高血压诊断和治疗进展 PPT课件.ppt

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1、高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展2015年年1月月19日日高血压与正常血压高血压与正常血压血压水平与心血管疾病危险性呈连续性相关，高血压血压水平与心血管疾病危险性呈连续性相关，高血压的定义是人为的。的定义是人为的。很多与血压相关的疾病发生在通常认为是很多与血压相关的疾病发生在通常认为是“正常血压正常血压”的患者身上。的患者身上。关于降低血压水平的效果的证据，大多数来自对高血关于降低血压水平的效果的证据，大多数来自对高血压患者的研究。压患者的研究。能否将治疗效果外推到血压水平较低的个体，还不确能否将治疗效果外推到血压水平较低的个体，还不确定。定。有很强的理论依据来预期，降低血压能够使没有

2、高血有很强的理论依据来预期，降低血压能够使没有高血压压 的高危患者得到好处，目前正在进行一些研究来探的高危患者得到好处，目前正在进行一些研究来探讨这一可能性。讨这一可能性。高血压与中风危险性高血压与中风危险性不论是收缩压还是舒张压，都在相当大的范围不论是收缩压还是舒张压，都在相当大的范围内与中风的危险性有连续的正相关关系。内与中风的危险性有连续的正相关关系。舒张压长期降低舒张压长期降低5mmHg可使中风的危险性降可使中风的危险性降低低35-40%。不存在这样一个舒张压的低限水平，低于这一不存在这样一个舒张压的低限水平，低于这一水平时，中风的危险性不在继续下降。水平时，中风的危险性不在继续下降。

3、随着年龄的增长中风发生率急剧升高。随着年龄的增长中风发生率急剧升高。血压水平与脑出血和脑梗塞都有正相关关系，血压水平与脑出血和脑梗塞都有正相关关系，但似乎与脑出血的关系更陡直一些但似乎与脑出血的关系更陡直一些。高血压与冠心病危险性高血压与冠心病危险性血压水平也与主要冠心病事件的危险有血压水平也与主要冠心病事件的危险有连续的正相关关系。这种相关的强度约连续的正相关关系。这种相关的强度约为与中风相关强度的三分之二。为与中风相关强度的三分之二。未发现有一低限水平，低于这一水平时，未发现有一低限水平，低于这一水平时，冠心病事件的危险性不在继续下降冠心病事件的危险性不在继续下降。高血压与心力衰竭和肾脏疾

4、病高血压与心力衰竭和肾脏疾病心力衰竭及肾脏疾病的危险性也与血压水平有心力衰竭及肾脏疾病的危险性也与血压水平有关。关。与没有高血压病史者相比，有高血压病史者的与没有高血压病史者相比，有高血压病史者的心力衰竭危险性至少增加心力衰竭危险性至少增加6倍。倍。舒张压每降低舒张压每降低5mmHg终末期肾脏疾病的危险终末期肾脏疾病的危险性至少降低四分之一性至少降低四分之一。高血压的定义及分类高血压的定义及分类血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素I 用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压的水平（13级）男性55岁女性65岁总胆固醇5.72mmol/L(220mg/d

5、l)糖尿病早发心血管疾病家族史心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素II 影响预后的其他危险因素影响预后的其他危险因素HDL降低降低LDL升高升高肥胖肥胖mbnmbn糖尿病伴微量白蛋白尿糖尿病伴微量白蛋白尿久坐不动的生活方式久坐不动的生活方式血浆纤维蛋白原增高血浆纤维蛋白原增高葡萄糖耐量异常葡萄糖耐量异常 靶器官损害靶器官损害左心室肥厚（心电图、超声心动图及左心室肥厚（心电图、超声心动图及X线线等）等）蛋白尿和蛋白尿和/或轻度血肌酐浓度升高（或轻度血肌酐浓度升高（1.2-2.0mg/dL)超声或超声或X线证实有动脉粥样癍块线证实有动脉粥样癍块(颈、髂、股颈、髂、股或主动脉或主动脉)视网膜动脉

