新生儿呼吸窘迫综合征 PPT课件.ppt

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1、病病 例例 患儿系患儿系3232周早产，周早产，BW1640gBW1640g，生后，生后无窒息，一小时内状态正常。但逐渐无窒息，一小时内状态正常。但逐渐出现呼吸困难并进行性加重，呼气性出现呼吸困难并进行性加重，呼气性呻吟，胸骨及肋间凹陷，发绀。经治呻吟，胸骨及肋间凹陷，发绀。经治疗，仍于生后疗，仍于生后2222小时死于呼吸衰竭。小时死于呼吸衰竭。新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征 Respiratory Distress Syndrome,RDSRespiratory Distress Syndrome,RDS新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)(RDS)u又称肺透明膜病又

2、称肺透明膜病(hyaline membrane(hyaline membrane disease,HMDdisease,HMD););是由肺表面活性物质是由肺表面活性物质(pulmonary(pulmonary surfactant,PSsurfactant,PS)缺缺乏而导致，以生后不久乏而导致，以生后不久(2(26 6小时内小时内)出现呼吸窘迫出现呼吸窘迫并呈进行性加重的临床综合征。并呈进行性加重的临床综合征。多见于早产儿，其胎龄越小，发病率越高多见于早产儿，其胎龄越小，发病率越高胎龄愈小，发病率愈高胎龄愈小，发病率愈高RDSRDS发病率与胎龄关系发病率与胎龄关系胎胎龄龄(wks)发病率发

3、病率(%)28307031322540333510153615PS缺乏是缺乏是RDS的根本原因的根本原因PS产生：产生：II型肺泡上皮细胞合成并分泌型肺泡上皮细胞合成并分泌PS成分成分PS作用作用RDS的病理生理的病理生理病因和病理生理病因和病理生理PSPS成分、产生及作用成分、产生及作用成分成分产生产生作用作用脂类脂类80%85%磷脂酰胆碱磷脂酰胆碱(lecithin,PC)磷脂酰甘油磷脂酰甘油(PG)磷脂酰丝氨酸磷脂酰丝氨酸(PSe)磷脂酰肌醇磷脂酰肌醇(P)磷脂酰乙醇胺磷脂酰乙醇胺(P)鞘磷脂鞘磷脂(S)PC于孕于孕1820周周开始产生，缓慢开始产生，缓慢增加，增加，3536周周迅速增加

4、迅速增加S含量较恒定，含量较恒定，只在只在2830周出周出现小高峰现小高峰起表面活性起表面活性作用作用L/S为判断肺为判断肺成熟度指标成熟度指标蛋白质蛋白质13%表面活性物质蛋白表面活性物质蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D增加其表面增加其表面活性作用活性作用糖糖5%PSPS作用作用肺泡表面张力（肺泡表面张力（T T）肺泡内液肺泡内液-气界面，气界面，使肺泡缩小使肺泡缩小PSPS作用：覆盖在肺泡表面，降低其表面张力作用：覆盖在肺泡表面，降低其表面张力,防止呼气末防止呼气末肺泡萎陷，以保持功能残气量，稳定肺泡内压和减少肺泡萎陷，以保持功能残气量，稳定肺泡内压和减少液体自毛细血管向肺泡渗出

5、液体自毛细血管向肺泡渗出PSPS作用作用PS正常正常吸气末：吸气末：呼气末：呼气末：uPS缺乏缺乏吸气末：吸气末：呼气末：呼气末：PS密度密度T 肺泡缩小肺泡缩小 转为呼气转为呼气维持功能残维持功能残气量气量（FRC）PS密度密度TPS（-）T扩张不充扩张不充分分PS（-）T肺泡萎肺泡萎陷陷窒息窒息低体温低体温剖宫产剖宫产糖尿病母亲婴儿糖尿病母亲婴儿（IDM）早产早产肺泡肺泡 PS 肺泡不张肺泡不张PaCO2 通气通气 V/Q PaO2 严重酸中毒严重酸中毒肺毛细血管通透性肺毛细血管通透性 气体弥散障碍气体弥散障碍透明膜形成透明膜形成呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒RDSRDS

