心跳呼吸骤停病例分享 PPT课件.pptx

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1、呼吸心跳骤停复苏后病例分享湖南省人民医院儿童医学中心湖南省人民医院儿童医学中心 黄芙蓉黄芙蓉病史资料v患儿患儿*之子，男，之子，男，12小时，湖南长沙人小时，湖南长沙人v窒息复苏后发绀窒息复苏后发绀4小时小时于于2016-10-1515点入点入院院病史资料v患儿系患儿系G2P1,胎龄胎龄40+5周周，因，因2016年年10月月15日日01时时45分于长沙分于长沙某医院某医院顺产出生顺产出生，出，出生体重生体重3.5kg，Apgar评分评分1分钟评分钟评10分，分，5分钟评分钟评10分分。生后母乳喂养一次。生后母乳喂养一次。有有胎膜早胎膜早破破21小时小时，脐带绕颈，脐带绕颈1周，胎盘无异常，周

2、，胎盘无异常，产产时羊水清时羊水清病史资料v患儿患儿10月月15日日9点接种乙肝疫苗、卡介苗，点接种乙肝疫苗、卡介苗，当时患儿未发现明显异常。当时患儿未发现明显异常。11点左右突然出点左右突然出现现面色发绀，无自主呼吸，心率约面色发绀，无自主呼吸，心率约10次次/分，分，手足凉，手足凉，立即立即转新生儿科转新生儿科予以气管插管予以气管插管正压正压通气配合胸外按压通气配合胸外按压，清理呼吸道，清理呼吸道未见奶汁未见奶汁，急急测电脑血糖测电脑血糖4.7mmol/L，病史资料v当时当时血气示血气示PH6.66；立即进行窒息后心肺立即进行窒息后心肺复苏处理，同时复苏处理，同时予以予以1:10000肾上

3、腺素肾上腺素3ml气管内给药，并予以气管内给药，并予以1:10000肾上腺素肾上腺素1ml静推及生理盐水静推及生理盐水30ml静推扩容碳酸氢钠静推扩容碳酸氢钠25ml纠酸纠酸处理处理病史资料v继续继续正压通气正压通气，复查血气复查血气血气分析血气分析CorrectedpH6.88，CorrectedpCO258.8mmHg，CorrectedpO240.1mmHg，BE(B)-23.33mmol/L，O2SAT52.8%并予以并予以多巴胺、多巴胺、肾上腺素肾上腺素泵入维持，患儿恢复自主呼吸，呼泵入维持，患儿恢复自主呼吸，呼吸不规则，面色仍有发绀，心率吸不规则，面色仍有发绀，心率100次次/分，

4、分，由我院医师接诊由我院医师接诊转入转入NICUv个人史个人史:出生时治疗：予肌注维生素出生时治疗：予肌注维生素K11mg,已接种乙肝疫苗已接种乙肝疫苗、卡介苗、卡介苗。母亲。母亲2016年年10月月7日有日有“发热上感发热上感”表现表现（出生前（出生前8天）天），具，具体温度不体温度不祥祥，曾予以，曾予以“头孢呋辛头孢呋辛”输液抗感输液抗感染治疗染治疗3天。天。v既往史既往史、家族史无特殊、家族史无特殊病史资料v体体格格检检查查vT：36.0，P：153次次/分，呼吸（复苏囊加分，呼吸（复苏囊加压给氧下，未测），压给氧下，未测），BP：90/31（45）mmHg，WT：3.5kg，SPO27

5、0%,头围头围32厘米厘米反应差，反应差，面色发绀面色发绀，前前囟囟1.01.0cm、平软，、平软，可触及骨缝，后囟未可触及骨缝，后囟未闭闭病史资料v瞳孔等大同圆，直径瞳孔等大同圆，直径4mm，对光反射迟钝，对光反射迟钝。口周发绀口周发绀，胸廓有起伏，双侧对称，双肺呼胸廓有起伏，双侧对称，双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及吸音粗，双侧肺可闻及大量细大量细湿性罗音湿性罗音，心，心前区无隆起，前区无隆起，心音稍低钝心音稍低钝心率心率153次次/分，律分，律齐齐无杂音无杂音。腹膨隆，腹软，。腹膨隆，腹软，肝肋下肝肋下3cm，质，质软，软，脾肋下未及，肠鸣音正常，脾肋下未及，肠鸣音正常，四肢肌力低、四肢肌力低

6、、肌张力低，手足凉肌张力低，手足凉，CRT3秒秒v，病史资料气管导管及胃管持续见血性液体冒出入院诊断v1.呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停v2.新生儿窒息复新生儿窒息复苏后苏后v3.新生儿败血症新生儿败血症v4.新生儿肺炎新生儿肺炎v5.新生儿肺出血新生儿肺出血v6.NRDSv7.休克休克v8.代谢性酸中毒代谢性酸中毒v9.消化道出血消化道出血v10.肺动脉高压肺动脉高压?v11.新生儿脑病？新生儿脑病？v12.凝血功能障碍？凝血功能障碍？v13.多脏器功能受损多脏器功能受损？v14.先天性心脏病？先天性心脏病？v15.遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病？入院治疗高频震荡高频震荡（平均压平均压21cmH2O