6、狭窄视网膜动脉狭窄 靶器官损害相当于以前靶器官损害相当于以前WHO的的II期高血压期高血压相关临床情况相关临床情况脑血管疾病脑血管疾病缺血性中风缺血性中风脑出血脑出血一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作（TIA)心脏疾病心脏疾病心肌梗死心肌梗死心绞痛心绞痛冠状动脉血管重建术冠状动脉血管重建术充血性心力衰竭充血性心力衰竭相相 关关 临临 床床 情情 况况肾脏疾病肾脏疾病相相 关关 临临 床床 情情 况况肾脏疾病肾脏疾病糖尿病肾病糖尿病肾病肾功能衰竭肾功能衰竭(血肌酐血肌酐 浓度浓度2.0mg/dL)相关临床情况相当于以前相关临床情况相当于以前WHO的的3期高血压包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病期

7、高血压包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病血管疾病血管疾病夹层动脉瘤夹层动脉瘤有症状性动脉疾病有症状性动脉疾病高度高血压性视网膜病变高度高血压性视网膜病变出血或渗出出血或渗出视乳头水肿视乳头水肿肾功能衰竭肾功能衰竭(血肌酐血肌酐 浓度浓度2.0mg/dL)相关临床情况相当于以前相关临床情况相当于以前WHO的的3期高血压包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病期高血压包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病血管疾病血管疾病夹层动脉瘤夹层动脉瘤有症状性动脉疾病有症状性动脉疾病高度高血压性视网膜病变高度高血压性视网膜病变出血或渗出出血或渗出视乳头水肿视乳头水肿定量预后的危险分层定量预后的危险分层不同血压目标

8、值的研究不同血压目标值的研究在在UKPDS研究中，最低目标血压组达到研究中，最低目标血压组达到的平均血压是的平均血压是144/82mmHg，与另一组平，与另一组平均目标血压均目标血压154/87mmHg相比，这相比，这10/5 mmHg的差别可以减少三分之一的糖尿的差别可以减少三分之一的糖尿病死亡，几乎一半的中风危险性和三分病死亡，几乎一半的中风危险性和三分之一的微血管并发症。之一的微血管并发症。不同血压目标值的研究不同血压目标值的研究高血压最佳治疗研究（高血压最佳治疗研究（HOT）是有）是有18,790名高血压患者参加的以钙通道拮抗名高血压患者参加的以钙通道拮抗剂为基础用药的研究，用于探索三

9、个不剂为基础用药的研究，用于探索三个不同目标舒张压值的效果（同目标舒张压值的效果（80，85和和90mmHg）。）。血压降到血压降到138/83mmHg时，心血管事件的时，心血管事件的发生率最低。发生率最低。治治 疗疗 目目 标标治疗高血压的主要目的是很大限度的减低总的治疗高血压的主要目的是很大限度的减低总的心血管发病率和死亡率。心血管发病率和死亡率。在治疗高血压的同时还需要对所有已明确的可在治疗高血压的同时还需要对所有已明确的可逆性危险因素，如吸烟、高胆固醇、糖尿病、逆性危险因素，如吸烟、高胆固醇、糖尿病、以及有关的临床情况进行治疗。以及有关的临床情况进行治疗。由于心血管疾病危险性与血压之间

10、呈连续相关，由于心血管疾病危险性与血压之间呈连续相关，并不存在一个最低阈值，因此抗高血压治疗的并不存在一个最低阈值，因此抗高血压治疗的目标是将血压降低至目标是将血压降低至“正常正常”或或“理想理想”水平。水平。在中风和冠心病危险性最高的患者在中风和冠心病危险性最高的患者,其治疗后所其治疗后所产生的危险性下降程度也最大产生的危险性下降程度也最大。治疗策略治疗策略综合评估患者的危险性综合评估患者的危险性高危和极高危者：立即开始对高血压和存在的高危和极高危者：立即开始对高血压和存在的其他危险因素或疾病进行药物治疗。其他危险因素或疾病进行药物治疗。中危者：在决定是否给予药物治疗前观察血压中危者：在决定

