麻醉与肝脏2016 PPT课件.ppt

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1、麻醉与肝脏麻醉与肝脏山西医科大学第二医院麻醉科山西医科大学第二医院麻醉科韩毅韩毅肝脏是机体中最大的实质器官，是维护持生命活动进行物质代谢和能量代谢重要脏器，还有很强的生物转化（解毒）功能，因此在肝细胞中包含有丰实的细胞器：如线粒体、内质网、高尔基复合体、溶酶体、微体等。概概 述述第一节第一节 肝胆解剖及生理学肝胆解剖及生理学 （一）肝脏（一）肝脏1 1、肝小叶：肝的基本结构和功能单位、肝小叶：肝的基本结构和功能单位。*多面棱柱体多面棱柱体一、肝、胆的解剖、组织结构一、肝、胆的解剖、组织结构 (1)(1)中央静脉中央静脉(2)(2)肝板肝板 (索索)(3)(3)肝血窦肝血窦(4)(4)窦周隙窦周

2、隙(5)(5)胆小管胆小管2 2、肝细胞：肝的实质细胞、肝细胞：肝的实质细胞*三种不同的功能面三种不同的功能面 肝血窦面肝血窦面 胆小管面胆小管面 肝细胞连接面肝细胞连接面*窦窦周周间间隙隙（Disse Disse spacespace）：物物质质交交换换场场所所，有有散散在在的的贮贮脂脂细细胞胞3 3、门门管管区区：几几个个相相邻邻肝肝小小叶叶之之间间结结缔缔组组织织区区域域，有有小小淋淋巴巴管管及及神神经经纤维内含有小叶间静脉小叶间动脉纤维内含有小叶间静脉小叶间动脉 小叶间胆管。小叶间胆管。门门 V V 肝肝 A A 肝管肝管肝硬化时，结缔组织增生，小叶间静脉首先受压肝硬化时，结缔组织增生

3、，小叶间静脉首先受压（二二）胆胆囊囊：主主要要贮贮存存胆汁作用胆汁作用（一）肝的血供（一）肝的血供 来源来源肝的血液供应丰实，有双重血液供应，占心排量的肝的血液供应丰实，有双重血液供应，占心排量的25%25%。门门 V V 肝肝 A A来源：来源：来自胃、肠、脾脏的血液来自胃、肠、脾脏的血液 来自腹主动脉分支来自腹主动脉分支供血量：供血量：供应肝血的供应肝血的70-75%25-30%70-75%25-30%供供O2O2量量 各占各占50%50%各占各占50%50%含含O2O2饱和度饱和度 70-85%98%70-85%98%（氧供丰富）（氧供丰富）压力情况：压力情况：低（低（6-12mmHg6

4、-12mmHg）高（高（100mmHg100mmHg）二、肝的血液循环及神经支配二、肝的血液循环及神经支配血窦血窦血窦血窦肝肝肝肝AAAA小叶间小叶间小叶间小叶间A A A A （营养循环）（营养循环）（营养循环）（营养循环）门门门门VVVV小叶间小叶间小叶间小叶间V V V V （功能循环）（功能循环）（功能循环）（功能循环）中央中央中央中央V V V V 肝肝肝肝V V V V 小叶下小叶下小叶下小叶下V V V V肝肝细细胞胞窦窦周周隙隙1.1.神经调节：一般认为肝血管仅有交感神经调节：一般认为肝血管仅有交感N N支配，调节血流量支配，调节血流量肝血流的调节肝血流的调节交感神经交感神经

5、+胃肠血管胃肠血管肝肝A A收缩收缩肝血流量肝血流量低血压低血容量高碳酸血症2.2.体液调节：体液调节：肝肝A A收缩收缩5-HT、NE、血管紧张素、血管紧张素缓激肽、前列腺素缓激肽、前列腺素肝肝A A扩张扩张血管加压素血管加压素肠系膜肠系膜A A和脾和脾A A收缩收缩胰高血糖素胰高血糖素肝肝A A血流不变血流不变肝门肝门V V血流血流肝门肝门V V血流血流 ，（二）肝的神经（二）肝的神经*双侧双侧T7-10T7-10交感交感N N 肝血管仅有交感肝血管仅有交感N N支配，调节血流量支配，调节血流量*迷走迷走N N左右支左右支胆道系统同时受交感，副交感胆道系统同时受交感，副交感N N调节调节*

