高血压及其药物治疗 PPT课件.ppt

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1、聂小燕聂小燕药事管理与临床药学系药事管理与临床药学系2012016 6.9.9.2828/9.309.30主要内容临床基础临床基础高血压的治疗高血压的治疗治疗目标治疗目标治疗策略治疗策略非药物治疗非药物治疗 高血压的药物治疗高血压的药物治疗药物治疗原则药物治疗原则治疗高血压的药物治疗高血压的药物高血压的用药选择与合理用药高血压的用药选择与合理用药合并其他疾病的高血压治疗选择合并其他疾病的高血压治疗选择临床基础概念概念流行病学流行病学分类分类病因和发病机制、病理生理病因和发病机制、病理生理临床表现与并发症临床表现与并发症诊断与评估诊断与评估高血压相关危险因素高血压相关危险因素高血压(Hypert

2、ension,HTN)以以体循环动脉压增高体循环动脉压增高、周围小动脉阻力增高，、周围小动脉阻力增高，同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为为主要表现的临床综合征主要表现的临床综合征最常见的心血管疾病最常见的心血管疾病非药物状态下非药物状态下3次，非同日多次重复血压测定次，非同日多次重复血压测定所得的平均值所得的平均值收缩压收缩压140mmHg 和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg高血压高血压是一个长期逐渐进展的慢性疾病，最终高血压是一个长期逐渐进展的慢性疾病，最终将导致将导致心、脑、肾、血管病变心、脑、肾、血管病变15-18年长期随访，因心、脑、肾

3、并发症死亡年长期随访，因心、脑、肾并发症死亡31%，脑卒中占首位，脑卒中占首位研究显示，血压水平与研究显示，血压水平与脑卒中、冠心病事件脑卒中、冠心病事件的的风险呈连续、独立、直接的正相关性风险呈连续、独立、直接的正相关性7.73%11.88%18.8%5.11%流行病学流行病学30%25%6%治疗率治疗率流行病学北方高于南方北方高于南方沿海高于内地沿海高于内地男性高于女性男性高于女性赵秀丽陈捷崔艳丽等.中国14省市高血压现状的流行病学研究J.中华医学杂志，2006，86（16）：1148分类原发性高血压（原发性高血压（95%）继发性高血压（继发性高血压（1%5%）肾脏疾病肾脏疾病肾实质性高血

4、压（肾小球肾炎、糖尿病肾病等）肾实质性高血压（肾小球肾炎、糖尿病肾病等）肾血管性高血压（肾动脉狭窄）肾血管性高血压（肾动脉狭窄）内分泌疾病内分泌疾病 原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症血管疾病血管疾病 多发性大动脉炎、主动脉缩窄多发性大动脉炎、主动脉缩窄病因遗传遗传40%环境环境60%遗传因素遗传因素主要基因显性遗传、多基因相关联遗传主要基因显性遗传、多基因相关联遗传父母无高血压病，子女发病几率父母无高血压病，子女发病几率3.1%父母一方有，则父母一方有，则28.3%父母双方有，可达父母双方有，可达46%同卵双生者，一致率同卵双生者，一致率

5、90%病因环境因素环境因素营养成分营养成分高钠、低钾、高蛋白、饱和脂肪酸、酒高钠、低钾、高蛋白、饱和脂肪酸、酒精神应激精神应激其他因素其他因素体重、年龄体重、年龄阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、胰岛素抵抗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、胰岛素抵抗病因药物药物肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素大量乙醇大量乙醇安非他明安非他明/食欲抑制药食欲抑制药环孢素和免疫抑制剂环孢素和免疫抑制剂红细胞生成素红细胞生成素甘草甘草非甾体抗炎药非甾体抗炎药口服避孕药口服避孕药口服减轻充血药（伪麻黄碱）口服减轻充血药（伪麻黄碱）发病机制动脉血压动脉血压 =心输出量心输出量总外周血管阻力总外周血管阻力（心脏功能状态、阻力血管收缩状态、血

6、管充盈度）（心脏功能状态、阻力血管收缩状态、血管充盈度）年轻高血压年轻高血压年轻高血压年轻高血压 =心输出量心输出量心输出量心输出量总外周血管阻力总外周血管阻力总外周血管阻力总外周血管阻力 中年高血压中年高血压中年高血压中年高血压 =心输出量心输出量心输出量心输出量总外周血管阻力总外周血管阻力总外周血管阻力总外周血管阻力 老年高血压老年高血压老年高血压老年高血压 =心输出量心输出量心输出量心输出量总外周血管阻力总外周血管阻力总外周血管阻力总外周血管阻力 发病机制交感神经系统活性亢进交感神经系统活性亢进交感神经系统活性亢进交感神经系统活性亢进 交感激活型交感激活型容量依赖型容量依赖型肾素依赖型肾

