原发性肾病综合征 PPT课件.ppt

《原发性肾病综合征 PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《原发性肾病综合征 PPT课件.ppt（38页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、【概言】【概言】含义：尿蛋白尿蛋白3.5g/d，血浆白蛋白血浆白蛋白3个），细胞基质增多（两个），细胞基质增多（两倍以上）。倍以上）。免疫荧光免疫荧光：IgG、IgM、C3沉积，有或无沉积，有或无IgA。电镜电镜：电子致密物。：电子致密物。3膜增殖性肾炎膜增殖性肾炎光镜光镜：系膜细胞增生和基质：系膜细胞增生和基质增多；基膜、上皮细胞间、毛细增多；基膜、上皮细胞间、毛细血管肥厚，血管肥厚，“双轨征双轨征”，“分叶分叶祥改变祥改变”。免疫荧光免疫荧光：C3，伴或不伴伴或不伴IgG、IgM颗粒状沉积于系膜细颗粒状沉积于系膜细胞区和毛细血管壁。胞区和毛细血管壁。电镜电镜：系膜细胞区、内皮细：系膜细胞区

2、、内皮细胞下、上皮下见电子致密物。胞下、上皮下见电子致密物。4膜性肾病膜性肾病 光镜光镜：基底膜上皮细胞侧钉：基底膜上皮细胞侧钉突样改变。突样改变。免疫荧光免疫荧光：IgG，C3 颗粒颗粒状均匀的沉积在毛细血管壁。状均匀的沉积在毛细血管壁。电镜电镜：基底膜上皮细胞侧见：基底膜上皮细胞侧见排列整齐的电子致密物、或排列整齐的电子致密物、或底膜增厚，足突融合等。底膜增厚，足突融合等。5局灶性节段性肾小局灶性节段性肾小球硬化球硬化 光镜光镜：部分肾小球的部：部分肾小球的部分节段硬化性病变和玻分节段硬化性病变和玻璃样变。璃样变。免疫荧光免疫荧光：IgM和和C3的的局灶性、节段沉积。局灶性、节段沉积。电镜

3、电镜：硬化性病变，系：硬化性病变，系膜基质增多，足突广泛膜基质增多，足突广泛融合。融合。原发性原发性原发性原发性NSNS病理类型临床特点以及病理表现病理类型临床特点以及病理表现病理类型临床特点以及病理表现病理类型临床特点以及病理表现 病理特点病理特点病理特点病理特点好发好发好发好发年龄年龄年龄年龄血尿血尿血尿血尿程度程度程度程度肾功能肾功能肾功能肾功能进展以进展以进展以进展以及高血及高血及高血及高血压压压压预后预后预后预后激素、激素、激素、激素、细胞毒细胞毒细胞毒细胞毒药物治药物治药物治药物治疗反应疗反应疗反应疗反应其他特其他特其他特其他特点点点点微小病变微小病变微小病变微小病变型肾病型肾病型

4、肾病型肾病足突融合，足突融合，足突融合，足突融合，基底膜无基底膜无基底膜无基底膜无明显增厚明显增厚明显增厚明显增厚儿童儿童儿童儿童2 26 6岁岁岁岁儿童儿童儿童儿童9595多多多多发发发发偶有偶有偶有偶有镜下镜下镜下镜下血尿血尿血尿血尿无无无无多良多良多良多良良良良良复发率复发率复发率复发率高；自高；自高；自高；自发缓解发缓解发缓解发缓解率高率高率高率高；ARFARF局灶性节局灶性节局灶性节局灶性节段性肾小段性肾小段性肾小段性肾小球硬化球硬化球硬化球硬化肾小球节肾小球节肾小球节肾小球节段性硬化；段性硬化；段性硬化；段性硬化；小管萎缩，小管萎缩，小管萎缩，小管萎缩，间质纤维间质纤维间质纤维间质

5、纤维化化化化青少青少青少青少年年年年多半多半多半多半镜下镜下镜下镜下血尿血尿血尿血尿多于就多于就多于就多于就诊时已诊时已诊时已诊时已经出现经出现经出现经出现差差差差多数差；多数差；多数差；多数差；部分有部分有部分有部分有效效效效常有肾常有肾常有肾常有肾小管障小管障小管障小管障碍多隐碍多隐碍多隐碍多隐匿发病匿发病匿发病匿发病原发性原发性原发性原发性NSNS病理类型临床特点以及病理表现病理类型临床特点以及病理表现病理类型临床特点以及病理表现病理类型临床特点以及病理表现 病理特点病理特点病理特点病理特点好发好发好发好发年龄年龄年龄年龄血尿程血尿程血尿程血尿程度度度度肾功能肾功能肾功能肾功能进展以进展

