2018偏瘫康复 PPT课件.ppt

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1、脑血管病的康复复习题复习题名词解释：三偏征；联合反应、共同运动；肩名词解释：三偏征；联合反应、共同运动；肩手综合征；脑可塑性手综合征；脑可塑性偏瘫康复治疗分期；偏瘫康复治疗分期；偏瘫恢复的一般规律；偏瘫恢复的一般规律；偏瘫康复时机的选择；偏瘫康复时机的选择；偏瘫康复的机制；偏瘫康复的机制；神经肌肉促进技术对偏瘫患者的治疗作用；神经肌肉促进技术对偏瘫患者的治疗作用；偏瘫患者的康复原则；偏瘫患者的康复原则；偏瘫后的并发症有哪些。偏瘫后的并发症有哪些。脑血管病临床诊治脑血管病临床诊治脑血管意外脑血管意外(cerebrovascular accident,CVA)又称脑卒中（又称脑卒中（stroke）

2、指脑动脉系统病变引起的指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭血管痉挛、闭塞或破裂塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫（障碍和以偏瘫（hemiplegia）为主的肢）为主的肢体功能损害。体功能损害。CVA发病率、死亡率和致残率很高；发病率、死亡率和致残率很高；中国城乡发病率约为中国城乡发病率约为120180/10万，万，年死亡率约年死亡率约60120/10万，致残率约万，致残率约86.5%；脑梗死的发病率占总发病率的脑梗死的发病率占总发病率的70%，脑，脑出血占出血占20%；康复医学的早期介入，使得各种后遗症康复医学的早期介入，使得各种后遗症的恢复率和的恢复率和1

3、0年存活率均有明显提高。年存活率均有明显提高。CVA分类：分类：神经功能缺失症状持续时间：神经功能缺失症状持续时间：TIA、脑卒中；、脑卒中；病理性质：缺血性（脑梗塞）、出血性（脑出病理性质：缺血性（脑梗塞）、出血性（脑出血、蛛网膜下腔出血）。血、蛛网膜下腔出血）。CVA病因：病因：血管壁病变：血管壁病变：AS、动脉炎、先天性血管病、动脉炎、先天性血管病、血管损伤、血管病损；血管损伤、血管病损；心脏病及引起血流动力学改变的情况；心脏病及引起血流动力学改变的情况；血液成分及血流变改变；血液成分及血流变改变；其他：栓塞、脑血管受压、痉挛等。其他：栓塞、脑血管受压、痉挛等。CVA危险因素：危险因素：

4、高血压、高血糖、高血脂、心脏病；高血压、高血糖、高血脂、心脏病；超重、吸烟、饮酒、避孕药、超重、吸烟、饮酒、避孕药、AS、血流变、血流变异常、既往异常、既往TIA及脑卒中史；及脑卒中史；水的硬度、季节、人种、性别、饮食、个性；水的硬度、季节、人种、性别、饮食、个性；年龄是卒中发生的主要危险因素，不可避免年龄是卒中发生的主要危险因素，不可避免的危险因素。的危险因素。脑部的解剖生理脑部的解剖生理脑结构：皮层、内囊、丘脑、小脑、脑脑结构：皮层、内囊、丘脑、小脑、脑干（中脑、桥脑、延髓）、脊髓；干（中脑、桥脑、延髓）、脊髓；锥体束（皮质脊髓束、皮质脑干束）锥体束（皮质脊髓束、皮质脑干束）主管骨骼肌的随

5、意运动；主管骨骼肌的随意运动；锥体外系（由其它与运动协调控制、肌锥体外系（由其它与运动协调控制、肌张力调节有关的下行纤维束、网状结构张力调节有关的下行纤维束、网状结构组成）组成）主管人体的肌张力和各种反射调节主管人体的肌张力和各种反射调节脑的解剖生理脑的解剖生理成人脑重量约占身体总重量的成人脑重量约占身体总重量的2%；脑耗氧量占全身总耗氧量的脑耗氧量占全身总耗氧量的20%；脑血流量约占心脏排血量的脑血流量约占心脏排血量的17%。脑血管分布脑血管分布颈内动脉（占颈内动脉（占4/5血流）血流）大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉椎椎-基底动脉（基底动脉（占占1/5血流血流）大脑后动脉大脑后动脉

6、CVA临床分类临床分类缺血性脑血管意外：是由脑血管阻塞所致缺血性脑血管意外：是由脑血管阻塞所致脑血管痉挛引起短时间内脑供血障碍，在脑血管痉挛引起短时间内脑供血障碍，在24h内症状得到缓解，称为短暂性脑缺血发内症状得到缓解，称为短暂性脑缺血发作作（TIA）由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞，称由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞，称为为脑血栓脑血栓形成（形成（cerebral thrombosis）从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血流阻塞从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血流阻塞了脑部的血管，称为了脑部的血管，称为脑栓塞脑栓塞（cerebral embolism）出血性脑血管意外：由脑血管破裂出血出血性

