压疮护理查房张立军 PPT课件.ppt

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1、高位截瘫高位截瘫高位截瘫高位截瘫重度压疮患者的护理查房重度压疮患者的护理查房重度压疮患者的护理查房重度压疮患者的护理查房同安骨科医院急诊科（一病区）：张立军同安骨科医院急诊科（一病区）：张立军同安骨科医院急诊科（一病区）：张立军同安骨科医院急诊科（一病区）：张立军查房目的查房目的查房目的查房目的压疮压疮持续持续内在因内在因素素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、高热、血管病变、脱水等年龄、体重、高热、血管病变、脱水等外在因素外在因素压力、剪切力和摩擦力、潮湿等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等诱发因素诱发因素坐、卧的姿势，移动病人的技术，坐、卧的姿

2、势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等压疮的三力作用压疮的三力作用损伤深层损伤深层的皮肤的皮肤垂直压力剪切力摩擦力损伤表损伤表皮皮造成皮肤造成皮肤缺血性损缺血性损害害压疮的好发部位压疮的好发部位压疮的好发部位压疮的好发部位 在压疮的好发部位中，坐在压疮的好发部位中，坐骨占骨占24%24%，骶尾骨，骶尾骨23%23%，足跟，足跟11%11%，外踝，外踝7%7%，髂前上棘，髂前上棘4%4%临床表现临床表现：处理处理：临床表现临床表现：处理处理：临床表现临床表现：处理处理：临床表现临床表现：处理处理：临床表现临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡

3、的底全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。只有腐痂或痂皮充分去皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。除，才能确定真正的深度和分期。处理处理：此期应综合考虑病人的全身情况，在病情允许情况此期应综合考虑病人的全身情况，在病情允许情况下，实施外科清创，辅以湿性辅料对症换药。下，实施外科清创，辅以湿性辅料对症换药。临床表现临床表现：皮下组织受到压力或剪切力的损害，局部皮下组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或

4、褐红色，或导致充血皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，可能有疼痛，硬块，有黏糊状的渗出，潮湿，发的水疱，可能有疼痛，硬块，有黏糊状的渗出，潮湿，发热或冰冷。必须在完全清创后才能确定分期热或冰冷。必须在完全清创后才能确定分期.处理处理：密切观察患者创面变化，综合考虑病人整体情况密切观察患者创面变化，综合考虑病人整体情况。1818床，路国伟，男，床，路国伟，男，4040岁，因岁，因3030天前发现骶尾部天前发现骶尾部约约2 23cm3cm皮肤破损，局部发黑，后逐渐扩大至皮肤破损，局部发黑，后逐渐扩大至131315cm15cm皮肤破溃创面，局部发黑，边缘渗出，皮肤破溃创面，局部

5、发黑，边缘渗出，近近3030天高温（最高达天高温（最高达39.939.9），于），于4 4月月3030日日1111：3030平车入院。平车入院。入院诊断：入院诊断：1.1.颈部外伤内固定术后颈部外伤内固定术后2.2.高位截瘫高位截瘫3.3.骶尾部禄疮感染骶尾部禄疮感染既往史：既往史：20172017年年3 3月月7 7日患者自高日患者自高5 5米处坠落，颈部米处坠落，颈部疼痛，活动受限，四肢感觉运动障碍，以疼痛，活动受限，四肢感觉运动障碍，以“颈椎颈椎骨折伴脱位，脊髓损伤骨折伴脱位，脊髓损伤”在朝阳急救中心，行在朝阳急救中心，行“颈前路颈颈前路颈5-65-6椎间盘切除减压，椎间融合器植入，椎间

6、盘切除减压，椎间融合器植入，颈前钛板内固定术颈前钛板内固定术”术后切口愈合良好，双上肢术后切口愈合良好，双上肢感觉、运动稍有好转感觉、运动稍有好转自朝阳急救中心出院后行艾灸治疗。自朝阳急救中心出院后行艾灸治疗。入院体查：入院体查：T:38.9 P:90次次/分分 R:20次次/分分 BP 86/46mmHg专科体查：专科体查：骶尾部约骶尾部约16cm*15cm四期压疮四期压疮左肩外展及曲肘肌力左肩外展及曲肘肌力3级，右级，右肩外展及曲肘肌力肩外展及曲肘肌力1级，级，伸肘、伸腕、曲指、小指外展肌力伸肘、伸腕、曲指、小指外展肌力0级，双下肢各肌级，双下肢各肌 群肌力群肌力0级级 提肛反射未引出，肛

