护理文件书写规范 PPT课件.ppt

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1、护理文件书写规范护理文件书写规范护理部护理部2014.8制定依据制定依据1.卫生部卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范20102.河北省病历书写规范河北省病历书写规范20133.基础护理学基础护理学第第5版版4.综合综合3月月24日保定市卫生局组织各级医日保定市卫生局组织各级医 院专家共同讨论意见院专家共同讨论意见 护理文件记录原则护理文件记录原则真实准确及时完整客观规范护理文件书写基本要求护理文件书写基本要求 123一律使用蓝一律使用蓝黑或碳素墨黑或碳素墨水笔书写水笔书写 一律使用阿拉伯一律使用阿拉伯数字书写日期和数字书写日期和时间，日期用年时间，日期用年月日，时间月日，时间采用采用24小

2、时制，小时制，具体到分钟具体到分钟书写应当使用中书写应当使用中文、医学术语和文、医学术语和通用的外文缩写，通用的外文缩写，文字工整，字迹文字工整，字迹清晰，表述准确，清晰，表述准确，语句通顺，标点语句通顺，标点正确正确护理文件书写修改护理文件书写修改出现错字时，用双线划在出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹原来的字迹如：“患者皮肤患者皮肤轻度轻度（王丽，（王丽，2013年年5月月10日日9：00）无黄染，）无黄染，书

3、写过程护士长有审查护士书写过程护士长有审查护士书写护理病历的责任书写护理病历的责任,修改时修改时可直接做错误更正，在其右可直接做错误更正，在其右上角填写修改内容并注明修上角填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。修改用就近空白处填写）。修改用笔和书写用笔一致笔和书写用笔一致时间、数字、签名不得涂改时间、数字、签名不得涂改护理文件书写的权限护理文件书写的权限 实习、见习期、进修、未注册护士书实习、见习期、进修、未注册护士书写的护理记录，应由有资质的带教护士审写的护理记录，应由有资质的带教护士审阅、修改并签名

4、，阅、修改并签名，修改用笔要与书写用笔修改用笔要与书写用笔一致一致,保证签名及时，杜绝代签。保证签名及时，杜绝代签。带教老师姓名带教老师姓名/学生姓名学生姓名体温单书写方法体温单书写方法眉栏用蓝黑眉栏用蓝黑或黑墨水笔或黑墨水笔填写各项内填写各项内容容 数字除特殊数字除特殊说明外，均说明外，均使用阿拉伯使用阿拉伯数字表述，数字表述，不书写计量不书写计量单位单位体温单填体温单填写、绘画写、绘画过程中出过程中出现错误时现错误时应重新书应重新书写写体体温温单单书书写写要要求求体温单书写基本方法体温单书写基本方法日期：住院日期首页第日期：住院日期首页第1日及跨年度第日及跨年度第1日需填写年日需填写年-月

5、月-日（如：日（如：2013729）。每页体温单的第）。每页体温单的第1日及跨月的第日及跨月的第1日需填写月日需填写月-日（如日（如08-01），其余只填写日期），其余只填写日期1术后日数：为手术（分娩）后的日数，用红笔填写。手术（分娩）当术后日数：为手术（分娩）后的日数，用红笔填写。手术（分娩）当日为术日，填写日为术日，填写“术日术日”；次日为术后第一日，填写；次日为术后第一日，填写“1”，依次填，依次填写至写至“14”日为止，若在日为止，若在14日内进行第日内进行第2次手术，则在原日数的后面次手术，则在原日数的后面加一斜线，填写加一斜线，填写“术术2”，至，至14天为止天为止,如：术日如：