7、素依赖型肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系统激活系统激活肾脏对水钠的调节肾脏对水钠的调节血管内皮功能异常血管内皮功能异常胰岛素抵抗胰岛素抵抗RAASAT2受体受体血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素I肾素肾素球球旁旁细细胞胞血管紧张素血管紧张素IIIIAT1受体受体 肾小管钠重吸收肾小管钠重吸收 释放醛固酮释放醛固酮 血管平滑肌收缩血管平滑肌收缩血管平滑肌重塑血管平滑肌重塑交感活性交感活性？病理生理心脏心脏左心室肥厚、扩大左心室肥厚、扩大向心性肥厚、离心性肥厚向心性肥厚、离心性肥厚心肌肥厚包括心肌细胞体积增大心肌肥厚包括心肌细胞体积增大,间质增生间质增生 血管血管结构改变结

8、构改变血管活性物质失衡血管活性物质失衡 大中动脉：大中动脉：内弹力膜增厚、平滑肌增厚、纤维组织增生内弹力膜增厚、平滑肌增厚、纤维组织增生 顺应性顺应性降低降低小（微）动脉：小（微）动脉：透明样硬化，决定总外周血管阻力的主要因素透明样硬化，决定总外周血管阻力的主要因素病理生理 肾脏肾脏肾小动脉硬化肾小动脉硬化早期细小动脉痉挛，晚期管壁缺氧、呈透明样变性早期细小动脉痉挛，晚期管壁缺氧、呈透明样变性肾小管对缺血较肾小球敏感，肾脏受累的最早表现肾小管对缺血较肾小球敏感，肾脏受累的最早表现是夜尿增多；尿白蛋白、转铁蛋白亦是早期发现肾是夜尿增多；尿白蛋白、转铁蛋白亦是早期发现肾功能损害的敏感指标功能损害的

9、敏感指标脑脑中小的动脉硬化（高血压脑血管最易受损，对缺血中小的动脉硬化（高血压脑血管最易受损，对缺血尤为敏感）尤为敏感）视网膜病变视网膜病变临床表现症状症状头晕头晕、头痛、头胀、头痛、头胀乏力、失眠、工作能力下降等乏力、失眠、工作能力下降等体征体征血压升高（随季节、昼夜、情绪等变化）血压升高（随季节、昼夜、情绪等变化）心脏杂音心脏杂音并发症并发症高血压危象、高血压脑病、高血压危象、高血压脑病、心、脑、肾、血管心、脑、肾、血管损害损害患者的主观症状患者的主观症状和血压升高的程和血压升高的程度可不一致度可不一致诊断非药物状态下非药物状态下3次，非同日多次重复血压测定次，非同日多次重复血压测定所得的

10、平均值所得的平均值收缩压收缩压140mmHg 和（或）和（或）舒张压舒张压90mmHg血压测量诊室血压诊室血压最常用最常用白大衣血压白大衣血压动态血压动态血压可评估短时变异和昼夜节律可评估短时变异和昼夜节律避免白大衣效应避免白大衣效应家庭血压家庭血压避免白大衣效应避免白大衣效应增加治疗依从性增加治疗依从性Hypertension canadas 2016 CHEP Guidelines for Blood Pressure Measurement,Diagnosis,Assessment of Risk,Prevention and Treatment of Hypertension.Cana

11、dian Journal of Cardiology(2016),doi:10.1016/j.cjca.2016.02.066诊断 类型类型收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）理想血压理想血压12080正常血压正常血压13085正常高值正常高值 13013985891级高血压级高血压14015990992级高血压级高血压1601791001093级高血压级高血压 180110单单纯纯收收缩缩期期高高血血压压14090亚亚组组：临临界界高高血血压压130139901999年世界卫生组织和国际高血压学会年世界卫生组织和国际高血压学会(WHOISH)联合提出新的高血压分类和分级联合提

12、出新的高血压分类和分级诊断性评估1.确定血压水平及其他心血管危险因素确定血压水平及其他心血管危险因素2.判断高血压的原因，明确有无继发性高血压判断高血压的原因，明确有无继发性高血压3.寻找靶器官损害以及其他临床相关情况寻找靶器官损害以及其他临床相关情况靶器官损害：心、肾、血管、视网膜靶器官损害：心、肾、血管、视网膜其他临床相关情况：心、脑、肾、血管、视网其他临床相关情况：心、脑、肾、血管、视网膜疾病膜疾病影响预后的危险因素心血管危险因素心血管危险因素靶器官损害靶器官损害伴临床疾患伴临床疾患影响预后的危险因素心血管危险因素心血管危险因素靶器官损害靶器官损害伴临床疾患伴临床疾患高血压患者心血管风险

