2018最新非酒精性脂肪性肝病中西医诊疗 PPT课件.pptx

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1、脂肪肝的个性化诊断与治疗实用肝脏病杂志实用肝脏病杂志编辑部编辑部脂肪肝 病理学改变病理学改变/影像学发现影像学发现/临床综合征临床综合征 脂肪肝的病理学诊断脂肪肝的病理学诊断 大泡性肝脂肪变大泡性肝脂肪变常见，慢性起病，缓慢进展常见，慢性起病，缓慢进展小泡性肝脂肪变小泡性肝脂肪变罕见，急性起病罕见，急性起病单纯性脂肪肝单纯性脂肪肝脂肪性肝炎脂肪性肝炎脂肪性肝纤维化肝硬化脂肪性肝纤维化肝硬化脂肪肝的影像学诊断脂肪肝的影像学诊断 Loomba.Hepatology.2014.FibroScan or FibroTouchFanetal.WorldJGastroenterol2014;DigDisS

2、ci2015;LiverInt2015;ClinDigLiver2017;JDigDis2017脂肪肝的病因学分类脂肪肝的病因学分类特殊类型脂肪肝酒精性脂肪性肝病（酒精性肝病，ALD）非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）u混合性脂肪性肝病（酒精滥用+/-肥胖症+/-HCV感染）u其他肝病合并脂肪肝HBV携带者或慢性乙型肝炎合并ALD和/或NAFLD遗传代谢性肝病合并ALD和/或NAFLDALD和/或NAFLD合并药物与中毒性肝损害Fatty Liver in General PopulationCity/YearPrevalenceEtiologyOthers Shanghai/200517.3%

3、AFL 0.8%,NAFL 15%Other 1.2%Drinking 13%Guangzhou/200714.5%AFL 0.5%,NAFL 11.7%Other 1.8%Children 1.3%Xian/200813.6%AFL 8.7%(?),NAFL 14.7%Drinking 66%Chengdu/200912.5%AFL 2.6%,NAFL 6.3%Other 3.6%Beijing/201335.1%AFL 4.1%,NAFL 31.3%Shanghai/20143721/8810(40-70 yrs in Chongming Island)NAFLD 42.2%27.6%in

4、 NGT,45.7%in pre-diabetes,62.5%in diabetes personsFan,JHepatol2005;43:508-14.Zhou,WJG2007;13:6419-24.Yan,HepatolInt2008;2:S86-S87.Li,HBPDInt.2009;8:377-82.Yan,JGH;2013,28:1654-9.YangZ,SciRep.2016;6:37886.Group(n)Fattyliver(%)OddsRatio(95%CI)ControlObesityDrinkingControl(1049)35(3%)Excessivedrinking(

5、25)3(8%)4(1.1-12)Obesity(1252)484(39%)12(8-17)3(1.1-10)Obesity+drinking(35)20(57%)17(9-32)5(1.4-17)1.5(0.9-2.6)Fatty Liver more closely related to Obesity than AlcoholismFan JG,et al.J Hepatol 2005;43:508-514.NAFLDNAFLD的疾病谱的疾病谱非酒精性脂肪肝（非酒精性脂肪肝（NAFLNAFL）：大泡性肝脂变大泡性肝脂变伴或伴不伴或伴不伴有轻度小叶内炎症或气球样变。肝病进展慢，发伴有轻度小

6、叶内炎症或气球样变。肝病进展慢，发生纤维化和肝衰竭的风险低生纤维化和肝衰竭的风险低。非酒精性脂肪性肝炎（非酒精性脂肪性肝炎（NASHNASH）：肝脂变合并小叶内肝脂变合并小叶内炎症和气球样变，伴或不伴肝纤维化。可进展为肝炎症和气球样变，伴或不伴肝纤维化。可进展为肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌。硬化、肝衰竭和肝细胞癌。NASHNASH肝硬化：肝硬化：近期或既往有肝脂肪变或脂肪性肝炎近期或既往有肝脂肪变或脂肪性肝炎组织学证据但无其他损肝因素的肝硬化。组织学证据但无其他损肝因素的肝硬化。隐源性肝硬化：隐源性肝硬化：病因未明的肝硬化，病因未明的肝硬化，但但患者有肥胖患者有肥胖和代谢综合征等代谢性危险因素。和