7、脑血管意外：由脑血管破裂出血引起脑组织受压所致引起脑组织受压所致出血破入脑实质为出血破入脑实质为脑出血脑出血（cerebral hemorrhage）出血破入蛛网膜下腔，称出血破入蛛网膜下腔，称蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）CVA临床表现临床表现意识障碍意识障碍颅高压症状：头痛、头昏、恶心、呕吐颅高压症状：头痛、头昏、恶心、呕吐感觉障碍：浅感觉、本体感觉感觉障碍：浅感觉、本体感觉吞咽障碍吞咽障碍平衡、共济失调平衡、共济失调大、小便失禁大、小便失禁三偏征三偏征病变对侧肢体偏瘫病变对侧肢体偏瘫病变对侧肢体感觉障碍病变对侧肢体感觉障碍病变对侧偏盲病变对

8、侧偏盲言语障碍、认知障碍言语障碍、认知障碍体检：体检：血压变化、意识变化血压变化、意识变化颅神经瘫痪体征：口、舌歪斜、鼻唇沟变浅、颅神经瘫痪体征：口、舌歪斜、鼻唇沟变浅、吹气吹气漏风等漏风等一侧肢体瘫痪，肌张力异常一侧肢体瘫痪，肌张力异常脑膜刺激征（脑膜刺激征（+/-）；本体感觉减退；腱反射亢进、）；本体感觉减退；腱反射亢进、病理反射（病理反射（+）：巴氏征（）：巴氏征（+），霍夫曼征（），霍夫曼征（+）视野改变视野改变平衡、协调、共济失调平衡、协调、共济失调脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞脑出血脑出血SAH好发年龄好发年龄60岁以上岁以上青壮年青壮年5060岁多岁多见见中青年中青年主要病因主

9、要病因动脉粥样硬化动脉粥样硬化 风心病风心病高血压及动脉高血压及动脉硬化硬化动脉瘤、血动脉瘤、血管畸形管畸形起病形式起病形式常在安静状态常在安静状态时较急发病时较急发病不定，最不定，最急（秒）急（秒）多在活动时急多在活动时急骤发病（分、骤发病（分、小时）小时）多在活动时多在活动时急骤发病急骤发病（分）（分）昏昏 迷迷无无少有少有深而持久深而持久少、轻而短少、轻而短暂暂头头 痛痛无无无无清醒时有清醒时有剧烈剧烈呕呕 吐吐少量少量少少常有常有明显明显急性脑血管疾病的鉴别诊断急性脑血管疾病的鉴别诊断脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞脑出血脑出血SAH血血 压压正常或偏高正常或偏高正常正常显著增高显著增

10、高正常或增高正常或增高瞳瞳 孔孔正常正常正常正常患侧大患侧大患侧大或正常患侧大或正常偏偏 瘫瘫有有有有有有无无颈强直颈强直无无无无多有多有显著显著脑脊液脑脊液正常正常正常正常血性血性血性血性CT检查检查低密度影低密度影低密度影低密度影高密度影高密度影蛛网膜下腔可见高密蛛网膜下腔可见高密度影度影神经神经-运动调控运动调控 脊髓水平 （肌紧张、牵张反射）延髓水平 （粗大运动）脑干水平 （姿势、调整反射）大脑皮层 （言语、认知、随意、精细、平衡）出生时出生时幼儿期幼儿期成人成人抬头抬头翻身翻身爬行爬行坐位坐位坐位平衡坐位平衡跪位跪位站立站立站立平衡站立平衡扶走扶走独立步行独立步行运动障碍的病理生理运

11、动障碍的病理生理锥体束功能破坏锥体束功能破坏随意运动功能丧失，随意运动功能丧失，出现偏瘫；出现偏瘫；锥体外系功能破坏锥体外系功能破坏肌张力异常、协调肌张力异常、协调运动能力失常；运动能力失常；低位中枢失去了高位中枢的控制，低位低位中枢失去了高位中枢的控制，低位中枢兴奋性增加，已被抑制的一些原始中枢兴奋性增加，已被抑制的一些原始反射释放，原来正常的反射活动亢进，反射释放，原来正常的反射活动亢进，夸张出现。夸张出现。高位对低位中枢的易化高位对低位中枢的易化-抑制系统抑制系统偏瘫的定义偏瘫的定义发生在脑血管意外后发生在脑血管意外后病变对侧肢体瘫痪病变对侧肢体瘫痪 锥体束及锥体外系损害锥体束及锥体外系

12、损害瘫痪以运动控制障碍和肌痉挛为特征瘫痪以运动控制障碍和肌痉挛为特征偏瘫的特点偏瘫的特点粗大异常的运动模式粗大异常的运动模式反射调节异常反射调节异常 肌张力异常肌张力异常 平衡功能异常平衡功能异常精细、协调控制能力减退精细、协调控制能力减退姿势、步态异常姿势、步态异常联合反应联合反应（associated reaction associated reaction）指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩反应；反应；这种反应是不随意志

13、控制的异常反应，这种反应是不随意志控制的异常反应，伴随着痉挛出现；痉挛程度越高，联合伴随着痉挛出现；痉挛程度越高，联合反应就越强。反应就越强。对侧性对侧性联合反应联合反应上上肢肢健侧屈曲健侧屈曲 患侧屈曲患侧屈曲健侧伸展健侧伸展 患侧伸展患侧伸展下下肢肢内收、外展，内收、外展，内外旋（对称内外旋（对称性）性）健侧外展健侧外展 患侧外展（外旋）患侧外展（外旋）健侧内收健侧内收 患侧内收（内旋）患侧内收（内旋）屈伸运动屈伸运动（相反性）（相反性）健侧屈曲健侧屈曲 患侧伸展患侧伸展健侧伸展健侧伸展 患侧屈曲患侧屈曲同侧性同侧性联合反应联合反应上肢屈曲上肢屈曲 下肢屈曲下肢屈曲下肢伸展下肢伸展 上肢伸