13、评估将患者作为整体，评估其心血管风险将患者作为整体，评估其心血管风险危险分层2013 ESH/ESC guideline治疗目标降低血压，使血压降至正常范围降低血压，使血压降至正常范围最大程度地降低心脑血管并发症的发生和死亡最大程度地降低心脑血管并发症的发生和死亡的总体危险的总体危险作业2请根据可以找到的循证医学证据，推荐老年高请根据可以找到的循证医学证据，推荐老年高血压患者的降压目标值。血压患者的降压目标值。同学汇报同学汇报 10min 10min基于证据的推荐The strength of recommendation grading system used in this guideli

14、ne was developed by the National Heart,Lung,and Blood Institutes(NHLBIs)Evidence-Based Methodology Lead不同指南对比不同指南对比CHEP 2016最新指南治疗目标-基于证据的推荐治疗对象治疗对象起始药物治疗起始药物治疗时机时机(mmHg)降压目标降压目标(mmHg)推荐等级推荐等级60岁的一般人群SBP150或DBP90时SBP150和DBP90强烈推荐A级 60岁一般人群DBP90时DBP903059岁，强烈推荐A级1829岁，专家意见E级 60岁一般人群SBP140时SBP140专家意见E

15、级18岁的慢性肾脏病（CKD）或糖尿病患者SBP140或DBP90时SBP140和DBP90专家意见E级2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults:report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee(JNC 8)治疗目标2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in ad

16、ults:report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee(JNC 8)治疗策略CHEP2016CHEP2016指南指南Hypertension canadas 2016 CHEP Guidelines for Blood Pressure Measurement,Diagnosis,Assessment of Risk,Prevention and Treatment of Hypertension.Canadian Journal of Cardiology(2016),doi:10

17、.1016/j.cjca.2016.02.066CHEP2016CHEP2016指南指南Hypertension canadas 2016 CHEP Guidelines for Blood Pressure Measurement,Diagnosis,Assessment of Risk,Prevention and Treatment of Hypertension.Canadian Journal of Cardiology(2016),doi:10.1016/j.cjca.2016.02.066CHEP2016CHEP2016指南指南Hypertension canadas 2016

18、CHEP Guidelines for Blood Pressure Measurement,Diagnosis,Assessment of Risk,Prevention and Treatment of Hypertension.Canadian Journal of Cardiology(2016),doi:10.1016/j.cjca.2016.02.066CHEP2016CHEP2016指南指南Hypertension canadas 2016 CHEP Guidelines for Blood Pressure Measurement,Diagnosis,Assessment of

19、 Risk,Prevention and Treatment of Hypertension.Canadian Journal of Cardiology(2016),doi:10.1016/j.cjca.2016.02.066非药物治疗-生活方式干预控制体重控制体重（BMI25）饮食：采用合理膳食饮食：采用合理膳食 减少钠盐减少钠盐、减少膳食脂肪、注意补充钾和、减少膳食脂肪、注意补充钾和 钙、钙、多吃蔬菜和水果、限制饮酒多吃蔬菜和水果、限制饮酒运动：增加体力活动运动：增加体力活动心理：减轻精神压力，保持心理健康心理：减轻精神压力，保持心理健康 其它方面其它方面不吸烟、不过量饮酒不吸烟、不过量

20、饮酒 何时开始药物治疗-国内指南患者患者对药物治疗的推荐对药物治疗的推荐2-3 2-3 级高血压级高血压建议药物治疗建议药物治疗(立即立即)1 1级高血压级高血压 /高危高危建议药物建议药物1 1级高血压级高血压 /中低危中低危生活方式改善无效，启动药物生活方式改善无效，启动药物 老年老年建议建议(如果如果 SBP 160 mmHg)SBP 160 mmHg)可考虑将可考虑将SBPSBP控制在控制在 140-159 140-159 范围范围正常高值血压正常高值血压不建议使用药物治疗不建议使用药物治疗 何时开始药物治疗-JNC8治疗对象治疗对象起始药物治疗起始药物治疗时机时机(mmHg)降压目标

21、降压目标(mmHg)推荐等级推荐等级60岁的一般人群SBP150或DBP90时SBP150和DBP90强烈推荐A级 60岁一般人群DBP90时DBP903059岁，强烈推荐A级1829岁，专家意见E级 60岁一般人群SBP140时SBP140专家意见E级18岁的慢性肾脏病（CKD）或糖尿病患者SBP140或DBP90时SBP140和DBP80次次/分分)的中青年患者的中青年患者心力衰竭心力衰竭（美托洛尔、卡维地洛）（美托洛尔、卡维地洛）陈旧陈旧心肌梗死心肌梗死高危冠状动脉疾病高危冠状动脉疾病阵发性室上性阵发性室上性心动过速心动过速和房颤和房颤甲亢甲亢周期性偏头痛周期性偏头痛受体阻滞剂非选择性（