6、术日 1 2/术术2 3/1 4/2（第二次手术日期为分母）（第二次手术日期为分母）24042之间用红色水笔在相应时间栏内纵向顶格填写入之间用红色水笔在相应时间栏内纵向顶格填写入院、转入、分娩、出院、死亡时间。除手术不写具体时间外，院、转入、分娩、出院、死亡时间。除手术不写具体时间外，其余均按其余均按24小时制，精确到分钟。小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写转入时间由转入科室填写（转出科室不再记录时间）（转出科室不再记录时间）3 当心率与入院时间有冲突时，两者错开书写，入院时间在前当心率与入院时间有冲突时，两者错开书写，入院时间在前 书写可超过书写可超过40，破折号占两小格，如入院，破

7、折号占两小格，如入院九时十分九时十分”41.1.当脉搏与体温重叠时，先画当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画体温符号，再用红笔在外画 “”。如腋下体温，先画。如腋下体温，先画“”表示体温，再将表示体温，再将“”画于其外，表示脉搏。如相邻画于其外，表示脉搏。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连中间用红线相连2.2.体温突然上升或下降与病情体温突然上升或下降与病情不符时应复测，核实无误后在不符时应复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一英文原体温上方用蓝笔写一英文“V V”体温单书写方法（特殊情况）体温单书写方法（特殊情况）降温图形体温不升脉搏短绌心率

8、脉搏4.4.体温不升时，在体温不升时，在3535线处画蓝色线处画蓝色“”并与并与相邻温度相连，在其蓝相邻温度相连，在其蓝色色“”下方画下方画“”长度不超过两小格长度不超过两小格3.采取物理或药物采取物理或药物30min30min后，再次测量体温以后，再次测量体温以“”表示在降温前温度表示在降温前温度的同一纵格内，的同一纵格内，红虚线红虚线与与降温前相连，下次测得的降温前相连，下次测得的温度用温度用蓝线蓝线仍与降温前温仍与降温前温度相连度相连5.脉搏短绌时，相邻脉搏之脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用时间的脉搏和心率之间均用红线相连红线

9、相连 6.心率、脉搏超过心率、脉搏超过180次次/分时，在体温单脉搏分时，在体温单脉搏180处处 画红色画红色“”或或“”，并与相邻心率、，并与相邻心率、脉搏相连，在其红色脉搏相连，在其红色“”或或“”，上上方画方画“”长长 度不超度不超过两小格。过两小格。呼吸栏呼吸栏 相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。应用呼吸机通气的患者，记录时用应用呼吸机通气的患者，记录时用“R”表示，表示，记录在相应时间格内，呼吸参数记录在护理记录在相应时间格内，呼吸参数记录在护理记录单上。记录单上。大便次数栏大便次数栏 记录患者前一日记录患者前一日24小时的大便次数，小时的大

10、便次数，于当日晨起或下午测体温时询问，并记于当日晨起或下午测体温时询问，并记录当日大便栏内，用数字表示。录当日大便栏内，用数字表示。特殊特殊情况情况“12/E”表示自行排便表示自行排便1次，次，灌肠后又排便灌肠后又排便2次次“4/2E”表示灌肠表示灌肠2次排便次次排便次大便失禁者用大便失禁者用“”表示表示血压栏血压栏新入院患者常规测新入院患者常规测量、记录一次量、记录一次每周应至少测量并记每周应至少测量并记录一次血压，或按医录一次血压，或按医嘱要求执行嘱要求执行每日测量血压两次以内，每日测量血压两次以内，写在血压栏内，测量多写在血压栏内，测量多次者记录在护理记录单次者记录在护理记录单上上（归入

11、病历内）（归入病历内）总入量总入量 总出量总出量填写阿拉伯数字填写阿拉伯数字总入量总入量总出量总出量进食量、食物中的含水量、饮水量、输液量和输血量进食量、食物中的含水量、饮水量、输液量和输血量等等尿量、大便量、咯出物量（咯血、痰量）、呕尿量、大便量、咯出物量（咯血、痰量）、呕吐物量、出血量、吐物量、出血量、引流量引流量、创面渗液量及其它、创面渗液量及其它排出物的总量排出物的总量记录患者前一日记录患者前一日24小时的小时的总引流量，每总引流量，每24小时总结、小时总结、填写一次，不足填写一次，不足24小时的小时的以实际时间总结、填写以实际时间总结、填写包括：胸水、腹水、胃液包括：胸水、腹水、胃液

