肝脏疾病 PPT课件.ppt

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1、 肝肝 脏脏 疾疾 病病 教学内容简介教学内容简介 肝脏的解剖、肝门及分叶分段肝脏的解剖、肝门及分叶分段 肝脏常见疾病肝脏常见疾病 肝切除术的手术适应症、步骤及常见问题肝切除术的手术适应症、步骤及常见问题 腹腔镜肝脏手术及最新进展腹腔镜肝脏手术及最新进展 一、肝脏的解剖、肝门及分叶分段一、肝脏的解剖、肝门及分叶分段1.肝脏的位置及韧带肝脏的位置及韧带2.肝蒂及肝门的解剖肝蒂及肝门的解剖3.肝脏的分叶及分段肝脏的分叶及分段4.肝脏的血流供应及生理功能肝脏的血流供应及生理功能肝脏简介肝脏简介肝脏是人体最大的实质性脏器（不规则的楔形器官，经各韧带固定于腹腔右上方，左侧薄，右侧圆钝，重量约为体重的1/

2、40，通常1200-1500g）可分为左、右、前、后四缘及膈、脏两面除肝裸区（右冠状韧带前后页之间）外，均被腹膜覆盖，腹膜移行返折形成各韧带（镰状韧带、肝圆韧带、冠状韧带、三角韧带、肝胃、肝肾、肝结肠韧带、肝十二指肠韧带）肝脏周围韧带的组成肝脏周围韧带的组成膈面膈面l 镰状韧带镰状韧带l 圆韧带圆韧带l左右冠状韧带左右冠状韧带l左右三角韧带左右三角韧带 脏面脏面l 肝胃韧带（小网肝胃韧带（小网膜）膜）l 肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带（肝蒂）（肝蒂）重点重点肝胃韧带即小网膜。冠状韧带及三角韧带均分左右，解剖右冠状韧带中部时注意保护第二肛门，勿损伤血管。解剖游离左三角韧带时易损伤膈肌，导致膈肌穿孔

3、，还应重视迷走胆管的存在，避免胆瘘。镰状韧带较薄且有一定宽度，可用于覆盖肝断面。肝圆韧带切断后可用于向下牵拉肝脏，以利暴露，内有闭锁的脐静脉，通至门静脉左支，必要时可用于测压、造影、静脉营养支持及插管化疗。肝蒂的解剖肝蒂的解剖肝十二指肠韧带（肝十二指肠韧带（肝蒂）：肝蒂）：位于肝门横沟与十二指肠球部位于肝门横沟与十二指肠球部之间，右侧游离，左侧连于肝之间，右侧游离，左侧连于肝胃韧带，后方为小网膜孔，内胃韧带，后方为小网膜孔，内有胆总管、肝固有动脉、门静有胆总管、肝固有动脉、门静脉主干、神经纤维及淋巴管走脉主干、神经纤维及淋巴管走行，手术时可在此阻断入肝血行，手术时可在此阻断入肝血流。流。肝十二

4、指肠韧带内的解剖肝十二指肠韧带内的解剖Glisson系统系统进肝的门静脉、肝动脉及肝胆管被共同包裹于一个纤维结缔组织鞘中，即Glisson系统。是肝脏分叶分段的解剖基础肝门分级的概念肝门分级的概念肝脏是一个节段性器官，各段均有独立的血流供应及引流管道，因此功能上独立的肝段，都有自己的“门”。第一肝门：肝门横沟处血管、胆管出入左右半肝的“门”。半肝级别第二肝门：相当于二级胆管分出处的“门”（右侧：右前、右后胆管分出处；左侧：左内、左外胆管分出处）。肝叶级别第三肝门：相当于Couinand肝段的“门”，如左外上段及左外下段，是肝脏外科中能切除的最小功能单位。肝段级别根据肝门分级的概念，做功能性肝切