22、非选择性（1,2）普萘洛尔普萘洛尔索他洛尔索他洛尔噻吗洛尔噻吗洛尔纳多洛尔纳多洛尔吲哚洛尔吲哚洛尔选择性（选择性（1）美托洛尔美托洛尔阿替洛尔阿替洛尔比索洛尔比索洛尔作用于作用于1+受体受体拉贝洛尔拉贝洛尔卡维地洛卡维地洛美托洛尔心脏选择性，大剂量时选择性消失心脏选择性，大剂量时选择性消失显著降低血压，并不引起直立性低血压和电解显著降低血压，并不引起直立性低血压和电解质紊乱质紊乱其他作用：其他作用：用作心肌梗死后治疗可减少再梗死的发生率用作心肌梗死后治疗可减少再梗死的发生率由于阻滞心脏异位起搏点肾上腺素能受体的兴由于阻滞心脏异位起搏点肾上腺素能受体的兴奋而可用于快速性心律失常奋而可用于快速性心

23、律失常本品能拮抗儿茶酚胺效应，可治疗甲状腺功能本品能拮抗儿茶酚胺效应，可治疗甲状腺功能亢进引起的心律失常亢进引起的心律失常美托洛尔美托洛尔不良反应：不良反应：常见：发生率约为常见：发生率约为10%，通常与剂量有关，通常与剂量有关一般不良反应：疲劳，头痛，头晕一般不良反应：疲劳，头痛，头晕循环系统：肢端发冷，心动过缓循环系统：肢端发冷，心动过缓胃肠系统：腹痛，恶心，呕吐，腹泻和便秘胃肠系统：腹痛，恶心，呕吐，腹泻和便秘相互作用相互作用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂和受体阻滞剂对于受体阻滞剂对于房室传导和窦房结功能房室传导和窦房结功能有相加的抑制作用，避有相加的抑制作用，避免与

24、维拉帕米合用，与地尔硫卓合用时调整剂免与维拉帕米合用，与地尔硫卓合用时调整剂量量比索洛尔高选择性高选择性1-肾上腺受体拮抗剂肾上腺受体拮抗剂，无内在拟交感，无内在拟交感活性活性在在超出治疗剂量时仍具有一定的超出治疗剂量时仍具有一定的1-受体选择性受体选择性作用作用通常不会影响呼吸道阻力和通常不会影响呼吸道阻力和2调节的代谢调节的代谢效应效应50%通过肝脏代谢，剩余通过肝脏代谢，剩余50%以原形药的形式以原形药的形式从肾脏排出，由于药物从肾脏和肝脏清除的比从肾脏排出，由于药物从肾脏和肝脏清除的比例相同，轻中度肝、肾脏功能异常患者不需要例相同，轻中度肝、肾脏功能异常患者不需要进行剂量调整进行剂量调

25、整比索洛尔作业4药物对比分析药物对比分析-高血压高血压请以请以受体阻滞剂受体阻滞剂为例，为例，从从临床作用特点、不良反应临床作用特点、不良反应、注意事项、注意事项三个方面三个方面比较不同比较不同受体阻滞剂受体阻滞剂的作用特的作用特点，并且列出你所找到的循证证据点，并且列出你所找到的循证证据同学汇报同学汇报 10min 10min受体阻滞剂特点比较类别类别药名药名心脏选择性心脏选择性脂溶性脂溶性ISA临床特点临床特点非选择性非选择性普萘洛尔普萘洛尔支气管哮支气管哮喘和房室传喘和房室传导阻滞者禁导阻滞者禁用用索他洛尔索他洛尔噻吗洛尔噻吗洛尔（）纳多洛尔纳多洛尔选择性选择性比索洛尔比索洛尔导致支气管

26、导致支气管收缩的不良收缩的不良反应减少反应减少阿替洛尔阿替洛尔美托洛尔美托洛尔作用于作用于1+受体受体拉贝洛尔拉贝洛尔可用于妊娠可用于妊娠高血压高血压卡维地洛卡维地洛可用于有症可用于有症状的状的HFISA拟交感活性拟交感活性阻滞剂的1受体选择性选择比率（%）比索洛尔比索洛尔 倍他洛尔倍他洛尔美托洛尔美托洛尔 阿替洛尔阿替洛尔 卡维地洛卡维地洛Smith C and Tejtler M.Cardiovasc Drugs Ther 1999;13:123-126 无内在无内在ISA、高选择性的、高选择性的1阻滞剂治疗阻滞剂治疗MI疗效更佳疗效更佳无无ISA选择性选择性无无ISA的的阻滞剂阻滞剂-3