7、,振幅振幅51mbar，频率，频率12Hz，FIO2100%）瑞芬太尼瑞芬太尼、咪达唑仑咪达唑仑镇静止痛镇静止痛VtK1、凝血酶冻干粉、凝血酶冻干粉、矛头蝮蛇血凝酶止血矛头蝮蛇血凝酶止血血浆血浆冷沉淀改善凝血功能冷沉淀改善凝血功能肾上腺素肾上腺素(0.2ug/kg,min)、多巴胺、多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺(10ug/kg.min)升压以及盐水扩容抗休克，纠酸升压以及盐水扩容抗休克，纠酸美罗培南美罗培南，万古霉素抗感染，万古霉素抗感染维持血糖、血压以及内环境稳定维持血糖、血压以及内环境稳定病情变化v2016-10-1517:07v已已予以碳酸氢钠予以碳酸氢钠15ml纠酸纠酸，SPO292%左

8、右左右，FIO2已已至至100%,将平将平均压均压增至增至22cmH2O,振振幅幅增至增至60mbar，频率上调至，频率上调至13Hz，SPO294%左右左右血气分析示血气分析示pH7.170，pCO230.8mmHgpO2118.5mmHg，HCO3act11.0mmol/L，BE(B)-16.2mmol/L，O2SAT97.3%病情变化v2016-10-1518:30vSPO2波动在波动在90%左右，血压左右，血压61/46(53)mmHg，入院，入院后吸痰，每次吸出分泌物均呈后吸痰，每次吸出分泌物均呈鲜红色，鲜红色，凝血功能凝血功能回报回报明显异常，明显异常，予以予以新鲜冰冻新鲜冰冻血浆

9、输注血浆输注床旁超声提示床旁超声提示所示双肺切面内所示双肺切面内A线消失，并可见大线消失，并可见大量量B线，部分呈瀑布样改变，各切面所示肺滑行征线，部分呈瀑布样改变，各切面所示肺滑行征存在。诊断结论符合存在。诊断结论符合ARDS改变改变头部超声：头部超声：右侧侧脑室室管膜下小片状高回声右侧侧脑室室管膜下小片状高回声考虑考虑小出血灶？双侧侧脑室前角呈裂隙样改变小出血灶？双侧侧脑室前角呈裂隙样改变脑实质回脑实质回声增强声增强考虑考虑缺血缺氧性脑病？缺血缺氧性脑病？心脏彩超：心脏彩超：动脉导管未闭（双向分流）动脉导管未闭（双向分流）房间隔声像房间隔声像考虑考虑卵圆孔未闭卵圆孔未闭右心饱满增大右心饱满

10、增大肺动脉增宽肺动脉增宽三尖瓣三尖瓣中度返流中度返流提示提示肺动脉高压（中度）肺动脉高压（中度）PG：49mmHg病情变化vPPHNPPHN是指出生后由于一种或多种原因导致肺血管是指出生后由于一种或多种原因导致肺血管阻力持续性增高阻力持续性增高,肺动脉压超过体循环动脉压肺动脉压超过体循环动脉压,使胎儿型循环过渡至成人型循环发生障碍使胎儿型循环过渡至成人型循环发生障碍,而引而引起心房和起心房和(或或)动脉导管水平血液的右向左分流动脉导管水平血液的右向左分流,临床出现严重的低氧血症等症状。临床出现严重的低氧血症等症状。vPPHN多见于足月儿或过期产儿多见于足月儿或过期产儿,是新生儿期危重是新生儿期

11、危重症之一症之一,此病在活产婴儿中的发病率为此病在活产婴儿中的发病率为0.436.8，且病死率较高，约为，且病死率较高，约为11%(4%33%)v肺动脉收缩压肺动脉收缩压=4X=4X返流血流速度返流血流速度2 2+CVP(+CVP(假设假设CVPCVP为为5 mmHg).5 mmHg).当肺动脉收缩压当肺动脉收缩压75%75%体循环体循环收缩压时收缩压时,可诊断可诊断PHPHPPHN治疗v1.呼吸支持（呼吸支持（HFO）2.纠酸和碱化血液酸和碱化血液v3.维持体循持体循环压力（力（扩容；血管活性容；血管活性药物）物）v4.保持保持镇静静5.PSv6.药物减低肺物减低肺动脉脉压力（西地那非；硫酸

12、力（西地那非；硫酸镁；前列地前列地尔）v7.NO（目前唯一高度选择性肺血管扩张剂目前唯一高度选择性肺血管扩张剂）病情变化血气分析血气分析pH7.329，pCO242.1mmHg，pO286.3mmHg，HCO3act21.6mmol/L，BE(B)-4.1mmol/L，O2SAT95.7%2016-10-1520:07继续予生理盐水继续予生理盐水、白蛋白白蛋白扩容、扩容、多巴胺多巴胺15ug/kg.min，肾肾上腺素最大时加至上腺素最大时加至1.6ug/kg.min抗抗休克休克加米力农、加米力农、西地那非西地那非减轻肺动脉高压、减少肺及周围循减轻肺动脉高压、减少肺及周围循环阻力环阻力局部使用去