5、除术，可最大限度保留有功能的肝组织。第一肝门第一肝门即“H”横沟，是一个立体的空间，肝管、门静脉、肝固有动脉的左右支、淋巴管及神经经此出入肝实质，三者呈倒“品”字型走形，均有较多的解剖变异，手术分离时尽可能在肝内或鞘内解剖，胆管不建议肝外解剖。前缘为肝方叶，后缘为尾状叶，右侧壁为胆囊窝及肝右切迹，左侧壁为脐裂及静脉韧带沟。解剖结构第二肝门第二肝门肝静脉（肝左、肝中、肝右）离肝汇入下腔静脉处。肝右静脉最为粗大肝静脉壁薄，无静脉瓣，被固定于肝实质内不易收缩。肝静脉汇合部变异极多，手术时适当解剖游离，确保切除范围后，即可用切割闭合器一次性离断肝组织及肝静脉，不建议肝外进行肝静脉过多游离，解剖结构第三

6、肝门第三肝门在肝脏后方，数目不等的肝短静脉汇入下腔静脉处。（3-30支不等，平均14支）引流尾状叶的回血。右半肝切除时易损伤，发生难以控制的大出血。肝脏的分叶及分段肝脏的分叶及分段肝脏的分叶及分段肝脏的分叶及分段肝脏上部的横截面肝脏上部的横截面肝中静脉分开、段 肝右静脉分开、段镰状韧带分开、段门静脉左支水平门静脉左支水平门静脉左支水平一般较右侧高，其上方为及a段，下方为及b段。门静脉右支水平门静脉右支水平门静脉右支上方为、段下方为、段脾静脉水平脾静脉水平肝中静脉分开b、段 肝右静脉分开、段镰状韧带分开、b段肝脏的血供肝脏的血供肝肝动动脉脉（内内径径细细小小，血血氧氧含含量量高高达达85%）门静

7、脉（内径大，但门静脉（内径大，但血氧含量仅血氧含量仅20%）l供血供血70%-75%l提供营养提供营养l供血供血25%-30%l供氧供氧40%-60%肝脏的生理功能肝脏的生理功能分泌功能分泌功能l每日持续分泌胆汁每日持续分泌胆汁600-1200mll胆汁酸是胆汁的主要成分，有助于脂肪消化和脂溶性维生素胆汁酸是胆汁的主要成分，有助于脂肪消化和脂溶性维生素的吸收的吸收代谢功能代谢功能l参与蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素及激素的代谢参与蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素及激素的代谢l肝脏是合成白蛋白的唯一器官肝脏是合成白蛋白的唯一器官凝血功能凝血功能l合成和产生凝血物质的场所合成和产生凝血物质的场所

8、l纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子（纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子（.）维生素维生素K肝脏的生理功能肝脏的生理功能解毒功能解毒功能l单核吞噬细胞系统的吞噬单核吞噬细胞系统的吞噬l分解、氧化和结合等方式分解、氧化和结合等方式吞噬及免疫功能吞噬及免疫功能l单核吞噬细胞系统的单核吞噬细胞系统的Kupffer细胞细胞其他功能其他功能l肝内储存在大量血液，并间接参与造血肝内储存在大量血液，并间接参与造血l肝内储存铁、铜、维生素肝内储存铁、铜、维生素B12和叶酸等和叶酸等二、肝脏常见疾病二、肝脏常见疾病肝脓肿肝脓肿肝肿瘤肝肿瘤l原发性肝癌原发性肝癌l继发性肝癌继发性肝癌l肝血管瘤肝血管瘤肝囊肿肝囊肿肝脓肿肝

9、脓肿肝脓肿肝脓肿细细菌菌性性肝肝脓脓肿肿阿米巴肝脓肿阿米巴肝脓肿胆源性：胆道感染上行至肝（最常见原因）胆源性：胆道感染上行至肝（最常见原因）经肝动脉：身体其他部位的感染经血循环经肝动脉：身体其他部位的感染经血循环经门静脉：阑尾炎及肠道的感染经门静脉：阑尾炎及肠道的感染细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿致病菌致病菌 大肠杆菌及金黄色葡萄球菌最为见大肠杆菌及金黄色葡萄球菌最为见临床表现临床表现(起病急、常继发于某种感染性疾病起病急、常继发于某种感染性疾病)l肝区疼痛肝区疼痛(持续钝或胀痛持续钝或胀痛)、右肩放射、右肩放射l寒战高热寒战高热(驰张热驰张热)l肝肿大肝肿大l全身症状：恶心呕吐、食欲不振和周身乏力