27、0-20-10有有ISA的的阻滞剂阻滞剂0死亡率降低（%）无无ISA非选择性非选择性有有ISA选择性选择性有有ISA非选择性非选择性受体阻滞剂特点比较类别类别药名药名心脏选择性心脏选择性脂溶性脂溶性ISA临床特点临床特点非选择性非选择性普萘洛尔普萘洛尔支气管哮支气管哮喘和房室传喘和房室传导阻滞者禁导阻滞者禁用用索他洛尔索他洛尔噻吗洛尔噻吗洛尔（）纳多洛尔纳多洛尔选择性选择性比索洛尔比索洛尔导致支气管导致支气管收缩的不良收缩的不良反应减少反应减少阿替洛尔阿替洛尔美托洛尔美托洛尔作用于作用于1+受体受体拉贝洛尔拉贝洛尔可用于妊娠可用于妊娠高血压高血压卡维地洛卡维地洛可用于有症可用于有症状的状的HF

28、ISA拟交感活性拟交感活性受体阻滞剂的安全性不良反应：不良反应：支气管痉挛支气管痉挛心功能抑制心功能抑制监测：监测：心率心率受体阻滞剂的安全性禁用：禁用：心脏传导阻滞心脏传导阻滞哮喘哮喘慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病周围血管病患者周围血管病患者慎用慎用胰岛素依赖性糖尿病患者胰岛素依赖性糖尿病患者受体阻滞剂的安全性非选择性非选择性-阻滞剂增加甘油三酯，减少阻滞剂增加甘油三酯，减少HDL，血脂异常患者需监测血脂血脂异常患者需监测血脂停药：需慢停。否则可引起血压反弹、心绞痛停药：需慢停。否则可引起血压反弹、心绞痛发作，应每发作，应每3天减少天减少50%可抑制心肌收缩力，故可抑制心肌收缩力，故不宜与非二

29、氢吡啶类钙不宜与非二氢吡啶类钙离子拮抗剂合用离子拮抗剂合用钙离子拮抗剂（Calcium Channel Blocker）阻滞钙离子阻滞钙离子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌型通道，抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流钙离子内流使血管平滑肌松弛，使血管平滑肌松弛，舒张血管而降压，不减少舒张血管而降压，不减少心输出量心输出量可用于各种程度的高血压可用于各种程度的高血压尤其适用于尤其适用于老年高血压或合并稳定型心绞痛者老年高血压或合并稳定型心绞痛者非二氢吡啶类药物非二氢吡啶类药物除了抑制血管平滑肌之外，除了抑制血管平滑肌之外，并抑制心肌收缩及自律性和传导性，并抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在窦不宜在窦房

30、结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用钙离子拮抗剂二氢吡啶类二氢吡啶类硝苯地平硝苯地平尼莫地平尼莫地平尼索地平尼索地平非洛地平非洛地平尼群地平尼群地平氨氯地平氨氯地平非二氢吡啶类非二氢吡啶类维拉帕米维拉帕米地尔硫卓地尔硫卓硝苯地平第一代二氢吡啶类第一代二氢吡啶类扩张正常供血区或缺血区冠状动脉，缓解心绞痛扩张正常供血区或缺血区冠状动脉，缓解心绞痛扩张周围动脉，降低心室后负荷，减少心肌耗氧量扩张周围动脉，降低心室后负荷，减少心肌耗氧量在心肌缺血再灌注时，可降低心肌细胞钙超载所致的在心肌缺血再灌注时，可降低心肌细胞钙超载所致的心肌损害，有利于心功能恢复心肌损害，有利于

31、心功能恢复对窦房结与房室结功能影响较小，外周血管扩张作用对窦房结与房室结功能影响较小，外周血管扩张作用更强，更适用于治疗更强，更适用于治疗心绞痛合并高血压心绞痛合并高血压，窦性心动过窦性心动过缓缓或或传导功能失常传导功能失常的患者的患者对呼吸道功能无影响，疗效优于对呼吸道功能无影响，疗效优于BB硝苯地平口服吸收好，约口服吸收好，约30分钟后达血药峰浓度分钟后达血药峰浓度舌下含服吸收快，舌下含服吸收快，23分钟起效，分钟起效，20分钟达高峰分钟达高峰消除半衰期为消除半衰期为1.7-3.4小时小时硝苯地平控释片首次给药后硝苯地平控释片首次给药后6-12小时达到高值稳小时达到高值稳定水平，多剂量给药