12、和伤口引出液的总量和伤口引出液的总量身高、体重栏身高、体重栏只写阿拉伯数字只写阿拉伯数字入院时测量一次，每周测量体重一次或入院时测量一次，每周测量体重一次或遵医嘱，记录在相应栏中。遵医嘱，记录在相应栏中。危重或卧床不能测量的患者，应填写危重或卧床不能测量的患者，应填写“卧床卧床”过敏药物栏过敏药物栏 记录患者过敏药物的名称，用红笔记录患者过敏药物的名称，用红笔逐页填写相应栏中的第一格内，若当日皮逐页填写相应栏中的第一格内，若当日皮试阳性，记录在当日的对应栏内。试阳性，记录在当日的对应栏内。记录频次记录频次1新入院患者当日常规测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常新入院患者当日常规测体温、脉搏

13、、呼吸三次，次日按住院患者常规执行（规执行（15:00 以后入院患者次日补记测量三次以后入院患者次日补记测量三次）2重症患者、新生儿：每日测体温、脉搏、呼吸四次重症患者、新生儿：每日测体温、脉搏、呼吸四次345级护理：测体温、脉搏、呼吸三次级护理：测体温、脉搏、呼吸三次、级护理：常规每日晨测体温、脉搏、呼吸一次。手术患者在级护理：常规每日晨测体温、脉搏、呼吸一次。手术患者在术前日晚加测一次，术后日二次，连测三天，以后按护理常规测量术前日晚加测一次，术后日二次，连测三天，以后按护理常规测量体温超过体温超过37.5以上者，每日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温以上者，每日测体温、脉搏、呼吸四次，直至

14、体温持续正常三天后按常规执行。持续正常三天后按常规执行。n住院患者常规测体温日二次住院患者常规测体温日二次。n新入院患者入院当日测体温日三次，次日按新入院患者入院当日测体温日三次，次日按常规常规测体温日二次测体温日二次。n体温超过体温超过37.5及以上者，日测四次，直至正常及以上者，日测四次，直至正常持续三天后按常规执行。持续三天后按常规执行。n新生儿、危重症患者日测体温至少四次。新生儿、危重症患者日测体温至少四次。n7岁以上脉搏呼吸随体温连续测。岁以上脉搏呼吸随体温连续测。n血压遵医嘱测量并记录。血压遵医嘱测量并记录。n新入院患者常规测量体重一次，以后每周测量一新入院患者常规测量体重一次，以

15、后每周测量一次并填写。次并填写。儿科体温单测量时间（仅供参考）测量时间（仅供参考）测量频次测量频次测量时间测量时间每日一次7:00或10:00或14:00测量每日两次7:00或10:0014:00测量每日三次 7:00 10:0018:00测量每日四次 7:00 10:0014:0018:00测量 每个时间段所画测量的最高体温，如患者不在，回来后及时补测，如每个时间段所画测量的最高体温，如患者不在，回来后及时补测，如 有需要或病情变化随时测量有需要或病情变化随时测量 特殊病情者可下午测量特殊病情者可下午测量 医嘱单医嘱单 医嘱必须由有资质的医师书写在医嘱单上。医嘱必须由有资质的医师书写在医嘱单