6、以进展以进展以及高血及高血及高血及高血压压压压预后预后预后预后激素、激素、激素、激素、细胞毒细胞毒细胞毒细胞毒药物反药物反药物反药物反应应应应其他特点其他特点其他特点其他特点系膜增系膜增系膜增系膜增生型肾生型肾生型肾生型肾小球肾小球肾小球肾小球肾炎炎炎炎系膜细胞基系膜细胞基系膜细胞基系膜细胞基质增生质增生质增生质增生青少青少青少青少年年年年发生率发生率发生率发生率高高高高与病理与病理与病理与病理改变相改变相改变相改变相关关关关与病与病与病与病理改理改理改理改变相变相变相变相关关关关与病理与病理与病理与病理改变相改变相改变相改变相关关关关我国高发我国高发我国高发我国高发膜性肾膜性肾膜性肾膜性肾病

7、病病病钉突形成，钉突形成，钉突形成，钉突形成，基底膜增厚基底膜增厚基底膜增厚基底膜增厚中老中老中老中老年，年，年，年，6060岁达岁达岁达岁达4040可有镜可有镜可有镜可有镜下血尿下血尿下血尿下血尿与分期与分期与分期与分期相关相关相关相关多缓多缓多缓多缓慢进慢进慢进慢进展展展展与分期与分期与分期与分期相关相关相关相关,血栓发生血栓发生血栓发生血栓发生率高率高率高率高系膜毛系膜毛系膜毛系膜毛细血管细血管细血管细血管性肾炎性肾炎性肾炎性肾炎系膜细胞和系膜细胞和系膜细胞和系膜细胞和基质弥漫性基质弥漫性基质弥漫性基质弥漫性重度增生，重度增生，重度增生，重度增生，“双轨征双轨征双轨征双轨征”青壮青壮青壮

8、青壮年年年年均有，均有，均有，均有，常有肉常有肉常有肉常有肉眼血尿眼血尿眼血尿眼血尿发生较发生较发生较发生较早进展早进展早进展早进展较快较快较快较快差差差差差，部差，部差，部差，部分有效分有效分有效分有效前驱感染前驱感染前驱感染前驱感染病史；持病史；持病史；持病史；持续低补体续低补体续低补体续低补体血症血症血症血症【并发症】【并发症】一、一、感染感染免疫紊乱（免疫紊乱（IgG、补体、白细胞功能降低）补体、白细胞功能降低），营养不良（低转铁蛋白、低锌），免疫抑制剂的营养不良（低转铁蛋白、低锌），免疫抑制剂的应用，易发生感染。应用，易发生感染。特别是呼吸道。特别是呼吸道。感染是复发和疗效不佳的主要

9、原因之一感染是复发和疗效不佳的主要原因之一二、血栓、栓塞二、血栓、栓塞 机制：机制：血凝亢进和血粘度增加，血液血凝亢进和血粘度增加，血液高凝状态；低蛋白血症、高脂血症、利尿、高凝状态；低蛋白血症、高脂血症、利尿、激素。激素。表现表现：肾静脉血栓最多，肢体静脉血：肾静脉血栓最多，肢体静脉血栓，下腔静脉血栓，肺静脉血栓或肺静脉栓，下腔静脉血栓，肺静脉血栓或肺静脉栓塞等。栓塞等。膜性肾病最多。膜性肾病最多。三、肾功能损伤三、肾功能损伤1急性肾衰竭急性肾衰竭肾前性肾前性：有效血容量不足，有效血容量不足，肾前性氮质血肾前性氮质血症；经扩容等可纠正。症；经扩容等可纠正。实质性肾衰实质性肾衰，与肾间质高度水

10、肿压迫肾小，与肾间质高度水肿压迫肾小管，大量管型阻塞肾小管有关。病理类型为轻管，大量管型阻塞肾小管有关。病理类型为轻微病变者易发生。微病变者易发生。2肾小管功能损害肾小管功能损害重吸收大量蛋白损害肾小管。糖尿、氨基重吸收大量蛋白损害肾小管。糖尿、氨基酸尿、范可尼综合征。酸尿、范可尼综合征。四、蛋白质及脂肪代谢紊乱四、蛋白质及脂肪代谢紊乱p低蛋白血症低蛋白血症营养不良；营养不良；p金属结合蛋白金属结合蛋白微量元素不足；微量元素不足；p药物结合蛋白药物结合蛋白药物浓度增高而毒性药物浓度增高而毒性增加，药物半衰期缩短而减小药物疗效。增加，药物半衰期缩短而减小药物疗效。p氧化脂蛋白氧化脂蛋白系膜细胞增