14、展上肢伸展联合反应联合反应共同运动共同运动（synergysynergy）指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动；合活动；它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动；运动；也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式；固定的运动模式；偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动和下肢伸偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动和下肢伸肌共同运动模式。肌共同运动模式。上肢上肢屈肌共

15、同运动屈肌共同运动伸肌共同运动伸肌共同运动肩胛带肩胛带上抬、抬撤上抬、抬撤前突前突肩关节肩关节屈曲、外展、外旋屈曲、外展、外旋伸展、内收、内旋伸展、内收、内旋肘关节肘关节屈曲屈曲伸展伸展前臂前臂旋后旋后旋前旋前腕关节腕关节掌屈掌屈背伸背伸手指手指屈曲屈曲伸展伸展下肢下肢屈肌共同运动屈肌共同运动伸肌共同运动伸肌共同运动髋关节髋关节屈曲、外展、外旋屈曲、外展、外旋伸展、内收、内旋伸展、内收、内旋膝关节膝关节屈曲屈曲伸展伸展踝关节踝关节背伸、内翻背伸、内翻跖屈、内翻跖屈、内翻足趾足趾伸展伸展屈曲屈曲粗大异常的运动模式的影响粗大异常的运动模式的影响缺乏自主运动缺乏自主运动不能抗重力运动不能抗重力运动不

16、能完成选择性运动不能完成选择性运动不能进行功能性活动不能进行功能性活动不能完成精细运动不能完成精细运动不能完成不同速度的运动不能完成不同速度的运动反射异常（紧张性反射）反射异常（紧张性反射）是人体发育过程中建立并不断完善，是人体发育过程中建立并不断完善，由脑干调节的原始体位反射，可使人由脑干调节的原始体位反射，可使人保持整体和局部平衡。正常被高级中保持整体和局部平衡。正常被高级中枢抑制不表现出来；失去皮质控制即枢抑制不表现出来；失去皮质控制即被释放而夸张的表现出来。被释放而夸张的表现出来。损伤平面以下低位中枢反射亢进损伤平面以下低位中枢反射亢进脊髓反射脊髓反射肌紧张反射、腱反射亢进肌紧张反射、

17、腱反射亢进延髓反射延髓反射姿势反射亢进姿势反射亢进损伤平面以上的反射活动减弱或消失损伤平面以上的反射活动减弱或消失大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失减弱或消失已被抑制的一些原始反射释放已被抑制的一些原始反射释放病理反射（病理反射（+）霍夫曼反射（霍夫曼反射（HoffmannsHoffmanns）巴彬斯基氏征巴彬斯基氏征(Babinski)(Babinski)奥本汉姆氏征奥本汉姆氏征戈尔登氏征等戈尔登氏征等紧张性颈反射紧张性颈反射非对称性非对称性颈部扭转，面向侧伸肌优势，对侧屈肌颈部扭转，面向侧伸肌优势，对侧屈肌优势优势对称性对称性颈前屈：上肢屈肌优势，下

18、肢伸肌优势颈前屈：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势颈后伸：上肢伸肌优势，下肢屈肌优势颈后伸：上肢伸肌优势，下肢屈肌优势紧张性迷路反射紧张性迷路反射仰卧位：上下肢伸肌优势仰卧位：上下肢伸肌优势俯卧位：上下肢屈肌优势俯卧位：上下肢屈肌优势紧张性腰反射紧张性腰反射躯干向右扭转：躯干向右扭转：右上肢屈肌优势，下肢伸肌优势右上肢屈肌优势，下肢伸肌优势左上肢伸肌优势，下肢屈肌优势左上肢伸肌优势，下肢屈肌优势平衡反射减退平衡反射减退还原反射：倾斜反射（卧、跪、膝手还原反射：倾斜反射（卧、跪、膝手位）位）坐位展翅反射坐位展翅反射迈步反射迈步反射足背屈反射足背屈反射人体反射与调控水平人体反射与调控水平调控水调控水平平

19、反射反射体体 位位反反 应应阳性意阳性意义义脊髓脊髓屈肌收缩反屈肌收缩反射射仰卧下肢伸展仰卧下肢伸展刺激足底，刺激侧下肢出现屈肌反刺激足底，刺激侧下肢出现屈肌反应应异常异常伸肌伸张反伸肌伸张反射射仰卧一侧下肢屈仰卧一侧下肢屈曲曲刺激屈侧足底出现伸直反应刺激屈侧足底出现伸直反应异常异常交叉性伸展交叉性伸展1 1同上同上伸侧下肢屈曲时，屈侧下肢伸展伸侧下肢屈曲时，屈侧下肢伸展异常异常交叉性伸展交叉性伸展2 2仰卧下肢伸展仰卧下肢伸展大腿内侧轻扣，对侧下肢内收、内大腿内侧轻扣，对侧下肢内收、内旋、拓屈旋、拓屈异常异常脑干脑干（姿（姿势反势反射）射）非对称性紧张非对称性紧张性颈反射性颈反射仰卧位中立仰