7、代谢综合征等代谢性危险因素。Cryptogenic cirrhosis隐源性肝硬化源性肝硬化美国美国NAFLD的流行现状的流行现状正常肝脏正常肝脏单纯性脂肪肝单纯性脂肪肝NASH 肝纤维化肝纤维化肝硬化肝硬化NAFLD年发病率年发病率 3-4%;改变生活方式使改变生活方式使60%的的NAFLD 缓解缓解25%的单纯性脂肪肝进展的单纯性脂肪肝进展为为NASH，后者很难自，后者很难自发缓解发缓解单纯性脂肪肝和单纯性脂肪肝和NASH患者每患者每14年年和和7年纤维化进展一级；至今无年纤维化进展一级；至今无肝硬化逆转的报道肝硬化逆转的报道 肝细胞癌肝细胞癌30-50%的的NAFLD相关相关HCC没有肝

8、硬化背没有肝硬化背景，非肝硬化景，非肝硬化NASH每年每年HCC发病率发病率 25kg/m2腹型肥胖:腰围90cm（女性80cm）代谢综合征代谢综合征腹型肥胖高血糖血脂紊乱高血压胰岛素抵抗亚洲国家肥胖和脂肪肝流行现状FanJG,etal.JHepatol2017;67:862-873.亚洲国家肥胖症的患病率变化趋势亚洲国家肥胖症的患病率变化趋势中国脂肪肝的患病率变化趋势中国脂肪肝的患病率变化趋势全球全球CHB和和NAFLD流行现状流行现状SchweitzerA,Lancet2015.YounossiZM,Hepatology2015.RinellaM,Hepatology2016Wang FS

9、,Fan JG,et al.Hepatology 2014;60:2099-2108.肥胖患者脂肪肝的诊断肥胖患者脂肪肝的诊断肥胖症和肥胖症和/或代谢综合征、或代谢综合征、2 2型糖尿病患者型糖尿病患者B B超和超和CTCT等影像学检查发现弥漫性脂肪肝，等影像学检查发现弥漫性脂肪肝，提示提示NAFLDNAFLD。改变生活方式减肥后，影像学脂肪肝消减轻改变生活方式减肥后，影像学脂肪肝消减轻或消退，更加支持或消退，更加支持NAFLDNAFLD的诊断。的诊断。A:Central obesity,B:IFG,C:Low HDL-C D:Hypertriglyceridemia,E:Hypertensi

10、onFan JG,et al.JGH 2005;20:1825-32.瘦人脂肪肝的诊断瘦人脂肪肝的诊断主要指体重指数正常（23 kg/m2），有时也包括超重（1提示提示IR，有助于有助于NAFLD的诊断的诊断（B2）。随访时伴有随访时伴有HOMA-IR改善的体重下降，预改善的体重下降，预示代谢危险因素和示代谢危险因素和NAFLD的改善（的改善（C2）。）。胰岛素抵抗的诊断影像学阴性的NAFLD的诊断不明原因血清不明原因血清ALTALT、GGTGGT持续增高半年以上持续增高半年以上影像学未发现脂肪肝肥胖？代谢紊乱？p脂肪肝指数、肝脂肪指数、NAFLD指数26FanJG,etal.JGH2007;

11、22:1086-91.NAFLD是肝脏肥胖、内脏肥胖、恶性肥胖是肝脏肥胖、内脏肥胖、恶性肥胖Bellentani(2009)Ann Hepatol一胖生百病NAFLD的治疗目标的治疗目标鉴于NAFLD为代谢综合征的重要组分并且大多数患者肝组织学改变处于NAFL阶段首要目标：首要目标：减肥和改善IR，防治MetS和DM及其并发症，从而改善患者生活质量和延长存活时间。次要目标：次要目标：减少肝脏脂肪沉积并避免因“二次打击”而导致NASH和肝功能失代偿。特殊要求：特殊要求：脂肪性肝纤维化患者还还需阻止肝病进展，减少肝硬化、肝癌及其并发症的发生。各国各国NAFLD治疗指南的异同治疗指南的异同治疗方法治

12、疗方法美国20122017中国中国20102018意大利2010欧盟20102016亚太20072018改变生活方式改变生活方式是是是是是是控制代谢紊乱是是是是是是减肥手术否是是否是是保肝抗炎抗纤维化是是是否是否/是肝脏移植是是是NA是NA/是非酒精性单纯性脂肪肝非酒精性单纯性脂肪肝 肥胖和代肥胖和代肥胖和代肥胖和代谢谢危危危危险险因素的管理因素的管理因素的管理因素的管理 预预防防防防NASHNASH，糖尿病，心血管疾病和癌症，糖尿病，心血管疾病和癌症，糖尿病，心血管疾病和癌症，糖尿病，心血管疾病和癌症针对肥胖的生活方式干预为针对肥胖的生活方式干预为NAFLD及其并存疾病及其并存疾病的一线治疗