11、生、细胞基系膜细胞增生、细胞基质增多，也促进动脉血管硬化。质增多，也促进动脉血管硬化。【实验室及其他检查】【实验室及其他检查】1尿常规及蛋白定量尿常规及蛋白定量定性定性+，可见颗粒，脂肪管型等；，可见颗粒，脂肪管型等；24h蛋白定蛋白定3.5g/d。红细胞多少不一，与病理红细胞多少不一，与病理类型有关。类型有关。2尿蛋白电泳尿蛋白电泳 选择性或非选择性。选择性或非选择性。3血液生化检查血液生化检查白蛋白、总蛋白降低白蛋白、总蛋白降低,1球蛋白正常或稍低，球蛋白正常或稍低，2球蛋白，球蛋白，球蛋白相对增高，球蛋白相对增高，球蛋白一般降低。球蛋白一般降低。胆固醇，甘油三酯，胆固醇，甘油三酯，LDL

12、、VLDL升高升高。4其他检查其他检查纤溶纤溶：纤维蛋白原高，溶酶原、抗凝血酶：纤维蛋白原高，溶酶原、抗凝血酶低。低。免疫免疫：球蛋白、补体低，：球蛋白、补体低，CIC。尿尿FDP、C3升高。升高。5肾活检肾活检【诊断与鉴别诊断】【诊断与鉴别诊断】一、诊断依据一、诊断依据（1）尿蛋白）尿蛋白3.5g/d；（2）血浆白蛋白血浆白蛋白30g/L；（3）水肿；水肿；（4）血脂升高。）血脂升高。（1）（）（2）必备条件。）必备条件。进一步除外继发性肾病综合征。进一步除外继发性肾病综合征。二、鉴别诊断二、鉴别诊断 1系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 皮肤红斑，多系统皮肤红斑，多系统损害，发热，关节痛，多发性

13、浆膜炎临床表损害，发热，关节痛，多发性浆膜炎临床表现；多种自身抗体；肾活检：多样性、不典现；多种自身抗体；肾活检：多样性、不典型性，白金耳样病变、苏木素小体等。型性，白金耳样病变、苏木素小体等。2过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎 常先有皮肤紫癜，常先有皮肤紫癜，皮疹出现后皮疹出现后18周显现血尿、蛋白尿等，可伴周显现血尿、蛋白尿等，可伴有关节或（和）腹部疼痛，黑便。皮肤紫癜有关节或（和）腹部疼痛，黑便。皮肤紫癜常是鉴别要点。少数先出现肾脏损害。肾活常是鉴别要点。少数先出现肾脏损害。肾活检：检：IgA、C3。3乙肝病毒相关肾炎乙肝病毒相关肾炎病毒血症、局部抗病毒血症、局部抗原沉积。原沉积。4糖尿病肾

14、病糖尿病肾病糖尿病病史糖尿病病史10年，血糖高，年，血糖高，眼底改变。眼底改变。5肾淀粉样变性肾淀粉样变性中老年中老年,原发主要累及心、原发主要累及心、肾、消化道、皮肤、神经肾、消化道、皮肤、神经,继发慢性化脓性感染、结继发慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤核、恶性肿瘤,肾肝脾。肾活检确诊。肾肝脾。肾活检确诊。6骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病:中老年男性中老年男性,骨痛，血浆蛋骨痛，血浆蛋白电泳白电泳M带，本带，本-周蛋白，骨髓瘤细胞。周蛋白，骨髓瘤细胞。【治疗】【治疗】一、一般治疗一、一般治疗1休息休息严重水肿时，应卧床休息。严重水肿时，应卧床休息。调节活动量。调节活动量。2饮食饮食限盐限盐，轻度水肿