20、卧位中立四肢伸展四肢伸展头转向一侧的肢体伸头转向一侧的肢体伸展，对侧肢体屈曲展，对侧肢体屈曲（张力高）（张力高）异常异常对称性紧张性对称性紧张性颈反射颈反射1 1膝手位膝手位头前屈时上肢屈曲、头前屈时上肢屈曲、下肢伸展（张力高）下肢伸展（张力高）异常异常对称性紧张性对称性紧张性颈反射颈反射2 2同上同上头后伸时上肢伸展、头后伸时上肢伸展、下肢屈曲（张力高）下肢屈曲（张力高）异常异常紧张性迷路反紧张性迷路反射射俯卧位俯卧位身体屈肌张力高、伸身体屈肌张力高、伸肌张力低肌张力低异常异常联合反应联合反应卧或坐卧或坐一侧用力时对侧出现一侧用力时对侧出现相应反应相应反应异常异常阳性支撑反应阳性支撑反应立位

21、立位足底着地时下肢伸肌足底着地时下肢伸肌张力高张力高异常异常脑干脑干(调调整反应整反应)颈调整反颈调整反应应仰卧位中立仰卧位中立头转向一侧时身体随着同向头转向一侧时身体随着同向转动转动异常异常两栖动物两栖动物反应反应俯卧位上肢伸向头，俯卧位上肢伸向头，下肢伸展下肢伸展抬起骨盆一侧同侧上下肢自抬起骨盆一侧同侧上下肢自动屈曲动屈曲正常正常肌张力异常肌张力异常在发病后的不同时期，肌张力不断发生在发病后的不同时期，肌张力不断发生变化，有变化，有4 4种情况：种情况：肌张力增加，以致出现肌痉挛，后肌张力逐肌张力增加，以致出现肌痉挛，后肌张力逐渐恢复正常渐恢复正常肌张力降低后很快恢复到正常肌张力肌张力降低

22、后很快恢复到正常肌张力一直处于低肌张力状态一直处于低肌张力状态肌张力降低，后逐渐增加导致肌痉挛肌张力降低，后逐渐增加导致肌痉挛 I IIIII IVVI病程正常肌张力（1）（2）（3）（4）肌张力异常对功能的影响肌张力异常对功能的影响关节活动范围受限关节活动范围受限影响正常肌肉的收缩用力影响正常肌肉的收缩用力姿势异常姿势异常平衡破坏平衡破坏异常步态异常步态(偏瘫步态）偏瘫步态）肢体、关节畸形肢体、关节畸形平衡功能异常平衡功能异常大脑皮层平衡反射异常大脑皮层平衡反射异常视觉异常（视野偏盲视觉异常（视野偏盲)本体感觉障碍本体感觉障碍肌张力异常肌张力异常身体两侧肌肉力量不均衡身体两侧肌肉力量不均衡

23、下下肢肢伸伸肌肌共共同同运运动动模模式式:下下肢肢髋髋伸伸展展-内内收收-内内旋旋,膝膝过过伸伸-足足趾趾屈屈曲曲-内内翻翻，行行走走中中出现画圈步态出现画圈步态 身体重心偏移，站、走平衡功能异常身体重心偏移，站、走平衡功能异常 本本体体感感觉觉功功能能的的异异常常，关关节节活活动动中中的的位位置置觉觉、速速度度觉觉减减退退，影影响响了了患患者者下下肢肢关关节节活活动动和和关关节节控控制制，容容易易造造成成关关节节的的损损伤伤，影响步行能力（稳定性、速度和距离）影响步行能力（稳定性、速度和距离）关节、肌肉孪缩、变形、活动受限关节、肌肉孪缩、变形、活动受限下下肢肢运运动动控控制制障障碍碍髋关节内

24、收髋关节内收(剪刀叉样改变剪刀叉样改变)髋屈曲髋屈曲,髋关节伸直困难髋关节伸直困难膝关节反弓膝关节反弓(股四头肌痉挛股四头肌痉挛,关节稳定性下降关节稳定性下降划圈步态划圈步态足下垂和内翻足下垂和内翻运动控制障碍运动控制障碍-步态异常步态异常中枢性偏瘫与外周性偏瘫的区别中枢性偏瘫与外周性偏瘫的区别中枢性偏瘫中枢性偏瘫外周性偏瘫外周性偏瘫部位部位脑、脊髓脑、脊髓脊髓前角、周围神经脊髓前角、周围神经肌张力肌张力增高增高(痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪)降低（松弛性瘫痪）降低（松弛性瘫痪）腱反射腱反射亢进（阵挛）亢进（阵挛）减弱或消失减弱或消失病理反射病理反射（）（）（）（）肌萎缩肌萎缩继发性继发性原发性原发性

25、畸形畸形关节活动受限关节活动受限肢体变形明显肢体变形明显脊髓反射弧脊髓反射弧完整完整破坏破坏肌力变化肌力变化失去运动控制失去运动控制(质变质变)失去收缩能力失去收缩能力(量变量变)运动功能运动功能肌张力过高引起的粗大运动模式肌张力过高引起的粗大运动模式肌张力过低，影响功能活动肌张力过低，影响功能活动偏瘫功能评定偏瘫功能评定功能恢复六阶段理论功能恢复六阶段理论中枢性瘫痪中枢性瘫痪痉挛、僵直、联合运动痉挛、僵直、联合运动共同运动的完成共同运动的完成分离运动出现分离运动出现弛缓、张力低弛缓、张力低康复治疗分期康复治疗分期卒中早期，肢体肌张力低下,此期临床上称软瘫期病后13周内肌张力开始增加，出现肌痉