13、措施的一线治疗措施。临床营养师参与，节制饮食、增加运动、修正不临床营养师参与，节制饮食、增加运动、修正不良行为。良行为。1 1年内体重下降年内体重下降3-5%3-5%以上可使单纯性脂肪肝消退。以上可使单纯性脂肪肝消退。1 1年内体重降低年内体重降低7%-10%7%-10%以上并维持半年以上可使脂以上并维持半年以上可使脂肪性肝炎肪性肝炎改善改善伴肝酶恢复正常。伴肝酶恢复正常。改变生活方式改变生活方式生活方式干预生活方式干预减肥减肥J Am Diet Assoc.2007;107:1755-1767.代谢综合征的药物治疗代谢综合征的药物治疗肥胖症：奥利司他、二甲双胍？拜糖苹？利那鲁肽肥胖症：奥利司

14、他、二甲双胍？拜糖苹？利那鲁肽高粘血症：治疗睡眠呼吸暂停综合征，阿斯匹林高粘血症：治疗睡眠呼吸暂停综合征，阿斯匹林（减少（减少CVD、抗癌）、抗癌）高血压病：血管紧张素高血压病：血管紧张素2受体拮抗剂（沙坦类药物，受体拮抗剂（沙坦类药物，保肝抗保肝抗纤维化？）纤维化？）高甘油三酯血症：高甘油三酯血症：n-3脂肪酸、贝特类脂肪酸、贝特类（减少急腹痛和胰腺炎）（减少急腹痛和胰腺炎）高胆固醇血症：他汀高胆固醇血症：他汀（减少（减少CVD、降门脏压力、抗癌）、降门脏压力、抗癌）糖调节受损糖调节受损/糖尿病：胰岛素增敏剂糖尿病：胰岛素增敏剂（防治糖尿病及其相关疾病）（防治糖尿病及其相关疾病）显著减少心血

15、管事件及其死亡率著减少心血管事件及其死亡率有可能减慢有可能减慢NAFLD患者肝患者肝纤维化化进展展有可能减少糖尿病患者肝有可能减少糖尿病患者肝细胞癌胞癌发生率生率有可能减少肝硬化患者失代有可能减少肝硬化患者失代偿和寿命延和寿命延长他汀可用于降低血液他汀可用于降低血液LDL-CLDL-C和预防心血管事件，和预防心血管事件，但既其不促进也不改善肝脏疾病。但既其不促进也不改善肝脏疾病。可以安全用于合并肝酶增高的可以安全用于合并肝酶增高的NAFLDNAFLD或或NASHNASH患患者的降血脂治疗。者的降血脂治疗。他汀在他汀在NAFLD患者中的应用患者中的应用 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂二甲双胍：二甲双胍

16、：不能降低转氨酶，不能改善脂肪性肝不能降低转氨酶，不能改善脂肪性肝炎，但可以安全用于炎，但可以安全用于NAFLD患者，旨在辅助减患者，旨在辅助减肥、预防糖尿病以及减少糖尿病患者肝细胞癌发肥、预防糖尿病以及减少糖尿病患者肝细胞癌发生风险。生风险。吡格列酮：尽管可以改善脂肪性肝炎和降低转氨吡格列酮：尽管可以改善脂肪性肝炎和降低转氨酶，但长期治疗的效果及安全性令人担忧。不推酶，但长期治疗的效果及安全性令人担忧。不推荐用于非酒精性脂肪性肝炎的常规治疗。荐用于非酒精性脂肪性肝炎的常规治疗。糖化血红蛋白糖化血红蛋白 7%52.5%动脉血压 130/8051.1%低密度脂蛋白 100 mg/dl56.2%3

17、项指标都达到安全范围18.8%NHANESdata2007-2010,n=4,926BariatricSurgeryCouldPotentiallyImproveSuccessinAchievingall3TargetsofTherapyDiabetes Care 2013为什么？怎么办？为什么？怎么办？减减肥的效果与体重反肥的效果与体重反弹改变生活方式+减肥药物减肥手术Annals of Surgery 222(3):339-501995(1995)Diabetes Care 27(1):155-61(2004)BMJ Oct 22,2013u11项研究，796例患者，体重指数27-53 手

