COPD与无创通气 PPT课件.ppt

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1、COPD与无创通气深圳市人民医院呼吸科深圳市人民医院呼吸科傅应云傅应云vCOPDCOPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。有关。vCOPDCOPD主要累及肺脏，但也可引起全身主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外或称肺外)的的不良效应不良效应COPDCOPD定义定义发病机制发病机制COPDCOPD的病理生理的病理生理v痰量增加及纤维清除能力下降痰量增加及纤维清除能力下

2、降咳嗽，多咳嗽，多痰；痰；v肺脏弹性回缩力下降甚至消失肺脏弹性回缩力下降甚至消失气道塌陷；气道塌陷；v气道平滑肌收缩力增加；肺气肿；气道平滑肌收缩力增加；肺气肿；v气体交换异常气体交换异常血氧不足和血氧不足和/或高碳酸血或高碳酸血症症Physical signsvLarge barrel shaped chest(hyperinflation)桶状胸桶状胸vProminent accessory respiratory muscles in neck and use of accessory muscle in respiration三凹征vLow,flat diaphragm膈肌下降vDim

3、inished breath sound Diagnosis：COPD classification based on spirometry GOLD 2003SeverityPostbronchodilator FEV1/FVCPostbronchodilator FEV1%predictedAt risk0.780Mild COPD80Moderate COPD0.750-80Severe COPD0.730-50Very severe COPD0.730COPDCOPD严重程度分级严重程度分级v(吸人支气管舒张剂后吸人支气管舒张剂后)v级别级别 特征特征vI I级级(轻度轻度)FEVl)

4、FEVlFVC70FVC70，FEVlFEVl8080v级级(中度中度)FEVl)FEVlFVC70FVC70，5050FEVl80FEVl80v级级(重度重度)FEVl)FEVlFVC70FVC70，3030FEVl50FEVl50vIV(IV(极重度极重度)FEVl)FEVlFVC70FVC70，FEVl30FEVl30或或FEVlFEVlv 50 50，或伴有慢性呼吸衰竭，或伴有慢性呼吸衰竭X-rayCT呼吸生理表现呼吸生理表现COPDCOPD什么情况下行无创通气？什么情况下行无创通气？vAECOPDAECOPDvCOPDCOPD稳定期稳定期v男性，男性，7070岁，反复咳嗽、咳痰岁，反

5、复咳嗽、咳痰2020年，气喘年，气喘1010年，加年，加重重1 1周。既往周。既往:吸烟吸烟5050年年v体查：神志清，口唇紫绀，呼吸促，体查：神志清，口唇紫绀，呼吸促，R R：3030次次/分，分，“三凹三凹”征，桶状胸，双肺呼吸音对称，双肺呼吸征，桶状胸，双肺呼吸音对称，双肺呼吸音稍低，双下肺可闻少许湿罗音。音稍低，双下肺可闻少许湿罗音。v胸片：慢性支气管炎，肺气肿表现。胸片：慢性支气管炎，肺气肿表现。v血气分析：血气分析：PHPH：7.25 P7.25 Pa aCOCO2 2:70mmHg:70mmHg P Pa aO O2 2:50mmHg(:50mmHg(吸空气吸空气)v该患者诊断是

6、什么该患者诊断是什么?v怎么治疗怎么治疗?v是否需要气管插管上呼吸机是否需要气管插管上呼吸机?vAECOPDAECOPD无创通气适应症无创通气适应症:v神志清，能配合无创通气神志清，能配合无创通气v中至重度呼吸困难，有辅助呼吸肌参与呼吸中至重度呼吸困难，有辅助呼吸肌参与呼吸并出现矛盾呼吸并出现矛盾呼吸v血气：血气：PHPH7.30454560mmHg60mmHgv呼吸呼吸频率：率：2525次次/分分v符合上述符合上述2 2条即可条即可应用用BiPAPBiPAP无创通气作用无创通气作用v1.1.减少呼吸肌做功，避免呼吸肌疲惫；减少呼吸肌做功，避免呼吸肌疲惫；v2.2.增加潮气量；增加潮气量；v3

7、.3.通过复张微型肺不张，改善肺顺应性；通过复张微型肺不张，改善肺顺应性；v4.4.持续气道正压持续气道正压无创通气为无创通气为COPD患者带来收益患者带来收益随机对照临床研究（随机对照临床研究（RCTRCT）证实）证实NIVNIV的有效性和可依从性的有效性和可依从性NPPVNPPV在急性呼吸衰竭中的作用：显著降低在急性呼吸衰竭中的作用：显著降低COPDCOPD患者插管率患者插管率NPPV in COPD:Meta-analysisv8 studies only includedvConclusion:Reduced Mortality；lower need for intubation；lo