7、门括约肌松弛，双侧膝踝反射未提肛反射未引出，肛门括约肌松弛，双侧膝踝反射未 引出，引出，血液检查结果血液检查结果：图片图片5 5月月1 1日日4:304:30给予骶尾部创面换药，双氧水、生理盐水消毒给予骶尾部创面换药，双氧水、生理盐水消毒清洗创面，碘伏消毒，生肌膏涂抹创面，无菌纱布覆盖，清洗创面，碘伏消毒，生肌膏涂抹创面，无菌纱布覆盖，患者高热给予酒精擦浴，赖氨匹林注射液患者高热给予酒精擦浴，赖氨匹林注射液0.9g0.9g静脉点滴，静脉点滴，地塞米松地塞米松10mg10mg入壶，抗生素抗感染治疗。入壶，抗生素抗感染治疗。10:0010:00再次给予再次给予清创换药，庆大霉素浸润无菌纱布脓腔填塞

8、，开放引流，清创换药，庆大霉素浸润无菌纱布脓腔填塞，开放引流，补充电解质及营养支持补充电解质及营养支持5 5月月2 2日日11:3011:30清创换药，庆大霉素、生理盐水冲洗创面，清创换药，庆大霉素、生理盐水冲洗创面，利凡诺浸润纱布填塞脓腔，营养支持，补充电解质，抗感利凡诺浸润纱布填塞脓腔，营养支持，补充电解质，抗感染治疗染治疗5 5月月3 3日日14:2014:20清创换药，庆大霉素、生理盐水冲洗创面，清创换药，庆大霉素、生理盐水冲洗创面，利凡诺浸润纱布填塞脓腔，营养支持，补充电解质，抗感利凡诺浸润纱布填塞脓腔，营养支持，补充电解质，抗感染治疗染治疗5 5月月4 4日日14:2014:20清

9、创换药，庆大霉素、生理盐水冲洗创面，清创换药，庆大霉素、生理盐水冲洗创面，利凡诺浸润纱布填塞脓腔，营养支持，补充电解质，抗感利凡诺浸润纱布填塞脓腔，营养支持，补充电解质，抗感染治疗，中医会诊：气血双亏，给予口服中药汤剂治疗染治疗，中医会诊：气血双亏，给予口服中药汤剂治疗5 5月月5 5日日14:2014:20清创换药，庆大霉素、生理盐水冲洗创面，清创换药，庆大霉素、生理盐水冲洗创面，利凡诺浸润纱布填塞脓腔，营养支持，补充电解质，抗感利凡诺浸润纱布填塞脓腔，营养支持，补充电解质，抗感染治疗，给予口服中药汤剂治疗染治疗，给予口服中药汤剂治疗5 5月月6 6日给予清创换药，于日给予清创换药，于9:0

10、09:00给予骶尾部禄疮行给予骶尾部禄疮行VSDVSD护创护创负压引流术，持续引流渗出液，保持创面清洁，预防感染，负压引流术，持续引流渗出液，保持创面清洁，预防感染，增加创面血供，改善微循环，促进肉芽生长，促进创面愈增加创面血供，改善微循环，促进肉芽生长，促进创面愈合合T:P:R:BP:伤口敷料：伤口敷料：左下肢肌力：左下肢肌力：右下肢肌力：右下肢肌力：压疮大小（长压疮大小（长*宽，单位：厘米）：宽，单位：厘米）：骶尾部骶尾部1 1、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损 2 2、疼痛、疼痛 3 3、关节僵硬、关节僵硬 4 4、自理缺陷、自理缺陷5 5、潜在并发症：尿路感染、潜在并发症：尿路感染 6

11、6、潜在、潜在并发症：肺部感染并发症：肺部感染 7 7、肌肉萎缩、肌肉萎缩 8 8、营养失调、营养失调一、一、皮肤完整性受损皮肤完整性受损与压疮破溃、破损有关与压疮破溃、破损有关1.1.加强巡视，每加强巡视，每2h2h翻身一次，翻身时切忌拖、拉、翻身一次，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫翻身垫，以增大身体着力面积。垫翻身垫，以增大身体着力面积。2.2.保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。3.3.加强营养，保持破损皮肤清洁、干燥，避免受加强营养，保持破损皮肤清洁、干燥，避免受压。压。4.4.破损处

12、予以破损处予以VSDVSD护创负压引流。护创负压引流。5.5.修剪指甲，避免搔抓皮肤。修剪指甲，避免搔抓皮肤。二、二、疼痛疼痛与手术创伤、关节僵硬有关与手术创伤、关节僵硬有关 截瘫无知觉患者除外截瘫无知觉患者除外 1.1.熟练掌握正确的翻身方法，动作轻柔。熟练掌握正确的翻身方法，动作轻柔。2.2.评估疼痛的类型，程度和部位，确定引起疼痛评估疼痛的类型，程度和部位，确定引起疼痛的原因。的原因。3.3.采取舒适卧位采取舒适卧位,改变体位时动作轻缓，减轻疼痛改变体位时动作轻缓，减轻疼痛感。感。4.4.按摩肢体，理疗。按摩肢体，理疗。5.5.分散注意力（听音乐，聊天）分散注意力（听音乐，聊天）6.6.