11、是否给予药物治疗前观察血压和其他危险因素数周。和其他危险因素数周。低危者：在决定药物治疗前对患者进行较长一低危者：在决定药物治疗前对患者进行较长一段时间的观察段时间的观察。治疗策略治疗策略综合治疗计划综合治疗计划监测血压和其他危险因素监测血压和其他危险因素改善生活方式，以降低血压，控制其他改善生活方式，以降低血压，控制其他危险因素危险因素药物治疗以降低血压，控制其他危险因药物治疗以降低血压，控制其他危险因素和临床情况素和临床情况改善生活方式改善生活方式戒烟戒烟减轻体重减轻体重少量饮酒少量饮酒限制钠盐限制钠盐饮食调整饮食调整增加体力活动增加体力活动心理因素和环境压力心理因素和环境压力利尿剂利尿剂

12、EWPHE、SHEP、STOP、MRC等临床等临床试验证实小剂量噻嗪类利尿剂能明显降试验证实小剂量噻嗪类利尿剂能明显降低脑卒中、冠心病事件的发生和逆转左低脑卒中、冠心病事件的发生和逆转左室肥厚。室肥厚。小剂量能避免低血钾、糖耐量降低和心小剂量能避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。律失常等不良反应。吲达帕胺作为非噻嗪类利尿剂，除利尿吲达帕胺作为非噻嗪类利尿剂，除利尿作用外还有钙拮抗作用，降压温和，疗作用外还有钙拮抗作用，降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用。效确切，对心脏有保护作用。-阻滞剂阻滞剂大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死具

13、有二级预防作用。但尚未证明对高血压肌梗死具有二级预防作用。但尚未证明对高血压患者预防心肌梗死的发生是否优于利尿剂。患者预防心肌梗死的发生是否优于利尿剂。与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果。但与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果。但吸烟往往会降低其疗效。饮食会增加倍他乐克、吸烟往往会降低其疗效。饮食会增加倍他乐克、心得安的生物利用度而对比索洛尔和吲哚洛尔无心得安的生物利用度而对比索洛尔和吲哚洛尔无影响。影响。CIBSI ICIBSI I试验证实比索洛尔治疗心力衰竭病人，试验证实比索洛尔治疗心力衰竭病人，若谨慎给药，逐渐加量，患者能够很好耐受并使若谨慎给药，逐渐加量，患者能够很好耐受并使心功

14、能改善，但不提高总生存率心功能改善，但不提高总生存率。钙拮抗剂钙拮抗剂主要有三类，其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，主要有三类，其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，用于治疗高血压和冠心病，取得了良好效果。用于治疗高血压和冠心病，取得了良好效果。中国老年收缩期高血压临床试验中国老年收缩期高血压临床试验(Syst-China)与欧洲老年收缩与欧洲老年收缩期高血压临床试验期高血压临床试验(Syst-Eur)，两项研究得出相似的研究结果，两项研究得出相似的研究结果，服用尼群地平服用尼群地平23年后，对心血管系统具有保护效应，脑卒中年后，对心血管系统具有保护效应，脑卒中的发生率较对照组降低

15、的发生率较对照组降低40%，同时心血管事件、癌症及出血，同时心血管事件、癌症及出血等不良反应没有明显增加。等不良反应没有明显增加。STONE实验和实验和Syst-China试验得到相似的结果试验得到相似的结果。两个实验共两个实验共同提供的证据是钙拮抗剂可减少中风的危险性，其作用的大同提供的证据是钙拮抗剂可减少中风的危险性，其作用的大小似乎与在利尿剂和小似乎与在利尿剂和-阻滞剂的试验中相似。阻滞剂的试验中相似。INSIGHT和和NORDIL研究发现，钙拮抗剂同利尿剂和研究发现，钙拮抗剂同利尿剂和-阻滞阻滞剂效果相近，能减少脑卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的剂效果相近，能减少脑卒中、心肌梗死和其它