6、右膈右膈NN肝的传入（感觉）肝的传入（感觉）N N，纤维分布于肝内及胆道系统，纤维分布于肝内及胆道系统 3.3.自身调节：自身调节：u中央静脉中央静脉-管壁无平滑肌，内皮细胞收缩控制肝血窦血流量管壁无平滑肌，内皮细胞收缩控制肝血窦血流量u肝肝A与门与门V之间血流互相补偿机制之间血流互相补偿机制肝的主要生理功能：肝的主要生理功能：*贮存、净化血液贮存、净化血液*分泌胆汁参与消化分泌胆汁参与消化*营养物质代谢调节营养物质代谢调节*参与凝血和纤溶调节参与凝血和纤溶调节*生物转化（解毒）生物转化（解毒）*宿主防御功能宿主防御功能三、肝、胆的主要功能三、肝、胆的主要功能 与临床麻醉关系最密切的有与临床麻

7、醉关系最密切的有*胆红素代谢胆红素代谢*蛋白质代谢蛋白质代谢*凝血和纤维蛋白溶解作用凝血和纤维蛋白溶解作用*药物转化、解毒功能药物转化、解毒功能（一）胆红素代谢（一）胆红素代谢1.1.过程过程血红蛋白分解血红蛋白分解 单核巨噬单核巨噬cellcell 游离胆红素游离胆红素 入血入血 与血浆白蛋白结合与血浆白蛋白结合 （未结合胆红素未结合胆红素）含血红素的酶类含血红素的酶类 尿胆原尿胆原（肠道细菌）（肠道细菌）排入胆管排入胆管 结合胆红素结合胆红素 与葡萄糖醛酸与葡萄糖醛酸 肝肝cellcell（直接胆红素）（直接胆红素）（间接胆红素）（间接胆红素）80-85%2.2.直接、间接胆红素特点直接、

8、间接胆红素特点 直接胆红素直接胆红素 间接胆红素间接胆红素 溶解性溶解性 水溶性水溶性 脂溶性脂溶性与偶氮试剂反应与偶氮试剂反应 直接阳性直接阳性 间接阳性间接阳性通透性通透性 不易通过细胞膜不易通过细胞膜 易透过细胞膜易透过细胞膜肾小球滤过肾小球滤过 可滤过可出现在尿中可滤过可出现在尿中 与血尿蛋白结合，不能滤与血尿蛋白结合，不能滤 过，不可出现在尿中过，不可出现在尿中 3.3.胆红素代谢试验胆红素代谢试验*血清总胆红素：血清总胆红素：直接胆红素直接胆红素+间接胆红素间接胆红素17.1mol/L,17.1mol/L,34.2-51.3mol/L34.2-51.3mol/L可出现肉眼黄疸可出现

9、肉眼黄疸 *血清直接胆红素血清直接胆红素 正常正常3.4mol/L3.4mol/L 间接胆红素间接胆红素=总胆红素总胆红素-直接胆红素直接胆红素*尿胆红素：尿胆红素：正常尿中无，如有为直接胆红素正常尿中无，如有为直接胆红素*尿胆原尿胆原（二）蛋白质代谢及相关试验（二）蛋白质代谢及相关试验 1 1、蛋白质合成蛋白质合成*肝肝可可以以合合成成血血浆浆中中的的主主要要蛋蛋白白质质：白白蛋蛋白白、纤纤维维蛋蛋白白原原、球蛋白和凝血因子球蛋白和凝血因子II、V、VII、IX、X、XII、XIII等等*肝是血浆白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原合成的唯一器官肝是血浆白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原合成的唯一器官，白

10、蛋白从合成到分泌仅需白蛋白从合成到分泌仅需20-30min20-30min，成人每日合成，成人每日合成12g12g白蛋白。白蛋白。*合合成成分分泌泌多多种种激激素素：胰胰岛岛素素样样生生长长因因子子，血血管管紧紧张张素素原原，血血小小板板生成素等生成素等*灭活多种激素灭活多种激素：胰岛素，甲状腺素，雌激素等：胰岛素，甲状腺素，雌激素等*血浆蛋白与药物效应血浆蛋白与药物效应 药物入血药物入血 与血浆蛋白结合与血浆蛋白结合暂无暂无药理活性药理活性 游离状态游离状态有药理活性有药理活性*肝合成血浆胆碱酯酶肝合成血浆胆碱酯酶 对对去去极极化化肌肌松松药药（琥琥珀珀胆胆碱碱）、酯酯类类局局麻麻药药（普普

