感染性休克的护理查房 PPT课件.ppt

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1、乳乳酸酸中中毒毒伴伴休休克克患患者者护护理理查查房房铜陵市立医院内分泌科铜陵市立医院内分泌科 钱立平钱立平 2015年年12月月8日日体格检查体格检查二辅助检查辅助检查三护理诊断护理诊断五健康教育健康教育七病史简介病史简介一主要内容主要内容主要内容主要内容疾病相关知识疾病相关知识四PIO探讨探讨六一、病史简介一、病史简介一、病史简介一、病史简介 姓名：何志兵 性别：男 年龄：85岁 主诉（代诉）：昏睡4天伴意识模糊、无尿1天现病史：近两年长期卧床期间多次出现嗜睡。平时饮食有呛咳。于4天前无明显诱因下再次出现昏睡，刺激后反应迟钝，进食少。患者于1天前出现意识模糊，四肢厥冷，不进食饮水，无小便。遂

2、送我院急诊科，测血糖:10.8mmol/L,血压脉氧测不出，经多巴胺静滴后血压升至131/96mmHg，脉氧78%.急诊血常规:WBC 22.6109/L N%：80.8%。CT示：休克，肺部感染。既往史：患者既往有类风湿关节炎40余年，未正规治疗。糖尿病史10年，口服二甲双胍1粒TID降糖治疗。有甲肝、血吸虫病史，曾行右侧腹股沟区切开引流术3次。二、体格检查二、体格检查T 36.0 P 96次/分 R 20次/分 BP 139/96mmHg(多巴胺维持下）一般检查：患者神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。呼吸运动减弱，呼吸音低。营养不良，恶液质，舟状腹，慢性病面容，皮肤弹性差，全身有多

3、处褥疮，骶尾部褥疮不可分期4cm5cm，双下肢屈曲位，双上肢肌张力高，肌力I级。初步诊断：低血容量性休克；乳酸酸中毒；电解质紊乱；肺炎；2型糖尿病 2型糖尿病肾病；营养不良性消瘦；褥疮；类风湿性关节炎。1、门诊测指尖血糖：1.8mmol/L，入院指尖血糖：11.8mmol/L2、血生化（12.4危急值）：血钾：6.1mmol/L 钠 146mmol/L 氯 124mmol/L 钙：1.74mmol/L 磷2.27mmol/L 镁0.89mmol/L 血糖：12.83mmol/L 二氧化碳结合力 10.14mmol/L 尿素氮 40.1mmol/L 肌酐 358umol/L 尿酸 784umol

4、/L 白蛋白 25.1G/L，总蛋白45.9G/L 血浆渗透压:357mmol/L 急查血常规：白细胞计数 22.60*10G/L，中性粒细胞 80.8%红细胞 3.9*10T/L，血红蛋白 121.00g/L,血小板183.00*10G/L 头颅CT：老年脑 胸部CT：双肺气肿伴肺部感染三、辅助检查三、辅助检查四、疾病相关知识四、疾病相关知识四、疾病相关知识四、疾病相关知识2 2、发病机制、发病机制3 3、常见诱因、常见诱因4 4、临床表现、临床表现5 5、诊断要点诊断要点6 6、治疗原则、治疗原则1 1、概念、概念1 1、概念概念概念概念 乳酸酸中毒乳酸酸中毒：各种原因引起血乳酸水平升高而

5、导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒。乳酸是糖酵解的中间代谢产物。当血乳酸增高大于2mmol/L，血pH小于7.35时，又无其他酸中毒原因，可诊断为乳酸性酸中毒。乳酸在体内堆积，乳酸和氢离子激活平滑肌细胞ATP敏感K通道，使K离子大量外流，细胞超极化，导致电压依赖性钙通道关闭，细胞内钙离子浓度下降，最终心肌收缩力下降，血管麻痹，外周小动脉对儿茶酚胺反应性降低，血压下降。2 2、发发发发病机制（以病机制（以病机制（以病机制（以DMDM为主）为主）为主）为主）：（1）糖尿病患者常存在代谢障碍如：丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢缺陷，可能平时就可存在隐性的乳酸增高。（2）糖尿病患者并发一些严重疾病如重症感染、严重缺