10、全身症状：恶心呕吐、食欲不振和周身乏力l右上腹压痛、肝区叩痛右上腹压痛、肝区叩痛l右季肋区饱满、皮肤水肿右季肋区饱满、皮肤水肿诊诊 断断症状体征症状体征实验室检查实验室检查白细胞白细胞，中性粒，中性粒特殊检查特殊检查X线：膈肌提高，活动受限线：膈肌提高，活动受限，胸腔积液，胸腔积液B超，阳性率超，阳性率96%以上以上CT，90%以上以上鉴别诊断鉴别诊断治治 疗疗非手术治疗非手术治疗l全身支持疗法全身支持疗法l抗生素治疗抗生素治疗l经皮肝穿刺抽液及置管引流术经皮肝穿刺抽液及置管引流术手术治疗手术治疗 l经腹腔切开引流经腹腔切开引流l经腹膜外切开引流：肝右叶后侧脓肿经腹膜外切开引流：肝右叶后侧脓肿

11、l肝叶切除：部位局限且形成坚厚脓壁者肝叶切除：部位局限且形成坚厚脓壁者原发性肝癌原发性肝癌病因病因l病毒性肝炎：病毒性肝炎后病毒性肝炎：病毒性肝炎后l肝硬化：肝炎后肝硬化肝硬化：肝炎后肝硬化l黄曲霉素：富含于发霉的玉米和花生黄曲霉素：富含于发霉的玉米和花生l化学致癌物质：亚硝胺等化学致癌物质：亚硝胺等l水土因素水土因素病理分类病理分类大体形态大体形态l结节型结节型l巨块型巨块型l弥漫型弥漫型肿瘤大小肿瘤大小l微小肝癌（直径微小肝癌（直径2cm）l小肝癌（直径小肝癌（直径2cm，5cm）l大肝癌（直径大肝癌（直径5cm，10cm）l巨大肝癌（直径巨大肝癌（直径10cm）病理分类病理分类组织学分型

12、组织学分型l肝细胞型（约肝细胞型（约占占91.5%）l胆管细胞型胆管细胞型l混合型混合型转移方式转移方式临床表现临床表现症状（早期多无典型症状）症状（早期多无典型症状）l肝区疼痛不适：持续性钝痛、刺痛或胀痛，急腹症肝区疼痛不适：持续性钝痛、刺痛或胀痛，急腹症l消化道症状：乏力、纳差、恶心、呕吐、发热消化道症状：乏力、纳差、恶心、呕吐、发热l晚期表现：贫血、黄疸、腹水及恶液质晚期表现：贫血、黄疸、腹水及恶液质l肝肿大：中晚期，发生率肝肿大：中晚期，发生率95%l肝外转移：肺、骨和脑等肝外转移：肺、骨和脑等体检体检l肝肿大及肝区压痛：质硬、边缘不整、表面不平肝肿大及肝区压痛：质硬、边缘不整、表面不

13、平l上腹可及包块上腹可及包块l肝浊音界上升肝浊音界上升l肝区可有叩痛肝区可有叩痛肝癌并发症肝癌并发症肝性昏迷肝性昏迷上消化道出血上消化道出血癌肿破裂出血癌肿破裂出血继发感染继发感染诊诊 断断实验室检查实验室检查AFP，400g/L（排除妊娠、活动性（排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤）肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤）阳性率约阳性率约70%，阴性不能排除本症，阴性不能排除本症其他肿瘤标记物：其他肿瘤标记物：AFP异质体等，有异质体等，有助于诊断助于诊断特殊检查特殊检查定位检查：定位检查：B超，超，CT，MRI，放射性，放射性核素肝扫描，选择性腹腔动脉或肝动核素肝扫描，选择性腹腔动脉或肝动脉造影检

