慢性心力衰竭的药物治疗—2014中国心力衰竭指南解读 PPT课件.ppt

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1、慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗20142014中国心力衰竭指南解读中国心力衰竭指南解读心力衰竭是心脏病最后的战场，正在成为 21 世纪最重要的心血管病症。Eugene Braunwald心衰患者群日益庞大心衰患者群日益庞大四大原因：四大原因：n n高血压人群庞大高血压人群庞大 心衰的重要危险因素心衰的重要危险因素n n冠心病人群庞大冠心病人群庞大 心衰患者的重要来源心衰患者的重要来源n n人口老龄化问题日益严重人口老龄化问题日益严重n n心脏病患者存活时间延长心脏病患者存活时间延长心力衰竭的定义心力衰竭的定义n n心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心

2、室是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。（中国心力衰竭诊断和治疗指南（中国心力衰竭诊断和治疗指南20142014）心力衰竭的临床特点心力衰竭的临床特点n n典型症状：运动典型症状：运动或或休息时休息时呼吸困难、乏力呼吸困难、乏力;n n典型体征：心脏扩大、心典型体征：心脏扩大、心动过速、呼吸急促、肺部动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉罗音、胸腔积

3、液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝压力增高、外周水肿、肝脏肿大脏肿大;n n心脏结构或功能异常的客心脏结构或功能异常的客观证据：心腔扩大、第三观证据：心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心心音、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠肽水平升动图异常、脑钠肽水平升高。高。心力衰竭的发病机制心力衰竭的发病机制n n心力衰竭发生发展的主线心力衰竭发生发展的主线心室重构心室重构心室重构心室重构n n心室重构心室重构心室重构心室重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和组成的变化，包括心肌细胞肥大、凋肌结构、功能和组成的变化，包括心肌细胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白

4、的再表达、心肌细胞外基质量和亡、胚胎基因和蛋白的再表达、心肌细胞外基质量和组成的变化，临床表现为心肌重量、心室容量的增加组成的变化，临床表现为心肌重量、心室容量的增加和心室形态的改变。和心室形态的改变。心力衰竭的发病机制心力衰竭的发病机制n n心力衰竭是一种进展性疾病代偿阶段失代偿阶段心室重构神经内分泌机制的过度激活（SAS、RAS）罪魁祸首罪魁祸首斩断这条通路斩断这条通路才是硬道理才是硬道理心衰治疗策略的转变心衰治疗策略的转变n n随着人们对心衰发病机制的深入探索，心衰的治疗随着人们对心衰发病机制的深入探索，心衰的治疗策略策略发生了重大转变发生了重大转变强心利尿扩管强心利尿扩管抑制过度激活的

5、神经内分泌中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南2014心力衰竭的分类心力衰竭的分类n nLVEFLVEF降低的心衰（降低的心衰（HF-REFHF-REF）和）和LVEFLVEF保留的心衰保留的心衰（HF-PEFHF-PEF）n n慢性心衰、稳定性心衰、失代偿性心衰、急性心衰慢性心衰、稳定性心衰、失代偿性心衰、急性心衰n n左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭心力衰竭的分级心力衰竭的分级美国纽约心脏病协会（美国纽约心脏病协会（NYHANYHA）分级）分级n nI I级级 :活动不受限，日常活动不引起心衰症状；活动不受限，日常活动不引起心衰症状；n nII II

6、级级:活动轻度受限，日常活动出现心衰症状活动轻度受限，日常活动出现心衰症状;n nIIIIII级级:活动明显受限，轻于日常活动出现心衰症状活动明显受限，轻于日常活动出现心衰症状;n nIVIV级级:不能从事任何体力活动，静息状态下有心衰症状不能从事任何体力活动，静息状态下有心衰症状.心力衰竭的分期（阶段）心力衰竭的分期（阶段）n n阶段阶段A A:有心衰的高危因素，无心脏结构或功能异常，无有心衰的高危因素，无心脏结构或功能异常，无心衰症状和体征心衰症状和体征;n n阶段阶段B:B:有结构性心脏病但是没有心衰症状和体征有结构性心脏病但是没有心衰症状和体征;n n阶段阶段C:C:有结构性心脏病并且

7、既往或目前有心衰症状和体有结构性心脏病并且既往或目前有心衰症状和体征征;n n阶段阶段D:D:终末期心衰终末期心衰,需要特殊的治疗措施的难治性心衰。需要特殊的治疗措施的难治性心衰。n 心衰的分期更加强调了从从“防防”到到“治治”的全面概念；以及不同阶段的治疗对策。n 这四个阶段，完全不同于NYHA I、II、III、IV级的心功能分级，是二种截然不同的概念。慢性心力衰竭患者的临床评估慢性心力衰竭患者的临床评估n n病史、症状、体征病史、症状、体征 心衰病人就诊的主要原因心衰病人就诊的主要原因n n运动耐量降低运动耐量降低n n液体潴留液体潴留n n因其他心脏疾病或非心脏疾病就诊时发现心功能因其

