骨外科病历书写规范培训 PPT课件.ppt

《骨外科病历书写规范培训 PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《骨外科病历书写规范培训 PPT课件.ppt（45页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、病历书写培训病历书写培训 2017年年11月骨外科月骨外科主要内容主要内容1.1.病历管理条例规定病历管理条例规定病历管理条例规定病历管理条例规定 2.2.病历书写常见问题病历书写常见问题病历书写常见问题病历书写常见问题3.3.骨科病历评比点评骨科病历评比点评骨科病历评比点评骨科病历评比点评 一、病历管理条例规定一、病历管理条例规定卫生部通告公告卫生部通告公告1994年卫生部颁布医疗机构管理条例实施细则2002年卫生部颁布病历书写基本规范（试行）、医疗机构病历管理规定、卫生部关于修订下发住院病案首页的通知2010年卫生部颁布病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）注：目前我们使用的病历书写规

2、范为山东省病历书写基本规范（2010年版）卫生部通告公告卫生部通告公告2012年8月1日起施行医疗机构临床用血管理办法(卫生部令第85号)2014年1月1日起施行医疗机构病历管理规定（2013年版)注：门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。2017年2月22日电子病历应用管理规范（试行）中华人民共和国电子签名法侵权责任法病历书写基本规范中医病历书写基本规范电子病历基本规范（试行）中医电子病历基本规范枣庄市立医院枣庄市立医院病历评比质量评价标准病历评比质量评价标准（100分）分）1.1.书写基本要求

3、（书写基本要求（5 5分）分）1 1处单项否决处单项否决2.2.入院记录（入院记录（2020分）分）1 1处单项否决处单项否决3.3.首次病程记录程及上级医师查房记录（首次病程记录程及上级医师查房记录（1515分）分）2 2处单项否决处单项否决4.4.日常病程记录（日常病程记录（1515分）分）1 1处单项否决处单项否决5.5.围手术期围手术期-病程记录（病程记录（1515分）分）3 3处单项否决处单项否决6.6.知情同意书及病例讨论（知情同意书及病例讨论（2020分）分）3 3处单项否决处单项否决7.7.医嘱、辅助检查报告单、病案首页医嘱、辅助检查报告单、病案首页 （1010分）分）2 2处

4、单项否决处单项否决单项否决单项否决1.1.涂改、伪造病历内容，摹仿或代替他人签名，或拷贝导涂改、伪造病历内容，摹仿或代替他人签名，或拷贝导致的严重错误。致的严重错误。2.2.未在未在2424小时内完成入院记录或非执业医师书写，或主诉、小时内完成入院记录或非执业医师书写，或主诉、现病史、体格检查、专科检查、初步诊断缺项或有重大现病史、体格检查、专科检查、初步诊断缺项或有重大缺陷。缺陷。3.3.缺首次病程记录或未在患者入院缺首次病程记录或未在患者入院8 8小时内完成，或缺诊断小时内完成，或缺诊断依据的具体内容。依据的具体内容。4.4.无上级医师首次查房记录或未在患者入院无上级医师首次查房记录或未在

5、患者入院4848小时内完成。小时内完成。单项否决单项否决5.5.有创操作记录非操作者签名或无有创操作病程记录。有创操作记录非操作者签名或无有创操作病程记录。6.6.病情较重或手术难度较大的手术（三级及以上手术）无病情较重或手术难度较大的手术（三级及以上手术）无术前讨论记录或手术者未参加讨论。术前讨论记录或手术者未参加讨论。7.7.无手术（介入）记录或未在无手术（介入）记录或未在2424小时内完成或无手术者签小时内完成或无手术者签字。字。8.8.缺手术安全核查记录。缺手术安全核查记录。9.9.缺重大手术审批单或科主任签名。缺重大手术审批单或科主任签名。单项否决单项否决10.10.对确诊困难或疗效

6、不确切的病例或危重病例未进行讨论。对确诊困难或疗效不确切的病例或危重病例未进行讨论。11.11.缺出院（死亡）记录或缺死亡病例讨论记录或未在规定缺出院（死亡）记录或缺死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。时间内完成。12.12.缺知情同意书或知情同意书中缺患方签名或患方签字者缺知情同意书或知情同意书中缺患方签名或患方签字者未被授权。未被授权。13.13.确对诊断及治疗起决定作用的辅助检查报告单。确对诊断及治疗起决定作用的辅助检查报告单。14.14.首页主要信息未填写。首页主要信息未填写。单项否决单项否决15.无麻醉记录。（麻醉）无麻醉记录。（麻醉）16.缺手术清点记录。（护理）缺手术清点记录。