11、鲁鲁卡卡因因）代谢有影响代谢有影响2 2、凝血与纤维蛋白溶解作用：、凝血与纤维蛋白溶解作用：*肝肝可可合合成成多多种种凝凝血血因因子子，以以及及抗抗凝凝作作用用的的抗抗凝凝血血酶酶III和和纤纤溶溶酶原，肝对维持正常凝血和纤溶过程起重要作用。酶原，肝对维持正常凝血和纤溶过程起重要作用。*当当肝肝有有严严重重损损害害如如急急性性肝肝坏坏死死凝凝血血纤纤溶溶发发生生紊紊乱乱，严严重重可可致致DICDIC。*维生素维生素K K依赖的凝血因子：依赖的凝血因子：*维生素维生素K K依赖的依赖的蛋白质蛋白质C C具有抗凝调节作用具有抗凝调节作用3 3、生物转化功能、生物转化功能：*大大多多数数麻麻醉醉药药

12、属属脂脂溶溶性性和和非非极极化化性性质质，不不能能经经肾肾排排出出，需在肝脏转化为水溶性的极化性物质从肾排出。需在肝脏转化为水溶性的极化性物质从肾排出。*肝生物转化：肝生物转化：I I相反应：细胞色素相反应：细胞色素P450P450酶系或混合功能氧化酶酶系或混合功能氧化酶 （氧化、还原、水解、脱烷基、甲基化）（氧化、还原、水解、脱烷基、甲基化）II相反应：结合反应（形成化合物易于经尿或胆汁排出）相反应：结合反应（形成化合物易于经尿或胆汁排出）（葡萄糖醛酸、硫酸盐、牛磺酸盐、甘氨酸）（葡萄糖醛酸、硫酸盐、牛磺酸盐、甘氨酸）巴比妥类巴比妥类苯二氮棹类苯二氮棹类阿司匹林阿司匹林吗啡吗啡氯霉素氯霉素*

13、巴比妥、苯二氮棹类经巴比妥、苯二氮棹类经I I相反应灭活，乙醇（氧化），相反应灭活，乙醇（氧化），*阿司匹林（水解）阿司匹林（水解）吗啡、氯霉素与葡萄糖醛酸结合吗啡、氯霉素与葡萄糖醛酸结合*酶诱导酶诱导：酶活性受药物的作用而加强，加快药物生物：酶活性受药物的作用而加强，加快药物生物 转化转化 （如苯巴比妥、氢化可的松、乙醇）（如苯巴比妥、氢化可的松、乙醇）酶抑制酶抑制：抑制酶的活性，延缓药物代谢：抑制酶的活性，延缓药物代谢 如西咪替丁（甲氰咪呱）如西咪替丁（甲氰咪呱）肝脏通过代谢和转化灭活药物的能力肝脏通过代谢和转化灭活药物的能力 可用药物可用药物一次通过一次通过肝脏时发生代谢转化的肝脏时发生

14、代谢转化的比例比例来反映。来反映。肝脏内在代谢清除率肝脏内在代谢清除率高清除率药物：高清除率药物：利多卡因利多卡因布比卡因布比卡因吗啡吗啡氯胺酮氯胺酮异丙酚异丙酚芬太尼芬太尼苯海拉明苯海拉明地西泮地西泮安替比林安替比林茶碱茶碱硫喷妥钠硫喷妥钠低清除率药物：低清除率药物：清除速度取决于肝血流量与肝脏代谢药物能力有关4 4、有关的肝功能试验：、有关的肝功能试验：（1 1）血血清清总总蛋蛋白白：正正常常60-80g/L60-80g/L，白白蛋蛋白白35-50g/L35-50g/L，球球蛋蛋白白20-0g/L20-0g/L，白白/球比：球比：1.5-2.5/11.5-2.5/1（2 2）血清酶测定：）

