化工企业检修维修和开车停车期间典型事故案例分析.docx

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1、化工企业检修维修和开车停车期间典型事故案例分析由于危险化学品企业生产装置危险性大，加上装置和设备复杂，在 装置大检修期间工作内容多、工期紧，承包商对作业现场不熟悉等原因, 导致安全事故频发。据化工企业以往所发生事故统计，化工行业每年发 生的事故中，发生在检修环节的事故占32.8%o今日分享部分企业检修 期间和开停车期间典型事故案例，希望广大企业吸取教训，警钟长鸣。一、着火爆炸事故（一）储油罐闪爆罐内作业造成的闪爆案例1.上海赛科石化“512”爆炸事故2018年5月12日15时25分左右，在上海赛科石油化工有限责任 公司公用工程罐区位置，上海埃金科工程建设服务有限公司的作业人员 在对苯罐进行检维

2、修作业过程中，因苯罐发生闪爆，造成在该苯罐内进 行浮盘拆除作业的6名作业人员当场死亡。事故直接原因为：内浮顶储罐的浮盘铝合金浮箱组件有内漏积液 （苯），在拆除浮箱过程中，浮箱内的苯外泄在储罐底板上且未被及时 清理。由于苯易挥发且储罐内封闭环境无有效通风，易燃的苯蒸气与空 气混合形成爆炸环境，局部浓度达到爆炸极限。罐内作业人员拆除浮箱 过程中，使用的非防爆工具及作业过程可能产生的点火能量，遇混合气 体发生爆燃，燃烧产生的高温又将其他铝合金浮箱熔融，使浮箱内积存 的苯外泄造成短时间持续燃烧。出二氧化碳在重力作用下向渣锁斗底部沉积，导致渣锁斗底部二氧化碳不断积聚。案例4.宁波某化工公司“8 7”窒息

3、事故2013年8月7日8时许，宁波某化工公司员工发现杭州某检测公司 3名射线检测人员倒在顺酎车间3号反应器内管板平台上，送医院抢救 无效死亡，事故造成直接经济损失351万元。事故的直接原因是：与反应器连接的氮气管道未安全隔绝，气相侧 操作人员误开氮气管道阀门，将氮气通入3号反应器中，与此同时，3 名射线检测人员无证上岗，违章进入顺酎反应器进行焊缝探伤作业，因 缺氧窒息死亡。四、催化剂坍塌事故江苏天鹏公司与山东某石化公司签署了炼油厂2022年重油加氢装 置反应器卸剂合同和安全生产管理协议。作业描述：施工人员从 反应器上部人孔进入，自上而下，先用风镐将结焦的催化剂焦块敲碎， 再利用抽吸机将碎焦块抽

4、出。为保证反应器内作业人员的安全，现场配 备视频监控系统，外面的监护人员通过监视器监控反应器内的作业情况。 合同范围为8台固定床反应器卸剂。截至事故发生时，现场已完成了 3 台反应器的卸剂操作。2022年4月15日，重油加氢车间为RT330卸剂作业办理了进入 受限空间作业许可证，时限为4月15日15时10分至4月16日15时9分。之前办理的JHA （JSA）分析与安全交底/风险告知确认书时 限为4月14日至4月16日，高处作业证（三级）的有效期为4月 14日14时30分至4月17日14时。4月15日19时-，天鹏一班组进入RT330卸剂施工现场。当晚重油 加氢车间的也配备了 3名现场监护人员。

5、除了器内作业人员以外，还有 一名视频监控员。4月15日19时40分左右，桑某首先进入R-1330作业。R-1330有 两个床层，该班组开始作业时，上层催化剂已经清理完毕，中间塔板的 通道板已经拆除，下层催化剂一侧挖出一个小洞，仅容一人蹲姿作业。4 月15日23时，桑某结束卸剂作业。4月16日1时至3时，张某某继续进行卸剂作业。他交班时，催化 剂床层一侧可以容一人勉强站立，另一侧催化剂有一块直径约1米、厚 约60公分的坚硬焦块难以破碎清除。4月16日3时30分左右，张某进入反应器作业。4时40分左右， 因为反应器内的温度有些高，张某通过通话器与负责监护的陈某通话， 要求取一些干冰。陈某在反应器顶