7、（护理）17.缺病危（病重）患者护理记录。（护理）缺病危（病重）患者护理记录。（护理）甲、乙、丙级病历判定标准甲、乙、丙级病历判定标准 标准标准 1存在单项否决存在单项否决项的属项的属乙级乙级病病历。历。-1 1处单处单项否决扣项否决扣1010分分 2三个单项否决三个单项否决以及未按时完以及未按时完成入院记录属成入院记录属丙级丙级病历。病历。39090分为分为甲级甲级病历；病历；75-8975-89分为分为乙级乙级病历；病历；7588小时小时）：入院时间）：入院时间10:0010:00，首程记录时间，首程记录时间21:0021:00。2 2、首次上级医师查房首次上级医师查房记录超时（记录超时（

8、4848小时小时）：）：绝大多数不注意绝大多数不注意“时、分时、分”。如：如：2016-11-1-9:002016-11-1-9:00入院，入院，首次上级医师查房记录时间首次上级医师查房记录时间2016-11-3-9:302016-11-3-9:30，超时，超时3030分分钟；个别手术科室病历超时钟；个别手术科室病历超时2424小时以上。小时以上。（三）首程及上级医师查房记录（三）首程及上级医师查房记录单项否决：单项否决：1 1、首程超时（、首程超时（88小时小时）：入院时间）：入院时间10:0010:00，首程记录时间，首程记录时间21:0021:00。2 2、首次上级医师查房首次上级医师查

9、房记录超时（记录超时（4848小时小时）：）：绝大多数不注意绝大多数不注意“时、分时、分”。如：如：2016-11-1-9:002016-11-1-9:00入院，入院，首次上级医师查房记录时间首次上级医师查房记录时间2016-11-3-9:302016-11-3-9:30，超时，超时3030分分钟；个别手术科室病历超时钟；个别手术科室病历超时2424小时以上。小时以上。（三）首程及上级医师查房记录（三）首程及上级医师查房记录其他问题：其他问题：1 1、首次病程记录：首次病程记录：诊断依据完全拷贝病例特点；诊断依据完全拷贝病例特点；诊断诊断依据不充分；依据不充分；如：如：患者因患者因“右上肢右上

10、肢活动不灵活动不灵5 5小时小时”入院，入院，查体神经系统无阳性体征，脑查体神经系统无阳性体征，脑MRIMRI示示“右侧右侧额顶枕叶急性额顶枕叶急性脑梗死脑梗死”，诊断，诊断“急性脑梗死急性脑梗死”依据不足。依据不足。鉴别诊断不规范；仍有鉴别诊断不规范；仍有“诊断明确，无需鉴别诊断明确，无需鉴别”之描述；之描述；或原本需要鉴别的疾病而不进行鉴别，或原本需要鉴别的疾病而不进行鉴别，如如：肾囊肿、肝肾囊肿、肝囊肿。囊肿。诊疗计划过于笼统。诊疗计划过于笼统。如：如：完善相关检查。完善相关检查。（三）首程及上级医师查房记录（三）首程及上级医师查房记录2 2、首次上级医师查房记录：内容不规范或拷贝首程内

11、容，、首次上级医师查房记录：内容不规范或拷贝首程内容，缺少上级医师个人分析缺少上级医师个人分析内容。内容。3 3、日常上级医师查房日常上级医师查房记录记录：超时（超时（11周）；周）；内容空洞，无分析及对诊疗的指导性意见。内容空洞，无分析及对诊疗的指导性意见。注：要求注：要求病危病危患者应患者应每天一次、病重每天一次、病重者者2 23 3天一次天一次、一般一般患者应患者应每周每周1 12 2次次；上级医师包括主治、副高、正高；上级医师包括主治、副高、正高；管床医师是主治管床医师是主治/副高医师的可直接书写自己姓名和职称副高医师的可直接书写自己姓名和职称的上级医师查房记录。的上级医师查房记录。（

12、四）日常病程记录（四）日常病程记录单向否决：单向否决：肿瘤科有一份病历缺少肿瘤科有一份病历缺少2020天病程记录天病程记录其他问题：其他问题：1 1、患者、患者病情评估表病情评估表：要求：要求新入院新入院、转入后转入后、手术后手术后均需填均需填写。转入后及术后有漏填；或填写写。转入后及术后有漏填；或填写内容与实际内容与实际情况情况不符不符，如：如：新入院患者病情评估表填写新入院患者病情评估表填写“无需会诊无需会诊”，住院期，住院期间却有多次会诊。间却有多次会诊。2 2、重要检查结果重要检查结果未记录或有记录无分析；未记录或有记录无分析；医嘱更改医嘱更改病程中病程中无体现，相关无体现，相关诊断依

