄或椎间孔狭窄者骨性椎管狭窄或椎间孔狭窄者l l后纵韧带骨化、黄韧带肥厚后纵韧带骨化、黄韧带肥厚l l椎间盘钙化或游离者椎间盘钙化或游离者l l孕妇和孕妇和1414岁儿童岁儿童l l

16、重要脏器功能不全者重要脏器功能不全者l l凝血功能障碍者凝血功能障碍者溶溶盘盘前前后后的的腰腰椎椎C CT T比比较较 第五节 硬膜外腔镜技术n硬膜外腔镜：一种能在硬膜外腔内看到椎管内彩色的解剖结构的经皮微创内窥镜技术。n硬膜外腔镜可以松解硬膜外腔的粘连，冲洗硬膜外腔的致痛炎性物质，放置某些治疗仪器以及靶向注射药物达到治疗上述病理原因造成的腰腿痛的目的。内容介绍内容介绍:n第一节第一节 微创介入治疗概述微创介入治疗概述n第二节第二节 常用治疗方法常用治疗方法n第三节第三节 腰椎间盘突出的脊柱内镜治疗技术腰椎间盘突出的脊柱内镜治疗技术n第四节第四节 胶原酶化学溶解术胶原酶化学溶解术n第五节第五节 腰椎硬膜外腔镜技术腰椎硬膜外腔镜技术n第六节第六节 鞘内药物输注系统植入术鞘内药物输注系统植入术第六节第六节 鞘鞘内药物输内药物输注系统植入术注系统植入术n药物输注至脊髓的作用位点药物输注至脊髓的作用位点n相当于口服剂量相当于口服剂量1/3001/300n药泵位置药泵位置 腹部腹部n导管位置导管位置 从脊柱经皮下隧道连从脊柱经皮下隧道连接至药泵接至药泵IntraspinalIntraspinalCatheterCatheterPumpPumpHave a good day！