6、部平台拿到编织袋装的干冰准备输送 给张某时，用通话器呼叫张某，张某起初答应一声，陈某再次呼叫时， 张某不再回答。天鹏公司紧急组织营救，送医院后死亡。事故调查组调取当时的视频监控显示，在张某作业区域上方悬空的 催化剂焦块（直径约1米，厚约60公分）于5时整坍塌，砸落在张某身 上。JHA（JSA）分析与安全交底/风险告知确认书，辨识出了硫化氢中毒、窒息、高处坠落危害，唯独没有辨识出坍塌伤害。事故反映出企业执行GB 30871-2022第4. 1两款深度不够。五、硫化亚铁自燃事故山东某石化公司加氢裂化分储单元两个填料塔，一个是生成油硫化 氢汽提塔，另一个是石脑油稳定塔。大检修期间在填料塔支撑格栅以上

7、 高1米填料段发生硫化亚铁自燃，产生的高温融化了填料，把塔体烧烤 变形。六、开车期间典型事故案例（一）硫化氢中毒事故（主要发生在抽堵盲板作业时）案例1.山东某石化公司催化裂化装置检修后准备开车，安排保运人员拆除界区火炬管道的盲板。由于界区阀门内漏，火炬管道的含H2S 瓦斯溢出，造成2名施工人员硫化氢中毒，其中一名失去知觉从管排掉 下。此事故造成1重伤1轻伤。案例2. 2014年4月7日凌晨，新疆某炼化公司扩能改造项目进入 试车阶段，生产人员安排保运人员拆除连接老区火炬管道的盲板。由于 界区阀门（蝶形阀门）内漏，火炬管道的含H2s瓦斯溢出，造成1名施 工人员硫化氢中毒死亡。事故直接原因：作业人员

8、佩戴空气呼吸器不规范，吸入硫化氢中毒 晕倒；在救援过程中，作业人员苏醒，自行将面罩摘除，吸入高浓度硫 化氢，导致伤亡事故。上述案例是在检修或改造后试车发生的。随着含硫和高硫原油加工 能力的增加，炼油厂火炬放空系统不可避免的存在H2So火炬放空线界区 阀一般都是单阀，盲板直接加在阀门的靠装置侧法兰，没有手段判断阀 门是否内漏。另外，一般说来界区阀门都是在高空管排，作业空间小， 躲闪不及，也不方便急救。违反 GB 30871-2022 第 7. 9 和 8. 2. 1 条款。案例2. 2014年6月9日上午，因装置调整需要，南京某石化公司 炼油厂焦化车间硫回收装置决定投用刚完成检修的6#酸性水罐（

9、容积 2000m3） o 10时左右打开气相水封阀和罐顶去气相总管的阀门。10时 30分左右，开始投用6#罐，共有包括装置来水、其他罐的倒罐水等8 股来水进入6#罐。12时35分，6#罐发生闪爆，罐底撕裂，防火堤内着火。12时36 分，7#罐（容积1000m3）被引爆，随后8#罐（容积1000m3）也被引爆。 经全力扑救，大火在16时20分被扑灭，晚18时再次复燃。21时，2# 罐罐顶破裂。至10日17时30分左右，明火完全扑灭。事故造成6#罐、 7#罐、8#罐坍塌损毁，2#罐沿焊缝撕裂。事故虽未造成人员伤亡，但持 续燃烧近30小时，造成了较大社会影响。初步分析，事故直接原因是，6#罐投用过程

10、中，氮气置换不彻底， 酸性水中的油气、氨等挥发，与空气混合形成爆炸性混合气体。罐顶水封罐及罐顶气到焚烧炉连通管线内存在的硫化亚铁自燃，引燃爆炸性气 体，造成6#罐闪爆。由于罐顶气相管线相通，导致7#、8#罐相继发生爆 炸。（二）窒息事故案例1.上海某公司烯燃装置发生进入受限空间作业窒息事故，造 成2人死亡。2018年11月26日，裂解气压缩机完成空气试车后，进行复位准备。 宁波工程公司三名员工与事故企业一名员工到达烯燃分离装置裂解气压 缩机三段排出罐进行检查，发现罐内有一块警示牌（受限空间警示牌）， 宁波公司张某某进入罐内欲取出警示牌时晕倒。事故企业员工于某发现 后，跨入罐内欲救人也掉入罐内。