26、挛，此期称痉挛期随着肌痉挛逐渐减弱恢复到正常的肌张力，为恢复期如果患者病后长时间处在肌痉挛状态，预后较差，称为后遗症期 BrunnstromBrunnstrom偏瘫上肢功能评价表偏瘫上肢功能评价表阶段阶段评评 价价 标标 准准无随意运动（弛缓期）无随意运动（弛缓期）共同运动初期阶段（联合反应）共同运动初期阶段（联合反应）共同运动达到高峰共同运动达到高峰 出现部分分离运动出现部分分离运动 手背到腰后手背到腰后 肘关节伸展，肩关节屈曲肘关节伸展，肩关节屈曲9090度度 肘关节屈曲肘关节屈曲9090度，前臂旋前、旋后度，前臂旋前、旋后出现分离运动出现分离运动 肘关节伸展，肩关节外展肘关节伸展，肩关节

27、外展9090度度 肘关节伸展，肩关节上举肘关节伸展，肩关节上举 肘关节伸展，肩关节屈曲肘关节伸展，肩关节屈曲9090度，做内旋、外旋动作度，做内旋、外旋动作正常正常 BrunnstromBrunnstrom偏瘫下肢功能评价表偏瘫下肢功能评价表阶段阶段评评 价价 标标 准准无随意运动（弛缓期）无随意运动（弛缓期）共同运动初期阶段（痉挛期）共同运动初期阶段（痉挛期）共同运动达到高峰共同运动达到高峰 出现部分分离运动出现部分分离运动 坐位膝关节伸展坐位膝关节伸展 仰卧位髋关节外展仰卧位髋关节外展 仰卧位膝关节伸展位髋关节屈曲仰卧位膝关节伸展位髋关节屈曲出现分离运动出现分离运动 坐位、膝伸展、足背屈坐

28、位、膝伸展、足背屈 坐位髋关节内旋坐位髋关节内旋 立位踝关节背屈立位踝关节背屈正常正常偏瘫的预后偏瘫的预后偏瘫预后的三种结局偏瘫预后的三种结局实用功能实用功能辅助功能辅助功能废用废用影响预后的一些因素影响预后的一些因素对手功能恢复的预测（见表、计算）对手功能恢复的预测（见表、计算）对下肢功能恢复的预测（见表、计算）对下肢功能恢复的预测（见表、计算）偏瘫恢复的一般规律偏瘫恢复的一般规律偏瘫康复时机的选择偏瘫康复时机的选择影响预后的一些因素影响预后的一些因素病前健康状态病前健康状态发病部位和范围发病部位和范围发病后治疗是否及时发病后治疗是否及时是否早期进行康复介入是否早期进行康复介入有无并发症有无

29、并发症遗传（种族）、年龄、性别等遗传（种族）、年龄、性别等对手功能恢复的预测对手功能恢复的预测手指能否在全可能度内完成协调的屈手指能否在全可能度内完成协调的屈伸运动伸运动手功能恢复程度手功能恢复程度发病当天就能完成发病当天就能完成几乎可以全部恢复为实用手几乎可以全部恢复为实用手发病发病1 1个月之内能完成个月之内能完成大部分恢复为实用手，小部分为辅助手大部分恢复为实用手，小部分为辅助手发病发病2-32-3个月之内能完成个月之内能完成小部分恢复为实用手，多数为失用手小部分恢复为实用手，多数为失用手发病发病3 3个月仍不能完成个月仍不能完成全部为失用手全部为失用手公公 式式意意 义义有功能的实用手

30、的有功能的实用手的预测预测N N（3 33m3m4 4）（其中（其中0.5=m=40.5=m=4）如如“1 1”，则将来有可能恢复为，则将来有可能恢复为完全有使用意义的有功能的手完全有使用意义的有功能的手残废手的残废手的预测预测N N（1 13m3m4 4）（其中（其中1=m=41=m=4）如如“1 1”，则预示将来手残废，则预示将来手残废（上式中（上式中N N为为BrunnstromBrunnstrom卒中恢复级，卒中恢复级，m m为发病后月数）为发病后月数）对步行功能恢复的预测对步行功能恢复的预测发病发病1 1个月内仰卧位患侧下肢个月内仰卧位患侧下肢动作动作将来步行恢复的程度将来步行恢复的

31、程度主动抬起下肢，屈伸膝关节主动抬起下肢，屈伸膝关节90%90%能恢复步行能恢复步行(独立步行独立步行60%-70%60%-70%，辅助，辅助步行步行20%-30%)20%-30%)，10%10%左右不能步行左右不能步行下肢伸直抬离床面下肢伸直抬离床面90%90%能恢复步行能恢复步行(独立步行独立步行45%-55%45%-55%，辅助，辅助步行步行35%-45%)35%-45%)，10%10%左右不能步行左右不能步行保持伸膝站立起保持伸膝站立起2-32-3秒秒90%90%能恢复步行能恢复步行(独立步行独立步行25%-35%25%-35%，辅助，辅助步行步行55%-65%)55%-65%)，10