15、血清酶测定：谷丙转氨酶（谷丙转氨酶（ALT GPTALT GPT）：最敏感、主要位于肝脏对肝损害意义大）：最敏感、主要位于肝脏对肝损害意义大谷草转氨酶（谷草转氨酶（AST GDTAST GDT）乳酸脱氢酶：其中乳酸脱氢酶：其中LDHSLDHS主要来自肝脏及胃骼肌，敏感性好主要来自肝脏及胃骼肌，敏感性好 胆碱酯酶同工酶：肝功受损；胆碱脂酶合成胆碱酯酶同工酶：肝功受损；胆碱脂酶合成碱碱性性磷磷酸酸酶酶（ALPALP）：成成人人血血清清中中ALPALP主主要要来来自自肝肝。ALPALP升升高高，一一般般提提示示胆道梗阻胆汁淤积及骨骼病变胆道梗阻胆汁淤积及骨骼病变 （3 3）血氨及氨基酸测定：）血氨及

16、氨基酸测定：*体内的氨主要由氨基酸分解来，也可肠道细菌作用含氮物质产生，体内的氨主要由氨基酸分解来，也可肠道细菌作用含氮物质产生，它主要在肝内经鸟氨酸循环合成尿素，由肾排出；它主要在肝内经鸟氨酸循环合成尿素，由肾排出；肝功能不全肝功能不全尿素生成尿素生成 血氨血氨*血浆游离氨基酸测定：仅见于严重肝损害病例血浆游离氨基酸测定：仅见于严重肝损害病例 如肝性脑病如肝性脑病 主要的：血浆支链氨基酸明显主要的：血浆支链氨基酸明显（缬、亮、异亮（缬、亮、异亮aaaa），），而而芳芳香香族族氨氨基基酸酸（酪酪、苯苯丙丙、色色aaaa）进进入入脑脑内内过过多多，影影响响神神经经递递质代谢，产生假性神经递质。质

17、代谢，产生假性神经递质。*肝是芳香族肝是芳香族aaaa和芳香胺类的清除器官和芳香胺类的清除器官*血中支链血中支链aaaa主要在骨骼肌代谢，很少在肝代谢，是肌肉主要在骨骼肌代谢，很少在肝代谢，是肌肉的重要能源；脑也有利用支链的重要能源；脑也有利用支链aaaa的较强能力，也是脑的的较强能力，也是脑的能源能源*支链支链aaaa与芳香与芳香aaaa进入脑组织用的是同一载体进入脑组织用的是同一载体*胰岛素可促进支链胰岛素可促进支链aaaa进入肌肉进入肌肉（4 4）凝血酶原时间测定：（）凝血酶原时间测定：（PTPT）（测外源性）（测外源性）正常正常12-1612-16秒，延长秒，延长3 3秒为异常秒为异常

18、 测测定定I I、IIII、V V、VIIVII、X X因因子子活活性性，而而不不受受XIIXII、XIXI、IXIX、VIIIVIII因子及血小板影响。因子及血小板影响。有有助助于于肝肝cellcell性性黄黄疸疸，阻阻塞塞性性黄黄疸疸鉴鉴别别，后后者者给给VkVk后后PTPT恢恢复（由于复（由于V VK K吸收障碍）吸收障碍）还还可可判判断断肝肝细细胞胞损损害害程程度度及及肝肝病病预预后后指指标标之之一一，肝肝细细胞胞损损害，凝血因子异常，其中害，凝血因子异常，其中VkVk依赖因子首先减少。依赖因子首先减少。（三）糖代谢与肝（三）糖代谢与肝v肝对血糖起重要的调节作用肝对血糖起重要的调节作用

19、v肝肝可可通通过过糖糖原原的的合合成成与与分分解解调调节节血血糖糖：葡葡萄萄糖糖激激酶酶（合合成成糖糖原原）和和 葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸酶（糖原分解）磷酸酶（糖原分解）v糖酵解作用糖酵解作用G葡糖激酶葡糖-6-磷酸酶G-6-P（三）糖代谢与肝（三）糖代谢与肝 肝与糖异生：肝与糖异生：肝是糖异生的主要器官，肾皮质也有糖异生能力，仅为肝的肝是糖异生的主要器官，肾皮质也有糖异生能力，仅为肝的 1/101/10，只有酸中毒时肾内异生才加倍，可达糖异生的，只有酸中毒时肾内异生才加倍，可达糖异生的40%40%；糖异生的原料：乳酸糖异生的原料：乳酸 氨基酸氨基酸 甘油；甘油；肝功能异常时可影响葡萄糖的产