8、他心脏疾病或非心脏疾病就诊时发现心功能不全或心室扩大不全或心室扩大慢性心力衰竭患者的临床评估慢性心力衰竭患者的临床评估心衰的常规检查心衰的常规检查n n心脏超声心脏超声n n胸部胸部X X线线n n心电图心电图n n实验室检查实验室检查n n生物学标志物生物学标志物n n血浆利钠肽血浆利钠肽n n心肌损伤标志物心肌损伤标志物n n其它生物学标志物其它生物学标志物心衰的特殊检查心衰的特殊检查n n心脏磁共振心脏磁共振n n冠状动脉造影冠状动脉造影n n核素心室造影及核素心肌灌注显像核素心室造影及核素心肌灌注显像n n负荷超声心动图负荷超声心动图n n经食管超声心动图经食管超声心动图n n心肌活检

9、心肌活检慢性心力衰竭患者的临床评估慢性心力衰竭患者的临床评估慢性心力衰竭患者的临床评估慢性心力衰竭患者的临床评估心衰程度的判断心衰程度的判断n nNYHANYHA心功能分级心功能分级n n6min6min步行试验步行试验n n150m 150m 重度心衰重度心衰n n150-450m 150-450m 中度心衰中度心衰n n450m 450m 轻度心衰轻度心衰慢性心力衰竭患者的临床评估慢性心力衰竭患者的临床评估判断液体潴留及其严重程度判断液体潴留及其严重程度液体潴留征液体潴留征液体潴留征液体潴留征n n颈静脉充盈或怒张颈静脉充盈或怒张 n n肝颈静脉返流征阳性肝颈静脉返流征阳性 n n肺部啰音

10、肺部啰音 n n肝脏肿大肝脏肿大 n n胸腔积液胸腔积液n n腹水腹水 n n下肢水肿下肢水肿 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指征短时间内体重增加是液体潴留的可靠指征短时间内体重增加是液体潴留的可靠指征短时间内体重增加是液体潴留的可靠指征心力衰竭治疗效果的评估心力衰竭治疗效果的评估n nNYHANYHA分级分级n n6min6min步行试验步行试验n n超声心动图超声心动图n nBNPBNP测定测定n n生活质量评定生活质量评定慢性慢性HF-REF的治疗的治疗一般治疗一般治疗n n去除诱发因素去除诱发因素n n监测监测体重体重n n调整生活方式调整生活方式n n限限钠钠n n限水限水n n营

11、养和营养和饮食饮食n n休息和适度运动休息和适度运动n n心理心理和精神治疗和精神治疗n n氧气治疗氧气治疗药物治疗药物治疗n n利尿剂利尿剂n nACEIACEIn n 受体阻滞剂受体阻滞剂n n醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂n nARBARBn n地高辛地高辛n n伊伐布雷定伊伐布雷定利尿剂利尿剂n n抑制肾小管特定部位钠、氯重吸收，遏制心衰时钠潴留，抑制肾小管特定部位钠、氯重吸收，遏制心衰时钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高运减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高运动耐量。动耐量。n n对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制液对有液体潴留的心衰患者，

12、利尿剂是唯一能充分控制液体潴留的药物，是体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分标准治疗中必不可少的组成部分标准治疗中必不可少的组成部分标准治疗中必不可少的组成部分。n n有有液体潴留液体潴留证据的所有证据的所有心衰心衰患者均患者均应给予利尿剂应给予利尿剂(类，类，C C级级)。利尿剂的选择n n襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂(呋噻米呋噻米呋噻米呋噻米)是多数心衰患者首选药物，适用是多数心衰患者首选药物，适用是多数心衰患者首选药物，适用是多数心衰患者首选药物，适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损患者。于有明显液体潴留或伴肾功能受损患者。于有明显液体潴留或伴肾功能受损患者。于有明显液体潴留或

13、伴肾功能受损患者。n n呋噻米剂量呋噻米剂量呋噻米剂量呋噻米剂量-效应呈线性关系，剂量不受限制。效应呈线性关系，剂量不受限制。效应呈线性关系，剂量不受限制。效应呈线性关系，剂量不受限制。n n噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类用于有轻度液体潴留、伴高血压且肾功能正用于有轻度液体潴留、伴高血压且肾功能正用于有轻度液体潴留、伴高血压且肾功能正用于有轻度液体潴留、伴高血压且肾功能正常的心衰患者。在肾功能中度损害常的心衰患者。在肾功能中度损害常的心衰患者。在肾功能中度损害常的心衰患者。在肾功能中度损害(肌酐清除率肌酐清除率肌酐清除率肌酐清除率30ml/min)30ml/min)时失效。时失效。时失效。时失效。n