14、查脉造影检查B超下细针穿刺活检术超下细针穿刺活检术B超检查超检查显示病灶的大小、部显示病灶的大小、部位及门、肝静脉中有位及门、肝静脉中有无癌栓无癌栓诊断符合率可达诊断符合率可达90%左右左右能发现能发现1cm的病灶的病灶CT检查检查诊断符合率可达诊断符合率可达90%以上，能发现以上，能发现1cm的病灶的病灶增强扫描可提高分辨率，有助于鉴别血管瘤增强扫描可提高分辨率，有助于鉴别血管瘤CAT(computed tomographic arterography，动脉造影，动脉造影CT)提高小肝癌检出率提高小肝癌检出率其他检查其他检查MRI检查检查l诊断价值同诊断价值同CT相仿相仿选择性腹腔动脉或肝动

15、选择性腹腔动脉或肝动脉造影脉造影l有助于小肝癌的诊有助于小肝癌的诊断断鉴别诊断鉴别诊断肝硬化肝硬化肝脓肿肝脓肿肝血管瘤肝血管瘤转移性肝癌转移性肝癌治治 疗疗手术治疗手术治疗B超引导下消融治疗超引导下消融治疗化学药物治疗：介入治疗或全身化疗化学药物治疗：介入治疗或全身化疗放射治疗放射治疗生物治疗生物治疗中医中药治疗中医中药治疗手术治疗手术治疗手术适应证手术适应证l一般情况较好，无重要脏器的器质性病变一般情况较好，无重要脏器的器质性病变l肝功能分级肝功能分级I级，或级，或II级，经短期护肝治疗级，经短期护肝治疗恢复到恢复到I级级l无广泛肝外转移灶无广泛肝外转移灶手术治疗手术治疗肝切除方式肝切除方式

16、l左半肝切除左半肝切除l右半肝切除右半肝切除l左外叶切除左外叶切除l左三叶切除左三叶切除l右三叶切除右三叶切除l肝段切除肝段切除l尾状叶切除尾状叶切除肝切除残余容积要求肝切除残余容积要求l无肝硬化：至少保留无肝硬化：至少保留30%l有肝硬化：至少保留有肝硬化：至少保留50%B超引导下消融治疗超引导下消融治疗无水酒精注射无水酒精注射微波消融微波消融射频治疗射频治疗介入治疗介入治疗经股动脉超选择插管至肝动脉经股动脉超选择插管至肝动脉l栓塞：碘化油、超液化碘油栓塞：碘化油、超液化碘油l化疗栓塞：阿霉素、化疗栓塞：阿霉素、5-FU、顺铂等、顺铂等继发性肝癌继发性肝癌系身体其他部位的恶系身体其他部位的恶

17、性肿瘤转移至肝，又性肿瘤转移至肝，又称转移性肝癌称转移性肝癌来源以腹部内脏癌肿来源以腹部内脏癌肿转移多见（转移多见（57%）以结直肠癌多见以结直肠癌多见临床特点临床特点症状症状l肝外原发病表现肝外原发病表现为主为主l可伴有肝区疼痛，可伴有肝区疼痛，乏力纳差、黄疸乏力纳差、黄疸腹水腹水AFP检查多为阴性检查多为阴性影影像像检检查查多多示示肝肝内内多多发病灶，少数为单发发病灶，少数为单发治治 疗疗多系晚期，手术切除机会不大，预后较差多系晚期，手术切除机会不大，预后较差结直肠癌肝转移、无肝外转移力争根治性切除，效果好结直肠癌肝转移、无肝外转移力争根治性切除，效果好治疗方法治疗方法l肝叶、肝段切除肝叶

18、、肝段切除lTACE、PEI、RF等等l二期切除二期切除u肝动脉灌注化疗肝动脉灌注化疗u全身化疗全身化疗肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤临床特点临床特点l常见于中年人常见于中年人l多为单发，亦可多发多为单发，亦可多发l肿瘤生长缓慢，常无任何自觉症状，肿瘤生长缓慢，常无任何自觉症状，瘤体增大腹部可不适或胀痛感瘤体增大腹部可不适或胀痛感l血管瘤较大时，上腹可及囊性包块，血管瘤较大时，上腹可及囊性包块，与肝脏相连与肝脏相连检查检查lB超和超和CT可确诊可确诊lCT的延迟扫描和的延迟扫描和MRI可提高准确性可提高准确性肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤治疗治疗l小、无症状者无需处理，定期复查小、无症状者无需处理