20、生和作用。肝功能异常时可影响葡萄糖的产生和作用。*饱食状态饱食状态下，肝很少将葡萄糖氧化成二氧化碳和水，下，肝很少将葡萄糖氧化成二氧化碳和水，大部分大部分GsGs合成糖原储存；过多合成糖原储存；过多GsGs则转化为脂肪则转化为脂肪*空腹状态空腹状态，肝糖原分解，放出，肝糖原分解，放出GsGs*饥饿状态饥饿状态，肝糖原几乎耗竭，肝糖原几乎耗竭，糖异生糖异生成为肝供血糖的成为肝供血糖的主要途径；肝还可主要途径；肝还可动员脂肪动员脂肪释放脂肪酸，释放脂肪酸，氧化为酮体氧化为酮体供大脑利用，以节省供大脑利用，以节省GsGs（四）乙醇代谢（四）乙醇代谢 进进入入体体内内乙乙醇醇（乙乙醇醇摄摄入入后后30

21、%30%在在胃胃吸吸收收，70%70%经经小小肠肠上上段段吸吸收收）绝绝大大部部分分在在肝肝脏脏代代谢谢（90-98%90-98%），约约2-10%2-10%经经肾肾和和肺肺排排出出体体外外，体体内内代代谢谢乙乙醇醇的的酶酶主主要要是是肝肝cellcell胞胞液液的的醇醇脱氢酶系（脱氢酶系（ADHADH）和微粒体乙醇氧化系统（）和微粒体乙醇氧化系统（MEOSMEOS）乙醇乙醇乙醛乙醛乙酸乙酸ADHADH低浓度低浓度MEOSMEOS高浓度高浓度醛脱氢酶醛脱氢酶（ALDHALDH）u乙醇诱导乙醇诱导MEOS活性活性不但不能使乙醇氧化产生不但不能使乙醇氧化产生ATP，还可增，还可增加对加对氧和氧和N

22、ADPH的消耗的消耗（MEOS的活性需要的活性需要O2，NADPH），），造成肝内能量的耗竭，加大肝细胞区域带的氧耗梯度，乙醇对造成肝内能量的耗竭，加大肝细胞区域带的氧耗梯度，乙醇对肝肝cell的损害首先见于肝的损害首先见于肝cell分区的分区的III带。带。uADH醇脱氢酶醇脱氢酶，ALDH醛脱氢酶醛脱氢酶的辅酶为的辅酶为NAD，由于乙醇代，由于乙醇代谢产生谢产生NADH，使得，使得NADHNAD比值升高，比值升高，反馈影响糖氧化反馈影响糖氧化及三羧酸循环及三羧酸循环，乳酸利用减少，丙酮酸还原成乳酸增多，引起，乳酸利用减少，丙酮酸还原成乳酸增多，引起乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒。u大量饮酒可引

23、起大量饮酒可引起低血糖低血糖，除上述原因外，乙醇可抑制糖异生，除上述原因外，乙醇可抑制糖异生的某些酶的活性，乳酸不能异生为糖。的某些酶的活性，乳酸不能异生为糖。u还可影响脂肪代谢，导致肝脂肪积聚（脂肪肝）还可影响脂肪代谢，导致肝脂肪积聚（脂肪肝）（五）胆汁与胆汁酸的代谢（五）胆汁与胆汁酸的代谢1 1、胆汁、胆汁 是肝是肝cellcell分泌的一种液体，通过胆管排入十二指肠；分泌的一种液体，通过胆管排入十二指肠；正常人平均每天分泌胆汁正常人平均每天分泌胆汁300-700ml300-700ml；胆胆汁汁的的成成分分：胆胆汁汁酸酸盐盐含含量量最最高高；酶酶类类有有脂脂肪肪酶酶、磷磷脂酶、淀汾酶等其他