18、术优于药物治疗体重、血糖、甘油三酯的下降，2型糖尿病的缓解，代谢综合征的缓解，生活质量的改善在降低血压和低密度脂蛋白方面无差异无术后心血管事件和死亡报道并发症：贫血(15%)，再次手术(8%)减肥手术对减肥手术对NAFLD的影响的影响前肠减肥手术前肠减肥手术后后未见肝功能未见肝功能恶化恶化，包括R-Y gastric bypass，Adjusted gastic banding，Gastroplasty and sleeve gastrectomy。累计累计15项项766例手术前后肝活检资料显示显示肝脂肪变改善肝脂肪变改善 93%（95%CI 84-98%）脂肪性肝炎改善脂肪性肝炎改善 82%

19、（95%CI 64-95%）肝纤维化改善肝纤维化改善 73%（95%CI 65-81%）Mummadi R,et al.2010，Clinical Gastroenterol Hepatol.减减肥手术治疗肥胖的肥手术治疗肥胖的NAFLD160例减肥术后例减肥术后 31月再次肝活检，脂肪变消失率月再次肝活检，脂肪变消失率75%，NASH消退率消退率90%，纤维化改善或消退率，纤维化改善或消退率56%，桥接纤维化改善或消失率，桥接纤维化改善或消失率58%。Taitano,et al.J Gastrointest Surg 2015;19:429-36.381例减肥术后例减肥术后5年再次肝活检，年

20、再次肝活检，90%的患者肝纤的患者肝纤维化程度未改善甚至恶化。维化程度未改善甚至恶化。Mathurin et al.Gastroenterology 2009;37:532-40.非酒精性脂肪性肝炎特别是并存进展性肝纤维化的患者非酒精性脂肪性肝炎特别是并存进展性肝纤维化的患者非酒精性脂肪性肝炎特别是并存进展性肝纤维化的患者非酒精性脂肪性肝炎特别是并存进展性肝纤维化的患者针对肝损伤和纤维化的药物治疗，阻止肝病进展针对肝损伤和纤维化的药物治疗，阻止肝病进展针对肝损伤和纤维化的药物治疗，阻止肝病进展针对肝损伤和纤维化的药物治疗，阻止肝病进展 NASH特别是合并特别是合并F2患者应接受药物治疗患者应接

21、受药物治疗对于病情轻但疾病进展风险高的人群对于病情轻但疾病进展风险高的人群（如合并糖尿病、（如合并糖尿病、代谢综合征、持续性代谢综合征、持续性ALT升高、炎症升高、炎症-坏死严重）坏死严重）也应考虑药物治疗也应考虑药物治疗以预防疾病进展（以预防疾病进展（B1）。）。吡格列酮吡格列酮（疗效似乎可靠但仅用于合并（疗效似乎可靠但仅用于合并T2DM患者）患者）、维生素、维生素E（短期治疗的耐受性和安全性较好）（短期治疗的耐受性和安全性较好）或两者联用（或两者联用（B2）。）。抗炎保肝抗纤维化药物？！抗炎保肝抗纤维化药物？！Ongoing东西方东西方NAFLD的异同的异同西方国家西方国家亚洲国家亚洲国家

22、NAFLD的患病率的患病率25%25%NASH的检出率的检出率20-30%10-20%进展性肝纤维化的检出率进展性肝纤维化的检出率10%3-5%HCC、ESLD、肝移植、肝移植 三大原因之一且在增三大原因之一且在增多多少见但呈增多趋势少见但呈增多趋势BMI 25 kg/m2 成人成人NAFLD患患病率病率10%8-19%NAFLD的危险因素的危险因素肥胖，代谢综合征，肥胖，代谢综合征，遗传易感基因遗传易感基因城镇化、多坐少动，城镇化、多坐少动，西方饮食，西方饮食，PNPLA3FibroScan的应用的应用普及率一般普及率一般普及率高普及率高改变生活方式的疗效改变生活方式的疗效肯定肯定肯定肯定对

23、维生素对维生素E和皮格列酮的疗效和皮格列酮的疗效肯定肯定资料有限资料有限对减肥手术的治疗效果对减肥手术的治疗效果肯定肯定资料有限资料有限Fan JG,Kim SU,Fan JG,Kim SU,WongWong WS.J Hepatol 2017;67:862-873.WS.J Hepatol 2017;67:862-873.分类分类作用机制作用机制抗炎类抗炎：抑制炎症因子、免疫性因子；免疫调节：刺激单核-巨噬细胞系统、诱生-干扰素，增强NK细胞活性；可抗过敏、抑制钙离子内流代表药物异甘草酸镁注射液、甘草酸二铵肠溶胶囊、其它甘草制剂修复肝细胞膜类与肝细胞膜及细胞器膜相结合，增加膜的完整性、稳定性