13、据诊断依据欠缺。欠缺。如：如：医嘱更改抗生素未记医嘱更改抗生素未记录理由。录理由。（四）日常病程记录（四）日常病程记录3 3、输血病程记录输血病程记录不规范。卫生部第不规范。卫生部第8585号医疗机构临床用号医疗机构临床用血管理办法第二十条，输血申请管理制度有明确规定血管理办法第二十条，输血申请管理制度有明确规定申请、审核权限要求，申请医师为主治以上，审核医师申请、审核权限要求，申请医师为主治以上，审核医师为上级医师，如为上级医师，如2424小时申请量大于小时申请量大于800ml800ml需科主任审核、需科主任审核、如大于如大于1600ml1600ml需报医务部审批；输血后必须规范书写输需报医

14、务部审批；输血后必须规范书写输血病程记录，内容包括：血病程记录，内容包括：输血原因、输注种类、血型、输血原因、输注种类、血型、数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等，并在数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等，并在病程中体现效果评价病程中体现效果评价；（四）日常病程记录（四）日常病程记录4 4、会诊病程记录会诊病程记录：能及时完成，但内容不规范，有的未记：能及时完成，但内容不规范，有的未记录会诊原因及诊断，处置情况记录过于简单。录会诊原因及诊断，处置情况记录过于简单。5 5、会诊记录单会诊记录单：个别科室：个别科室会诊超时会诊超时，日常会诊超过，日常会诊超过2424小时；小时；有的会诊

15、意见过于简单。（会诊意见应包括病史、查体、有的会诊意见过于简单。（会诊意见应包括病史、查体、诊断、诊疗意见），诊断、诊疗意见），会诊医师资质应注意会诊医师资质应注意。6 6、有创操作有创操作记录：问题少。记录：问题少。（四）日常病程记录（四）日常病程记录7 7、转科记录及阶段小结转科记录及阶段小结：转科记录格式不规范，转入记录：转科记录格式不规范，转入记录目前情况拷贝转出记录内容，无本专业查体；阶段小结目前情况拷贝转出记录内容，无本专业查体；阶段小结有漏记情况。有漏记情况。8 8、疑难、危重疑难、危重病例副高以上医师查房记录少。病例副高以上医师查房记录少。9 9、日常病程记录日常病程记录记流水

16、账现象较多见，缺少对病情演变的记流水账现象较多见，缺少对病情演变的分析记录。分析记录。1010、非手术科室医生书写手术相关病历文书。非手术科室医生书写手术相关病历文书。如：如：在内科住院病人未办理转科而到骨科行手术治疗，在内科住院病人未办理转科而到骨科行手术治疗，手术知情同意谈话医生、术前小结、术后首程均由内科手术知情同意谈话医生、术前小结、术后首程均由内科管床医生完成，不符合规范要求。管床医生完成，不符合规范要求。（五）围手术期病程记录（五）围手术期病程记录单项否决：单项否决：1 1、病情较重或手术难度较大的手术、病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论无术前讨论记录（记录（三级三级及以上手术

17、及以上手术）：多份三级及以上手术无术前讨论。）：多份三级及以上手术无术前讨论。2 2、手术记录无手术者签字：有手术记录无手术者签字：有份病历中手术者为上级医院份病历中手术者为上级医院医师，手术记录中术者签名为本院医师。医师，手术记录中术者签名为本院医师。3 3、缺手术记录：缺手术记录：手术记录当时未签名保存，未及时打印或手术记录当时未签名保存，未及时打印或者进行电子签名，被认定为者进行电子签名，被认定为单项否决单项否决。（五）围手术期病程记录（五）围手术期病程记录其他问题：其他问题：1 1、术前讨论时间晚于术前小结术前讨论时间晚于术前小结；缺少针对术中出现意外情；缺少针对术中出现意外情况应对措

18、施及术后处理方面的讨论内容。况应对措施及术后处理方面的讨论内容。注：要求注：要求术前讨论术前讨论于手术前于手术前7272小时小时内完成，内完成，术前小结术前小结于手术前于手术前2424小时小时内完成。内完成。2 2、术前小结术前小结：注意事项内容套话较多，缺少针对此例病人：注意事项内容套话较多，缺少针对此例病人此种手术的具体注意事项记录。此种手术的具体注意事项记录。（五）围手术期病程记录（五）围手术期病程记录3 3、术后首程术后首程：漏记手术时间及术后应特别注意观察的事项。：漏记手术时间及术后应特别注意观察的事项。4 4、手术安全核查表手术安全核查表：本次评比中未发现相应问题。日常监：本次评比