6、氧，或出现DM急性并发症如酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷时，均可造成乳酸堆积。（3）双胍类降糖药可能增强机体无氧酵解，抑制乳酸的摄取和排泄，抑制糖异生作用。（4）合并心、肝、肾脏疾病使乳酸生成增加，障碍影响乳酸的代谢、转化及排出。3 3 3 3、常、常、常、常见诱因（可见诱因（可见诱因（可见诱因（可分分分分AA、BB两两两两大类）大类）大类）大类）A:缺氧及休克状态：如：休克：由于心肌梗塞、心力衰竭、严重创伤、出血、感染等引起的心源性、感染性、失血失水性休克。缺氧窒息：一氧化碳中毒、肺栓塞和梗死。急性胰腺炎伴休克。B B:无缺氧及休克状态见于：药物：双胍类降糖药，尤其是降糖灵引起者多见且严重。另

7、外：乙醇、甲醇、木糖醇、山梨醇、果糖、扑热息痛、水杨酸盐、链脲菌素、儿茶酚胺类、氰化物类、异烟肼、乙烯乙二醇均可引起。系统性疾病：糖尿病酮症酸中毒可伴发本症，肝病、肾衰尿毒症、恶性肿瘤、白血病、严重感染伴败血症、惊厥、贫血、饥饿均可引起本症。遗传性疾病：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏，果糖1，6-二氧酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脱氢酶缺乏，氧化磷酸化缺陷也可引起本症。4 4、临床表现：、临床表现：、临床表现：、临床表现：起病较急，但症状与体征无特异性，轻症临床表现可不明显。有深大呼吸，神志模糊，嗜睡，昏迷等，可伴恶心、呕吐、腹痛，缺氧引起者有发绀、休克及原发病表现。药物引起者常有服药史及相应

8、中毒的表现。5 5、诊、诊、诊、诊断要点断要点断要点断要点：（1 1）凡口服双胍类药物的糖尿病患者有严重凡口服双胍类药物的糖尿病患者有严重的酸中毒而酮体无明显增高者，应考虑本病。的酸中毒而酮体无明显增高者，应考虑本病。（2 2）凡休克、缺氧、肝肾功能衰竭者，如酸凡休克、缺氧、肝肾功能衰竭者，如酸中毒较重，必须警惕乳酸性酸中毒的可能性，中毒较重，必须警惕乳酸性酸中毒的可能性，通过血乳酸、动脉血通过血乳酸、动脉血pHpH，二氧化碳结合力等测，二氧化碳结合力等测定可以确诊。定可以确诊。（3 3）主要诊断标准为：）主要诊断标准为：A A：血乳酸大于等于：血乳酸大于等于5 5 mmol/lmmol/l；

9、B B：动脉血：动脉血pHpH值小于等于值小于等于7.357.35；C C：阴：阴离子间隙大于离子间隙大于18mmol/l18mmol/l；D D：HCO3HCO3小于小于10mmol/l10mmol/l；E E：CO2CO2结合力降低；结合力降低；F F：丙酮酸增高，乳酸：丙酮酸增高，乳酸/丙酮酸大于等于丙酮酸大于等于3030：1 1；G G：血酮体一般不升高，：血酮体一般不升高，血渗透压血渗透压正常。正常。6 6、防治措施：、防治措施：、防治措施：、防治措施：(目前本病尚缺乏目前本病尚缺乏目前本病尚缺乏目前本病尚缺乏目前本病尚缺乏目前本病尚缺乏满满满意意意意意意疗疗疗法法法法法法 )vv（

10、1 1）预预防防为为主，如主，如应应用双胍用双胍类药类药物物时时需需检查检查肝肝肾肾功能、心功能，功能、心功能，对对于其他能于其他能诱发诱发本病的本病的药药物，也物，也应应尽量避免使用。休克、缺氧、肝尽量避免使用。休克、缺氧、肝肾肾功功能衰竭的状能衰竭的状态态的重危病人，若伴酸中毒，需警的重危病人，若伴酸中毒，需警惕本病的可能性，努力防治。惕本病的可能性，努力防治。（2 2）一般措施：）一般措施：寻寻找和去除找和去除诱发诱发乳酸性酸中乳酸性酸中毒的毒的诱诱因，停用所有可能因，停用所有可能诱发诱发乳酸性酸中毒的乳酸性酸中毒的药药物及化学物物及化学物质质。改善患者缺氧状。改善患者缺氧状态态，并做好

