术后急性脑功能障碍 PPT课件.ppt

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1、术后急性脑功能障碍术后急性脑功能障碍危重症术后急性脑功能障碍器质性脑病综合征器质性脑病综合征大脑功能不全大脑功能不全ICU 精神病精神病危重病脑病危重病脑病(critical illness encephalopathy)目前趋于将危重病脑功能障碍分为目前趋于将危重病脑功能障碍分为3类类:昏迷、谵妄、认知障碍。昏迷、谵妄、认知障碍。一种短时间(数小时至数天)出现的意识和认知障碍可逆反应定义谵妄谵妄(delirium)急性意识模糊状态急性意识模糊状态危重病脑功能障碍谵妄发生率患者患者谵妄发生谵妄发生率率55岁以上的普通人群岁以上的普通人群11.1%内科人群内科人群10%24%内科内科ICU60%

2、80%脊柱手术脊柱手术12.5%老年选择性髋关节或全膝关老年选择性髋关节或全膝关节置换术节置换术25%双侧全膝关节置换术双侧全膝关节置换术41%股骨颈骨折修复术股骨颈骨折修复术65%冠脉搭桥手术冠脉搭桥手术25%32%腹主动脉瘤修补术腹主动脉瘤修补术30%人造瓣膜植入术人造瓣膜植入术50%67%ICU（美国）（美国）813%谵妄患者的住院时间平均延长510天。美国危重病协会病死率病死率谵妄谵妄非谵妄非谵妄90天以内8%1%90天时11%3%6个月时34%15%Chinese Medical Journal 2010;123(8):993-999谵妄的发生伴随着病人远期认知功能的恶化和生活质量的

3、下降发生谵妄,尤其手术后谵妄死亡率增高并发症发生增多住院时间延长功能和认知障碍恢复不良生活质量下降护理费用增加谵妄常被漏诊ICU是危重症患者集中的地方，谵妄的发生率高，常习惯称之为ICU谵妄。其中有66%-84%的老年谵妄患者未得到诊断和治疗。医护人员医护人员认为ICU 患者出现的神经精神症状是正常的、合理的；94%谵妄患者为活动减少型，常不被发现；认知状态改变呈波动性；护患互动和接触时间少；缺乏可靠的客观评估工具。诊断标准与发病特点诊断标准与发病特点发病机制与原因发病机制与原因危险因素危险因素临床特征与表现临床特征与表现评估工具评估工具预防与治疗预防与治疗123456谵妄的病理生理学发病机制

4、还不清楚谵妄原因“I watch death”I=感染：脑膜炎、梅毒W=戒断症状：酒精、巴比妥类药物、镇静催眠药戒断后A=急性代谢性疾病：酸中毒、碱中毒、电解质紊乱、肝功能衰竭、肾功能衰竭T=创伤：中毒、手术后反应、严重烧伤C=中枢神经系统疾病：脑脓肿、脑出血、正常压力的脑积水、癫痫发作、脑中风、肿瘤、脉管炎H=缺氧：贫血、一氧化碳中毒、低血压、呼吸或心脏衰竭D=营养不良：维生素B12、烟酸、维生素B1缺乏E=内分泌系统疾病：肾上腺皮质功能亢进/减退、高/低血糖症A=急性血管疾病：高血压性脑病、中风T=毒品：药物、杀虫剂、溶剂H=重金属：铅、锰、汞*美国最新临床医学问答美国最新临床医学问答*谵

5、妄的诊断标准(DSM-IV-TR)美国精神病学会A.意识障碍(对环境感知的清晰度下降)，伴有注意力的不集中和持续或变换目标能力的减退。B.认知改变(记忆力、定向力、语言障碍)或者知觉障碍，不能用原有痴呆来解释。C.在短期内(数小时至数天)出现，并在一天过程中有所波动。D.病史、体格检查、实验室所见证明。谵妄特点为一种短时间(数小时至数天)出现常为急性起病病程短暂病变发展迅速随时间而波动患者因素和促发因素。药物治疗占谵妄原因的15%75%。高危的药物麻醉性镇痛药、抗胆碱药、抗抑郁药、地西泮、皮质激素地西泮容易导致术后谵妄,咪达唑仑有增加谵妄的可能,哌替啶可能增加术后谵妄。芬太尼、吗啡、异丙酚与发