11、2人经采取措施救出后抢救无效死亡。原因分析：压缩机在空气试车时密封气为氮气，完成试车后，氮气 密封继续维持工作，致使罐内处于低氧状态。张某某和于某进罐后造成 窒息死亡。案例2.天津某石化公司在新建延迟焦化试车过程中，发生一起地 下污油罐窒息死亡2人的事故。2009年11月10日，延迟焦化地下污油罐液面计到货安装后，供应 厂家进行了调试。车间安排保运人员把罐内仪表调试的水抽出来。n月 11日保运队长安排四名施工人员，用潜水泵抽出。上午工具不凑手，直 到中午才开始作业。当液面低时，其中一名保运人员下罐想移动泵入口尽量多抽些水出来，进去后就倒下了，第二名保运人员进罐施救同样倒 下。另外两名保运人员喊

12、来了车间生产人员，戴空气呼吸器后救出已经 死亡。事后，采集地下污油罐空气样，分析结果氧含量低，属于窒息事故。案例3.河南某石化公司“9 22”窒息事故。2011年9月22日，河南某石化公司新建MTO装置进入开车阶段。16时30分，车间安排某建设公司的1名分包商员工进入装置急冷塔 C-2101更换垫片，在更换过程中窒息晕倒，监护人随之进入塔内施救也 窒息晕倒。两人随即被塔外人员救出，1人完全恢复，另1人也基本康 复。直接原因：一是急冷塔C-2101与分离工段K-3001系统连接管线 没加盲板，而是用两道阀切断隔离。在进入塔内作业过程中，下游单元 分离工段正在对K-3001系统进行氮气置换。在升压

13、过程中，氮气经两道 隔离阀反窜到反应再生单元的分离塔，然后进入与之相连的急冷塔。因 塔内氮气逐步积聚，氧气含量逐渐降低，致使两人相继因缺氧而晕倒。（三）着火爆炸事故案例：上海某石化公司“529”爆燃。2021年5月29日8时24分，上海某石化公司烯煌部2号烯煌联合 装置（老区）7号裂解炉区域发生一起爆燃事故，造成1人死亡，5人重伤, 8人轻伤。事故的直接原因：事故公司烯爆部2号乙烯装置（老区）在停车检修 期间，完成管线氮气吹扫置换后，未关闭7号裂解炉进料管线45号盲板 上、下游阀门。相关人员在未完成“盲板抽堵作业许可证”签发流程， 未对7号裂解炉进料管线45号盲板上、下游阀门状态进行现场确认的

14、情 况下，即开展抽盲板作业。同时，作业人员打开了轻石脑油进料界区阀 门，造成轻石脑油自45号盲板未封闭的法兰处高速泄漏，气化后发生爆 燃。七、停车期间典型事故案例案例1. 2014年3月，安徽某石化公司炼油加氢装置，由于停车期 间没有把低压分离器安全阀上下游短管的硫化氢置换干净，施工人员拆 安全阀造成1人中毒死亡。事故企业没有执行GB 30871-2022第4. 2款，作业前危险化学品企 业应采取措施对拟作业的设备设施、管线进行处理。确保满足相应作业 要求。建议有毒介质安全阀增加上下游阀内靠近安全阀阀体的联通线，以 便停工置换时不留死角。案例2.山东某石化公司原油蒸储单元，检修期间一平台上换热

15、器跑油，遇明火形成火雨，把平台下一施工人员烧伤死亡。事故的直接原因：跑油的换热器在停车之前就停用了，没有参与退油、吹扫、放空。案例3.山东某石化公司重整装置一换热器跑油至仪表电缆沟，遇 明火爆炸，一车间副主任死亡。事故的直接原因：跑油的换热器在停车过程中没有吹扫干净，在换 热器残留石脑油。打开换热器，石脑油流入仪表电缆沟，达到爆炸极限, 遇明火爆炸。企业没有执行GB30871-2022第4. 2款，作业前危险化学品企业应 采取措施对拟作业的设备设施、管线进行处理。确保满足相应作业要求。案例2.某炼油厂“524”爆炸事故1988年5月24日，某炼油厂委托某建设公司修复一储罐倾斜的内浮盘。下午在罐

