肺炎—医学演示文稿 PPT课件.ppt

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1、1肺炎刘琴刘琴南昌大学第一附属医院呼吸内科南昌大学第一附属医院呼吸内科2n n肺炎的分类和诊断程序肺炎的分类和诊断程序n n肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗n n其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断主要内容3一、肺炎概述4n n肺炎（肺炎（pneumoniapneumonia）是指终末气道、肺泡和）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。素、免疫损伤、过敏及药物所致。n n细菌性肺炎是最常见的肺炎。细菌性肺炎是最常见的肺炎。肺炎的定义5流行病学流行病学n n社区

2、获得性肺炎：社区获得性肺炎：12n n医院获得性肺炎：医院获得性肺炎：510 n n病死率：门诊病死率：门诊 10 109/L 或30 次次/min;氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)20 mg/dL）白细白细胞减少症（胞减少症（WBC计数计数4109/L）血小板减少血小板减少症（血小板计数症（血小板计数10109/L）体温降低（中体温降低（中心体温心体温36）低血压需要液体复苏。低血压需要液体复苏。符合符合1条主要标准，或至少条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。项次要标准可诊断。35（三）确定病原体（三）确定病原体（三）确定病原体（三）确定病原体 1 1、痰、痰、痰、痰2 2 2 2、

3、经纤维支气管镜或人工气道吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引3 3 3 3、防污染样本毛刷、防污染样本毛刷、防污染样本毛刷、防污染样本毛刷4 4 4 4、支气管肺泡灌洗、支气管肺泡灌洗、支气管肺泡灌洗、支气管肺泡灌洗5 5 5 5、经皮细针抽吸、经皮细针抽吸、经皮细针抽吸、经皮细针抽吸6 6 6 6、血和胸腔积液培养、血和胸腔积液培养、血和胸腔积液培养、血和胸腔积液培养7 7 7 7、尿抗原、尿抗原、尿抗原、尿抗原36痰标本的采集 n n须在抗生素治疗前采集标本。n n嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。n n无痰病

4、人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。n n真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选，1次即可。37送检 n n尽快送检，不得超过2 h。n n延迟送检或待处理标本应置于4保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存标本应在24 h内处理。38实验室处理 n n挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞25个/低倍视野，或二者比80%N80%N80%N80%，并有核左移或中毒颗粒，并有核左移或中毒颗粒，并有核左移或中毒颗粒，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰涂片：革兰染色阳

5、性及荚膜染色阳性痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体痰培养及血培养：可以确定病原体痰培养及血培养：可以确定病原体痰培养及血培养：可以确定病原体PCRPCRPCRPCR和荧光标记抗体检测和荧光标记抗体检测和荧光标记抗体检测和荧光标记抗体检测59右中叶肺炎右中叶肺炎正位片正位片X线检查60右中叶肺炎右中叶肺炎右侧位片右侧位片61诊诊 断断n n症状n n体征n n血常规n n胸片n n病原学62鉴别诊断1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎3.侵袭性肺曲霉病4.肺结核5.肺癌631.金黄色葡萄球菌肺炎642.2.肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎（mycoplasmal p

6、neumonia）n n临床表现：起病缓慢，全身症状明显临床表现：起病缓慢，全身症状明显n n胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展为多见，有的从肺门附近向外伸展n n血清学检查：冷凝集实验、支原体血清学检查：冷凝集实验、支原体IgMIgM抗体测定、核酸抗体测定、核酸杂交及杂交及PCRPCR技术技术n n病原体培养病原体培养653.3.侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis)(invasive pulmonary aspergi

7、llosis)n n宿主及高危因素宿主及高危因素n n肺部症状和体征肺部症状和体征n n胸部胸部CTCT：结节影、晕轮征、新月征：结节影、晕轮征、新月征n n痰或支气管肺泡灌洗液（痰或支气管肺泡灌洗液（BALFBALF）找曲霉菌或培养阳性）找曲霉菌或培养阳性n n痰或痰或BALFBALF曲霉半乳甘露聚糖（曲霉半乳甘露聚糖（GMGM）测定）测定66图1d0图3d10图 2d3侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病CTCT表现的演变表现的演变67肺泡内大量的曲霉菌丝684.4.肺结核肺结核n n结核中毒症状：低热、乏力等结核中毒症状：低热、乏力等n n痰找抗酸杆菌阳性痰找抗酸杆菌阳性n n胸片胸片69干酪性