6、生谵妄没有明显关系危险因素患者因素年龄年龄(老年)-高龄高龄AGE65岁岁是年轻病人的是年轻病人的2-10倍。倍。AGE75岁岁比年龄在比年龄在6575岁的病人高岁的病人高3倍。倍。男性男性酒精中毒酒精中毒长期酗酒或服用某些药物，尤其是长期酗酒或服用某些药物，尤其是苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物和和抗胆碱能药物抗胆碱能药物，可增加老年病人，可增加老年病人术后精神障碍的发生率。术后精神障碍的发生率。认知障碍认知障碍抑郁抑郁高血压高血压糖尿病和高血压容易并发心脑血管病变，尤其是糖尿病存在代谢紊乱，在手术、创伤、糖尿病和高血压容易并发心脑血管病变，尤其是糖尿病存在代谢紊乱，在手术、创伤、应激或低血压的

7、情况下易对大脑造成损害。应激或低血压的情况下易对大脑造成损害。心梗和脑中风史心梗和脑中风史与脑血管的自动调节功能受损以及容易引起脑梗塞有关；与脑血管的自动调节功能受损以及容易引起脑梗塞有关；颈动脉狭窄往往与脑、冠状动脉病变共存，当血压下降时易造成脑血供的降低。颈动脉狭窄往往与脑、冠状动脉病变共存，当血压下降时易造成脑血供的降低。吸烟吸烟Age and the probability of delirium65岁以上的病人，谵妄发生率随年龄增加而明显升高Pandharipande P,et al.Anesthesiology 2006;104:21-26.促发因素危重疾病因素医源性因素酸中毒制动

8、(导管、束缚)贫血机械通气发热/感染/脓毒症睡眠剥夺缺氧/呼吸疾病镇静药(地西泮)代谢紊乱(钠、钙、BUN、胆红素)镇痛药(哌替啶)甲状腺功能亢进或低下抗胆碱药高血糖或低血糖抗组胺药严重疾病或外科手术利尿药视力、听力障碍 类固醇血液动力学不稳定营养不良(白蛋白10s）-2 轻度镇静状态声音刺激可暂时唤醒并有短暂的眼睛接触（10s）-3 中度镇静状态声音刺激后有动静或睁眼反应（但无眼睛接触）-4 深度镇静状态对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应-5 不可叫醒状态对声音或身体刺激均无反应RAAS评分超过-4（即+3-4）1 意识状态突然改变或反复激动时有时无或者时而加重时而减轻，过去24

9、h镇静评分如(SAS或MAAS)或昏迷评分（G）是否有波动.注意力不集中注意力筛选检查（）视觉测试：对个画面的回忆准确度；听觉测试：通过患者听一连串随机字母读音当出现“”时点头或做手势。4.思维无序 提问法和指示法（1）:石头会浮在水面上吗？（1）:你是否有一些不太清楚的想法？（2）:海里有鱼吗？（2）:举这几个手指头 检查者在患者面前举两个手指头（3）:一磅比两磅重吗？（3）:现在换只手做同样的动作（4）:你能用锤子砸烂一颗钉子吗？检查者不用再重复动作。3.意识清晰度改变 意识清晰-正常；警惕-过度的警戒状态警醒：嗜睡：昏睡：昏迷：。谵妄评估（）和2或3或4是停止评估非谵妄否3停止评估非谵妄

10、RASS 评分不是002否停止评估病人谵妄病人谵妄停止评估非谵妄2CAM-ICUCT鉴别诊断鉴别诊断CT检查很重要，鉴别术后脑出血或梗死等检查很重要，鉴别术后脑出血或梗死等器质性脑部并发症。器质性脑部并发症。脑电图(EEG)检测峰频率和平均频率减慢、波活动减少、减慢程度与认知损害的严重性相关减慢程度与认知损害的严重性相关波和波活动增多。高龄和痴呆病人高龄和痴呆病人需要动态需要动态EEG来观察。来观察。鉴别诊断确定脑功能障碍指导治疗实验室检查实验室检查血浆尿素，葡萄糖和电解质浓度，血浆尿素，葡萄糖和电解质浓度，肝功能，动脉血气分析，肝功能，动脉血气分析，血细胞计数血细胞计数尿、血和痰液细菌培养，

11、尿、血和痰液细菌培养，心电图和胸片，心电图和胸片，排除重要脏器功能损害引起的精神异常。排除重要脏器功能损害引起的精神异常。谵妄预后预防与处理危重病患者识别谵妄的危险因素治疗其潜在原因准确作出评估和诊断及时处理行为失控(激越、精神异常)防止患者自伤或伤及他人预防预防充分的术前准备（包括心理安慰）。充分的术前准备（包括心理安慰）。选择适宜的手术方式和麻醉用药。选择适宜的手术方式和麻醉用药。术前给予充分镇静，不宜用东莨菪碱与氯胺酮。维持术中适宜的麻醉深度、保持循环稳定维持术中适宜的麻醉深度、保持循环稳定和充足的氧供。和充足的氧供。术后严密监测、有效镇痛及预防呼吸衰竭纠术后严密监测、有效镇痛及预防呼吸