16、内浮盘上进行施工用火作业时，不慎引起罐内易燃物着 火，罐内施工作业的6人全部死亡。事故直接原因：施工用火导致罐内浮盘软密封内的石脑油、软密封 表层耐油丁月青橡胶及施工用乙快、道木等易燃物、可燃物着火，使罐内 形成高温、缺氧的环境，导致6名作业人员因窒息、一氧化碳中毒和热 灼伤死亡。案例3.辽宁某石化公司“6 29”原油罐爆燃事故2010年6月29日，辽宁某石化公司炼油厂原油输转站原油罐在清 罐作业过程中，发生闪燃事故，致使罐内5名作业人员死亡，5人受伤。事故直接原因是：作业人员在对1个3万立方米原油进行清罐作业 时，产生的油气与空气混合，形成好了爆炸气体环境，遇到非防爆照明 灯打火，或者铁质工

17、具摩擦罐底产生的火花，造成的爆燃事故。储罐外壁及附件作业造成的闪爆案例1.山东某石化公司“69”火灾事故山东某建设公司承包山东某石化公司油品车间西罐区石脑油储罐 (V-1303D)外壁除锈防腐。事发时，罐内存有石脑油1800/。2020年6 月9日上午10时，2名作业人员用非防爆电动磨光机在靠近储罐盘梯的 通气孔处进行除锈作业，通气孔突然喷出火焰，随后罐顶撕裂并起火。 事故中，2名作业人员被烧伤，经抢救无效死亡，另外4名人员受轻微 伤。事故直接原因：作业人员使用非防爆工具（铁铲、磨光机）产生的火花引燃了通气孔溢出的爆炸性混合气体，回火造成储罐内气相空间闪 爆。管理人员安全意识淡薄，随意确定“不

18、退油进行储罐外壁除锈防腐”, 违反了 GB30871-2022第4. 2. a）款。对设备、管线内介质有安全要求的特殊作业，应采取倒空、隔绝、清洗、置换等方式进行处理。案例2.河南某企业“15”爆炸事故2022年1月5日，河南一家企业30万吨/年煤焦油加氢精制装置原料罐区发生爆炸事故，造成3人死亡。事故直接原因：T4207储罐动火前未进行清洗、置换，残存慈油挥 发出的低闪点可燃蒸汽与罐内空气达到爆炸极限，形成爆炸性混合物。 外来施工人员违反有关规定，在尚未办理动火作业审批手续情况下，擅 自冒险对T4207储罐人孔处进行焊接作业。焊接高温引起罐内爆炸性混 合气体爆炸，罐体损毁，罐内物料冲出起火。

19、企业违反了 GB 30871-2022第4. 2. a）款，对设备、管线内介质有安 全要求的特殊作业，应采取倒空、隔绝、清洗、置换等方式进行处理。案例3.大连某公司“62”火灾爆炸事故2013年6月2日，大连某公司在罐区检修过程中发生爆炸起火，造成4人死亡，直接经济损失约697万元。事故直接原因是：非法分包的大连林沅建筑工程公司作业人员违章 在罐顶气焊切割，切割火花引燃泡沫发生器泄漏的油气，回火至罐内， 引起罐内处于爆炸极限内的混合气体发生爆炸。案例4.淄博峻辰新材料科技有限公司“429” 一般火灾2023年4月29日9时33分许，位于淄博市临淄区的淄博峻辰新材 料科技有限公司在RT0蓄热焚烧

20、装置项目施工过程中，发生火灾事故， 未造成人员伤亡，直接经济损失565. 35万元。案例5.贵州某化工公司“82”甲醇储罐较大爆炸事故2008年8月2日，贵州某化工公司甲醇储罐发生爆炸燃烧事故，造 成3名施工人员死亡、2人受伤，6个储罐被毁。事故的直接原因是：在甲醇罐惰性气体保护设施施工过程中，因施 工单位违规将精甲醇储罐顶部备用短节打开，与二氧化碳管道进行连接 配管，管道另一端则延伸至罐外下部，造成罐体通过管道与大气连通， 空气进入罐内。罐内甲醇-空气混合气体通过配管外泄，遇精甲醇罐旁违 章动火作业的电焊火花，引起管区域爆炸燃烧，并通过连通管道引发 罐内甲醇-空气混合气体爆炸，罐底部被冲开，