14、 n氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪100mg/d100mg/d已达最大效应，再增量亦无效。已达最大效应，再增量亦无效。已达最大效应，再增量亦无效。已达最大效应，再增量亦无效。n n新型利尿剂新型利尿剂新型利尿剂新型利尿剂托伐普坦托伐普坦托伐普坦托伐普坦是血管加压素是血管加压素是血管加压素是血管加压素V2V2受体拮抗剂，受体拮抗剂，受体拮抗剂，受体拮抗剂，仅排水不利钠，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更仅排水不利钠，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更仅排水不利钠，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更仅排水不利钠，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。显著。显著。显著。利尿剂的应用利尿剂的应用n n小剂量开始，

15、如呋噻米小剂量开始，如呋噻米20-40mg/d20-40mg/d，氢氯噻嗪，氢氯噻嗪25-25-50mg/d50mg/d，或托拉塞米，或托拉塞米10 mg/d10 mg/d，并逐渐增量直至尿，并逐渐增量直至尿量增加，体重每日减轻量增加，体重每日减轻0.5-1.0Kg0.5-1.0Kg。n n一旦病情控制一旦病情控制(如肺部罗音消失，水肿消退，体重稳如肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定定)，以最小有效剂量长期维持以最小有效剂量长期维持以最小有效剂量长期维持以最小有效剂量长期维持。n n维持期间，据液体潴留情况随时调整剂量。维持期间，据液体潴留情况随时调整剂量。n n每日体重的变化是最可靠的检测利尿

16、剂效果和调整每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。利尿剂剂量的指标。n n在利尿剂治疗的同时适当限制钠盐的摄入量在利尿剂治疗的同时适当限制钠盐的摄入量。利尿剂应用利尿剂应用n n应用过程中，如患者出现低血压和氮质血症而无液应用过程中，如患者出现低血压和氮质血症而无液体潴留，可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应体潴留，可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者持续液体潴留，则低血压减少利尿剂剂量。如患者持续液体潴留，则低血压和液体潴留可能是心衰恶化、终末器官灌注不足表和液体潴留可能是心衰恶化、终末器官灌注不足表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物现

17、，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺如多巴胺(类，类，C C级级)。n n非甾体类抗炎剂吲哚美辛能抑制多数利尿剂的利钠非甾体类抗炎剂吲哚美辛能抑制多数利尿剂的利钠作用，特别是襻利尿剂，促进利尿剂的致氮质血症作用，特别是襻利尿剂，促进利尿剂的致氮质血症倾向，应避免使用。倾向，应避免使用。利尿剂抵抗利尿剂抵抗n n心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量亦无反应时，即出现再大剂量亦无反应时，即出现利尿剂抵抗利尿剂抵抗利尿剂抵抗利尿剂抵抗。n n解决方案：解决方案：n n静脉应用利尿剂如呋噻米静脉注射静脉应用利尿剂如呋噻米静脉注射40mg

18、40mg，继以持，继以持续静脉滴注续静脉滴注(10(1040mg/h)40mg/h)；n n2 2种或种或2 2种以上利尿剂联合使用；种以上利尿剂联合使用；n n应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量多巴胺应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量多巴胺100100250g/min250g/min。利尿剂的不良反应利尿剂的不良反应n n电解质紊乱：低钾、低镁、低钠血症。电解质紊乱：低钾、低镁、低钠血症。n n神经内分泌激素的激活：神经内分泌激素的激活：神经内分泌激素的激活：神经内分泌激素的激活：激活内源性神经内分泌系激活内源性神经内分泌系统，特别是统，特别是RAASRAAS。因而，利尿剂应与。因而

19、，利尿剂应与ACEIACEI以及以及 受受体阻滞剂联合应用。体阻滞剂联合应用。n n低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，损伤肾功能。损伤肾功能。n n皮疹、听力障碍皮疹、听力障碍正确合理应用正确合理应用正确合理应用正确合理应用利尿剂是心衰治疗成功的关键利尿剂是心衰治疗成功的关键利尿剂是心衰治疗成功的关键利尿剂是心衰治疗成功的关键n n剂量不足：液体储留降低剂量不足：液体储留降低ACEIACEI的有效性、增加的有效性、增加-blockerblocker的危险性的危险性n n剂量过大：血容量减少，增加剂量过大：血容量减少，增加ACEIACEI（及