11、，并做好机械机械辅辅助呼吸的各种准助呼吸的各种准备备，注意生命体征及血，注意生命体征及血糖、血糖、血电电解解质质等指等指标标的的监测监测。一一般紧急治疗般紧急治疗般紧急治疗般紧急治疗处理原发病处理原发病补充血容量补充血容量补充血容量补充血容量补充血容量补充血容量应用抗菌药应用抗菌药应用抗菌药应用抗菌药治疗治疗治疗治疗DICDICDICDIC改善循环改善循环改善循环改善循环 应用糖皮质激素应用糖皮质激素应用糖皮质激素应用糖皮质激素是治疗休克是治疗休克是治疗休克是治疗休克最基本和首要最基本和首要最基本和首要最基本和首要的措施，也是纠正休克引起的的措施，也是纠正休克引起的的措施，也是纠正休克引起的的

12、措施，也是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧状态的关键。组织低灌注和缺氧状态的关键。组织低灌注和缺氧状态的关键。组织低灌注和缺氧状态的关键。-基本措施基本措施基本措施基本措施在尽快恢复有效循环血量后，及时处理原发病。在尽快恢复有效循环血量后，及时处理原发病。在尽快恢复有效循环血量后，及时处理原发病。在尽快恢复有效循环血量后，及时处理原发病。-根本措施根本措施根本措施根本措施必须应用抗菌药物控制感染必须应用抗菌药物控制感染必须应用抗菌药物控制感染必须应用抗菌药物控制感染。休克病人，休克病人，休克病人，休克病人，提高血压提高血压提高血压提高血压是应用血管活性药物的首是应用血管活性药物的首是应用血管活性

13、药物的首是应用血管活性药物的首要目标。要目标。要目标。要目标。休克发展到休克发展到休克发展到休克发展到DICDICDICDIC阶段，须应用阶段，须应用阶段，须应用阶段，须应用肝素肝素肝素肝素抗凝治疗，用量抗凝治疗，用量抗凝治疗，用量抗凝治疗，用量为为为为1.0mg/kg1.0mg/kg1.0mg/kg1.0mg/kg，每，每，每，每6 6 6 6小时次。小时次。小时次。小时次。特别适用于感染性休克特别适用于感染性休克特别适用于感染性休克特别适用于感染性休克 较严重的休克较严重的休克较严重的休克较严重的休克 纠正酸中毒纠正酸中毒根本措施是快速补充血容量，改善组织灌注，适时根本措施是快速补充血容量

14、，改善组织灌注，适时和适当的给与碱性药物。和适当的给与碱性药物。安置休克卧位、建立静脉通路，补充血容量，保持呼吸道通安置休克卧位、建立静脉通路，补充血容量，保持呼吸道通安置休克卧位、建立静脉通路，补充血容量，保持呼吸道通安置休克卧位、建立静脉通路，补充血容量，保持呼吸道通畅、给氧、补液、保暖等措施畅、给氧、补液、保暖等措施畅、给氧、补液、保暖等措施畅、给氧、补液、保暖等措施。应用血管活性药物应用血管活性药物应用血管活性药物应用血管活性药物六、六、PIO探讨探讨P1:P1:组织灌流量改变 与循环血量不足、微循环障碍等有关。（12.3）I1:1I1:1I1:1I1:1）安置休克卧位：安置休克卧位：

15、中凹卧位中凹卧位足量及时补充血容足量及时补充血容量量 应用血管活性药物多巴胺：应用血管活性药物多巴胺：联合用，小剂量，低联合用，小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察浓度，慢速度，防外渗，勤观察 2 2 2 2）q1hq1h监测生命体征，特别是血压的变化，并记监测生命体征，特别是血压的变化，并记录。录。3)3)3)3)计计2424小时出入量，小时出入量，观察尿量的变化。观察尿量的变化。O1O1O1O1:12.712.7患者微循环状况无明显好转血压在多巴胺维患者微循环状况无明显好转血压在多巴胺维持下波动于持下波动于90/5090/50mmHgmmHgP2 P2:体液不足 与昏迷不能进食等有关（2

16、015.12.3）I2I2：补充血容量是抗休克的关键 1）建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。2）合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。3）观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。O2O2：2015.12.5 患者低血容量休克得以纠正P3 P3:气体交换受损气体交换受损 与意识模糊呼吸不畅有与意识模糊呼吸不畅有关关（12.312.3）I3I3I3I3：1 1）环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。环境