24、和流动性，使受损肝功能和酶活性恢复正常，调节肝脏的能量代谢，促进肝细胞再生代表药物多烯磷脂酰胆碱解毒类参与体内三羧酸循环及糖代谢，激活多种酶，促进糖、脂肪及蛋白质代谢，减轻组织损伤，促进修复代表药物为GSH（还原型谷胱甘肽）、硫普罗宁抗氧化类抗脂质过氧化，增强肝细胞膜对多种损伤因素的抵抗力代表药物为水飞蓟素类、双环醇利胆类促进胆汁酸转运，达到退黄，降酶的作用代表药物为熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸、胆宁片王宇明.抗炎保肝药物的作用机制及地位.中华肝脏病杂志,2011,19(1):76-77.抗炎保肝药物的分类保肝抗炎药物的适应证保肝抗炎药物的适应证肝 活 检 提 示N A S HNAFLD伴肝酶增

25、高基 础 治 疗 导 致 肝 损基 础 治 疗 可 能 伤 肝并 存 进 展 性 纤 维 化改变改变生活生活方式方式纠正纠正代谢代谢紊乱紊乱保肝抗炎保肝抗炎抗纤维化抗纤维化避免加重避免加重肝损害肝损害处处 理理并发症并发症控制控制体重体重腰围腰围肥胖肥胖胰岛素抵抗胰岛素抵抗氧化应激氧化应激炎症损伤炎症损伤20102010年版中国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南年版中国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南20152015年版中国脂肪肝防治指南科普版年版中国脂肪肝防治指南科普版双环醇优于维生素E治疗NASH？ClinDrugInvestig.2014;34:1-7.Randomized,vitaminE-cont

26、rolledtrialofbicyclolplusmetformininNAFLDpatientswithabnoralLFTsandIFG.菌群紊乱肠道通透性增加胆碱代谢异常胆汁酸 组分改变有毒代谢产物增加能量吸收增多肠菌紊乱参与NASH的发病肥肥胖胖糖糖尿尿病病内内毒毒素素乙乙醇醇三三甲甲胺胺脂肪肝相关的学术专著脂肪肝的中医药个性化治疗“肥人多痰湿肥人多痰湿”，“酒家多湿热酒家多湿热”，“肥人多气肥人多气虚虚”等，提示脂肪肝患者多属本虚标实，内生湿等，提示脂肪肝患者多属本虚标实，内生湿热。热。NAFLD为现代病名，涉及祖国医学中为现代病名，涉及祖国医学中“痰症痰症”，“湿阻湿阻”，“胀满胀

27、满”，“积症积症”，“胁痛胁痛”等病等病证。证。ALD涉及中医涉及中医“酒疸酒疸”、“胁痛胁痛”、“伤酒伤酒”、“酒癖酒癖”、“酒胀酒胀”、“酒鼓酒鼓”等病证。等病证。脂肪肝原因繁多，病因治疗最重要，需处理好原脂肪肝原因繁多，病因治疗最重要，需处理好原发病与脂肪性肝炎用药的合理配伍。发病与脂肪性肝炎用药的合理配伍。为适应患者长疗程及现代生活快节奏的需要，中为适应患者长疗程及现代生活快节奏的需要，中成药丸、散、片、丹等剂型被广泛使用。成药丸、散、片、丹等剂型被广泛使用。脂肪肝的中医药性化治疗 辨证论治是中医临床普遍遵循的诊治法则，辨证论治是中医临床普遍遵循的诊治法则，对于已经明确病因和机制的现代疾病，建对于已经明确病因和机制的现代疾病，建议在辨病的基础上再辨证论治。议在辨病的基础上再辨证论治。辨病后辨证分型，主要是辨析不同患者所表辨病后辨证分型，主要是辨析不同患者所表现的症状异同及其原因，从而为解决这些现的症状异同及其原因，从而为解决这些症状和证候，制定相应治法方药。症状和证候，制定相应治法方药。能否正确掌握对方证的辨析和灵活运用，是能否正确掌握对方证的辨析和灵活运用，是医生的临床经验和水平的反映，可以同病医生的临床经验和水平的反映，可以同病异治和异病同治。异治和异病同治。