20、其它血管扩（及其它血管扩张剂）的危险，导致低血压，肾脏灌注不足张剂）的危险，导致低血压，肾脏灌注不足血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂n nACEIACEI证实是能降低心衰患者死亡率的第一类药物，证实是能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据最多的药物，是治疗心衰的基石也是循证医学证据最多的药物，是治疗心衰的基石和首选药物。和首选药物。n n显著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率，此作用显著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率，此作用独立于年龄、性别、左室功能及基线状态药物应用独立于年龄、性别、左室功能及基线状态药物应用状况。状况。ACEI的作用机制的作用机制n n抑制抑制RAA

21、SRAAS，竞争性阻断，竞争性阻断AngAng转化为转化为AngAng，降低，降低循环和组织的循环和组织的AngAng水平；水平；n n作用于激肽酶作用于激肽酶，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，缓激肽降解减少可产生扩血管的前列腺素生水平，缓激肽降解减少可产生扩血管的前列腺素生成增多和抗增生的作用。成增多和抗增生的作用。ACEI的应用方法的应用方法n n小剂量开始，逐渐递增，每隔周剂量加倍，小剂量开始，逐渐递增，每隔周剂量加倍，直至目标剂量。调整到合适剂量后直至目标剂量。调整到合适剂量后终身维持终身维持终身维持终身维持应用。应用。n n起始治疗后起始治疗后1 12

22、 2周内应监测周内应监测血压、血钾和肾功能血压、血钾和肾功能血压、血钾和肾功能血压、血钾和肾功能，以后定期复查。如果肌酐增高以后定期复查。如果肌酐增高30%3(3个月时个月时)则改善心功能，则改善心功能，LVEFLVEF；治疗；治疗4 4 1212个月，能降低心室肌重和容量、改善心室形状，个月，能降低心室肌重和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。提示心肌重构延缓或逆转。n n长期治疗改善临床状况和左室功能，降低死亡率长期治疗改善临床状况和左室功能，降低死亡率（35%35%）、住院率（）、住院率（28-36%28-36%），显著降低猝死率），显著降低猝死率（41-44%41-44%）。）

23、。n nACEI ACEI、受体阻滞剂两种药物同时应用抑制神经内分受体阻滞剂两种药物同时应用抑制神经内分泌系统，可产生相加的有益效应。泌系统，可产生相加的有益效应。受体阻滞剂应用要点受体阻滞剂应用要点n n慢性收缩性心衰，慢性收缩性心衰，NYHANYHA、级病情稳定患者，以级病情稳定患者，以及阶段及阶段B B、无症状性心衰或、无症状性心衰或NYHANYHA级的患者级的患者(LVEF40%)(LVEF40%)，除非有禁忌证或不能耐受外均需，除非有禁忌证或不能耐受外均需无无无无限期终身使用限期终身使用限期终身使用限期终身使用 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂。n nNYHA NYHA 级心

24、衰患者，需待病情稳定级心衰患者，需待病情稳定(4(4天内未静脉天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定用药，已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下后，在严密监护下由专科医师指导应用。由专科医师指导应用。n n应在应在ACEIACEI和利尿剂基础上加用和利尿剂基础上加用 受体阻滞剂。受体阻滞剂。n n起始治疗前患者起始治疗前患者应无明显液体潴留，体重恒定，利应无明显液体潴留，体重恒定，利应无明显液体潴留，体重恒定，利应无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂维持在最适剂量尿剂维持在最适剂量尿剂维持在最适剂量尿剂维持在最适剂量。受体阻滞剂应用要点受体阻滞剂应用要点n n清晨静息心率清晨静息心率清晨静息心率

25、清晨静息心率55556060次次次次/分，即为分，即为分，即为分，即为 受体阻滞剂达受体阻滞剂达受体阻滞剂达受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。到目标剂量或最大耐受量之征。到目标剂量或最大耐受量之征。到目标剂量或最大耐受量之征。不宜低于不宜低于5555次次/分，分，也不按照患者治疗反应来确定剂量。也不按照患者治疗反应来确定剂量。n n 受体阻滞剂应用需监测低血压、液体潴留和心衰恶受体阻滞剂应用需监测低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓、房室阻滞及无力等不良反应，酌情化、心动过缓、房室阻滞及无力等不良反应，酌情采取相应措施。采取相应措施。n n推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。推荐