24、一些排泄物。脂酶、淀汾酶等其他一些排泄物。2 2、胆汁酸代谢、胆汁酸代谢 1)1)胆汁酸分类胆汁酸分类 按结构：游离胆汁酸（包括胆酸，脱氧胆酸，鹅脱氧胆酸，少量石胆酸）和结合胆汁酸(与甘氨酸，牛磺酸结合的产物)按来源：初级胆汁酸(肝cell合成的胆汁酸)、次级胆汁酸（初级胆汁酸在肠管中经细菌作用生成的脱氧胆酸、石胆酸及其在肝中合成的结合产物）肝以胆固醇为原料合成初级胆汁酸，是肝清除胆固醇的主要方式。（也是胆固醇的降解的主要途径）。体内胆固醇70-80%由肝合成，10%由小肠合成2)2)初级胆汁酸合成初级胆汁酸合成 胆固醇胆固醇 正正常常人人每每日日合合成成约约1-1.5g1-1.5g胆胆固固醇

25、醇，其其中中2/52/5（0.4-0.6g0.4-0.6g）在肝内转化为胆汁酸。在肝内转化为胆汁酸。初级胆汁酸初级胆汁酸7-7-羟胆固醇羟胆固醇胆固醇胆固醇7-7-羟化酶羟化酶（限速）（限速）3)3)次级胆汁酸的生成与肠肝循环次级胆汁酸的生成与肠肝循环 进入肠道的初级胆汁酸在协助肠消化吸收后，在回肠和结肠上段细菌作用下，结合胆汁酸被水解释放出游离胆汁酸，并发生脱羟基，形成次级胆汁酸；即：胆酸 脱氧胆酸 鹅脱氧胆酸 石胆酸肠肝肝循循环:排入肠道的胆汁酸（包括初级、次级、结合、游离）中约95%以上被重吸收，其中以回肠部对结合型胆汁酸主动重吸收为主，重吸收的胆汁酸经门V入肝，被肝cell摄取，游离胆

26、汁酸被重新合成为结合胆汁酸，与新合成的胆汁酸再一同随胆汁排入小肠，这就形成“肝肠循环”人体每天要进行612次肠肝循环，从肠道吸收的胆汁酸可达12-32g，而肝合成的也只0.4-0.6g。肝、胆的胆汁酸池也只有3-5g，即使全部倾入小肠也难以满足饱餐后小肠内脂类乳化的需要。（六）血清脂蛋白（六）血清脂蛋白 乳乳糜糜颗颗粒粒（CMCM）正常人血浆中CM迅速代谢，半寿期5-15分钟，运输外源性甘油三酯及胆固醇的主要形式；极极低低密密度度脂脂蛋蛋白白（VLDLVLDL）血半衰期6-12小时（前-脂蛋白），运输内源性甘油三酯的主要形式；低低密密度度脂脂蛋蛋白白（LDLLDL）血半寿期2-4天（-脂蛋白）

27、，由VLDL转变来的，是转运肝含成的内源性胆固醇的主要形式；正常人空腹血浆主要的脂蛋白，致动脉粥样硬化因子。高高密密度度脂脂蛋蛋白白（HDLHDL）主要在肝脏合成，血半寿期3-5天（-脂蛋白）参与胆固醇的逆向转运，即将肝外组织细胞中的胆固醇，通过血循环转运到肝，在肝转化为胆汁酸排出体外。第二节第二节 麻醉和手术对肝功能的影响麻醉和手术对肝功能的影响 麻醉和手术对肝功能的影响主要与其对肝血流量的影响有关麻醉和手术对肝功能的影响主要与其对肝血流量的影响有关*麻醉技麻醉技术*手手术操作操作一、麻醉药物对肝功能的影响一、麻醉药物对肝功能的影响（一）吸入麻醉药（一）吸入麻醉药*所所有有的的吸吸入入麻麻醉

28、醉药药物物可可降降低低门门脉脉血血流流，降降低低幅幅度度以以氟氟烷烷为为甚甚，而异氟烷最小；而异氟烷最小；*异异氟氟烷烷可可直直接接扩扩张张动动脉脉，增增加加肝肝动动脉脉血血流流，对对肝肝脏脏几几乎乎无无毒毒且且廉价，为廉价，为肝移植的首选吸入麻醉药肝移植的首选吸入麻醉药*七氟烷减少门静脉血流，但可增加肝动脉血流；七氟烷减少门静脉血流，但可增加肝动脉血流；*地地氟氟烷烷对对肝肝肾肾无无毒毒，基基本本以以原原型型从从肺肺排排出出，循循环环影影响响小小，为为理理想麻醉药。想麻醉药。*氟氟烷烷性性肝肝炎炎：与与肝肝毒毒性性代代谢谢产产物物的的生生成成和和免免疫疫所所致致的的过过敏敏反反应应有关；相关