6、易感因素易感因素因素因素机理机理早产早产PS不足或缺乏不足或缺乏窒息窒息低氧和代酸低氧和代酸低体温低体温低灌注和代酸低灌注和代酸前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥母亲低血压母亲低血压胎儿血容量减少胎儿血容量减少糖尿病母亲婴儿糖尿病母亲婴儿(IDM)高浓度胰岛素拮抗肾上腺皮质激素高浓度胰岛素拮抗肾上腺皮质激素剖宫产剖宫产肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素分泌减少分泌减少 临床表现临床表现 生后生后6 6小时内出现小时内出现呼吸窘迫呼吸窘迫 呼吸急促呼吸急促(RR60/min)呼气呻吟呼气呻吟鼻扇和三凹征鼻扇和三凹征发绀发绀呼吸窘迫呈进行性加重是本病的特点呼吸窘迫呈进行性加重是本病的特点严重时出现呼吸节律

7、改变，呼吸衰竭严重时出现呼吸节律改变，呼吸衰竭PE:胸廓扁平，肺部呼吸音减弱，偶可闻及湿罗音胸廓扁平，肺部呼吸音减弱，偶可闻及湿罗音恢复期易出现恢复期易出现PDA原因原因-恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；发生导管水平的左向右分流发生导管水平的左向右分流症状症状-喂养困难，呼吸暂停，酸中毒，肝脏增大喂养困难，呼吸暂停，酸中毒，肝脏增大体征体征-心率增快或减慢，心前区搏动增强心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲水冲 脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂 音；严重者可出现左心衰竭音；严重者可出现左心衰竭动脉导管开放（动脉导管

8、开放（PDAPDA）RDSRDS患儿于患儿于72hr72hr后明显好转后明显好转影响因素：新生儿的出生体重影响因素：新生儿的出生体重 肺病变的严重程度肺病变的严重程度 表面活性物质的治疗表面活性物质的治疗 有否感染的存在有否感染的存在 动脉导管的开放动脉导管的开放辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查实验实验方法方法结果判定结果判定泡沫试验泡沫试验患儿胃液患儿胃液1ml加加95%酒精酒精1ml，振荡振荡15秒，静置秒，静置15分钟分钟沿管壁有多层泡沫表明沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外多可除外RDS无泡沫表明无泡沫表明PS少可考虑为少可考虑为RDS两者之间为可疑两者之间为可疑卵磷脂卵磷脂/鞘磷鞘

9、磷脂（脂（L/S）值）值羊水或患儿气管羊水或患儿气管吸引物中吸引物中L/SL/S2提示提示“肺成熟肺成熟”L/S 1.52“可疑可疑”L/S 1.5“肺未成熟肺未成熟”血气分析血气分析PaO2降低、降低、PaCO2增高及增高及酸中毒酸中毒胸片（确诊胸片（确诊RDSRDS的最佳手段）的最佳手段）X线改变线改变特点特点疾病时期或程度疾病时期或程度毛玻璃样改变毛玻璃样改变两肺呈普遍性透过度降两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）致的细颗粒（肺泡不张）网状影网状影RDS初期或轻型初期或轻型病例病例支气管充气征支气管充气征在普遍性肺泡不张（白在普遍性肺泡不张（

10、白色）的背景下，呈树枝色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）状充气的支气管（黑色）清晰显示清晰显示RDS中、晚期或中、晚期或较重病例多见较重病例多见白肺白肺整个肺野呈白色，肺肝整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失界及肺心界均消失严重严重RDS双肺呈普遍性透双肺呈普遍性透过度降低度降低可可见弥漫性均匀一致的弥漫性均匀一致的细颗粒网状影粒网状影RDSRDS胸片胸片肺野肺野颗粒状阴影和支气管充气征粒状阴影和支气管充气征RDSRDS胸片胸片白肺白肺RDSRDS胸片胸片鉴别诊断鉴别诊断湿肺湿肺B组链球菌肺炎组链球菌肺炎膈疝膈疝多见足月儿，系肺淋巴或多见足月儿，系肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂和静脉吸

11、收肺液功能暂时低下；时低下；生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；听诊呼吸音减低，可有湿啰音；听诊呼吸音减低，可有湿啰音；胸片显示胸片显示肺气肿、肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线；常见毛发线；一般一般4872小时后症状缓解消失；小时后症状缓解消失；湿肺（亦称新生儿暂时性呼吸增快，湿肺（亦称新生儿暂时性呼吸增快，TTNTTN）湿肺胸片湿肺胸片生后生后2 2小时见双肺细小时见双肺细颗粒影，右肺更明显颗粒影，右肺更明显2424小时后以上改变消