16、心血管疾病的死亡死亡。ACE抑制剂ACEIACEI具具有有较较强强的的降降压压作作用用，能能逆逆转转血血管管壁壁、心心脏脏的的不不良良重重塑塑，恢恢复复其其结结构构和和功功能能。并并能能改改善善胰胰岛岛素素抵抵抗抗，对对糖糖、脂脂肪肪等等代代谢谢无无不不良作用。良作用。其其抗抗高高血血压压机机制制除除减减少少血血管管紧紧张张素素生生成成，减减慢慢缓缓激激肽肽降降解解，增增加加前前列列腺腺素素合合成成外外，还还与与血血管管内内皮皮功功能能恢恢复复，内内皮皮舒舒张张因因子子(EDRF,NO)(EDRF,NO)生成增加有关。生成增加有关。ACEIACEI能能预预防防或或逆逆转转肾肾小小球球基基底底膜

17、膜的的糖糖化化，有有效效地地延延缓缓胰胰岛岛素素依依赖赖型型糖糖尿尿病病患患者者，特特别别是是伴伴有有蛋蛋白白尿尿患患者者肾肾脏脏病病变变的的进进程程，改改善善患患者的预后。者的预后。CAPPPCAPPP临临床床试试验验提提示示ACEI能能有有效效降降低低心心力力衰衰竭竭患患者者的的病病残残率率和和死死亡率亡率。HOPE的的研研究究表表明明，在在心心血血管管病病事事件件的的高高危危患患者者以以及及糖糖尿尿病病患患者者中中，ACEI可可使使心心血血管管病病死死亡亡率率降降低低25%,心心肌肌梗梗死死死死亡亡率率20%，中风发生率降低中风发生率降低32%。血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂受体

18、拮抗剂血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂药效与受体拮抗剂药效与ACEI相相似，但无干咳副作用，由于尚无长期心似，但无干咳副作用，由于尚无长期心脏和肾脏保护数据，该药只用于有脏和肾脏保护数据，该药只用于有ACEI适应症但又不能耐受适应症但又不能耐受ACEI的病人。的病人。-阻滞剂阻滞剂降压确切，对高脂血症和糖耐量异常者降压确切，对高脂血症和糖耐量异常者可能有利。能逆转左室肥厚，改善胰岛可能有利。能逆转左室肥厚，改善胰岛素抵抗，明显改善前列腺肥大患者的排素抵抗，明显改善前列腺肥大患者的排尿困难。尿困难。ALLHATALLHAT研究中研究中-阻滞剂组发生的主要心阻滞剂组发生的主要心血管事件高于利尿剂

19、组，因此建议血管事件高于利尿剂组，因此建议-阻阻滞剂作为次选降压药物。滞剂作为次选降压药物。药物治疗原则药物治疗原则不强调一线药物不强调一线药物,而是根据不同情况选择不同药物而是根据不同情况选择不同药物从低剂量开始，根据患者的反应调节剂量从低剂量开始，根据患者的反应调节剂量合理的联合用药合理的联合用药如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受性差，如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受性差，可换另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或可换另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物加用第二个药物使用一天一次具有使用一天一次具有24小时降压疗效的长效药物小时降压疗效的长效药物抗高血压药物的选择抗高