12、衰竭纠正酸碱平衡紊乱、补充多种维生素正酸碱平衡紊乱、补充多种维生素、防治术、防治术后感染或其他并发症。后感染或其他并发症。治疗 1.一般性治疗一般性治疗 包括吸氧、保持循环稳定、包括吸氧、保持循环稳定、控制血压与血糖、纠正酸碱平衡失常和电解质紊乱、补纠正酸碱平衡失常和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸。充维生素和氨基酸。2.药物治疗药物治疗 主要针对谵妄、躁狂等兴奋状态病人。主要针对谵妄、躁狂等兴奋状态病人。以奋乃静较常用。轻者可用地西泮或硝基安定。谵妄的药物治疗氟哌啶醇经典的抗精神病药和多巴胺受体拮抗药是重症医学会和临床实践指南推荐的使用最多、研究最多的抗精神病药。对于活动过度型的谵妄,重症医学

13、会(SCCM)指南建议2 mg静脉注射,症状持续可倍增剂量每1520 min重复注射。症状停止,预定剂量每46 h连续23天,在几天内逐渐减量。非典型抗精神病药第二代抗精神病药包括氯氮平、奥氮平、利哌酮、齐拉西酮、喹硫平等,部分阻滞5-羟色胺受体和多巴胺受体。非典型抗精神病药与典型抗精神病药的有效率是相似的,但锥体外系副作用的发生率低。利哌酮0.54 mg/d,治疗谵妄有效率为80%85%;奥氮平2.5 1.16 mg/d,治疗谵妄有效率为70%76%;喹硫平研究报道和病例数均较少,13.9 21.14 mg/d,有效率90%100%。国内一组资料显示,口服奥氮平(2.510 mg/d,平均6

14、 3 mg)与肌肉注射氟哌啶醇(2.510 mg/d,平均7 2 mg/d)的抗谵妄疗效是相当的,而不良反应率明显低于氟哌啶醇。药物拮抗苯二氮卓类过量，给予氟马泽尼（0.1mg/次）；抗胆碱能药物（阿托品）中毒者，静脉注射催醒宁（毒扁豆碱衍生物）1520mg于2min注完。SICU谵妄*丙泊酚泵注，镇痛药丙泊酚泵注，镇痛药 起效快起效快，治疗有效率，治疗有效率94%*右旋美托咪定右旋美托咪定(dexmedetomidine)具有镇静和镇痛性质。具有镇静和镇痛性质。一项前瞻性、随机、双盲试验一项前瞻性、随机、双盲试验,5个国家个国家68个中心参与个中心参与,20052007年期间年期间375名内

15、科名内科/外科外科ICU患者患者,右旋美托咪定治疗组右旋美托咪定治疗组呼吸机使用时间短呼吸机使用时间短(3.7天天 5.6天天),谵妄持续时间短谵妄持续时间短(5.9天天 7.6天天),心动过缓发生率高达心动过缓发生率高达42.2%。JAMA 2009;30（5）:489-499 2 受体激动剂 拟拟GABA药药右美托咪定咪达唑仑、丙泊酚蓝斑核下丘脑自然非动眼睡眠唤醒系统功能存在非自然睡眠不同性质的催眠反应淡漠型谵妄的药物治疗药物治疗主要用于处于兴奋状态，有伤害自己或他人危险的淡漠型谵妄的药物治疗存在较多争议，氟哌啶醇不适用胆碱酯酶抑制剂利斯的明、褪黑素和中枢兴奋剂哌甲酯指南中无明确地给出意见3.心理治疗心理治疗主要针对抑郁型病人，主要针对抑郁型病人，亲人安慰及交流效果较好。亲人安慰及交流效果较好。护理直接关系到器质性精神障碍者的预后和结局。患者有恐怖性视错觉和幻觉及定向不良等，可把窗口当门而逃跑。加强沟通，减轻紧张情绪。给患者营造一个安静、舒适、整洁的休息环境。应保障充分睡眠。高热病人，予以物理降温。护士为患者提供3次d刺激认知功能的活动，以保持患者的定向力。在患者意识清楚合作的情况下，尽量减少约束带的使用。