29、危险因素有：中年、肥胖、女性、重复接受氟烷有关；相关危险因素有：中年、肥胖、女性、重复接受氟烷（二）静脉麻醉药、麻醉性镇痛药（二）静脉麻醉药、麻醉性镇痛药q 一一般般对对于于肝肝功功能能无无明明显显影影响响，但但大大多多数数在在肝肝进进行行生生物物转转化化，其其中中丙泊酚尚有肝外代谢，依托味酯尚经血浆酯酶水解；丙泊酚尚有肝外代谢，依托味酯尚经血浆酯酶水解；q 巴比妥类，在慢性应用中产生酶诱导，并可降低肝血流；巴比妥类，在慢性应用中产生酶诱导，并可降低肝血流；q 氯氯胺胺酮酮亦亦有有一一定定程程度度的的酶酶诱诱导导作作用用，由由于于心心血血管管兴兴奋奋作作用用而而使使肝肝血流增加；血流增加；q

30、麻麻醉醉性性镇镇痛痛药药：阿阿片片类类可可引引起起oddisoddis括括约约肌肌痉痉挛挛而而增增加加胆胆道道内内压压，其强度芬太尼吗啡杜冷丁布托啡诺纳布啡。其强度芬太尼吗啡杜冷丁布托啡诺纳布啡。（三）局麻药（三）局麻药 v 酯酯 类：普鲁卡因，丁卡因；类：普鲁卡因，丁卡因；主要由血浆、肝内胆碱脂酶水解；主要由血浆、肝内胆碱脂酶水解；v 酯胺类：利多卡因、布比卡因；酯胺类：利多卡因、布比卡因；肝内微粒体氧化酶，酰胺酶代谢肝内微粒体氧化酶，酰胺酶代谢（四）肌松药（四）肌松药 去极化肌松药：琥珀胆碱，血浆胆碱酯酶水解；去极化肌松药：琥珀胆碱，血浆胆碱酯酶水解；非去极化肌松药：经肝肾代谢，注意用药间

31、隔，减量非去极化肌松药：经肝肾代谢，注意用药间隔，减量 。二、麻醉方法，手术对肝功能的影响二、麻醉方法，手术对肝功能的影响 麻麻醉醉手手术术主主要要通通过过改改变变肝肝血血流流量量而而影影响响肝肝功功能能，肝肝血血流流量量与与肝肝灌灌注注压压成正比，而与肝血流阻力成反比成正比，而与肝血流阻力成反比1 1、在在SBP80mmHg SBP80mmHg 时时，因因肝肝自自身身调调节节机机制制可可维维持持血血流流量量不不变变，若若SBPSBP80mmHg80mmHg，肝血流随之减少；，肝血流随之减少；2 2、肝静脉压可因腔、肝静脉压可因腔V V压升高而增高，使肝血流压升高而增高，使肝血流；3 3、肝血

32、流阻力主要受交感、肝血流阻力主要受交感肾上腺髓质系统调节。肾上腺髓质系统调节。临床上影响肝血流的因素：肝血流减少临床上影响肝血流的因素：肝血流减少缺缺O O2 2受体兴奋受体兴奋应用应用11受体激动药，血管加压素，受体激动药，血管加压素，H2H2受体阻滞药受体阻滞药麻醉药，吸入麻药：麻醉药，吸入麻药：MAP COMAP CO酸酸碱碱失失衡衡：高高CO2CO2血血症症和和酸酸中中毒毒使使肝肝血血流流增增加加，低低CO2CO2血血症症及及碱碱中中毒毒使肝血流下降；使肝血流下降；正常通气，胸内压升高，腔正常通气，胸内压升高，腔V V回流受阻，肝静脉压升高和回流受阻，肝静脉压升高和COCO右心衰竭，肝