32、后血药浓度得到维持定水平，多剂量给药后血药浓度得到维持速释剂不适宜与高血压的长期治疗速释剂不适宜与高血压的长期治疗缓控释剂应整粒缓控释剂应整粒/片吞服片吞服硝苯地平缓释片：纳新同，宜欣缓释片：纳新同，宜欣控释片：拜新同，欣然控释片：拜新同，欣然硝苯地平不良反应：短暂且温和不良反应：短暂且温和面部潮红面部潮红外周水肿外周水肿头晕，头痛，恶心，乏力头晕，头痛，恶心，乏力相互作用相互作用通过通过CYP450 3A4系统代谢，肝药酶诱导剂或抑系统代谢，肝药酶诱导剂或抑制剂影响其代谢制剂影响其代谢诱导剂：利福平，苯妥英钠，苯巴比妥诱导剂：利福平，苯妥英钠，苯巴比妥抑制剂：抗真菌药，西咪替丁抑制剂：抗真菌

33、药，西咪替丁环孢素、他克莫司环孢素、他克莫司氨氯地平第二代二氢吡啶类第二代二氢吡啶类对周围血循环作用突出，对血管的选择性强对周围血循环作用突出，对血管的选择性强口服起效时间口服起效时间2496小时，半衰期小时，半衰期48h（肝功能（肝功能正常者），肝功能异常者半衰期正常者），肝功能异常者半衰期60h降压平稳，持续时间长降压平稳，持续时间长适用于心绞痛者适用于心绞痛者氨氯地平络活喜，压氏达络活喜，压氏达钙离子拮抗剂作用比较类别类别药物药物临床特点临床特点二氢吡啶类二氢吡啶类硝苯地平硝苯地平对窦房结或房室结的传导作用改变小对窦房结或房室结的传导作用改变小适用于：适用于：单纯收缩期高血压单纯收缩期高

34、血压伴稳定型心绞痛伴稳定型心绞痛冠状动脉或颈动脉粥样硬化冠状动脉或颈动脉粥样硬化伴周围血管病伴周围血管病硝苯地平控释片硝苯地平控释片尼卡地平尼卡地平尼索地平尼索地平氨氯地平氨氯地平非洛地平非洛地平尼群地平尼群地平非二氢吡啶类非二氢吡啶类地尔硫卓地尔硫卓减低窦房结和房室结自律性，可用于治疗减低窦房结和房室结自律性，可用于治疗室上性心律失常，心脏传导阻滞者禁用室上性心律失常，心脏传导阻滞者禁用维拉帕米维拉帕米新一代钙拮抗剂的一般特性大多属于二氢吡啶类大多属于二氢吡啶类剂型多为控释、缓释片，作用时间长，降压平稳剂型多为控释、缓释片，作用时间长，降压平稳对特异的血管选择性高对特异的血管选择性高生物利用

35、度高生物利用度高副作用小，耐受性好副作用小，耐受性好钙离子拮抗剂的安全性不良反应：不良反应：二氢吡啶类为水肿、头痛、潮红二氢吡啶类为水肿、头痛、潮红非二氢吡啶类可引起心脏传导阻滞、心功抑制非二氢吡啶类可引起心脏传导阻滞、心功抑制禁用慎用：禁用慎用：心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米）类钙拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米）不稳定性心绞痛和急性心肌梗死时禁用速效二不稳定性心绞痛和急性心肌梗死时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂氢吡啶类钙拮抗剂血管紧张素转化酶抑制剂类（ACEI）高血压和心衰治疗中的一大进展高血压和心衰治疗中的一大进展通过

36、抑制通过抑制ACE使血管紧张素使血管紧张素的生成减少的生成减少激活缓激肽激活缓激肽使血管扩张，血压降低使血管扩张，血压降低对各种程度的高血压均有一定的降压作用对各种程度的高血压均有一定的降压作用对对伴有心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后糖耐伴有心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤为适合为适合适用症最广的一类降压药适用症最广的一类降压药ACEIsACE是一种是一种Zn+依赖性的金属肽酶依赖性的金属肽酶ACEI的共同作用是与的共同作用是与ACE活性部位的活性部位的Zn+结结合，使之失活合，使之失活与与ACE的的Zn+活性基团

37、结合的配基可以是巯基、活性基团结合的配基可以是巯基、羧基和次磷酸基。含后二者的羧基和次磷酸基。含后二者的ACEI与与ACE结结合比前者更牢固，因此作用较强而持久合比前者更牢固，因此作用较强而持久ACEIs的临床优点对心脏的保护作用对心脏的保护作用：对心室肥厚的影响对心室肥厚的影响对心力衰竭的影响对心力衰竭的影响对心肌梗死的影响对心肌梗死的影响对肾脏的保护作用对肾脏的保护作用对糖尿病的影响对糖尿病的影响对血管的保护作用对血管的保护作用ACEI的适应证轻、中度及严重的高血压病人轻、中度及严重的高血压病人高血压合并左室肥厚高血压合并左室肥厚高血压伴有外周血管病高血压伴有外周血管病左室功能不全或心力衰

