水和电解质代谢紊乱 PPT课件.ppt

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1、水和电解质代谢紊乱水和电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱在临床水、电解质代谢紊乱在临床上十分常见。许多器官系统上十分常见。许多器官系统的疾病，一些全身性的病理的疾病，一些全身性的病理过程，都可以引起或伴有水、过程，都可以引起或伴有水、电解质代谢紊乱；外界环境电解质代谢紊乱；外界环境的某些变化，某些变化，某的某些变化，某些变化，某些医原性因素如药物使用不些医原性因素如药物使用不当，也常可导致水、电解质当，也常可导致水、电解质代谢紊乱代谢紊乱。水、电解质平衡的调节水、电解质平衡的调节水、电解质的平衡，受神经水、电解质的平衡，受神经系统和某些激素的调节，而系统和某些激素的调节，而这种调节又主要是通过神

2、经这种调节又主要是通过神经特别是一些激素对肾处理水特别是一些激素对肾处理水和电解质的影响而得以实现和电解质的影响而得以实现的。的。渴感的作用渴感的作用抗利尿激素的作用抗利尿激素的作用醛固酮的作用（排钾、排氢、保钠醛固酮的作用（排钾、排氢、保钠的作用的作用）心房利钠因子的作用强大的利钠、心房利钠因子的作用强大的利钠、利尿作用拮抗肾素一醛固酮系统的利尿作用拮抗肾素一醛固酮系统的作用作用ANP能显著减轻失水或失血后能显著减轻失水或失血后血浆中血浆中ADH水平增高的程度水平增高的程度甲状旁腺激素的作用甲状旁腺激素的作用水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 水、钠代谢紊乱常同时或水、钠代谢紊乱常同时或先后发生，

3、关系密切临床先后发生，关系密切临床上通常采用的方法分为脱上通常采用的方法分为脱水（包括失钠）和水中毒水（包括失钠）和水中毒进行讨论。进行讨论。脱脱水水 脱水（脱水（dehydration）系指体液容量系指体液容量的明显减少。脱水按细胞外液的渗的明显减少。脱水按细胞外液的渗透压不同可分为三种类型。以失水透压不同可分为三种类型。以失水为主者，称为高渗（原发）性脱水；为主者，称为高渗（原发）性脱水；以失钠为主者，称为低渗（继发）以失钠为主者，称为低渗（继发）性脱水；水、钠各按其在血浆中的性脱水；水、钠各按其在血浆中的含量成比例丢失者，称为等渗性脱含量成比例丢失者，称为等渗性脱水。水。高渗性脱水高渗性

4、脱水高渗性脱水（高渗性脱水（hypertonicdehydration）以失水多于失钠、血清钠浓度以失水多于失钠、血清钠浓度150mmol/L（150mEq/L）、）、血浆渗透压血浆渗透压310mOsm/L为为.原因：单纯失水（经肺原因：单纯失水（经肺、皮肤、皮肤、肾失、肾失水水）；失水大于失钠；饮水不足。）；失水大于失钠；饮水不足。临床实践中，高渗性脱水的临床实践中，高渗性脱水的原因常是综合性的，如婴幼原因常是综合性的，如婴幼儿腹泻时高渗性脱水的原因儿腹泻时高渗性脱水的原因除了丢失肠液、入水不足外，除了丢失肠液、入水不足外，还有发热出汗，呼吸增快等还有发热出汗，呼吸增快等因素引起的失水过多。

5、因素引起的失水过多。防治原则防治原则 防治原发疾病，防止某些原因的作防治原发疾病，防止某些原因的作用。高渗性脱水时因血钠浓度高，用。高渗性脱水时因血钠浓度高，故应给予故应给予5%GS。高钠血症严重者高钠血症严重者可静脉内注射可静脉内注射2.5%或或3%GS。应当应当注意，高渗性脱水时血钠浓度高，注意，高渗性脱水时血钠浓度高，但患者仍有钠丢失，故还应补充一但患者仍有钠丢失，故还应补充一定量的含钠溶液，以免发生细胞外定量的含钠溶液，以免发生细胞外液低渗。液低渗。低渗性脱水低渗性脱水 低渗性脱水（低渗性脱水（hypotonicdehydration）以失钠多于失以失钠多于失水，血清钠浓度水，血清钠浓