33、淤血右心衰竭，肝淤血腰麻，硬膜外阻滞平面过广，动脉压腰麻，硬膜外阻滞平面过广，动脉压手术创伤对肝脏的影响与手术部位、性质、范围和时间有关。手术创伤对肝脏的影响与手术部位、性质、范围和时间有关。尽管某些麻醉药、麻醉方法和手术操作都可使肝血流减少，但对于肝功能正常者，其影响属可逆的。对于有隐性肝病或原有肝病或心肺疾病者，若出现肝血流量减少则极为有害，应给以重视。保持心输出量和维持稳定的血压手术创伤对肝的影响手术创伤对肝的影响 肝血流肝血流cellcell供供O O2 2缺缺O O2 2 肝肝cellcell脂肪变性；脂肪变性；能量能量ATPATP肝肝cell Na-K+cell Na-K+泵障碍，

34、肝泵障碍，肝cellcell水肿，死亡；水肿，死亡；溶酶体破裂，溶酶体破裂，cellcell溶解。溶解。肝脏手术肝脏手术 管理策略管理策略 精准肝切除技术精准肝切除技术 控制性低中心静脉压技术控制性低中心静脉压技术 CVP CVP维持在维持在0 05cmH2O5cmH2O或较基础值降低或较基础值降低40%40%三、麻醉手术引起的反射三、麻醉手术引起的反射 肝的被膜，韧带肝的被膜，韧带肝区疼痛肝区疼痛 切割、穿刺、烧灼肝脏不产生痛觉切割、穿刺、烧灼肝脏不产生痛觉 迷走迷走N N牵拉胆囊，胆管区域牵拉胆囊，胆管区域 胆心反射胆心反射*迷走迷走N N四、麻醉药的肝外代谢：随着生物化学和分子生物学的发

35、展应用，越来越多的药物代谢酶在肝外组织和器官中被发现。对严重肝功能不良、肝移植患者意义重大。丙泊酚、罗库溴铵等存在肝外代谢途径。指标指标异常程度记分异常程度记分1 12 23 3肝性脑病肝性脑病无无1 12 2期期3 34 4期期腹水腹水无无轻轻中度以上中度以上血清胆红素（血清胆红素（mol/Lmol/L）34.234.234.234.251.351.351.351.3血清白蛋白血清白蛋白(g/L)(g/L)3535282834342828凝血酶原时间凝血酶原时间(秒秒)1414151517171818凝血酶原时间（延长秒数）凝血酶原时间（延长秒数）1-31-34-64-66 6表1 肝脏疾病

36、Child-Pugh严重程度记分与分级分级：5-6分，手术危险小；7-9分，手术危险中；9分，手术危险大 （一）肝功能异常患者麻醉（一）肝功能异常患者麻醉1.1.选选用用对对肝肝功功能能影影响响小小的的药药物物并并使使用用最最小小有有效效剂剂量量，宜个体化给药。宜个体化给药。2.2.维持血流动力学稳定和内环境稳定。维持血流动力学稳定和内环境稳定。3.3.吸入麻醉药较静脉麻醉药优势更明显吸入麻醉药较静脉麻醉药优势更明显4.4.注意凝血功能的维护与调节注意凝血功能的维护与调节5.5.选择适宜的麻醉方式选择适宜的麻醉方式 五、肝功能异常时麻醉注意 （二）肝移植手术麻醉（二）肝移植手术麻醉1.1.无无肝肝前前期期：选选用用影影响响肝肝功功能能小小的的药药物物，注注意意调调节节纠纠正正代代谢谢紊紊乱乱及及酸酸碱碱失衡，注意体温变化及凝血障碍。失衡，注意体温变化及凝血障碍。2.2.无无肝肝期期：门门静静脉脉、肝肝动动脉脉、下下腔腔静静脉脉阻阻断断，回回心心血血量量骤骤降降，血血流流动动力力学波动明显。血管活性药的应用，监测血气电解质、纠正酸中毒学波动明显。血管活性药的应用，监测血气电解质、纠正酸中毒 。3.3.新新肝肝期期：移移植植肝肝门门静静脉脉开开放放，血血流流动动力力学学波波动动明明显显，防防治治肝肝再再灌灌注注综综合征。合征。五、肝功能异常时麻醉注意