16、上。有疑问的医嘱，护士应当与主管医师沟通，确认有疑问的医嘱，护士应当与主管医师沟通，确认无误后再执行。无误后再执行。口头医嘱：在抢救或术中时执行，执行时护士应口头医嘱：在抢救或术中时执行，执行时护士应与医师复核一遍。执行后留取安瓿，抢救结束后医与医师复核一遍。执行后留取安瓿，抢救结束后医师即可据实补记医嘱师即可据实补记医嘱。医嘱有效时间在医嘱有效时间在24小时以上的小时以上的 医嘱开错时，按医嘱开错时，按 停止医嘱处理；护停止医嘱处理；护士执行后签全名。士执行后签全名。护士每天执行的护士每天执行的长期医嘱的给药单、长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，输液单、治疗单等，由执行护士签字，由执行护士

17、签字，不归入病历。不归入病历。在医嘱后标明在医嘱后标明“即即刻刻”或或“st”字样字样的的护士应当首先执行护士应当首先执行长期医嘱单临时医嘱单 护理记录单护理记录单护理记录单：护理记录单：护理评估单护理评估单护理计划单护理计划单护理记录单护理记录单 护护理理病病历历首首页页（评评估估单单）适用所有新入院患者，患者转科后填写转科记录单适用所有新入院患者，患者转科后填写转科记录单护理病历首页（住院评估单）白班应在患者入院护理病历首页（住院评估单）白班应在患者入院8小时内完成，小时内完成，夜班本班内完成，入院宣教夜班本班内完成，入院宣教24小时内完成小时内完成依据评估结果在选项内容前的依据评估结果在

18、选项内容前的“”打打“”，需要概要描，需要概要描述的内容填写在相应的横线上述的内容填写在相应的横线上“入院时间入院时间”应与体温单记录、医生住院病历的时间一致应与体温单记录、医生住院病历的时间一致 患者评估：患者发生病情变化或手术等，及时进行评估患者评估：患者发生病情变化或手术等，及时进行评估（ADL、压疮、跌倒），结果与患者病情相符、压疮、跌倒），结果与患者病情相符如有高危险因素（压疮、跌倒等）填写风险评估表并在患者如有高危险因素（压疮、跌倒等）填写风险评估表并在患者床头悬挂警示标识床头悬挂警示标识护理记录单护理记录单适用于病情适用于病情危重、大手危重、大手术后和需要术后和需要严密观察病严密

19、观察病情，或病情情，或病情有变化的患有变化的患者者姓名姓名 性别性别年龄年龄 科别科别床号床号 病案病案号日期号日期 时时间间体温体温 脉搏脉搏 呼吸呼吸 血压血压 氧饱和度氧饱和度心电示波心电示波入量、出量、入量、出量、病情及治疗。病情及治疗。包括包括护理记录单填写内容护理记录单填写内容生生命命体体征征、血血氧氧饱饱和和度度记录数值记录数值房房颤颤：记记录录为为 心心 率率/脉脉搏搏“吸氧吸氧”根据实际根据实际情况在相情况在相应栏内填应栏内填入数值入数值心电示波心电示波监测患者，监测患者，要根据监要根据监测情况如测情况如实记录心实记录心电示波电示波123护理记录单填写内容护理记录单填写内容“

20、入量入量”将使用将使用静脉输注的各种静脉输注的各种药物、口服的各药物、口服的各种食物和饮料以种食物和饮料以及经鼻胃管、肠及经鼻胃管、肠管输注的营养液管输注的营养液等填在等填在“入量入量”栏内填数字栏内填数字。“出量出量”将尿、将尿、便、呕吐物、引便、呕吐物、引流物等填在流物等填在“出出量量”栏内填数字栏内填数字。“病情及治疗病情及治疗”栏记录患者病情、栏记录患者病情、重要的治疗、检重要的治疗、检查时间，所给予查时间，所给予的护理措施和效的护理措施和效果，各种引流管果，各种引流管及其他应描述颜及其他应描述颜色性质量等色性质量等456护理记录单填写内容护理记录单填写内容意识：清醒、嗜意识：清醒、嗜