26、应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。从从极小剂量极小剂量极小剂量极小剂量开始，每开始，每2 24 4周剂量加倍。结合中国国周剂量加倍。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片。情，也可应用酒石酸美托洛尔平片。n n症状改善常在治疗症状改善常在治疗2 23 3个月后才出现，即使症状不个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应常发生在治改善，亦能防止疾病的进展；不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。疗早期，一般不妨碍长期用药。受体阻滞剂制剂及剂量受体阻滞剂制剂及剂量药物药物起始剂量起始剂量目标剂量目标剂量酒石酸美托洛尔酒石酸美托洛尔6.25mg bid/tid50mg

27、bid/tid琥珀酸美托洛尔11.875-23.75 mg/d142.5-190.0 mg/d比索洛尔1.25 mg qd10mg qd卡维地洛3.125-6.25mg bid25-50mg bid受体阻滞剂与受体阻滞剂与 ACEI合用合用n n应用应用 受体阻滞剂前，受体阻滞剂前，ACEIACEI不需用至高剂量。应用不需用至高剂量。应用低或中等剂量低或中等剂量ACEIACEI加加 受体阻滞剂的患者较增加受体阻滞剂的患者较增加ACEIACEI剂量者，对改善症状和降低死亡的危险性更为剂量者，对改善症状和降低死亡的危险性更为有益。有益。n n两种药物的合用孰先孰后并不重要，关键是二药合两种药物的合

28、用孰先孰后并不重要，关键是二药合用才能发挥最大益处。因而在应用低或中等剂量用才能发挥最大益处。因而在应用低或中等剂量ACEIACEI的基础上，及早加用的基础上，及早加用 受体阻滞剂，既易于使受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥临床状况稳定，又能早期发挥 受体阻滞剂降低猝受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。死的作用和两药的协同作用。受体阻滞剂的禁忌证受体阻滞剂的禁忌证n n支气管痉挛性疾病、心动过缓支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率心率6060次次/分分)、度及以上房室阻滞。度及以上房室阻滞。n n心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂

29、时不能应用，应先利尿，达到能应用，应先利尿，达到干体重干体重干体重干体重后再开始应用。后再开始应用。受体阻滞剂不良反应监测受体阻滞剂不良反应监测n n低血压低血压低血压低血压：一般于首剂或加量的：一般于首剂或加量的24-4824-48小时内发生，常小时内发生，常无症状，重复用药后可自动消失。无症状，重复用药后可自动消失。首先首先考虑停用可考虑停用可影响血压的药物如血管扩张剂，减少利尿剂剂量，影响血压的药物如血管扩张剂，减少利尿剂剂量，也可考虑暂时将也可考虑暂时将ACEIACEI减减量。量。n n液体潴留和心衰恶化液体潴留和心衰恶化液体潴留和心衰恶化液体潴留和心衰恶化：起始治疗前，起始治疗前，应

30、确认患者已达到干重状态应确认患者已达到干重状态应确认患者已达到干重状态应确认患者已达到干重状态。如用药期间心衰有轻或中度加重，首先应加大利尿如用药期间心衰有轻或中度加重，首先应加大利尿剂和剂和ACEIACEI用量，以达到临床稳定。用量，以达到临床稳定。如病情恶化，如病情恶化，受体阻滞剂宜暂时减量或停用。避免受体阻滞剂宜暂时减量或停用。避免突然撤药，减量过程应缓慢，病情稳定后再加量或突然撤药，减量过程应缓慢，病情稳定后再加量或继用继用 受体阻滞剂。受体阻滞剂。必要时可短期静脉应用正性肌力药。必要时可短期静脉应用正性肌力药。受体阻滞剂不良反应监测受体阻滞剂不良反应监测n n心动过缓和房室阻滞心动过

31、缓和房室阻滞心动过缓和房室阻滞心动过缓和房室阻滞：与：与 受体阻滞剂剂量大小相关，受体阻滞剂剂量大小相关，在增量过程中危险性逐渐增加。若心率在增量过程中危险性逐渐增加。若心率5555次次/分，分，或伴眩晕等症状，或出现或伴眩晕等症状，或出现、度度AVBAVB应减量甚至应减量甚至停药。注意药物相互作用的可能性，停用其他可引停药。注意药物相互作用的可能性，停用其他可引起心动过缓药物。起心动过缓药物。n n无力无力无力无力：多在数周内缓解，某些可很严重需减量。如：多在数周内缓解，某些可很严重需减量。如无力伴外周低灌注，则需停用，稍后再重新应用或无力伴外周低灌注，则需停用，稍后再重新应用或换用其它型换