19、中未发现相应问题。日常监管中存在填写不及时、空项情况。管中存在填写不及时、空项情况。5 5、手术风险评估表手术风险评估表：合计分数易漏填，日常未在术前完成：合计分数易漏填，日常未在术前完成情况较普遍。情况较普遍。6 6、术后病程记录术后病程记录：连续记录：连续记录3 3天均能做到，个别有遗漏手天均能做到，个别有遗漏手术者查看病人记录。（术者查看病人记录。（要求要求术后三天术后三天至少有一次术者查至少有一次术者查看病人看病人的病程记录。）的病程记录。）（六）知情同意书及病历讨论（六）知情同意书及病历讨论单项否决：单项否决：1 1、入院、入院3 3天诊断不明，天诊断不明，无疑难病例讨论；无疑难病例

20、讨论；2 2、病危、病危/病重病例无病重病例无危重危重或疑难病例或疑难病例讨论；讨论；3 3、缺授权委托书缺授权委托书：病历中所有知情同意书患方签字者，未：病历中所有知情同意书患方签字者，未签署授权委托书，且患者为年满签署授权委托书，且患者为年满1818岁有民事行为能力人。岁有民事行为能力人。4 4、缺重要知情同意书缺重要知情同意书：病历中有术中输血，无输血治疗知：病历中有术中输血，无输血治疗知情同意书。情同意书。（六）知情同意书及病历讨论（六）知情同意书及病历讨论其他问题：其他问题：1 1、知情同意书知情同意书有空项、漏项：有空项、漏项：“与患者关系与患者关系”处空项较多，处空项较多，时间漏

21、填时间漏填“时、分时、分”。2 2、输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书输血前检查空项居多，输血史及孕输血前检查空项居多，输血史及孕产史易漏填。输血前检查（产史易漏填。输血前检查（ALTALT及感染筛查）项目须在检及感染筛查）项目须在检查结果返回后及时进行补充填写。查结果返回后及时进行补充填写。注意：注意：输注血制品（输注血制品（白蛋白、免疫球蛋白蛋白、免疫球蛋白等）亦须签署输白等）亦须签署输血（血制品）治疗知情同意书。血（血制品）治疗知情同意书。（六）知情同意书及病历讨论（六）知情同意书及病历讨论3 3、授权委托书授权委托书签署不规范：同一人签字，未注明代签，无签署不规范：同一人签字，未注明

22、代签，无代签人手印；代签人手印；一份授权委托书同时授权给多人；昏迷、一份授权委托书同时授权给多人；昏迷、痴呆、精神障碍患者仍签署授权委托书。（痴呆、精神障碍患者仍签署授权委托书。（注：注：18岁以岁以下未成年人、昏迷、痴呆、精神障碍等无民事行为能力下未成年人、昏迷、痴呆、精神障碍等无民事行为能力成年人无需授权）成年人无需授权）4 4、知情同意书患方签字者未被授权。、知情同意书患方签字者未被授权。5 5、病史属实签字者与病史陈述者非同一人。、病史属实签字者与病史陈述者非同一人。6 6、疑难、危重、死亡、疑难、危重、死亡病例讨论病例讨论内容空洞，重复拷贝，无实内容空洞，重复拷贝，无实质内容。质内容

23、。（六）知情同意书及病历讨论（六）知情同意书及病历讨论7 7、医患沟通记录医患沟通记录有的格式不规范，有的格式不规范，“内容内容”处填写不合要处填写不合要求；沟通内容流于形式，有的项目如求；沟通内容流于形式，有的项目如“检查检查”等记录过等记录过于简单。于简单。8 8、出院记录中、出院记录中出院医嘱出院医嘱不规范，用药指导、康复指导记录不规范，用药指导、康复指导记录不具体，注意事项告知不明确。不具体，注意事项告知不明确。7 7、注意：注意：危重患者转科转院除口头告知可能发生的不良后危重患者转科转院除口头告知可能发生的不良后果外，应签署知情同意书。果外，应签署知情同意书。（七）（七）医嘱、辅检报