8、wer likelihood of treatment Failure；shorter duration of stay in hospital with NPPVJosephine V Lightowler，BMJ VOLUME 326 25 JANUARY 2003与常规治疗比较，与常规治疗比较，NPPV显著降低显著降低COPD治疗失败风险（治疗失败风险（Z=4.82，P0.01）Josephine V Lightowler，BMJ VOLUME 326 25 JANUARY 2003与常规治疗比较，与常规治疗比较，NPPV显著降低显著降低COPD病死率（病死率（Z=3.96，P0.01）

9、Josephine V Lightowler，BMJ VOLUME 326 25 JANUARY 2003与常规治疗比较，与常规治疗比较，NPPV显著降低显著降低COPD插管风险（插管风险（Z=5.13，P0.01）Josephine V Lightowler，BMJ VOLUME 326 25 JANUARY 2003早期应用无创正压通气治疗急性加重期慢性阻塞性肺疾早期应用无创正压通气治疗急性加重期慢性阻塞性肺疾病的多中心前瞻性随机对照研究病的多中心前瞻性随机对照研究中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组 AECOPD 患者患者342 例，例

10、，A 组（组（171 例）与例）与B 组（组（171 例）基础情况匹例）基础情况匹配良好（配良好（P 均均 0.05）。）。B 组后期插管率（组后期插管率（4.7%，8/171）显著低于显著低于A 组（组（15.2%，26/171，P=0.002）结论结论入院早期在普通病房应用入院早期在普通病房应用NPPV 能改善能改善AECOPD 患者的病理生理状况，患者的病理生理状况，减少插管率；减少插管率；NPPV 在缓解呼吸肌疲劳及预防呼吸衰竭的加重方面有在缓解呼吸肌疲劳及预防呼吸衰竭的加重方面有其应用指征其应用指征稳定期稳定期COPDCOPD无创通气治疗无创通气治疗v夜间低氧血症夜间低氧血症v呼吸肌

11、疲劳呼吸肌疲劳v合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（重叠综合合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（重叠综合征）征）国内外常用的呼吸机v1.Drager :Savina,2durav2.Puritan-Bennett :7200,760,840v3.Hamilton :Adids,Galileov4.Simens:900C,300Av5.Bird :6400,8400v6.Taema Horus v7.New Port:100,150,200无创通气前的准备工作无创通气前的准备工作v维护保养好呼吸机，保证其维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态处于备用状态滤网的清洗，更换滤网的清洗，更换v 呼吸机、管路、鼻呼吸

12、机、管路、鼻/面罩配面罩配套套 v人员培训人员培训无创通气的应用程序无创通气的应用程序-上机上机调整机器调整机器:S/T:S/T模式模式:低低IPAP+Ramp CPAPIPAP+Ramp CPAP 连接患者连接患者:尽量减少面罩漏气尽量减少面罩漏气!疗效判定并调整参数疗效判定并调整参数 制定疗程及应用时间制定疗程及应用时间:休息休息1-21-2小时小时,主张夜间佩戴主张夜间佩戴 并发症处理并发症处理 辅助治疗辅助治疗:湿化湿化.排痰排痰.支持支持 vBiPAP(Bilevel Positive Airway Pressure)双水平正压双水平正压vEPAP(Expiratory Positi

13、ve Airway Pressure)呼气气道正呼气气道正压压vIPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure)吸气气道正吸气气道正压压vRR (Respiratory Rate）呼吸频率）呼吸频率vCPAP(Continuous Positive Airway Pressure)持持续续气气道道正压正压v自主呼吸模式自主呼吸模式(Spontaneous,S)v强制通气强制通气(Time,T)v自主呼吸自主呼吸/强制呼吸模式强制呼吸模式(S/T):无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-符号及意义符号及意义无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-模式模式vS:自主呼吸稳

14、定的轻度患者自主呼吸稳定的轻度患者特点：特点：1.1.呼吸完全由患者触发呼吸完全由患者触发;2.2.每次自主呼吸都触发每次自主呼吸都触发IPAPIPAP及及EPAPEPAP的压力支持。的压力支持。在此模式下在此模式下VPAP ST-AVPAP ST-A能探测到病人何时吸气，何时呼气。能探测到病人何时吸气，何时呼气。呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当的压力支持。呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当的压力支持。当当病病人人无无论论醒醒觉觉还还是是睡睡眠眠都都有有能能力力触触发发IPAPIPAP，且且无无睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停时时采采用用触发模式。触发模式。虽虽然然病病人人能能自自主主控

15、控制制呼呼吸吸并并能能自自主主转转换换到到EPAPEPAP，TiCONTROLTiCONTROL的的最最大大、最最小吸气时间参数可以用来对吸气时间进行最小及最大时间限制小吸气时间参数可以用来对吸气时间进行最小及最大时间限制T模式特点模式特点1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定。S/T模式特点和所设指标模式特点和所设指标1.在自主呼吸时以S模式进行;2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。此模式下，此模式下，VPAP ST-AVPAP ST-A呼吸机能跟随病人的自主呼呼吸机能跟随病人的自主呼吸。但医生也可以设定一个呼吸频率，使病人呼吸吸。但医生也可以设定一个呼吸