32、用其它型 受体阻滞剂。受体阻滞剂。醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂n n独立于独立于AngAng和相加于和相加于AngAng的对心肌重构的不良作的对心肌重构的不良作用用,特别是对心肌细胞外基质。特别是对心肌细胞外基质。n n衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。短期使用严重程度成正比。短期使用ACEIACEI或或ARBARB均可降低醛均可降低醛固酮水平，但长期应用时醛固酮水平却不能保持稳固酮水平，但长期应用时醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即定、持续的降低，即“醛固酮逃逸醛固酮逃逸”。n n在在ACEIACEI基础上加用醛

33、固酮受体拮抗剂，进一步抑制基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。n n降低全因死亡率、心源性猝死、心血管死亡和因心降低全因死亡率、心源性猝死、心血管死亡和因心衰住院率。衰住院率。醛固酮受体拮抗剂应用要点醛固酮受体拮抗剂应用要点n n适用于中、重度心衰，适用于中、重度心衰，NYHA NYHA-级患者；级患者；AMIAMI后并发后并发心衰且心衰且LVEF40%LVEF40%患者亦可应用。患者亦可应用。n n螺内酯起始量螺内酯起始量10-20mg/d,10-20mg/d,目标剂量目标剂量20mg/d,20mg/d,不推荐用大不推

34、荐用大剂量。剂量。n n依普利依普利酮，初始剂量酮，初始剂量12.5mg/d12.5mg/d，目标剂量，目标剂量25-50mg/d25-50mg/d。n n开始治疗后停止使用补钾制剂，避免高钾食物。曾有过开始治疗后停止使用补钾制剂，避免高钾食物。曾有过低钾性心律失常需大量补钾者，可继续补钾，但应减低低钾性心律失常需大量补钾者，可继续补钾，但应减低剂量。剂量。醛固酮受体拮抗剂应用要点醛固酮受体拮抗剂应用要点n n同时使用大剂量的同时使用大剂量的ACEIACEI，可增加高钾血症的危险。，可增加高钾血症的危险。n n避免使用非甾体类抗炎药物和避免使用非甾体类抗炎药物和COX-2COX-2抑制剂，尤其

35、抑制剂，尤其是老年人，可以引起肾功能恶化和高血钾。是老年人，可以引起肾功能恶化和高血钾。n n监测血钾和肾功能，血钾监测血钾和肾功能，血钾5.5 mmol/L 5.5 mmol/L 即应停用或即应停用或减量。减量。n n及时处理腹泻及其他可引起脱水的原因。及时处理腹泻及其他可引起脱水的原因。n n螺内酯可出现男性乳房增生症，可逆性，停药后消螺内酯可出现男性乳房增生症，可逆性，停药后消失。失。醛固酮受体拮抗剂禁忌证及慎用情况醛固酮受体拮抗剂禁忌证及慎用情况n n高钾血症和肾功能异常，此两种状况列为禁忌，有高钾血症和肾功能异常，此两种状况列为禁忌，有发生此两种状况潜在危险的慎用。发生此两种状况潜在

36、危险的慎用。n n继发性高钾血症发生率高达继发性高钾血症发生率高达24%24%，其中，其中50%50%患者的患者的血钾血钾6mmol/L6mmol/L。另外，由于具有较弱的利尿作用，。另外，由于具有较弱的利尿作用，可致血容量降低，进一步增加肾功能异常和高钾血可致血容量降低，进一步增加肾功能异常和高钾血症的发生率。症的发生率。n n应用醛固酮受体拮抗剂应权衡其降低心衰死亡与住应用醛固酮受体拮抗剂应权衡其降低心衰死亡与住院的益处和致命性高钾血症的危险之间的利弊。院的益处和致命性高钾血症的危险之间的利弊。血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂n n理论上可阻断所有经理论上可阻断所有经ACEACE途

37、径或非途径或非ACEACE途径生成的途径生成的AngAng与与AT1AT1受体结合，从而阻断或改善因受体结合，从而阻断或改善因AT1AT1受体受体过度兴奋导致的诸多不良作用。过度兴奋导致的诸多不良作用。n n可能通过加强可能通过加强AngAng与与AT2AT2受体结合发挥有益效应。受体结合发挥有益效应。n n对缓激肽代谢无影响，一般不引起咳嗽，但不能通对缓激肽代谢无影响，一般不引起咳嗽，但不能通过提高血清缓激肽浓度水平发挥可能的有利作用。过提高血清缓激肽浓度水平发挥可能的有利作用。n nARBARB在心衰治疗中的地位逐渐提高。在心衰治疗中的地位逐渐提高。n n临床试验临床试验表明，表明，ACE