38、竭左室功能不全或心力衰竭心肌梗死后及心室重构心肌梗死后及心室重构糖尿病伴有微量蛋白尿和糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病或糖尿病肾病透析抵抗肾性高血压透析抵抗肾性高血压ACEIs的临床优点与其它类型降压药相比：与其它类型降压药相比：不影响中枢神经、植物神经、交感神经：对运不影响中枢神经、植物神经、交感神经：对运动、动、麻醉、性功能无影响麻醉、性功能无影响不产生反射性心动过速不产生反射性心动过速对代谢影响不明显对代谢影响不明显减少胰岛素抵抗减少胰岛素抵抗血钾稳定血钾稳定ACEIs根据化学结构可分为：根据化学结构可分为：巯基类：卡托普利、阿拉普利等巯基类：卡托普利、阿拉普利等羧基类：依那普利、贝

39、那普利等羧基类：依那普利、贝那普利等磷酸基类：福辛普利、雷米普利等磷酸基类：福辛普利、雷米普利等异羟肟基类：伊屈普利异羟肟基类：伊屈普利根据药代动力学可分为根据药代动力学可分为经肾通道排泄经肾通道排泄经肝肾双通道排泄经肝肾双通道排泄根据根据ACEIACEI在血浆、组织中的相对亲和力可分为在血浆、组织中的相对亲和力可分为高亲和力高亲和力低亲和力低亲和力喹那普利喹那普利贝那普利贝那普利雷米普利雷米普利培垛普利培垛普利赖诺普利赖诺普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利卡托普利卡托普利高低Dzau VJ.et al.Am J Cardiol 2001;88(suppl):1-20羧基ACEI的组织亲和力

40、较高巯基和膦酸基ACEI的组织亲和力较低高组织RAAS亲和力的ACEI可显著减少心血管事件，其靶器官保护作用独立于降压作用ACEIs的组织亲和力Maschio G,et al.N Engl J Med 1996:334:939-945ACEIs药代动力学特点药物名称药物名称排泄途径排泄途径卡托普利卡托普利肾脏肾脏依那普利依那普利肾脏肾脏赖诺普利赖诺普利肾脏肾脏培哚普利培哚普利肾脏肾脏雷米普利雷米普利肾脏肾脏福辛普利福辛普利肾脏肾脏/肝脏肝脏喹那普利喹那普利肾脏肾脏苯那普利苯那普利肾脏肾脏莫西普利莫西普利肾脏肾脏群哚普利群哚普利肾脏肾脏/肝脏肝脏Circulation.2001;104:1985

41、-91ACEIs的安全性不良反应：不良反应：咳嗽咳嗽血钾高血钾高血管性水肿血管性水肿禁用慎用：禁用慎用：妊娠妊娠肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾功能衰竭肾功能衰竭(血肌酐血肌酐265molmol/L或或30mg/dL)血管紧张素受体阻滞剂（ARB）通过阻滞血管紧张素通过阻滞血管紧张素受体受体型，充分有效地阻型，充分有效地阻断血管紧张素对血管收缩、水钠潴留及细胞增断血管紧张素对血管收缩、水钠潴留及细胞增生等不利作用生等不利作用对逆转左室肥厚、保护肾功能、延缓心力衰竭对逆转左室肥厚、保护肾功能、延缓心力衰竭及肾病的进展可能具有同及肾病的进展可能具有同ACEI相似的作用，相似的作用，但尚缺乏大型临床试验的证据

42、但尚缺乏大型临床试验的证据适应症与适应症与ACEI类似类似，但不引起，但不引起 咳嗽反应，病咳嗽反应，病人耐受性较好人耐受性较好目前主要用于目前主要用于ACEI治疗后发生治疗后发生干咳且不能耐干咳且不能耐受的患者受的患者ARBs氯沙坦氯沙坦(Losartan)、缬沙坦缬沙坦(Valsartan)ARBs的安全性不良反应：不良反应：头痛、头晕头痛、头晕血管性水肿（罕见）、高血钾血管性水肿（罕见）、高血钾无明显相互作用无明显相互作用受体阻滞剂（Alpha Receptor Blocker）选择性选择性1受体阻滞剂通过对突触后受体阻滞剂通过对突触后1受体阻滞，受体阻滞，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作