6、度130mmol/L（130mEq/L），），血浆渗透压血浆渗透压280mOsm/L为主为主要特征。要特征。.原原因因 丧失大量消化液而只补充水分丧失大量消化液而只补充水分大汗后只补充水分大汗后只补充水分大面积烧伤大面积烧伤肾性失钠：可见于以下情况：肾性失钠：可见于以下情况：水肿患者长期连续使用排钠性利尿水肿患者长期连续使用排钠性利尿剂剂急性肾功能衰竭多尿时期急性肾功能衰竭多尿时期等等临临床床在临床上，伴随着休克倾向的出在临床上，伴随着休克倾向的出现，患者往往有静脉塌陷、动脉现，患者往往有静脉塌陷、动脉血压降低、脉搏细速、四肢厥冷、血压降低、脉搏细速、四肢厥冷、尿量减少，氮质血症等表现。由尿量

7、减少，氮质血症等表现。由于细胞外液特别是细胞间液显著于细胞外液特别是细胞间液显著减少，因而患者皮肤弹性丧失，减少，因而患者皮肤弹性丧失，眼窝和婴儿囟门内陷。眼窝和婴儿囟门内陷。低渗性脱水分为三度低渗性脱水分为三度 轻度：相当于成人缺失轻度：相当于成人缺失NaCl0.5g/kg.d。常感疲乏、头晕，直立时可发生昏厥，常感疲乏、头晕，直立时可发生昏厥，尿中尿中NaCl很少或缺如；很少或缺如；中度：缺失中度：缺失NaCl0.5g0.75g/kg。有厌食、恶心呕吐、有厌食、恶心呕吐、视力模糊、收缩压轻度降低、起立时昏视力模糊、收缩压轻度降低、起立时昏倒、心率加快、脉搏细弱、皮肤弹性减倒、心率加快、脉搏

8、细弱、皮肤弹性减弱、面容消瘦等；弱、面容消瘦等；重度：缺失重度：缺失NaCl0.75g1.25g/kg.d，有表情淡漠、木僵等有表情淡漠、木僵等神经症状。最后发生昏迷，严重休克。神经症状。最后发生昏迷，严重休克。.防治原则防治原则 除去原因（如停用利尿药）、除去原因（如停用利尿药）、防治原发疾病外，一般应用防治原发疾病外，一般应用等渗氯化钠溶液及时补足血等渗氯化钠溶液及时补足血管内容量即可达到治疗目的。管内容量即可达到治疗目的。如已发生休克，要及时积极如已发生休克，要及时积极抢救。抢救。补钠盐公式:需补钠量mmol=（正常钠135mmol测得血钠值mmol）体重 0.6（女性为0.5）等渗性脱

9、水等渗性脱水水与钠按其在正常血浆中的浓度水与钠按其在正常血浆中的浓度成比例丢失时，可引起等渗性脱成比例丢失时，可引起等渗性脱水（水（isotonicdehydration）。）。即即使是不按比例丢失，但脱水后经使是不按比例丢失，但脱水后经过机体调节。血钠浓度仍维持在过机体调节。血钠浓度仍维持在130145mmol/L，渗透压仍保渗透压仍保持在持在280310mOsm/L者，亦属者，亦属等渗性脱水。等渗性脱水。细胞外液容量减少而渗透压在正细胞外液容量减少而渗透压在正常范围尿钠含量减少，尿比重增常范围尿钠含量减少，尿比重增高。如血容量减少得迅速而严重，高。如血容量减少得迅速而严重，患者也可发生休克

10、。患者也可发生休克。尿钠含量减少，尿比重增高。如尿钠含量减少，尿比重增高。如血容量减少得迅速而严重，患者血容量减少得迅速而严重，患者也可发生休克。也可发生休克。.原原因因 小肠炎所致的腹泻、小肠瘘、小肠炎所致的腹泻、小肠瘘、小肠梗阻等可引起等渗体液小肠梗阻等可引起等渗体液的丧失。的丧失。大量胸水和腹水形成等大量胸水和腹水形成等.防治原则防治原则 输注渗透压偏低的氯化钠溶输注渗透压偏低的氯化钠溶液，其渗透压以等渗溶液渗液，其渗透压以等渗溶液渗透压的透压的1/22/3为宜。为宜。.高渗性脱水高渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水发病原理发病原理水摄入不足水摄入不足或丧失过多或丧失过