13、甲肾上腺素止血，止血敏、巴曲亭加强止血局部使用去甲肾上腺素止血，止血敏、巴曲亭加强止血加用速尿加用速尿脱水脱水利尿利尿周围循环差，周围循环差，继续纠酸继续纠酸，监测血气，监测血气固尔苏固尔苏480mg气管内滴入气管内滴入病情变化入院当晚上下肢血氧饱和度测定变化情况病情变化10-1510-1610-1710-1810-1910-2010-21美美罗培南培南PCT129ng/ml,CRP46.9mg/lPCT22ng/ml,CRP16.7mg/l，csf（-）万古霉素万古霉素日期日期抗生素抗生素体 温入量(ml)出量(ml)血管活性药物速尿534?6625844705045582865978595

14、35475358441白蛋白开始开始联合螺内合螺内酯呼吸支持呼吸支持高高频频固固尔苏480mg240mg病情变化10-2210-2310-2410-2510-2610-2710-28日期日期抗生素抗生素体温入量（ml）出量（ml）甘露醇利尿剂449427489532501479357450445619364446白蛋白速尿速尿联合合氢氯噻嗪、螺内、螺内酯美美罗培南培南PCT0.21ng/ml,CRP7mg/l舒普深舒普深（痰培养嗜麦芽）（痰培养嗜麦芽）万古霉素万古霉素红霉素霉素呼吸支持呼吸支持PTVSIMV(停力月西停力月西)双水平双水平鼻鼻导管管口服利尿口服利尿剂抽搐（抽搐（脑水水肿？出血？

15、出血？HIE?低镁低镁？）完善）完善MRI病情变化10-2910-3010-3111-0111-02（出（出院）院）日期日期抗抗生生素素体温舒普深舒普深CRP（-）红霉素霉素住院期住院期间完善完善遗传代代谢检查正常，正常，脑电图正正常，常，NANB评分分35分，分，ROP筛查正常，听力正常，听力检查正常，正常，头部部MRI加弥散加加弥散加权未未见异常异常10月17日水肿病情变化（10.25）头部磁共振未见明显异常头部磁共振未见明显异常病情变化（10.25）胸部胸部CT提示提示双提示提示双肺炎症肺炎症；多次痰培养；多次痰培养提示嗜麦芽假单胞菌提示嗜麦芽假单胞菌出院诊断v1.新生儿重症难治性新生儿

16、重症难治性休克休克v2.新生儿败血症新生儿败血症v3.新生儿肺出血新生儿肺出血v4.持续持续肺动脉高压肺动脉高压v5.呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停v6.新生儿窒息复苏后新生儿窒息复苏后v7.NRDS.v8.代谢性酸中毒代谢性酸中毒v9.消化道出血消化道出血v10.新生儿肺炎新生儿肺炎v11.新生儿脑病新生儿脑病v12.凝血功能障碍凝血功能障碍v13.多脏器功能受损多脏器功能受损v14.低钙血症低镁血症低钙血症低镁血症v15.代谢性碱中毒代谢性碱中毒新生儿重症难治性休克治疗的对策和矛盾v新生儿从感染新生儿从感染进展至感染性休克乃致多展至感染性休克乃致多脏器功器功能不全是一个能不全是一个连续、快速、快

17、速、隐秘秘发展的展的过程。程。v新生儿早期使用糖皮新生儿早期使用糖皮质激素激素(尤其是地塞米松尤其是地塞米松)会促会促进神神经细胞凋亡，影响神胞凋亡，影响神经细胞的分化、胞的分化、增殖，从而增殖，从而产生生严重中枢神重中枢神经系系统不良反不良反应，如增加如增加脑性性瘫痪、精神运、精神运动发育异常、育异常、认知行知行为异常异常发生率等生率等感染性休克患儿血流动力学障碍与病死率、神经系统损害发病率的关系CACILLO J A，KUCH B A，HAN Y Y，et al.Mortality andfunctional morbidity after use of PALS/APLS by comm

18、unity physicians J.Pediatrics，2009，124(2):500-508.美国危重医学会指南推荐第1小时复苏流程v进行液体复行液体复苏时应注意注意:(1)应根据感染性休克的原根据感染性休克的原发病及心肺功能状病及心肺功能状态合理合理计算算输液液总量、速度。快量、速度。快速速扩容容阶段按每次段按每次10mL/kg,在在1015min快速快速静脉滴注或静脉滴注或缓慢推注，根据慢推注，根据评估情况可重复，估情况可重复，总量量可达可达60mL/kg，甚至达，甚至达100mL/kgv如果休克体征持如果休克体征持续存在，存在，则第第2次次扩容的液体可容的液体可选择胶体液或晶体液。如果胶体液或晶体液。如果连续2、3次晶体液次晶体液扩容的容的效果不佳，效果不佳，继续扩容也容也应选用胶体液用胶体液