32、%10%左右不能步行左右不能步行上述动作均不能完成或仅能屈上述动作均不能完成或仅能屈膝膝60%-65%60%-65%能恢复步行能恢复步行(独立步行独立步行30%30%，辅助，辅助步行步行30%-35%)30%-35%)，30%-35%30%-35%左右不能步行左右不能步行偏瘫恢复的一般规律偏瘫恢复的一般规律近端关节先于远端关节近端关节先于远端关节躯干恢复先于肢体躯干恢复先于肢体下肢恢复优于上肢（下肢恢复优于上肢（90%90%、24%24%）躯干恢复的顺序：头颈躯干恢复的顺序：头颈-肩带肩带-胸腰胸腰-骨骨盆盆-髋髋绝绝大大多多数数肌肌肉肉功功能能的的恢恢复复发发生生在在发发病病后后1-21-2

33、月月，3-63-6月仍可有一定的恢复，但一般不超过月仍可有一定的恢复，但一般不超过2 2年。年。70%-90%70%-90%患患者者在在患患病病后后6 6月月内内可可以以行行走走，30%30%能能恢复部分工作。恢复部分工作。约约75%75%患患者者有有上上肢肢功功能能障障碍碍，36%36%患患者者发发病病后后6 6月月时时上上肢肢无无功功能能。一一般般在在4-64-6周周内内手手指指不不能能活活动者将成为失用手。动者将成为失用手。偏瘫康复时机的选择偏瘫康复时机的选择脑梗死患者病后脑梗死患者病后2-32-3天，脑出血天，脑出血1 1周左右；周左右；肢体功能康复的最佳时间是在发病后肢体功能康复的最

34、佳时间是在发病后3 3个个月以内，发病后月以内，发病后6 6个月都是有效期；个月都是有效期；病病程程1 1年年以以上上，康康复复疗疗效效差差及及患患者者肢肢体体功功能恢复的速度降低。能恢复的速度降低。康复机制康复机制脑可塑性理论（脑可塑性理论（brain plasticitybrain plasticity）狭义：脑组织重新获得功能的形态学基础（如轴突狭义：脑组织重新获得功能的形态学基础（如轴突长芽等）。长芽等）。广义：脑可以通过学习和训练来弥补因病损而丧失广义：脑可以通过学习和训练来弥补因病损而丧失的功能的功能,但必须具有重新获得功能的形态学基础。但必须具有重新获得功能的形态学基础。机体适应

35、应激变化和应付生活中危险的能力。机体适应应激变化和应付生活中危险的能力。在结构在结构/功能上重新组织修改自身以适应改变了的现实的功能上重新组织修改自身以适应改变了的现实的能力。能力。偏瘫功能恢复可能与下面的因素有关：偏瘫功能恢复可能与下面的因素有关：病灶部位血肿清除，周围水肿消退，一些病灶部位血肿清除，周围水肿消退，一些病损的神经元恢复；病损的神经元恢复；病灶及其周围血循环改善，血管再通，侧病灶及其周围血循环改善，血管再通，侧枝循环建立；枝循环建立；脑脑“休克休克”（即损伤早期脑功能暂时处于（即损伤早期脑功能暂时处于抑制状态）解除；抑制状态）解除；潜伏通路动用：指已经存在的但没有发生潜伏通路动

36、用：指已经存在的但没有发生作用的通路在主要通路失效时发挥作用；作用的通路在主要通路失效时发挥作用；发芽学说：在神经元轴束分支损伤时，由发芽学说：在神经元轴束分支损伤时，由同一神经元轴束的未损伤分支远端向靶延同一神经元轴束的未损伤分支远端向靶延伸出的芽或由邻近完好轴突中从侧方向向伸出的芽或由邻近完好轴突中从侧方向向靶延伸的芽。原则上发芽可恢复已失去的靶延伸的芽。原则上发芽可恢复已失去的功能；功能；病灶周围组织的代偿：如对侧半球替代病灶周围组织的代偿：如对侧半球替代论（左半球替代右脑的功能，如尸检锥论（左半球替代右脑的功能，如尸检锥体束体束9090破坏者，生前仍能全天工作、破坏者，生前仍能全天工作

37、、爬山）；爬山）；内源性神经营养因子和某些基因作用；内源性神经营养因子和某些基因作用；外源性神经营养因子和神经节苷脂外源性神经营养因子和神经节苷脂康复的作用康复的作用调动机体内部的潜能，促进神经功能的重调动机体内部的潜能，促进神经功能的重组或功能再现，改善瘫痪肢体的功能组或功能再现，改善瘫痪肢体的功能防治可能出现的各种并发症和继发损害防治可能出现的各种并发症和继发损害对功能恢复极不理想的患者，采取合适的对功能恢复极不理想的患者，采取合适的辅助装置或替代技术，以恢复其自主能力辅助装置或替代技术，以恢复其自主能力减少残疾给患者功能活动带来的不利影响，减少残疾给患者功能活动带来的不利影响，使他们尽最

38、大可能地达到生活自理使他们尽最大可能地达到生活自理康复原则康复原则尽早进行：患者神志清楚，生命体征平稳尽早进行：患者神志清楚，生命体征平稳48hr48hr后即可进行；后即可进行；康复实质是康复实质是“学习、再学习学习、再学习”；全面康复：运动、言语、认知、心理、职全面康复：运动、言语、认知、心理、职业、社会康复；业、社会康复；康复与治疗并进；康复与治疗并进；抑制原始反射活动，重建正常运动模式；抑制原始反射活动，重建正常运动模式；重视心理因素；重视心理因素；预防再发：约预防再发：约40%40%脑卒中患者可有复发；脑卒中患者可有复发；合理用药，避免使用对运动恢复产生不利合理用药，避免使用对运动恢复