15、者，轻度水肿者，96g/d；中度水肿者，中度水肿者，63g/d，重度水肿者，重度水肿者，3g/d以下。少尿患者，以下。少尿患者，限水限水。蛋白质摄入蛋白质摄入量每日量每日每公斤体重每公斤体重0.81g。补足补足热量热量。脂肪脂肪以植物以植物油或鱼油为主。油或鱼油为主。（一）利尿消肿（一）利尿消肿1噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪氢氯噻嗪25mg，日日3次。次。2袢利尿剂袢利尿剂呋塞米呋塞米2040mg，每日每日1次；布次；布美他尼美他尼13mg，每日每日3次。次。3潴钾利尿剂潴钾利尿剂螺内酯螺内酯20mg，每日每日3次。次。4渗透利尿剂渗透利尿剂不含钠的低分子右旋糖酐、不含钠的低分子右旋糖酐、

16、706代血浆，代血浆，500ml静脉滴注，隔天静脉滴注，隔天1次。次。5.提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压血浆、血浆白蛋白，血浆、血浆白蛋白，再用利尿剂。但非必要时不使用。再用利尿剂。但非必要时不使用。二、对症治疗二、对症治疗（二）减少尿蛋白（二）减少尿蛋白血管紧张素转换酶拮抗剂血管紧张素转换酶拮抗剂：扩张出球小动脉，降低肾小球内压，有可能减少扩张出球小动脉，降低肾小球内压，有可能减少尿蛋白。卡托普利，尿蛋白。卡托普利，12.525mg，每日每日23次；依次；依那普利，那普利，2.510mg，每日每日2次；苯那普利（洛丁新）次；苯那普利（洛丁新）1020mg/d。血管紧张素血管紧张素受体拮

17、抗剂受体拮抗剂：氯：氯沙沙坦（科素亚）坦（科素亚）50100mg/d。CCB:氨氯地平氨氯地平三、主要治疗三、主要治疗（抑制炎症与免疫反应）（抑制炎症与免疫反应）（一）糖皮质激素（一）糖皮质激素1机制机制抑制免疫、抑制炎症、抑制醛固酮和抑制免疫、抑制炎症、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌。抗利尿激素分泌。适应证适应证微小病变性肾病。其他病理类型微小病变性肾病。其他病理类型效差。效差。常用制剂及用法常用制剂及用法足量开始、时间充分、足量开始、时间充分、减药慢。泼尼松，每日每公斤体重减药慢。泼尼松，每日每公斤体重1mg，共服共服812周，有效病例每周，有效病例每23周减少原用量的周减少原用量的10%，当

18、减至，当减至1510mg/d时为维持剂量，再服时为维持剂量，再服612月或更久。月或更久。甲基当泼尼松冲击疗法甲基当泼尼松冲击疗法。泼尼松效果不佳。泼尼松效果不佳时，可换用泼尼松龙或氟米松（地米）。时，可换用泼尼松龙或氟米松（地米）。激素敏感型、激素依赖型、激素无效型。激素敏感型、激素依赖型、激素无效型。副作用副作用库欣综合征、感染、骨质疏松、消化道出库欣综合征、感染、骨质疏松、消化道出血、肾小球硬化。血、肾小球硬化。（二）细胞毒药物（二）细胞毒药物机制机制。适应证适应证：激素依赖型或无效型。：激素依赖型或无效型。（1）环磷酰胺）环磷酰胺：最常用。每日每公斤体重：最常用。每日每公斤体重2mg，

19、分分12次口服；或次口服；或200mg隔日静脉注射。总量隔日静脉注射。总量68g。不良反应：骨髓抑制，中毒性肝炎、脱发、不良反应：骨髓抑制，中毒性肝炎、脱发、出血性膀胱炎和性腺抑制等。出血性膀胱炎和性腺抑制等。（2）苯丁酸氮芥）苯丁酸氮芥：2mg，每日每日3次口服，服用次口服，服用3个月。副作用：骨髓抑制，胃肠道反应。个月。副作用：骨髓抑制，胃肠道反应。（3）盐酸氮芥）盐酸氮芥：效果好，不良反应很大。骨髓：效果好，不良反应很大。骨髓抑制、局部刺激及胃肠道反应。其他细胞毒药物无抑制、局部刺激及胃肠道反应。其他细胞毒药物无效时使用。效时使用。（三）环孢菌素（三）环孢菌素A机制。试用于激素、细胞毒药