17、与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。2 2）病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型，难类型，监测血氧饱和度和动脉血气变化。监测血氧饱和度和动脉血气变化。3 3）保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，置口咽通气管行机械吸痰置口咽通气管行机械吸痰 4 4）给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。氧浓度。O3O3O3O3：12.7 12.7 患者呼吸急促患者呼吸急促3030次次/分，脉氧，脉氧9191P4P4 :有感染的危险有感染的危险有感染的危险有感染的危险 与机体抵抗力低下，留置尿与机体抵抗力低

18、下，留置尿与机体抵抗力低下，留置尿与机体抵抗力低下，留置尿管有关（管有关（管有关（管有关（12121212.5 5 5 5）I4 1).I4 1).I4 1).I4 1).抗感染：遵医嘱使用抗菌药物。抗感染：遵医嘱使用抗菌药物。2).2).加强病情观察：观察生命体征，测体温加强病情观察：观察生命体征，测体温TIDTID，并注意呼吸脉搏和血压的变化；准确记录并注意呼吸脉搏和血压的变化；准确记录2424小时出小时出入量，做好交接班。入量，做好交接班。3).3).补充营养和水分：可通过肠外营养给予输注补充营养和水分：可通过肠外营养给予输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。氨基酸或脂肪乳，白蛋白。4).4).促

19、进患者舒适：做好口腔护理和皮肤护理、促进患者舒适：做好口腔护理和皮肤护理、会阴护理，每天消毒尿道口会阴护理，每天消毒尿道口2 2次。次。5)5)吸痰吸痰.每周更换每周更换尿袋，观察尿液的颜色性状尿袋，观察尿液的颜色性状O4O4：12.7 12.7 患者体温无发热患者体温无发热P5P5:水电解质紊乱水电解质紊乱与乳酸中毒引起物质代谢与乳酸中毒引起物质代谢紊乱有关紊乱有关（12121212.4 4 4 4）I5:1)遵医嘱予以补液治疗并定期复查血生化电解质。2)心电监护，观察心率及波形的变化。3）鼻饲温开水50mlqh。O5:（12121212.7 7 7 7）复查化验指标异常P6：皮肤完整性受：

20、皮肤完整性受损与与营养不良和养不良和长期卧床期卧床有关有关（12121212.4 4 4 4）I6：1）评估患者压疮的情况并记录，创面积极处理换药。2）保持皮肤清洁干燥，床单元平整。3）遵医嘱予以静滴白蛋白，鼻饲能全 素营养支持治疗。4）禁用热水袋，防止烫伤。O6：（12121212.4 4 4 4）患者皮肤无新发压疮及烫伤P7:有有并发低血糖的危险并发低血糖的危险：与持续静滴胰岛素、不：与持续静滴胰岛素、不能进食有关；能进食有关；（12.312.312.312.3）I7:1）、每1-2小时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度，及时发现低血糖，以便随时发现病情变化。2）、持续静滴胰岛

21、素，宜采用小剂量胰岛素治疗方案。控制胰岛素输入的速度，血糖下降的速度一般以每时约降低3.9-6.1mmol/L为宜，尽量避免引起脑水肿、低血糖等症状。3）、加强巡视，注意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现，及早发现及早处理。O7:12.7 12.7 患者无低血糖发生P8 P8:有受伤的危险有受伤的危险 与烦躁不安和长期卧床与烦躁不安和长期卧床等有关（等有关（12.312.3）I8:1）采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出。对于各种引流管做好标识和妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。2）抬臀，避免局部组织长期受压。3）加用稧形枕、脚圈减压。4

22、）大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持会阴部清洁干燥。5）加强营养支持，进行鼻饲流质补充营养。6）翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。O8：12.5患者无坠床，拔管发生 P9P9：营养失调营养失调：低于机体需要量：低于机体需要量 与禁食、感与禁食、感染后分解代谢增强有关。（染后分解代谢增强有关。（12.412.4）I9：1）饮食护理：定时鼻饲流质饮食（能全素）2）营养支持：遵医嘱给与肠内外营养，如 白蛋白，氨基酸，脂肪乳等。3）营养状况监测：定时评估病人的体重和实验 室有关指标的变化。O9：12.7 患者相关化验指标无明显提高。七、健康教育七、健康教育教育患者家属加强生活护理，保持营养均衡，定时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，预防压疮的发生。做好用药指导，定时监测血压血糖定期门诊复查病情变化及时就医。