19、，定期复查l直径直径10cm或或5-10cm边缘肿瘤或边缘肿瘤或3-5cm有症状者可有症状者可行肝叶切除行肝叶切除l多发广泛者可行肝动脉结扎及栓塞术多发广泛者可行肝动脉结扎及栓塞术并发症并发症l瘤体破裂腹腔内大出血瘤体破裂腹腔内大出血三、肝切除术概述三、肝切除术概述手术适应症：1.肝脏肿瘤：原发性肝癌：病人全身情况良好，肝功能Child A、B级，肿瘤较小或局限于肝脏的一叶或半肝以内。继发性肝癌：原发性肿瘤能够切除或根治，肝脏转移灶是单发或局限于肝脏的一叶。胆囊癌合并肝转移：可连同肝中叶和胆囊整块切除，并清除肿块附近的淋巴结。肝脏良性肿瘤：海绵状血管瘤、肝腺瘤、肝囊肿等。2.外伤性肝破裂：肝内

20、大血管、胆管破裂或断裂，肝内血肿，胆道出血、胆漏。3.肝内胆管结石：长期的肝胆管阻塞、感染，导致肝脏的段、叶或半肝发生纤维化、萎缩、癌变，伴肝内胆管出血。4.慢性感染性病灶：脓肿：慢性壁厚、有死腔或窦道长期不愈合、肝脏萎缩纤维化或毁损。肝包虫：局限在一叶或肝组织被严重破坏，形成慢性脓肿。炎性假瘤：直径5cm的病灶。手术禁忌症：手术禁忌症：1.肝癌已有肺、骨、脑等远处转移。2.肝脏病变为弥漫性。3.病人有明显黄疸、大量腹水、恶病质、肝功能Child C级。4.伴有心、肺、肾功能衰竭。5.严重出血倾向。肝切除术的类型肝切除术的类型1.规则性肝切除（解剖性肝切除）：根据肝段解剖实施单段或多段肝切除，

21、要求预先解剖并阻断供给某肝段的入肝血流，然后按血供界限切除有关肝段。能完整切除供应肝段的血管及分支，减少肝癌术后复发的机会。2.非规则性肝切除（非解剖性肝切除）：即肝部分或局部切除术，不需要根据解剖平面做肝切除，适用于小肝癌及伴有肝硬化的肝癌切除术。3.体外离体肝切除术：根据肝移植手术中的低温灌注及静脉转流技术，兼有肝切除及肝移植的技术特征，用于某些特殊部位的肿瘤，如肿瘤侵犯下腔静脉、肝静脉腔静脉汇合部及肝内主要血管等。4.腹腔镜肝脏切除术：是较新的微创手术方式，包括气腹或免气腹、手助及腹腔镜下的小切口肝切除术，适用于肝左外叶、右前叶的较小肿瘤，与肝内大血管或下腔静脉有一定距离的肿瘤。肝切除术

22、的入路肝切除术的入路1.后入路法：最传统、经典的方法，要求先切断肝脏周围的固定韧带，充分游离肝脏，然后行肝切除术。优点：手术步骤易于理解及掌握，学习曲线短。缺点：阻断或扭转第一、第二肝门，压迫下腔静脉，导致余肝缺血再灌注损伤。可能导致肿瘤瘤体破裂，肝内播散、腹腔种植或血行及淋巴转移。可能撕裂肝静脉、导致不可控制的大出血。2.前入路法：逆行性肝切除，不游离肝脏切开肝包膜，建立肝后隧道，处理肝短及肝静脉，最后游离肝脏并切除标本。优点：避免长时间搬动及挤压病肝，游离及处理血管方便。缺点：建立肝后隧道时容易损伤肝短及肝静脉，导致术中大出血。术中注意事项术中注意事项1.术中避免过度挤压肿瘤和旋转肝脏，以