21、大量甲醇外泄、燃烧，致 使附近5个储罐相继爆炸。案例6.太原某新材料公司“818”粗苯储罐爆燃事故2016年8月18日15时13分许，太原某新材料公司苯加工分厂罐 区装置的5000m3粗苯储罐（V181011）发生爆燃事故，事故造成该储罐 损毁，相邻储罐部分设施损坏，部分防火隔堤和管道、电缆损毁，爆炸 冲击波造成四周部分建筑物玻璃破损，事故未造成人员伤亡，直接经济 损失175. 3317万元。事故直接原因：苯加工分厂V181011储罐进料后，粗苯液位长期低于浮盘落底位置，储罐内形成爆炸性混合气体，并窜入与储罐相通的开口的氮气管线。在未采取盲板隔断、可燃气体分析和现场确认等安全措 施的情况下，违

22、章指挥动火作业切割氮气管线是引发粗苯储罐爆燃的直 接原因。案例7.贵州某公司“59”锅炉车间氨水罐爆炸事故2018年5月9日，贵州某公司锅炉车间机修班工人陈某某和邓某某在1#氨水罐罐顶安装循环管，在进行动火作业时，1#氨水罐突然发生爆 炸，爆炸导致陈某某和邓某某从罐顶被震飞到了地面，造成陈阳刚死亡, 邓华忠受伤。事故直接原因：贵州芭田生态工程有限公司锅炉车间2名员工在1# 氨水罐安装循环管，没有办理动火作业证，没有进行动火分析，违章进 行动火作业，致使在作业过程中氨水罐内氨水外泄汽化与空气混合物达 到爆炸极限，焊接电弧火花引燃了氨气，发生爆炸。案例8.山东淄博某热电公司“118”较大事故201

23、6年11月8日，山东淄博某热电公司在技改工程施工时，脱硫 脱硝装置氨水罐发生爆炸，事故已5人死亡，6人受伤，直接经济损失 1000万元。事故造成55吨左右氨水（20%）泄漏。事故的直接原因：11月7日，封闭氨水罐人孔，因未对氨水罐进行 惰性气体出扫、置换，氨水储罐注入氨水后，挥发出的氨气与罐内空气 形成了爆炸气体。（二）污水罐闪爆案例1.某石化公司净水车间“428”爆炸事故2008年4月28日，某安装工程公司为某石化公司净水车间污水罐 增设氮封线进行配管作业过程中，擅自变更动火地点，移至罐顶作业， 在动火时造成污水罐闪爆。事故造成施工人员2死2伤，罐垫底沿焊缝 方向撕裂，罐体整体倾斜移位。事故

24、直接原因：施工人员使用气焊拆卸罐顶人孔盖螺栓，引起爆燃。案例2.上海某公司“725”爆炸事故2014年7月25日，上海某公司为2#含油污水调节罐D813增设氮封 系统。7月24日承包商施工人员将罐顶人孔拆下，在地面上做完开孔和 对接法兰焊接后安装到罐体上。对环境进行可燃气体检测，未检出，开 具测爆合格单。业主开具特级动火作业票后，施工人员开始动火作业。 罐内气体从焊口处溢出，遇焊花发生燃烧，回火至罐内，引发罐内气体 闪爆。（三）催化裂化烟气脱硫脱硝吸收塔聚丙烯除雾器着火案例 河北某炼化公司“615”火灾事故2016年6月15日，河北某炼化公司催化裂化烟气脱硫脱硝吸收塔 发生火灾，造成4人死亡。

25、事故的直接原因是：作业人员在催化裂化烟气烟囱顶部防腐补焊作 业过程中，由于隔离措施不到位，电焊焊渣从缝隙落到了聚丙烯材质的除雾 器，引发大火。高温烟气沿烟筒排出，造成作业人员中毒窒息死亡。二、中毒（主要是硫化氢）事故（一）用含酸溶液处理含硫垢污生成硫化氢案例：大连某公司“1118”中毒事故2017年11月18日，大连某石化公司检修期间将难以清洗洁净的 换热器外包给专业清洗公司。承包商作业人员在清洗换热器作业中，使 用含盐酸的清洗剂，并将清洗剂直接倒在含有硫化亚铁污垢的换热器管 束上（也可能是浸泡换热器管束），反应释放出硫化氢气体，导致9人 作业人员中毒，其中3人中毒死亡。（二）催化剂在特定条件