8、肺炎干酪性肺炎X X线正位片线正位片70右侧包裹性积液715.5.肺肺 癌癌n n多无急性感染中毒症状多无急性感染中毒症状n n血白细胞计数通常不高血白细胞计数通常不高n n胸片胸片72右下肺癌右下肺癌X X线正位片线正位片73治 疗1.抗菌药物治疗2.支持治疗3.并发症的处理4.感染性休克的治疗74弗莱明发现青霉素弗莱明发现青霉素Alexander Fleming(1881-1955)19281928年，于伦敦圣玛丽医院年，于伦敦圣玛丽医院751.1.抗菌药物治疗抗菌药物治疗首选：青霉素首选：青霉素G G对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者

9、选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常疗程：通常1414天，或退热后天，或退热后3 3天停药或由静脉用药改天停药或由静脉用药改为口服，维持数日为口服，维持数日762.2.支持疗法支持疗法n n卧床休息卧床休息n n补充热量、水分、蛋白质及维生素等补充热量、水分、蛋白质及维生素等773.3.并发症的处理并发症的处理 若体温降而复升或若体温降而复升或3 3天内仍不下降者，可能有细菌天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病并存其它疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流

10、怀疑脓胸患者，应积极排脓引流784.4.感染性休克的治疗感染性休克的治疗n n补充血容量：补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等n n血管活性药物的应用：血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 90 mmHgmmHg，以保证重要器官的血液供应，以保证重要器官的血液供应n n控制感染：控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整n n糖皮质激素的应用：糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者病情危重、全身毒

11、血症重者n n纠正水、电解质和酸碱紊乱纠正水、电解质和酸碱紊乱n n处理心衰处理心衰79预预 防防 避免诱发因素避免诱发因素 注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期1 15 5年年80【附】传染性非典型肺炎病原体病原体 SARS冠状病毒（SARS-associated coronavirus）常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性 56以上90分钟即可杀死病毒81发病机制和病理发病机制和病理n nSARSSARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播的物品传播n n发病机制未明发病机制未明n n病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细

12、胞病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润浸润82临床表现临床表现n n潜伏期潜伏期2 21010天天n n起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于3838，严重时可有气促、呼吸窘迫，严重时可有气促、呼吸窘迫n n肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时有肺实变体征有肺实变体征83实验室和其他检查1 1、实验室检查、实验室检查nWBC计数正常或下降n常有淋巴细胞计数减少n血小板可下降842 2、胸部影像学检查、胸部影像学检查n nX X线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影n n多发性

13、，双侧性多发性，双侧性n n双下肺多见双下肺多见n n胸部胸部CTCT表现为磨玻璃影、碎石路样改变表现为磨玻璃影、碎石路样改变85SARSSARS胸部胸部X X线表现演变过程线表现演变过程86SARSSARS胸部胸部CTCT表现表现873 3、病原学检查、病原学检查n n病毒分离病毒分离n n聚合酶链反应（聚合酶链反应（PCRPCR）n n检测特异性检测特异性IgMIgM、IgGIgG抗体抗体88诊诊 断断n n对于有对于有SARSSARS流行病学依据，有症状，有肺部流行病学依据，有症状，有肺部X X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出作出SAR

14、SSARS临床诊断临床诊断n n在临床诊断的基础上，若分泌物中在临床诊断的基础上，若分泌物中SARSSARS冠状病冠状病毒毒RNARNA检测阳性，或血清抗体阳转，或抗体滴检测阳性，或血清抗体阳转，或抗体滴度度4 4倍及以上增高，则可作出确定诊断倍及以上增高，则可作出确定诊断 89治治 疗疗n n 抗病毒治疗n n 一般治疗n n 激素治疗n n 机械通气n n 并发症治疗90复习思考题复习思考题1 1、肺炎按其获得环境可分为哪两类？其临床特、肺炎按其获得环境可分为哪两类？其临床特点和治疗原则分别是什么？点和治疗原则分别是什么？2 2、肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？、肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？91