20、血压药物的选择各种药物都可用于降压治疗的开始和维持，但各种药物都可用于降压治疗的开始和维持，但是选择药物受到很多因素影响是选择药物受到很多因素影响社会经济因素社会经济因素每个患者发生心血管疾病的危险性每个患者发生心血管疾病的危险性已存在靶器官损害已存在靶器官损害与治疗其他疾病所用药物间的相互作用与治疗其他疾病所用药物间的相互作用个体化的治疗个体化的治疗某类药物对心血管疾病危险性降低证据的强度某类药物对心血管疾病危险性降低证据的强度建议在高血压合并某些情况时建议在高血压合并某些情况时必须用某种药必须用某种药某些药物对伴随症状有益某些药物对伴随症状有益某些药物可能对伴随症状起不良作用某些药物可能对

21、伴随症状起不良作用单一药物治疗和联合药物治疗单一药物治疗和联合药物治疗对于很多高血压患者来说，单一药物治对于很多高血压患者来说，单一药物治疗并不能达到理想血压水平。疗并不能达到理想血压水平。不同类别的药物联合应用能较单用一种不同类别的药物联合应用能较单用一种药物更大幅度地降低血压。药物更大幅度地降低血压。推荐的比较合理的联合用药推荐的比较合理的联合用药ACEI与利尿剂与利尿剂钙拮抗剂与钙拮抗剂与 受体阻制剂受体阻制剂ACEI与钙拮抗剂与钙拮抗剂利尿药与利尿药与 受体阻制剂受体阻制剂 受体阻制剂与受体阻制剂与 受体阻制剂受体阻制剂 合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性合理的配方还应考虑到各药

22、作用时间的一致性降压疗效反应不佳降压疗效反应不佳需考虑下述情况：需考虑下述情况：假性顽固高血压假性顽固高血压白大衣高血压白大衣高血压老年人因肱动脉壁硬化测压不准老年人因肱动脉壁硬化测压不准过度肥胖，测压气囊长度不够过度肥胖，测压气囊长度不够需考虑下述情况：需考虑下述情况：不能按嘱咐服药，依从性差不能按嘱咐服药，依从性差血容量过多血容量过多盐摄入过多盐摄入过多肾脏进行性损害（肾硬化）肾脏进行性损害（肾硬化）血压下降反射性交感紧张血压下降反射性交感紧张,引起水钠储留引起水钠储留利尿剂使用不当利尿剂使用不当降压疗效反应不佳降压疗效反应不佳特殊类型高血压或并特殊类型高血压或并发症或合并症选用药发症或合

23、并症选用药物治疗原则物治疗原则老年人高血压老年人高血压老老年年人人ISH是是冠冠心心病病、心心衰衰、脑脑卒卒中中、晚晚期期肾肾病病、总总死死亡亡率率的的危危险险因因子子,SBPSBP升升高高比比DBPDBP升升高高更更危危险险。经经美美国国SHEPSHEP、Syst-EurSyst-Eur、Syst-ChinaSyst-China三三组组临临床床试试验验证证明明降降压压治疗组可降低这类患者心血管并发症的发生与死亡率。治疗组可降低这类患者心血管并发症的发生与死亡率。老老年年人人由由于于球球旁旁器器退退化化，PRAPRA较较低低，另另外外肝肝肾肾功功能能均均有有不不同同程程度度减减退退，用用药药剂

24、剂量量应应为为年年轻轻人人的的1/2。首首选选常常效效钙钙拮拮抗抗剂剂，对对ISH有有特特效效，Syst-Eur实实验验的的数数据据表表明明，钙钙拮拮抗抗剂剂治治疗疗可可降降低低单单纯纯收收缩缩期期高高血血压压患患者者老老年年性性痴痴呆的危险性。其次为呆的危险性。其次为ACEI。老年人高血压老年人高血压 老年人降压标准和年轻人一样应老年人降压标准和年轻人一样应140/90mmHg。ISH可降到可降到160mmHg，如降不到，如降不到180/105 180/105 mmHgmmHg，应应暂暂停停用用降降压压药药，直直至至病病情情稳稳定定。否否则则过过度度降降压压会会明明显显减减少少脑脑血血流流量