23、免肝内播散及远处转移。2.切肝前宜尽量阻断肿瘤区域的入肝及出肝血流，行规则性肝切除，减少术中出血，切缘距瘤体应大于1cm，特殊情况也应紧贴肿瘤包膜分离。3.术中如发现多发的肝内微转移灶，可行肿瘤姑息切除，并对微癌灶行微波、射频或插管化疗。4.严重肝硬化时避免大块肝切除，切除范围不宜超过全肝的50%。术后处理原则术后处理原则1.维持有效循环血量，防止发生休克，严密观察生命体征。2.维持水电解质及酸碱平衡。3.加强营养支持，输注人血白蛋白或血浆、新鲜全血等。4.保肝治疗，防止肝功能衰竭。5.保持引流管通畅。主要并发症主要并发症1.肝功能衰竭：特别是肝切除量超过全肝50%以上的肝硬化病例，多发生于术

24、后2周内，术中避免输注大量库存血，术后加强保肝治疗，改善凝血功能，补充新鲜血浆、纤维蛋白原及凝血因子，严重肝功能障碍者可予人工肝支持。2.术中大出血：.创面、断面出血。.肿瘤侵犯或紧贴下腔静脉、肝静脉或门静脉主干，术中损伤或撕裂血管，导致大出血。.肝功能障碍，凝血机制异常或衰竭。.巨大的肿瘤瘤体破裂出血。.邻近的脏器损伤。3.术后腹腔内出血：包括肝断面及手术部位出血，由于止血不彻底或肝组织坏死、痂壳脱落导致继发性出血，凝血机制异常引起的出血。多见于肝周围韧带处、肝裸区的后腹壁粗糙面、肝断面及左三角韧带上的血管。术后应严密观察生命体征，观察腹腔引流管的通畅情况，引流液的量及颜色，预防术后继发感染

25、。如术后确实继发大出血时应积极行手术止血。4.术中胆管损伤：肿瘤导致肝脏局部解剖发生改变，术中对主要胆管的识别及分离存在困难，特别是左肝管的横部在第一肝门处紧贴肝方叶下缘，行第一肝门处肝方叶、肝尾状叶肿瘤切除时最易损伤左肝管。5.术后胆漏：局部肝组织坏死或胆管断端结扎线松脱，发生胆汁外漏，引起胆汁性腹膜炎，继发弥漫性细菌性腹膜炎。术中应仔细检查肝断面有无遗漏未处理的胆管，胆管断端应用细线结扎或缝扎，肝断面喷涂生物蛋白胶或纤维蛋白原凝胶，可有效减少术后胆瘘。术后应在肝创面或断面处放置引流管，术后如发生大量胆漏，建议尽早手术。6.膈下感染：患者出现高热不退、上腹部或季肋区疼痛、全身感染中毒症状及腹

26、膜炎体征，行B超或CT检查明确诊断，可在B超引导下穿刺抽脓，必要时再次手术，清除脓液及坏死物，冲洗腹腔，充分引流。7.其他并发症：如肺不张、肺炎、腹膜炎、肾功能不全、静脉血栓形成等。四、腹腔镜肝切除术及最新进展四、腹腔镜肝切除术及最新进展参考专著及杂志参考专著及杂志黄家驷外科学黄家驷外科学第第6版版 吴阶平主编吴阶平主编 人卫出版社人卫出版社 腹部外科学腹部外科学黄洁夫黄洁夫 主编主编 人卫出版社人卫出版社肝脏胆道肿瘤外科学肝脏胆道肿瘤外科学黄洁夫黄洁夫 主编主编 人卫出版社人卫出版社腹部外科临床解剖学腹部外科临床解剖学 裘法祖裘法祖 主编主编 山东科技出版社山东科技出版社Surgery of the Liver and Biliary tract 3rd LH.Blumgart.Elsevier Science Press肝脏外科学图解肝脏外科学图解杨镇主编杨镇主编 上海科学技术出版社上海科学技术出版社 Thank You