24、告单、病案首页医嘱、辅检报告单、病案首页单项否决：单项否决：1 1、缺对诊断及治疗起决定作用的辅助检查报告单缺对诊断及治疗起决定作用的辅助检查报告单：病历缺：病历缺对主要诊断起支持作用的辅检报告单，如骨折病人缺对主要诊断起支持作用的辅检报告单，如骨折病人缺x x线线报告单，冠心病患者缺心电图。报告单，冠心病患者缺心电图。2 2、首页、首页主要信息主要信息未填写：首页背面未打印。未填写：首页背面未打印。（七）（七）医嘱、辅检报告单、病案首页医嘱、辅检报告单、病案首页其他问题：其他问题：1 1、医嘱签名医嘱签名不全。凡出现医师姓名处均应签名。不全。凡出现医师姓名处均应签名。2 2、需要医师执行的医

25、嘱如有创操作等，医师、需要医师执行的医嘱如有创操作等，医师漏签名漏签名；或需；或需要其他科室签名的如要其他科室签名的如CT/MRICT/MRI强化用药医嘱强化用药医嘱漏签名漏签名。3 3、长期医嘱顺序长期医嘱顺序不规范：不规范：如：如：临床路径管理医嘱在前，护临床路径管理医嘱在前，护理常规医嘱在后。理常规医嘱在后。4 4、级别护理级别护理不正确。病情加重至死亡患者仍为二级护理；不正确。病情加重至死亡患者仍为二级护理；入院病危患者治愈出院，仍为一级护理。入院病危患者治愈出院，仍为一级护理。（七）医嘱、辅检报告单、病案首页（七）医嘱、辅检报告单、病案首页5 5、开具、开具医嘱不规范医嘱不规范：如如

26、开塞露开塞露 1 1支支 外用；鼻饲期间医嘱外用；鼻饲期间医嘱为为“维生素维生素B1 20mg B1 20mg popo tidtid”；出院医嘱开具在长期医；出院医嘱开具在长期医嘱单中。嘱单中。6 6、辅助检查、辅助检查报告单粘贴报告单粘贴不规范。不规范。7 7、认可的、认可的其他医院报告单其他医院报告单，尤其具有诊断，尤其具有诊断/治疗依据效力治疗依据效力的报告单病历中未留存。的报告单病历中未留存。8 8、入院、入院常规检查常规检查不完善：如手术病历中无胸片、肝肾功能不完善：如手术病历中无胸片、肝肾功能化验；输血病历中输血前检查未查肝功能。化验；输血病历中输血前检查未查肝功能。（七）医嘱、

27、辅检报告单、病案首页（七）医嘱、辅检报告单、病案首页9 9、病案首页病案首页主要诊断填写不正确，如脑外伤手术后并发颅主要诊断填写不正确，如脑外伤手术后并发颅内感染，将并发症写为主要诊断。内感染，将并发症写为主要诊断。1010、首页、首页入院病情入院病情填写有误，如支气管异物入院，首页入填写有误，如支气管异物入院，首页入院病情填写为院病情填写为“无无”。过敏药物过敏药物漏填。漏填。1111、首页背面、首页背面手术操作栏手术操作栏漏填有创操作，漏填有创操作，如：如：髂穿、腰穿、髂穿、腰穿、胸穿、腹穿、气管插管、电除颤、深静脉置管、内窥镜胸穿、腹穿、气管插管、电除颤、深静脉置管、内窥镜检查及治疗、心

28、脑血管介入、肝脾介入等极易漏填。检查及治疗、心脑血管介入、肝脾介入等极易漏填。首首页背面打印倒置页背面打印倒置。三、骨科病历评比点评三、骨科病历评比点评骨科病历评比点评骨科病历评比点评管理框架管理框架住院超住院超3030天天/非计划再手术非计划再手术入出院、转科入出院、转科临床用血临床用血/血制品血制品病危病危/病重病重运行病历其他方面运行病历其他方面会诊会诊/病例讨论病例讨论围手术期围手术期有创操作有创操作量量质质案案病病日常日常工作工作危急值记录本危急值记录本医疗（安全）不良事医疗（安全）不良事件与医疗缺陷记录本件与医疗缺陷记录本 医疗质量持续改进本医疗质量持续改进本医疗质量控制记录本医疗质量控制记录本各种病例讨论记录本各种病例讨论记录本诊疗指南诊疗指南高风险操作授权高风险操作授权医师交接班本医师交接班本出院随访记录本出院随访记录本危重病人抢救记录本危重病人抢救记录本全面提升病历质量全面提升病历质量加强监管督导加强监管督导 开展病历点评开展病历点评 吃透评分标准吃透评分标准 病历书写规范病历书写规范 提升整体质量提升整体质量 注重病历内涵注重病历内涵 大项大项/细节勿遗漏细节勿遗漏 扎实打好基本功扎实打好基本功 谢谢大家谢谢大家