21、睡、模糊、昏睡、睡、模糊、昏睡、昏迷（浅、深），昏迷（浅、深），使用镇静剂无法使用镇静剂无法判断意识状态，判断意识状态，可记录可记录“镇静状镇静状态态”昏迷、惊厥、休昏迷、惊厥、休克、中毒、呼吸克、中毒、呼吸衰竭、循环衰竭衰竭、循环衰竭患者观察瞳孔情患者观察瞳孔情况况78 护理记录频次护理记录频次 I级护理：病危患者，随时记录，最长不超过级护理：病危患者，随时记录，最长不超过2 2 小时；病重患者，每班至少记录一次；病情趋于小时；病重患者，每班至少记录一次；病情趋于 稳定后每天记录一次稳定后每天记录一次 II II、级护理患者有病情变化或特殊检查治疗时级护理患者有病情变化或特殊检查治疗时 应当

22、随时记录应当随时记录 河北省要求记录关键点：入院、出院、手术、病河北省要求记录关键点：入院、出院、手术、病 情变化、输血、特殊用药、特殊检查等。情变化、输血、特殊用药、特殊检查等。护理记录内容要求护理记录内容要求新入院新入院/转入患转入患者首次记录者首次记录入院入院/转入原因和主诉，异常症状与体征；入院转入原因和主诉，异常症状与体征；入院/转入当转入当天给予的主要治疗、护理（包括护理级别、卧位、饮食）天给予的主要治疗、护理（包括护理级别、卧位、饮食）、特殊检查、抢救等情况；采取的主要护理措施及实施、特殊检查、抢救等情况；采取的主要护理措施及实施后的效果；与疾病有关的重要告知和宣教内容后的效果；

23、与疾病有关的重要告知和宣教内容 特殊药物、特特殊药物、特殊检查、特殊殊检查、特殊治疗操作治疗操作 特殊药物要写明给药时间、原因、剂量、用法、用药特殊药物要写明给药时间、原因、剂量、用法、用药后反应后反应 特殊检查要记录检查名称、检查前准备、检查后护理特殊检查要记录检查名称、检查前准备、检查后护理观察观察 特殊治疗、操作要记录实施时间、结果和患者反应特殊治疗、操作要记录实施时间、结果和患者反应护理记录内容要求护理记录内容要求 患者出院患者出院/转出应当记录出院转出应当记录出院/转出时间目前情况转出时间目前情况 、与疾病相关的重要告知内容、与疾病相关的重要告知内容 输血患者：输血患者：（1）记录患

24、者血型、血量、输注时间、冲管情况、）记录患者血型、血量、输注时间、冲管情况、输注滴速、患者的全身及局部情况输注滴速、患者的全身及局部情况 （2）输血前必须经双人进行核对（夜间一名护士）输血前必须经双人进行核对（夜间一名护士时，由值班医生协助核对）后，并在指定位置签时，由值班医生协助核对）后，并在指定位置签字，方可输注字，方可输注手术患者护理记录内容手术患者护理记录内容术前术前1日日记录生命体征、术前准备（包记录生命体征、术前准备（包括常规或特殊的健康宣教内容括常规或特殊的健康宣教内容以及患者心理反应），拟行手以及患者心理反应），拟行手术时间、麻醉方式、手术名称术时间、麻醉方式、手术名称术后术后

25、2日日记录手术时间、麻醉方式、手术记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识状态名称、返回病室时间、意识状态(清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、镇静状态浅昏迷、深昏迷、镇静状态)、术后生命体征以及伤口与引流情术后生命体征以及伤口与引流情况等况等术后术后3 日日记录手术时间、麻醉方式、手记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识术名称、返回病室时间、意识状态状态(清醒、嗜睡、意识模糊、清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、镇静昏睡、浅昏迷、深昏迷、镇静状态状态)、术后生命体征以及伤口、术后生命体征以及伤口与引流情况等与引流情况等详细