13、遵医嘱使用止痛药。遵医嘱使用止痛药。三、三、关节僵硬关节僵硬与颈髓损伤后瘫痪有关与颈髓损伤后瘫痪有关1.1.做好患者的心理准备工作，使其配合锻炼，告知做好患者的心理准备工作，使其配合锻炼，告知患者加强患肢功能锻炼的重要性，防止肌肉萎缩，患者加强患肢功能锻炼的重要性，防止肌肉萎缩，取得患者及家属的配合。取得患者及家属的配合。2.2.被动运动：家属被动给患者活动四肢关节。被动运动：家属被动给患者活动四肢关节。四、自理缺陷自理缺陷与偏瘫、肌肉萎缩、关节僵硬有关。与偏瘫、肌肉萎缩、关节僵硬有关。1.1.加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主

14、动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。2.2.协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理。协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理。4.4.给病人创造或提供良好的治疗和休息环境，缓解紧张情绪，给病人创造或提供良好的治疗和休息环境，缓解紧张情绪，增强病人的信心。增强病人的信心。五、五、潜在并发症：尿路感染潜在并发症：尿路感染与长期留置导尿，与长期留置导尿，卧床有关卧床有关1.1.给予会阴擦洗给予会阴擦洗BidBid2.2.引流袋不可高于会阴处，防止尿液逆流引流袋不可高于会阴处，防止尿液逆流3.3.按时更换引流袋按时更换引

15、流袋4.4.鼓励患者多饮水鼓励患者多饮水六六.潜在并发症：肺部感染潜在并发症：肺部感染于长期卧床有关于长期卧床有关1.1.雾化吸入雾化吸入2.2.鼓励患者多做深呼吸鼓励患者多做深呼吸3.3.给予翻身拍背给予翻身拍背4.4.保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物，做好保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物，做好口腔护理口腔护理5.5.保持室内空气新鲜，注意通风，病区禁烟保持室内空气新鲜，注意通风，病区禁烟6.6.注意体温变化注意体温变化七、七、肌肉萎缩肌肉萎缩与偏瘫，无自主活动有关与偏瘫，无自主活动有关1.1.做好患者的心理准备工作，做好患者的心理准备工作，2.2.指导家属每日予以按摩肌肉指导家属每日予

16、以按摩肌肉3-43-4次次3.3.合理调配饮食结构，补充高蛋白、高能量饮食，合理调配饮食结构，补充高蛋白、高能量饮食，提供神经细胞和骨骼肌细胞重建所需的物质提供神经细胞和骨骼肌细胞重建所需的物质八、八、营养失调营养失调低于机体需求量，与消耗、体低于机体需求量，与消耗、体液丢失有关液丢失有关1.1.由于患者伤口渗液较多，吞咽功能减弱，应给由于患者伤口渗液较多，吞咽功能减弱，应给予患者清淡易消化，高蛋白高热量的食物。予患者清淡易消化，高蛋白高热量的食物。2.2.少量多餐进食，食物种类多样化。少量多餐进食，食物种类多样化。3.3.定期复查血常规，了解病情，跟上补偿。定期复查血常规，了解病情，跟上补偿。讨论讨论压疮的分期与处压疮的分期与处理措施？理措施？皮肤干性坏死皮肤干性坏死皮肤干性坏死皮肤干性坏死切下的坏死皮肤及皮下组织切下的坏死皮肤及皮下组织切下的坏死皮肤及皮下组织切下的坏死皮肤及皮下组织第一次清创后的创面第一次清创后的创面第一次清创后的创面第一次清创后的创面多次清创换药后的创面筋膜层坏死多次清创换药后的创面筋膜层坏死 较之前已有新生的肉芽组织较之前已有新生的肉芽组织骶尾部禄疮行骶尾部禄疮行VSDVSD护创负压引流术护创负压引流术骶尾部禄疮行骶尾部禄疮行VSDVSD护创负压引流术护创负压引流术感谢聆听！感谢聆听！