38、I+ACEI+醛固酮受体拮抗剂能显著降醛固酮受体拮抗剂能显著降低心衰患者总死亡率，而低心衰患者总死亡率，而ACEI+ARBACEI+ARB则不能。则不能。ARB的应用的应用n n适应证：基本与适应证：基本与ACEIACEI相同，推荐用于不能耐受相同，推荐用于不能耐受ACEIACEI的患的患者（者（类，类，A A级）；也可用于经利尿剂、级）；也可用于经利尿剂、ACEIACEI和和 受体阻受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者（受体拮抗剂的有症状心衰患者（b b类，类，A A级）。级）。n n小剂量开始应用，

39、逐步增加至目标剂量或最大可耐受剂量。小剂量开始应用，逐步增加至目标剂量或最大可耐受剂量。n nARBARB各种剂型均可考虑使用，其中坎地沙坦、缬沙坦和氯各种剂型均可考虑使用，其中坎地沙坦、缬沙坦和氯沙坦证实可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确。沙坦证实可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确。n nARBARB应用中需注意的事项同应用中需注意的事项同ACEIACEI，如要监测血压、肾功能，如要监测血压、肾功能和血钾等。和血钾等。ARB的制剂及剂量的制剂及剂量药物药物起始剂量起始剂量目标剂量目标剂量坎地沙坦4-8mg/d32mg/d缬沙坦20-40mg/d160mg/d氯沙坦20-50mg/d5

40、0-100mg/d厄贝沙坦150mg/d300mg/d替米沙坦40mg/d80mg/d奥美沙坦10-20mg/d20-40/d地高辛地高辛n n改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量；停改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量；停用地高辛可导致血流动力学和临床症状恶化。用地高辛可导致血流动力学和临床症状恶化。n n对总死亡率的影响为中性对总死亡率的影响为中性正性肌力药中唯一长正性肌力药中唯一长期治疗不增加死亡率的药物，且可降低死亡和因心期治疗不增加死亡率的药物，且可降低死亡和因心衰恶化住院的复合危险。衰恶化住院的复合危险。n n主要益处与指征是减轻症状与改善临床状况，在不主要益处与指征是减轻

41、症状与改善临床状况，在不影响生存率的情况下降低因心衰住院的危险。影响生存率的情况下降低因心衰住院的危险。n n安全，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，安全，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量但治疗心衰并不需要大剂量但治疗心衰并不需要大剂量但治疗心衰并不需要大剂量。地高辛的作用机制地高辛的作用机制n n心肌细胞膜心肌细胞膜心肌细胞膜心肌细胞膜Na+Na+K+-ATPK+-ATP酶抑制酶抑制酶抑制酶抑制，促进，促进Na+-Ca2+Na+-Ca2+交换，胞内交换，胞内Ca2+Ca2+水平提高水平提高正性肌力作用。正性肌力作用。n n假说假说假说假说：洋地黄并非只是正性

42、肌力药物，且可通过降低：洋地黄并非只是正性肌力药物，且可通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰作用。神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰作用。地高辛应用要点地高辛应用要点n n主要目的：改善慢性主要目的：改善慢性HF-REFHF-REF患者的临床状况，适用患者的临床状况，适用于已应用于已应用ACEI/ARBACEI/ARB、受体阻滞剂和利尿剂治疗受体阻滞剂和利尿剂治疗,而而仍持续有症状的心衰患者。重症患者上述药物可同仍持续有症状的心衰患者。重症患者上述药物可同时应用。时应用。n n适用于伴快速心室率的房颤患者，合用适用于伴快速心室率的房颤患者，合用 受体阻滞剂受体阻滞剂对运动时心室率

43、增快的控制更为有效对运动时心室率增快的控制更为有效n n无明显降低心衰患者死亡率的作用，不主张早期应无明显降低心衰患者死亡率的作用，不主张早期应用，亦不推荐应用于用，亦不推荐应用于NYHANYHA级患者。级患者。n n维持量疗法，维持量疗法，0.125mg-0.25mg/d0.125mg-0.25mg/d。老年或肾功能受。老年或肾功能受损者剂量减半。控制房颤的快速心室率剂量可增加损者剂量减半。控制房颤的快速心室率剂量可增加至至0.375-0.5mg/d0.375-0.5mg/d。地高辛的不良反应地高辛的不良反应主要见于主要见于大剂量时大剂量时大剂量时大剂量时，包括：，包括：心律失常心律失常(早

44、搏、折返性心律失常和传导阻滞早搏、折返性心律失常和传导阻滞)；胃肠道症状胃肠道症状(厌食、恶心和呕吐厌食、恶心和呕吐)；神经精神症状神经精神症状(视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱错乱)。常出现于血清地高辛药物浓度常出现于血清地高辛药物浓度2.0ng/ml2.0ng/ml时，时，也可见于地高辛水平较低时。无中毒者和中毒者血也可见于地高辛水平较低时。无中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有明显重叠现象，特别在低血钾、清地高辛浓度间有明显重叠现象，特别在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时。低血镁、甲状腺功能低下时。地高辛禁忌证和慎用的情况地高辛禁忌证和慎用的情况n n伴窦