12、失，小时后以上改变消失，肺野正常肺野正常B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎；组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎；临床及临床及X X线胸片表现与本病难以区别；线胸片表现与本病难以区别；母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；母血或宫颈拭子培养有母血或宫颈拭子培养有B组链球菌生长；组链球菌生长；机械通气时所需参数较低；机械通气时所需参数较低；病程与病程与RDS不同。不同。B B组链球菌肺炎组链球菌肺炎B B组链球菌肺炎胸片组链球菌肺炎胸片肺部表现与肺部表现与RDS不易区分不易区分阵发性呼吸急促及发绀；阵发性呼吸急促及发绀；腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减

13、弱甚至消失腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及可闻及肠鸣音；肠鸣音；X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。不张，纵隔向对侧移位。膈疝膈疝膈疝胸片膈疝胸片左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位对侧移位治疗治疗目的：保证通换气功能正常，待自身目的：保证通换气功能正常，待自身PS产生增加，产生增加，RDS得以恢复得以恢复机械通气和应用机械通气和应用PS是治疗的重要手段是治疗的重要手段保温保温 保持皮肤温度保持皮肤温度36.5；监测监测体温、呼吸、心率、血压和血气；体温、呼吸

14、、心率、血压和血气；保证液体和营养供应保证液体和营养供应第第1天：葡萄糖液天：葡萄糖液6575ml/（d）以后：逐渐增加到以后：逐渐增加到120150ml/（d），并补充电解质；），并补充电解质；好转后经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以静脉营养好转后经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以静脉营养 纠正酸中毒纠正酸中毒抗生素抗生素 一般治疗一般治疗（1）吸氧）吸氧方式：方式：鼻导管、面罩、头罩吸氧鼻导管、面罩、头罩吸氧目标：目标：维持维持PaO2 5070mmHg和和TcSO2 85%93%（2）持续气道正压（）持续气道正压（CPAP）原理：原理：气道持续气流气道持续气流，呼气末增加气体存留，呼气末增加

15、气体存留，FRCFRC增加，防增加，防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流；止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流；适用于轻、中度适用于轻、中度RDSRDS患儿患儿 氧氧 疗疗CPAP应用应用指征指征FiO2=0.6时，时，PaO250mmHg或或TcSO290%（紫绀型先心病除外）（紫绀型先心病除外）PaCO26070mmHg伴伴pH值值7.25严重或常规治疗无效的呼吸暂停严重或常规治疗无效的呼吸暂停初调参数初调参数 PIP、PEEP、RR、TI、FR（3）常频机械通气）常频机械通气作用作用改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数用法用法一旦确诊

16、尽早应用（生后一旦确诊尽早应用（生后24小时内）小时内）气管内，气管内，24次次常用常用PSSurvanta(牛肺牛肺)Exosurf(人工合成人工合成)Curosurf(猪肺猪肺)PSPS替代疗法替代疗法固尔苏固尔苏PSPS治治疗前前 PSPS治治疗后后PSPS治疗前后的胸片比较治疗前后的胸片比较严格限制入液量，并给予利尿剂；严格限制入液量，并给予利尿剂；静脉注射消炎痛静脉注射消炎痛剂量：每次剂量：每次0.2mg/kg，首次用药后，首次用药后12、36小时再各用小时再各用1次，共次，共3次；次；机理：前列腺素机理：前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放是胎儿及生后初期维持动脉导管开放的重

17、要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛）的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛）可减少前列腺素可减少前列腺素E的合成，有助于导管关闭；的合成，有助于导管关闭；若药物治疗后若药物治疗后PDA不能关闭，并严重影响心肺功能不能关闭，并严重影响心肺功能时应行手术结扎时应行手术结扎PDAPDA的治疗的治疗预防预防预防早产预防早产加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎肺成熟度对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎肺成熟度促进胎肺成熟促进胎肺成熟 出生出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松预防应用预防应用PSPS胎龄胎龄28周的早产儿，于生后周的早产儿，于生后30分钟内应用；分钟内应用；若条件不允许争取若条件不允许争取24小时内应用。小时内应用。