26、记录抢救过程，如抢救措施中的给药（时间-药物-剂量-给药方式，均一一照实依次记录，必须全面、准确、真实、不能遗漏 若抢救成功病情趋于平稳后应记录准备进一步采取医疗、护理的措施及注意的问题，记录抢救结果及终止抢救的理由 若抢救失败应准确记录患者的死亡时间（年、月、日、时、分），并记录确定患者死亡的依据（如呼吸、心跳停止，心电图平线）及家属意见（同意停止抢救、拒绝抢救），尸体料理、宣布死亡者（医师，临时医嘱）因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间 抢抢救救护护理理记记录录交接班小结、总结交接班小结、总结 每班就患者的病情、治疗、护理、总入每

27、班就患者的病情、治疗、护理、总入/出出量小结一次，每天量小结一次，每天7:00总结一次，将总结一次，将24小时出、小时出、入量汇总于护理记录单上，不足入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时小时按实际时间书写，在小结或总结的最后一行下方划一横线，间书写，在小结或总结的最后一行下方划一横线，横线下分别填写总入量、总出量，或依据病情分横线下分别填写总入量、总出量，或依据病情分类计算、总结，签全名，然后记录在体温单上类计算、总结，签全名，然后记录在体温单上。护理记录单（电子病历）护理记录单（电子病历）n电子病历记录时必须使用自己的工号登录电子病历记录时必须使用自己的工号登录电脑操作，电子病历打印

28、后，录入者本人电脑操作，电子病历打印后，录入者本人亲笔签名确认后有效亲笔签名确认后有效n体温单满一星期打印体温单满一星期打印n护理电子病历增设护士长修改权限，护士护理电子病历增设护士长修改权限，护士长须保管好本人工号密码长须保管好本人工号密码患患者者不不在在请请 假假擅自离院擅自离院请假（自费）经医生批准医生在病程中记录，并履行相应的手续后，护士在体温单上记录“请假”。患者在请假离院期间体温单上不做任何记录，往返医院后体温、脉搏、呼吸不与离院前的相连凡是未经医生批准或为履行相应手续擅自离院者，护士不得编造体温、脉搏、呼吸各项数值，体温单上不做任何记录。护士需要在护理记录单上注明“患者未经同意于

29、xx日xx时间擅自离院，已通知患者/家属并报告当班医生或护士长、科主任等”手术护理记录手术护理记录 手术护理记录单是手术室护士对手术病人从入室到手术护理记录单是手术室护士对手术病人从入室到出室，整个手术过程术中最基本的护理情况出室，整个手术过程术中最基本的护理情况如：手术体位、如：手术体位、麻醉方式、麻醉方式、术中出入量、术中出入量、负极板粘贴位置、负极板粘贴位置、留取病理情况、留取病理情况、生命征情况、生命征情况、及所用器械敷料等的记录及所用器械敷料等的记录。应在手术结束后即时完成，由巡回护士和器械护士签全应在手术结束后即时完成，由巡回护士和器械护士签全名。名。不适用手术中的抢救记录，如：大

30、出血、心脏骤停实施不适用手术中的抢救记录，如：大出血、心脏骤停实施抢救情况。抢救情况。无菌包检测合格情况经护士检查、核对后，将灭菌标示无菌包检测合格情况经护士检查、核对后，将灭菌标示粘贴在手术护理记录单背面。粘贴在手术护理记录单背面。“其它其它”栏内主要记录术中发生的特殊情况，如：大出血、栏内主要记录术中发生的特殊情况，如：大出血、心跳骤停实施抢救情况，器械、敷料的数量与术前不符心跳骤停实施抢救情况，器械、敷料的数量与术前不符要写明查找经过和采取的措施等内容要写明查找经过和采取的措施等内容“器械敷料清点器械敷料清点”按照术前、术中、关前、关后仔细清点，按照术前、术中、关前、关后仔细清点，准确、真实记录物品的名称与数量准确、真实记录物品的名称与数量。谢谢 谢！谢！