39、产生不利影响的药物；影响的药物；坚持不懈，重视社区及家庭康复的重要性。坚持不懈，重视社区及家庭康复的重要性。治疗原则治疗原则灵活应用神经肌肉促进技术等各种康复灵活应用神经肌肉促进技术等各种康复手段不断纠正异常运动模式手段不断纠正异常运动模式强调一对一治疗方式，注意动作完成质强调一对一治疗方式，注意动作完成质量，要求患者积极配合量，要求患者积极配合与临床密切配合，有病情反复要及时协与临床密切配合，有病情反复要及时协商处理商处理个体化的长短期治疗目标个体化的长短期治疗目标针对性：以人体发育学为基础，建立在针对性：以人体发育学为基础，建立在BrunnstromBrunnstrom的框架下，根据患者自

40、身要求（身体的框架下，根据患者自身要求（身体素质经济条件），制定康复运动处方素质经济条件），制定康复运动处方预见性：如痉挛预见性：如痉挛 运动模式运动模式循序渐进：包括运动强度、时间、次数；掌握运循序渐进：包括运动强度、时间、次数；掌握运动技能由不熟悉至熟悉，即学习适应性过程，不动技能由不熟悉至熟悉，即学习适应性过程，不能操之过急；运动效应也是由小到大、由不明显能操之过急；运动效应也是由小到大、由不明显到明显、由低级到高级的积累发展过程，不能一到明显、由低级到高级的积累发展过程，不能一蹶而就蹶而就宣教：治疗师需反复告诫患者不要过分宣教：治疗师需反复告诫患者不要过分用力，并训练患者的运动感觉；用

41、力，并训练患者的运动感觉；对痉挛的理解对痉挛的理解:从髂腰肌肌力从髂腰肌肌力2 2级或级或BmnnstromBmnnstrom开始，康复治疗的原则是预开始，康复治疗的原则是预防痉挛加重及共同运动模式的强化、促防痉挛加重及共同运动模式的强化、促进分离运动的产生。进分离运动的产生。康复治疗基本方法康复治疗基本方法物物理理治治疗疗(PT)(PT)：以以神神经经生生理理学学、神神经经发发育育学学为为基基础础，利利用用各各种种促促进进、牵牵拉拉技技术术，以改善以改善CVACVA患者的运动控制能力患者的运动控制能力 作作业业治治疗疗(OT)(OT)：设设计计有有目目的的性性的的活活动动、工工艺艺、指指导导

42、CVACVA患患者者恢恢复复精精细细协协调调能能力力、ADLADL、各种娱乐能力等、各种娱乐能力等神经肌肉促进技术神经肌肉促进技术中枢性促进技术（中枢性促进技术（Brunnstrom）皮肤感觉促进技术（皮肤感觉促进技术（Rood）神经发育促进技术（神经发育促进技术（Bobath）本体感受性神经肌肉促进技术（本体感受性神经肌肉促进技术（PNF）几种促进技术的异同比较几种促进技术的异同比较BrunnstromBobathRoodPNF机机 制制中枢性促通中枢性促通运动神经发育运动神经发育规律规律皮肤感觉刺激皮肤感觉刺激本体感觉刺本体感觉刺激激方方 法法利用异常粗大运动利用异常粗大运动模式诱发收缩模

43、式诱发收缩抑制异常运动抑制异常运动模式模式疼痛疼痛/温度温度/叩击叩击/振动振动/摩擦摩擦挤压挤压/牵拉牵拉/抗阻抗阻/对角线对角线运动运动建立正常运动建立正常运动模式模式治疗时机治疗时机软瘫期软瘫期各个时期各个时期主要途径主要途径脑血管意外脑血管意外脑瘫脑瘫中枢及周围性瘫痪中枢及周围性瘫痪偏瘫软瘫期的患者，以偏瘫软瘫期的患者，以Brunnstrom技术为主，技术为主，调动和利用机体的各种反射，促进软弱无力的调动和利用机体的各种反射，促进软弱无力的肌群收缩；肌群收缩；利用利用Rood技术中的感觉刺激（痛、温度、触压技术中的感觉刺激（痛、温度、触压觉），加强受累侧肢体感觉信息的输入，提高觉），加

44、强受累侧肢体感觉信息的输入，提高中枢的兴奋性；中枢的兴奋性；偏瘫后期患者出现的肌痉挛，可用偏瘫后期患者出现的肌痉挛，可用Bobath技术、技术、Rood技术、技术、PNF技术抑制痉挛模式，调整肌张技术抑制痉挛模式，调整肌张力，建立正确的姿势和功能活动模式。力，建立正确的姿势和功能活动模式。牵伸技术牵伸技术通过对不同部位关节、肌肉的缓慢或快通过对不同部位关节、肌肉的缓慢或快速牵拉，改变或调节肌张力，改善关节速牵拉，改变或调节肌张力，改善关节的活动范围，预防关节、肌腱组织的挛的活动范围，预防关节、肌腱组织的挛缩和畸形缩和畸形当肌肉受到快速牵张时，肌梭敏感性增加，当肌肉受到快速牵张时，肌梭敏感性增加