11、多体液丧失而单体液丧失而单纯补水纯补水水和钠等比例丧失水和钠等比例丧失而未予补充而未予补充发病原因发病原因细胞外液高渗，细细胞外液高渗，细胞内液丧失为主胞内液丧失为主细胞外液低渗，细细胞外液低渗，细胞外液丧失为主胞外液丧失为主细胞外液等渗，以后高渗，细胞外液等渗，以后高渗，细胞内外液均有丧失细胞内外液均有丧失主要表现主要表现和影响和影响口渴、尿少、脑口渴、尿少、脑细胞脱水细胞脱水脱水体征、休克、脱水体征、休克、脑细胞水肿脑细胞水肿口渴、尿少、脱水体征、口渴、尿少、脱水体征、休克休克.血清钠血清钠mmol/L150mmol/L10%)或有明显中毒症或有明显中毒症状（烦躁，精神萎靡，嗜睡，面色状（

12、烦躁，精神萎靡，嗜睡，面色苍白，高热或体温不升，白细胞计苍白，高热或体温不升，白细胞计数明显增高等）。数明显增高等）。液体疗法液体疗法补充累计损失量补充累计损失量补充继续损失量补充继续损失量补充生理需要量补充生理需要量补充累计损失量补充累计损失量轻度脱水轻度脱水50ml/kg成人成人10001500ml/d中度脱水中度脱水50100ml/kg成人成人20002500ml/d重度脱水重度脱水100120ml/kg成人成人3000ml/d补充继续损失量补充继续损失量按实际丢失量用按实际丢失量用1/21/3含钠、含钠、钾液均匀于钾液均匀于24小时输入。小时输入。补充生理需要量补充生理需要量能口服尽量

13、由口服补充，儿能口服尽量由口服补充，儿童一般童一般7090ml/kg/d。禁食者禁食者用用1/41/5张补充含钠、钾液张补充含钠、钾液体体成人成人5001000ml/d代谢性酸中毒代谢性酸中毒人体动脉血液中酸碱度（人体动脉血液中酸碱度（pH）是血液内是血液内H+浓度的负对数值，正常为浓度的负对数值，正常为7.357.45，平衡值为，平衡值为7.40。体液中。体液中H+摄入很少，摄入很少，主要是在代谢过程中内生而来。主要是在代谢过程中内生而来。如果超过了机体所能代偿的程度，酸中如果超过了机体所能代偿的程度，酸中毒将进一步加剧。代谢性酸中毒是最常毒将进一步加剧。代谢性酸中毒是最常见的一种酸碱平衡紊

14、乱，以原发性见的一种酸碱平衡紊乱，以原发性HCO3-降低（降低（21mmol/L）和）和PH值降低值降低（7.35）为特征。）为特征。病因病因代谢性酸中毒常见由体内代谢性酸中毒常见由体内HCO3-减少引减少引起，根据阴离子间隙（起，根据阴离子间隙（AG）有否增大，有否增大，将造成将造成HCO3-减少的原因分为两类。正减少的原因分为两类。正常常AG代酸；高代酸；高AG代酸。代酸。AG=Na-Cl-+HCO3-正常值正常值816mmol/L一般代酸伴一般代酸伴AG，是由内源性酸产生过是由内源性酸产生过多；正常多；正常AG代酸是由胃肠道、肾丢失代酸是由胃肠道、肾丢失HCO3-所致所致高高AG代酸代酸

15、酮症酮症酸中毒酸中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒外源性酸中毒外源性酸中毒急慢性肾衰急慢性肾衰治疗治疗积极治疗原发病，去除病因积极治疗原发病，去除病因对高对高AG代酸应以改善微循环，供氧，代酸应以改善微循环，供氧，保持呼吸道通畅为主保持呼吸道通畅为主纠酸：一般主张纠酸：一般主张pH7.30时即可补碱时即可补碱性药，首选碳酸氢钠性药，首选碳酸氢钠在无化验条件或病重结果未报，可在无化验条件或病重结果未报，可按每次按每次5%SB35ml/kg，24小时后小时后可重复可重复纠正代谢性酸中毒时补充碱量纠正代谢性酸中毒时补充碱量可用下式计算：可用下式计算：补充碱（补充碱（mmol）=（正常正常CO2CP-测定测定CO2CP）体重体重（kg）0.2或或=（正常（正常SB-测定测定SB）体重体重（kg）0.25%SB1ml=0.6mmol纠酸纠酸过程钾进入细胞内，过程钾进入细胞内，使血清钾浓度下降，应注使血清钾浓度下降，应注意补钾。纠酸后游离钙减意补钾。纠酸后游离钙减少而出现抽搐者应补钙。少而出现抽搐者应补钙。