26、下释放硫化氢案例：山东某石化公司硫化氢中毒事故上世纪90年代，山东某石化公司重油加氢固定床催化剂采用湿法卸 剂。一日，卸催化剂承包商用碱液对催化剂浸泡后，分析拆分配盘作业 空间进行采样分析，对反应器相连接管道加堵盲板，准备就绪后，生产 人员开具进入容器作业票。施工人员开启抽风机，进入反应器拆分配盘 作业。下午作业结束后，出反应器，停抽风机。大概半小时后，施工人 员发现工具遗忘在反应器器内，返回进入器后晕倒。同伴着急生产人员 紧急组织施救，送医院后死亡。采样后分析硫化氢超标，属于硫化氢中 毒。（三）灰渣在特定条件下释放一氧化碳案例：江苏某企业一氧化碳中毒事故2015年10月，江苏某企业在甲醇厂气

27、化车间气化A系统真空闪蒸罐进行清灰作业时，承包商3名罐内清灰作业人员因一氧化碳、硫化 物中毒窒息死亡。作业前进行了空间气体分析合格。事故原因：磨煤过程中铁棒与煤块磨擦损耗产生的微米铁粉，与原 煤中微量硫，在造气过程还原性高温环境中，与铁直接反应生成硫化亚 铁；同时送入气化A系统的黑水中所含的少量硫化氢，与铁质容器反应 生成的硫化亚铁附着在器壁上。因本次清灰作业罐体于10月15日打开 后，其间10月17日、18日周末休息停工，罐内壁上灰渣在空气中暴露 时间较长，灰渣水分含量减少，硫化亚铁在灰渣内缓慢氧化积热。在清 渣作业过程中，在清除罐体下部较厚灰渣时，铁质工具冲击灰渣磨擦发 热，引起其中的硫化

28、亚铁发生链式自热反应，产生的热又引发灰渣中的 煤粉氧化产生一氧化碳，同时释放出灰渣中残存的硫化物，造成施工人 员中毒窒息死亡。三、窒息事故案例1.北京某石化公司探入受限空间作业，坠落和窒息1死1伤2010年8月5日，北京某石化公司准备检修巨乙烯球罐时发生事故。 两名检修工人开人孔时坠落罐内，罐内留存氮气等气体致2人窒息，后 被人救出送医院抢救。其中1人死亡，另1人重伤。案例2.山东某石化公司临时起意氮气吹扫造成窒息1亡1伤山东某石化公司加氢装置检修收尾，施工人员在反应器内回装分布 板。生产人员发现反应器入口管道有积碳和尘埃，需要用气体吹扫。安 排保运人员拆除界区氮气管道的盲板，带领操作员打通流

29、程进行吹扫作 业。氮气通过未关严的冷氢阀门串入反应器内，造成施工人员1死1重 伤。上述案例是在检修期间发生的。众所周知，检修期间是以整个装置 作为隔断目标，在界区加盲板。在装置检修结束验收合格后，才能拆除 盲板。如确实工艺需要，引进氮气或者瓦斯等有毒有害物质，必须对作 业区间进行局部隔断。案例2是典型的责任事故，在既没有经过安全评 估，也没有编制作业方案的情况下，仓促随意的实施氮气吹扫作业，酿 成重大伤亡事故。没有执行GB30871-2022第4. 17和6. 1两款。案例3.安徽某企业“511”窒息事故2022年5月11日9时45分许，安徽某公司气化车间渣锁斗 B检修作业中发生一起中毒和窒息事故，造成3人死亡。事故直接原因：采样人员未按照有关要求取样，未能检测出渣锁斗 底部二氧化碳气体浓度超标；渣锁斗内通风不彻底。渣锁斗内存在的有 害气体。气化炉系统在停车置换合格后与其他系统采用盲板进行了隔离, 事故渣锁斗B的排渣阀在事故发生前一直处于关闭状态，排除了其他系 统、捞渣池内有害气体进入渣锁斗B内的可能。经分析，由于气化炉内 气体处于相对不流动状态，在10余小时的时间里，气化炉内积灰中解析