16、频率，使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能持续触发呼吸机，或病人的基础呼吸频率较低时，能持续触发呼吸机，或病人的基础呼吸频率较低时，医生要确保一个最小的备用呼吸频率时，采用此种医生要确保一个最小的备用呼吸频率时，采用此种模式。模式。v设定此呼吸模式后，呼吸机不仅会增进病人的自主呼吸，当设定此呼吸模式后，呼吸机不仅会增进病人的自主呼吸，当病人呼吸频率低于备用呼吸频率时还会输出额外的呼吸频率。病人呼吸频率低于备用呼吸频率时还会输出额外的呼吸频率。T

17、iCONTROLTiCONTROL的最大、最小吸气时间参数可以用来对吸气时间的最大、最小吸气时间参数可以用来对吸气时间进行最小及最大的时间限制。但在自主呼吸模式下，病人对进行最小及最大的时间限制。但在自主呼吸模式下，病人对自主呼吸及备用呼吸都能进行自主控制并能自主转换到自主呼吸及备用呼吸都能进行自主控制并能自主转换到EPAPEPAP参数参数 常用值常用值潮气量潮气量5 510 ml/Kg10 ml/Kg呼吸频率呼吸频率16163030次次/分分吸气流量吸气流量递递减减型型，足足够够可可变变，峰峰值值：404060 60 L/L/分分吸气时间吸气时间0.80.81.21.2秒秒吸气压力吸气压力1

18、01025 cmH25 cmH2 2O O呼气压力（呼气压力（PEEPPEEP）3 35 5 cmHcmH2 2O O（型型呼呼吸吸衰衰竭竭时时用用4-4-8 cmH8 cmH2 2O O）无创正压通气参数的常用参考值无创正压通气参数的常用参考值面罩是否合用是无创通气治疗成败面罩是否合用是无创通气治疗成败的关键因素之一的关键因素之一平台型呼气阀平台型呼气阀漏气孔漏气孔常用的呼气装置常用的呼气装置通气效果判断通气效果判断v呼吸困难症状缓解呼吸困难症状缓解v辅助呼吸肌动用消失辅助呼吸肌动用消失/减少减少v可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰v呼吸频率及心率减慢呼吸频率及

19、心率减慢vSpO2SpO2及血气指标改善及血气指标改善v出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持持行无创通气后行无创通气后2 2小时内呼吸困难症状无缓解，指标小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善无改善出现呕吐、严重上消化道出血出现呕吐、严重上消化道出血气道分泌物增多，排痰困难气道分泌物增多，排痰困难出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现v无创通气的撤机无创通气的撤机较有创通气更为灵活较有创通气更为灵活终止标准：终止标准：常见呼吸机报警及处理常见呼吸机报警及处理（1 1）脱机）脱机（2 2）漏气（通气不足，低

20、压）漏气（通气不足，低压）检查气囊有无充气、破裂，湿化器检查气囊有无充气、破裂，湿化器漏气，接水器漏气漏气，接水器漏气（3 3）气道压力过高）气道压力过高（4 4）通气量过大）通气量过大（5 5）呼吸频率过快）呼吸频率过快（6 6）电源脱落）电源脱落（7 7）氧浓度过低）氧浓度过低COPDCOPD的应用的应用vv克服克服PEEPiPEEPi占呼吸功的占呼吸功的43%43%5%5%vvPEEPi PEEPi 稳定期稳定期 2.42.41.6cmH2O1.6cmH2O 急性期急性期6.56.52.5cmH2O2.5cmH2OvvPaCO275mmHgPaCO275mmHg可进行治疗可进行治疗CPA

21、Pvv 以以CPAPPEEPiCPAPPEEPivv 减低呼吸功，较少吸气功，改善通气减低呼吸功，较少吸气功，改善通气V/QV/Qvv短时间短时间(15min)(0(PSV+PEEP)EPAP0(PSV+PEEP)具有两者长处，高度具有两者长处，高度vv 有效有效vv 避免插管避免插管80%80%vv 改善血气改善血气95%95%vv 存活存活90%90%v 压力调定压力调定vvEPAP=2-4cmH2OEPAP=2-4cmH2OvvIPAP=8-10cmH2O,IPAP=8-10cmH2O,升高升高1cmH2O/15-30min1cmH2O/15-30min直至直至10-15cmH2O10-15cmH2Ovv可间断治疗可间断治疗6h/d6h/dvv有充血性心力衰竭或肺沿者有充血性心力衰竭或肺沿者 IPAP20-IPAP20-25cmH2O25cmH2O，50%50%反应差、需插管反应差、需插管-天下難事，必作于易；天下大事，必作於細。天下難事，必作于易；天下大事，必作於細。是以聖人終不為大，故能成其大！是以聖人終不為大，故能成其大！-夫唯不盈，故能蔽而新成！夫唯不盈，故能蔽而新成！道德經道德經Thank your for your kind attention！