20、物无效者。昂机制。试用于激素、细胞毒药物无效者。昂贵且不良反应大，肾毒性。贵且不良反应大，肾毒性。46mg/kg.d（四）麦考酚吗乙酯（骁悉（四）麦考酚吗乙酯（骁悉,）机制。适应证：狼疮肾，激素耐药、复发的机制。适应证：狼疮肾，激素耐药、复发的肾病综合征。不良反应：消化道、肝损、感染。肾病综合征。不良反应：消化道、肝损、感染。1.5g/d，分分次口服。次口服。针对不同病理类型治疗方案针对不同病理类型治疗方案 微小病变性肾病微小病变性肾病 激素激素,复发者再用激素或联合环磷酰胺治疗。复发者再用激素或联合环磷酰胺治疗。2膜性肾病膜性肾病 无高危因素的一般病例，先密切观察半年，控制血压，无高危因素的

21、一般病例，先密切观察半年，控制血压，ACEI降尿蛋白，病情无好转再接受激素联合烷化剂治疗。降尿蛋白，病情无好转再接受激素联合烷化剂治疗。单用激素无效，必需激素联合烷化剂（环磷酰胺或苯单用激素无效，必需激素联合烷化剂（环磷酰胺或苯丁酸氮芥）；效果不佳可试用环孢素，一般用药在半年以上。丁酸氮芥）；效果不佳可试用环孢素，一般用药在半年以上。激素联合烷化剂治疗的对象主要为有病变进展高危因激素联合烷化剂治疗的对象主要为有病变进展高危因素的患者，如严重、持续性肾病综合征，肾功能恶化和肾小素的患者，如严重、持续性肾病综合征，肾功能恶化和肾小管间质较重的可逆性病变等。管间质较重的可逆性病变等。积极防治血栓、栓

22、塞并发症。积极防治血栓、栓塞并发症。3局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化 足量激素治疗延长至足量激素治疗延长至34月。足量激素用药月。足量激素用药至至6个月后无效，才能称之为激素抵抗。激素治个月后无效，才能称之为激素抵抗。激素治疗效果不佳可试用环孢素。疗效果不佳可试用环孢素。4系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 成年患者，目前没有激素和细胞毒药物有效成年患者，目前没有激素和细胞毒药物有效的证据。糖皮质激素的证据。糖皮质激素+细胞毒药细胞毒药+抗凝药，可以抗凝药，可以试用，但效果无定论。口服试用，但效果无定论。口服612月的阿司匹林月的阿司匹林（325mg/d）和（或）双

23、嘧达莫（）和（或）双嘧达莫（50100mg，每日每日3次）可以减少尿蛋白。次）可以减少尿蛋白。（一）感染（一）感染 无肾毒性抗生素。无肾毒性抗生素。（二）血栓及栓塞（二）血栓及栓塞 高凝状态高凝状态：肝素；肝素；小分子肝素；小分子肝素；华法令；华法令；双香双香豆素；豆素；双密达莫；双密达莫；阿司匹林。阿司匹林。血栓、栓塞血栓、栓塞：组织型纤溶酶，可与肝素同时静滴。组织型纤溶酶，可与肝素同时静滴。6h内效内效果好，果好，3d内仍可有效。内仍可有效。五五、防治并发症防治并发症（三）急性肾衰（三）急性肾衰袢利尿剂袢利尿剂:补充血浆制品，适当脱水。补充血浆制品，适当脱水。血液净化治疗血液净化治疗。治疗

24、原发病治疗原发病:大量蛋白尿发生大量蛋白尿发生低血容量和肾间质水肿及急进性肾炎，可用甲基低血容量和肾间质水肿及急进性肾炎，可用甲基泼尼松龙冲击。泼尼松龙冲击。碱化尿液碱化尿液。（四）脂肪代谢紊乱（四）脂肪代谢紊乱胆固醇增高胆固醇增高：洛伐他汀，普伐他汀，或辛伐：洛伐他汀，普伐他汀，或辛伐他汀。他汀。甘油三酯增高甘油三酯增高：必降脂片，非诺贝特（力：必降脂片，非诺贝特（力平脂），血液净化疗法。平脂），血液净化疗法。【预后】【预后】l预后差异较大预后差异较大l轻微病变及轻度系膜增生预后好轻微病变及轻度系膜增生预后好l局灶性节段性硬化和膜增殖性肾炎治疗效果差局灶性节段性硬化和膜增殖性肾炎治疗效果差l膜性肾病尿蛋白转阴难，可不发展成为尿毒症膜性肾病尿蛋白转阴难，可不发展成为尿毒症l大量蛋白尿大量蛋白尿、高血压高血压、高脂血症促进肾小球硬化高脂血症促进肾小球硬化l反复感染反复感染、血栓栓塞影响预后血栓栓塞影响预后l有严重并发症者预后差有严重并发症者预后差