25、。量。脑脑梗梗塞塞用用溶溶栓栓疗疗法法时时头头2424小小时时要要监监测测血血压压，只只有有在在SBP180mmHgSBP180mmHg，DBP105mmHgDBP105mmHg时时，才才可可以以用用静静注注降降压压药药控控制制血血压压。出出血血型型卒卒中中血血压压明明显显升升高，应紧急降压。高，应紧急降压。肾脏病变肾脏病变已已知知所所有有CCBCCB与与ACEIACEI都都有有肾肾脏脏保保护护作作用用。著著名名AIPRIAIPRI试试验验结结果果表表明明双双通通道道排排泄泄的的苯苯那那普普利利(Benazapril)(Benazapril)长长期期应应用用可可降降低低肾肾功功能能不不全全患患

26、者者尿尿蛋蛋白白，延延缓缓肾肾衰衰进进程程。血血压压应应降降至至130/85mmHg,130/85mmHg,若若蛋蛋白白尿尿1g/d1g/d目目标标血压为血压为125/75mmHg125/75mmHg。在在肾肾功功能能不不全全患患者者首首先先用用ACEIACEI，特特别别是是双双通通道道排排泄泄的的，但但应应从从小小剂剂量量开开始始，密密切切观观察察肾肾功功能能变变化化。若若内生肌酐清除率内生肌酐清除率30 ml/min,30 ml/min,一般不用一般不用ACEIACEI。此外还可选用此外还可选用CCBCCB，襻类利尿药，襻类利尿药，-阻滞剂。阻滞剂。高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病与非糖尿

27、病病人相比，糖尿病病人发生高血压的比率与非糖尿病病人相比，糖尿病病人发生高血压的比率要高出要高出1.5-2倍。倍。Framingham、HDS、MRFIT研究均表明，研究均表明，糖尿病与糖尿病与高血压并存尤为严重，因其疾病危险性相乘，可导致高血压并存尤为严重，因其疾病危险性相乘，可导致心脏死亡、冠心病、充血性心力衰竭、脑血管疾病和心脏死亡、冠心病、充血性心力衰竭、脑血管疾病和周围血管疾病的危险性增高。周围血管疾病的危险性增高。糖尿病与高血压病人肾小球功能进行性降低，而采用糖尿病与高血压病人肾小球功能进行性降低，而采用抗高血压药物治疗能延缓肾小球功能的降低。抗高血压药物治疗能延缓肾小球功能的降低

28、。高血压也可增加糖尿病性视网膜病的发生率，糖尿病高血压也可增加糖尿病性视网膜病的发生率，糖尿病患者选择抗高血压药物应考虑其对血脂、胰岛素敏感患者选择抗高血压药物应考虑其对血脂、胰岛素敏感性和葡萄糖代谢的作用。性和葡萄糖代谢的作用。高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病HOT研究表明，将糖尿病高血压病人的研究表明，将糖尿病高血压病人的血压降至最低水平血压降至最低水平(舒张压舒张压170/110mmHg170/110mmHg时时应应加加以以治治疗疗。但但至至今今有有关关将将血血压压降降至何种水平尚无定论。至何种水平尚无定论。现现用用于于紧紧急急降降低低妊妊娠娠高高血血压压的的药药物物是是硝硝苯苯地地平平、肼肼苯苯达达嗪嗪、拉拉贝贝洛洛尔尔。用用于于长长期期治治疗疗妊妊娠娠高高血血压压的的药药物物包包括括-阻阻滞滞剂剂(阿阿替替洛洛尔尔用用于于整整个个妊妊娠娠期期，可可伴伴有有胎胎儿儿发发育育迟迟缓缓)、甲甲基基多多巴巴、哌哌唑唑嗪嗪、肼肼苯苯达达嗪嗪、硝苯地平等。硝苯地平等。一一般般妊妊娠娠期期间间避避免免使使用用的的药药物物包包括括ACEIACEI、血血管管紧紧张张素素II受体阻滞剂、利尿剂。受体阻滞剂、利尿剂。