45、，使肌张力增高使肌张力增高当肌肉受到缓慢持续牵张时，激发抑制反射，当肌肉受到缓慢持续牵张时，激发抑制反射，使肌张力降低，痉挛缓解使肌张力降低，痉挛缓解该治疗用于脑卒中的各个时期，促进该治疗用于脑卒中的各个时期，促进肢体功能的恢复，减少各种并发症肢体功能的恢复，减少各种并发症注意早期肌张力较低时，手法操作上注意早期肌张力较低时，手法操作上要防止肌肉的拉伤或关节的损伤、脱要防止肌肉的拉伤或关节的损伤、脱位。有明显肌痉挛时，避免突然用力位。有明显肌痉挛时，避免突然用力过猛造成损伤过猛造成损伤肌力训练肌力训练应避开加重痉挛的肌力训练，有针对性地进行应避开加重痉挛的肌力训练，有针对性地进行上肢伸肌、下肢

46、屈肌的肌力训练；利用交互抑上肢伸肌、下肢屈肌的肌力训练；利用交互抑制原理，抑制拮抗肌的痉挛，矫正屈、伸肌力制原理，抑制拮抗肌的痉挛，矫正屈、伸肌力量之间的不平衡量之间的不平衡以多轴位、多关节、多组肌群参与的综合肌力以多轴位、多关节、多组肌群参与的综合肌力练习练习肌力训练贯穿于肌力训练贯穿于ADL训练中训练中离心训练较向心训练更适合于脑卒中的患者离心训练较向心训练更适合于脑卒中的患者肌力训练的时间不宜过长，避免患者因过度疲肌力训练的时间不宜过长，避免患者因过度疲劳或抗阻用力过大而诱发肌痉挛劳或抗阻用力过大而诱发肌痉挛关节活动范围的训练关节活动范围的训练处于软瘫时，活动各关节范围不宜过大，不要处于

47、软瘫时，活动各关节范围不宜过大，不要牵拉关节，尤其是肩关节很容易发生半脱位和牵拉关节，尤其是肩关节很容易发生半脱位和损伤；损伤；髋关节被动活动中，开始时幅度也不宜过大。髋关节被动活动中，开始时幅度也不宜过大。在作屈髋屈膝位时应防止髋向外侧倒，以免损在作屈髋屈膝位时应防止髋向外侧倒，以免损伤髋关节或内收肌群，从而发生骨化性肌炎；伤髋关节或内收肌群，从而发生骨化性肌炎；肌痉挛患者活动时要避免突然快速的牵张，这肌痉挛患者活动时要避免突然快速的牵张，这样不仅不能改善活动范围，反而会加重肌痉挛，样不仅不能改善活动范围，反而会加重肌痉挛，造成关节、肌腱、韧带的损伤。造成关节、肌腱、韧带的损伤。医疗体操医疗

48、体操抑制异常的痉挛模式，恢复偏瘫肢体的功抑制异常的痉挛模式，恢复偏瘫肢体的功能；能；提高受累侧肢体的协调控制能力，改善受提高受累侧肢体的协调控制能力，改善受累侧肢体的关节活动范围；累侧肢体的关节活动范围；预防因长期制动所致的关节活动范围受限预防因长期制动所致的关节活动范围受限及失用性肌萎缩等并发症；及失用性肌萎缩等并发症；降低外周血管阻力，改善外周血液循环。降低外周血管阻力，改善外周血液循环。平衡训练平衡训练1级静态平衡、级静态平衡、2级自动态平衡、级自动态平衡、3级他动态平衡级他动态平衡体体会会坐坐位位的的感感觉觉或或用用镜镜子子矫矫正正坐坐位位的的姿姿势势，训训练练从有依靠到无依靠坐，由坐

49、在靠椅上到在凳子上。从有依靠到无依靠坐，由坐在靠椅上到在凳子上。学学会会在在坐坐位位作作前前后后、左左右右改改变变重重心心，加加强强患患侧侧承承重重练练习习及及左左右右交交替替抬抬负负重重练练习习，以以后后在在坐坐位位下下向向不同方向取物不同方向取物(自动态平衡自动态平衡)。在在外外界界推推动动下下保保持持坐坐位位动动态态平平衡衡(他他动动态态平平衡衡练练习习)。步行训练步行训练偏瘫患者最常见的异常步态有划圈步态、偏瘫患者最常见的异常步态有划圈步态、长短步态、膝过伸步态等，这是由于下长短步态、膝过伸步态等，这是由于下肢肌群力量不平衡、关节肌肉协调控制肢肌群力量不平衡、关节肌肉协调控制能力不足，

50、在不具备行走能力时过早负能力不足，在不具备行走能力时过早负重行走造成的，而且已经形成的异常步重行走造成的，而且已经形成的异常步态往往难以矫正态往往难以矫正偏瘫患者在功能恢复期中要求具备的条偏瘫患者在功能恢复期中要求具备的条件件站立平衡已达到站立平衡已达到站立平衡已达到站立平衡已达到3 3级或接近级或接近级或接近级或接近3 3级级级级受累侧下肢能支撑身体受累侧下肢能支撑身体受累侧下肢能支撑身体受累侧下肢能支撑身体3/43/4的重量（可用磅的重量（可用磅的重量（可用磅的重量（可用磅秤测定）秤测定）秤测定）秤测定）受累侧下肢具有主动屈伸髋、膝能力受累侧下肢具有主动屈伸髋、膝能力受累侧下肢具有主动屈伸