43、用，使血管对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，使血管扩张，血压下降扩张，血压下降大多数情况下，可安全有效地降低血压大多数情况下，可安全有效地降低血压适用于血脂异常或糖耐量异常的病人适用于血脂异常或糖耐量异常的病人对高血压病人心血管的影响尚无证据对高血压病人心血管的影响尚无证据主要不良反应为主要不良反应为体位性低血压体位性低血压，老年人服用时，老年人服用时尤其应该注意这一点尤其应该注意这一点受体阻滞剂哌唑嗪：哌唑嗪：口服易吸收，生物利用度口服易吸收，生物利用度44-70，特拉唑嗪特拉唑嗪结构与哌唑嗪相似而作用强度弱于前者，半衰结构与哌唑嗪相似而作用强度弱于前者，半衰期长，口服吸收完全，生物利用度期

44、长，口服吸收完全，生物利用度90，多沙唑嗪多沙唑嗪长效制剂，降压平稳，作用时间长，直立性长效制剂，降压平稳，作用时间长，直立性低血压较为少见低血压较为少见适用于男性前列腺肥大及有糖耐量异常的高血适用于男性前列腺肥大及有糖耐量异常的高血压患者压患者受体阻滞剂的安全性不良反应：不良反应：首剂低血压、眩晕、晕厥、心悸首剂低血压、眩晕、晕厥、心悸少见：头痛、嗜睡、鼻塞、乏力等，在用药过少见：头痛、嗜睡、鼻塞、乏力等，在用药过程中逐渐自行减少程中逐渐自行减少受体阻滞剂的临床特点优点：优点：降压作用明确降压作用明确对血糖、血脂代谢无副作用对血糖、血脂代谢无副作用缺点：缺点：可能出现直立性低血压可能出现直立

45、性低血压耐受性较差耐受性较差复方制剂不同作用机制的两种小剂量降压药组成不同作用机制的两种小剂量降压药组成使用方便使用方便改善治疗依从性改善治疗依从性常用固定配比复方制剂：常用固定配比复方制剂：传统：传统：复方利血平复方利血平复方利血平氨苯蝶啶（降压复方利血平氨苯蝶啶（降压O号）号）新型：新型：ACEI+噻嗪类：厄贝沙坦噻嗪类：厄贝沙坦-氢氯噻嗪氢氯噻嗪ARB+噻嗪类：氯沙坦钾噻嗪类：氯沙坦钾-氢氯噻嗪氢氯噻嗪BB+噻嗪类：比索洛尔噻嗪类：比索洛尔-氢氯噻嗪，美托洛尔氢氯噻嗪，美托洛尔-氢氯噻嗪氢氯噻嗪降压药降压药+其他心血管药：二氢吡啶类其他心血管药：二氢吡啶类+他汀类他汀类 其他中枢交感神经

46、抑制剂：中枢交感神经抑制剂：可乐定可乐定甲基多巴甲基多巴周围交感神经抑制剂：周围交感神经抑制剂：胍乙啶胍乙啶利血平利血平直接血管扩张剂：直接血管扩张剂：肼苯达嗪肼苯达嗪肾素抑制剂肾素抑制剂阿利吉伦阿利吉伦降压药的合理使用降压药的合理使用选择降压药物时应考虑的个体因素选择降压药物时应考虑的个体因素病人存在的心血管危险因素病人存在的心血管危险因素有无靶器官损害有无靶器官损害有无其它伴随疾病影响某种降压药物的使用有无其它伴随疾病影响某种降压药物的使用患者所用的药物有无相互作用患者所用的药物有无相互作用降低心血管危险的证据有多少降低心血管危险的证据有多少长期治疗的经济承受能力长期治疗的经济承受能力20

47、14 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults:report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee(JNC 8)降压药的选择-初始治疗对除黑人外的对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治疗选择（中等推荐初始降压治疗选择（中等推荐BB级）：级）：噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）血管紧张素转换酶印制剂（血管紧张素转换酶印制

48、剂（ACEIACEI）或血管紧张）或血管紧张素受体拮抗剂（素受体拮抗剂（ARBARB）2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults:report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee(JNC 8)降压药的选择-初始治疗对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗：疗：噻嗪类利尿剂或噻嗪类利尿剂或CCBCCB推荐级别：推荐级别：一般黑人：

49、中等推荐一般黑人：中等推荐BB级；级；黑人糖尿病患者：轻度推荐黑人糖尿病患者：轻度推荐CC级级2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults:report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee(JNC 8)降压药的选择-初始治疗在在1818岁的岁的CKDCKD患者患者中，初始（或增加）降压中，初始（或增加）降压治疗应包括治疗应包括ACEIACEI或或ARBARB，以改善肾脏预

50、后。，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的该推荐适用于所有伴高血压的CKDCKD患者，无论患者，无论其人种以及是否伴糖尿病。其人种以及是否伴糖尿病。中等推荐中等推荐BB级级2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults:report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee(JNC 8)三种降压策略滴定治疗策略策略A A：先选用一种药物治疗，逐渐增加至最：先选用一种药物治疗