45、房传导阻滞、二度或高度伴窦房传导阻滞、二度或高度AVBAVB患者，禁忌使用患者，禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心脏起搏器。地高辛，除非已安置永久性心脏起搏器。n nAMIAMI急性期的患者，特别是有进行性心肌缺血者应急性期的患者，特别是有进行性心肌缺血者应慎用或不用。慎用或不用。n n与能抑制窦房结或房室结功能的药物与能抑制窦房结或房室结功能的药物(如胺碘酮、如胺碘酮、受体阻滞剂受体阻滞剂)合用时须谨慎。合用时须谨慎。n n奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与地高辛合用时可使地高辛血药浓度增加，增加地与地高辛合用时可使地高辛血药浓度增加，

46、增加地高辛中毒的发生率，需慬慎，地高辛宜减量。高辛中毒的发生率，需慬慎，地高辛宜减量。伊伊伐布雷定伐布雷定n n窦房结起搏电流（窦房结起搏电流（If If）的一种选择性特异性抑制剂，）的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制以剂量依赖性方式抑制If If电流，降低窦房结发放冲电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。动的频率，从而减慢心率。n n适用于适用于窦性心律窦性心律窦性心律窦性心律的的HF-REFHF-REF患者，使用患者，使用ACEIACEI或或ARBARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然量或最

47、大耐受剂量，心率仍然 7070次次/分，并持续有分，并持续有症状（症状（NYHANYHA 级），可加用伊伐布雷定（级），可加用伊伐布雷定（a a类，类，B B级）级）n n不能耐受不能耐受 受体阻滞剂，心率受体阻滞剂，心率 7070次次/分的有症状的分的有症状的患者，也可使用伊伐布雷定（患者，也可使用伊伐布雷定（b b类，类，C C级）级）伊伐布雷定伊伐布雷定n n应用方法：起始剂量应用方法：起始剂量2.5mg2.5mg，bidbid，根据心率调整用，根据心率调整用量，最大剂量量，最大剂量7.5mg7.5mg，bidbid。患者静息心率宜控制在。患者静息心率宜控制在6060次次/分左右，不宜低

48、于分左右，不宜低于5555次次/分。分。n n不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。胃肠道反应等，均少见。神经内分泌抑制剂的联合应用神经内分泌抑制剂的联合应用n nACEIACEI与与 受体阻滞剂：临床试验已证实两者有协同受体阻滞剂：临床试验已证实两者有协同作用，可进一步降低作用，可进一步降低CHFCHF患者的死亡率，已是心衰患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常规，应尽早合用。两药合用称为治疗的经典常规，应尽早合用。两药合用称为“黄金黄金搭档搭档”n n两药两药合用后可交替和逐步增加剂量，分别达到各自合用后可交替和逐步增加剂

49、量，分别达到各自的目标剂量和最大耐受剂量。的目标剂量和最大耐受剂量。n n为避免为避免低血压，两药可在一天中不同时间段服用。低血压，两药可在一天中不同时间段服用。神经内分泌抑制剂的联合应用神经内分泌抑制剂的联合应用n nACEI ACEI 与醛固酮受体拮抗剂与醛固酮受体拮抗剂：两者联合进一步降低慢：两者联合进一步降低慢性心衰患者的病死率性心衰患者的病死率(类类、A A级级)，但要严密监测，但要严密监测血钾水平，通常与排钾利尿剂合用以避免发生高钾血钾水平，通常与排钾利尿剂合用以避免发生高钾血症。血症。n n“黄金搭档黄金搭档”+醛固酮受体拮抗醛固酮受体拮抗剂剂=“金三角金三角金三角金三角”“金三

50、角金三角金三角金三角”应成为慢性应成为慢性应成为慢性应成为慢性HF-REFHF-REF的基本治疗方案。的基本治疗方案。的基本治疗方案。的基本治疗方案。n nACEIACEI与与ARBARB：有争论，临床试验结论并不一致：有争论，临床试验结论并不一致。n nACEIACEI、ARBARB与醛固酮受体拮抗剂：禁用。与醛固酮受体拮抗剂：禁用。有争议的药物有争议的药物血管扩张剂血管扩张剂n n直接作用的血管扩张剂在直接作用的血管扩张剂在CHFCHF治疗中并无特殊作用治疗中并无特殊作用(类，类，A A级级)。无证据支持应用。无证据支持应用 受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗心衰患者心衰患者(类，类，B B级级