妇科病史 PPT课件.ppt

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1、妇科病史及体格检查妇科病史及体格检查 温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院 妇科妇科 朱芳芳朱芳芳引言引言n仔仔细细询询问问并并书书写写病病史史是是疾疾病病诊诊疗疗的最初阶段。的最初阶段。n进行必要的体格检查是诊断的必进行必要的体格检查是诊断的必要步骤。要步骤。n适当的辅助检查是确诊的关键手适当的辅助检查是确诊的关键手段。段。一般情况一般情况一般情况一般情况n n姓名姓名姓名姓名：邮编：邮编：邮编：邮编：n n性别性别性别性别：女：女 单位或现住址单位或现住址单位或现住址单位或现住址：福建省南安市成功街：福建省南安市成功街XXXX号号 年龄年龄年龄年龄：4444岁岁 身份证号码：身

2、份证号码：身份证号码：身份证号码：n n婚姻婚姻婚姻婚姻：已婚：已婚 户口地址：户口地址：户口地址：户口地址：n n民族民族民族民族：汉族：汉族 联系电话：联系电话：联系电话：联系电话：n n出生地：出生地：出生地：出生地：福建省南安市福建省南安市 入院日期：入院日期：入院日期：入院日期：2007200710101515n n职业职业职业职业：干部：干部 病史陈述者病史陈述者病史陈述者病史陈述者：患者本人：患者本人问诊问诊-page 1问诊问诊 n n年年年年龄龄龄龄：不不不不同同同同的的的的年年年年龄龄龄龄阶阶阶阶段段段段有有有有不不不不同同同同的的的的生生生生理理理理特特特特点点点点和和和

3、和易易易易发发发发疾病疾病疾病疾病n n已婚未婚已婚未婚已婚未婚已婚未婚问问 诊诊主诉主诉从患者所述病情中归纳出来的主要症状、体征。从患者所述病情中归纳出来的主要症状、体征。从患者所述病情中归纳出来的主要症状、体征。从患者所述病情中归纳出来的主要症状、体征。要求要求要求要求精练、确切精练、确切精练、确切精练、确切 2222个字个字个字个字按时间顺序按时间顺序突出症状突出症状优先考虑主要症状优先考虑主要症状导出诊断导出诊断导出诊断导出诊断问诊问诊主诉主诉n n患患“卵巢囊肿卵巢囊肿”病病5年年n n普查发现子宫增大普查发现子宫增大3个月个月n n 停经停经60天，腹痛天，腹痛2天，阴道流血天，阴

4、道流血13天天n n 下腹时有隐痛、时有腰酸下腹时有隐痛、时有腰酸1个月，并个月，并见带下增多，上症近见带下增多，上症近3个月加重个月加重 问诊问诊现病史现病史指发病始至应诊时疾病的发生、发展和指发病始至应诊时疾病的发生、发展和治疗的全过程。治疗的全过程。对诊断和鉴别诊断疾病，判断预后，确定治对诊断和鉴别诊断疾病，判断预后，确定治疗方案甚为重要。疗方案甚为重要。问诊问诊现病史现病史 n n一般以主诉为核心，按时间顺序描述，并记明一般以主诉为核心，按时间顺序描述，并记明一般以主诉为核心，按时间顺序描述，并记明一般以主诉为核心，按时间顺序描述，并记明起病的诱因，病情缓急，症状的特点，出现的起病的诱

5、因，病情缓急，症状的特点，出现的起病的诱因，病情缓急，症状的特点，出现的起病的诱因，病情缓急，症状的特点，出现的具体时间、部位、性质、持续的时间和程度，具体时间、部位、性质、持续的时间和程度，具体时间、部位、性质、持续的时间和程度，具体时间、部位、性质、持续的时间和程度，有无伴随症状，疾病发展与变化过程，曾否经有无伴随症状，疾病发展与变化过程，曾否经有无伴随症状，疾病发展与变化过程，曾否经有无伴随症状，疾病发展与变化过程，曾否经过治疗及其具体治疗措施、治疗效果及反应等。过治疗及其具体治疗措施、治疗效果及反应等。过治疗及其具体治疗措施、治疗效果及反应等。过治疗及其具体治疗措施、治疗效果及反应等。

6、对有鉴别意义的有关症状，即使为阴性也应写对有鉴别意义的有关症状，即使为阴性也应写对有鉴别意义的有关症状，即使为阴性也应写对有鉴别意义的有关症状，即使为阴性也应写入现病史中。此外，还需问明患者的一般情况，入现病史中。此外，还需问明患者的一般情况，入现病史中。此外，还需问明患者的一般情况，入现病史中。此外，还需问明患者的一般情况，如睡眠、饮食、二便、精神状态、体重变化等。如睡眠、饮食、二便、精神状态、体重变化等。如睡眠、饮食、二便、精神状态、体重变化等。如睡眠、饮食、二便、精神状态、体重变化等。问诊问诊现病史现病史n n停停经经：年年龄龄、婚婚否否、性性生生活活情情况况、避避孕孕方方式式、是是否否

7、哺哺乳乳、有有无无情情志志创创伤伤或或环环境境改变，是否患有他病或手术史。改变，是否患有他病或手术史。n n阴阴道道流流血血：了了解解末末次次月月经经情情况况，必必要要时时追追问问再再上上一一次次月月经经。询询问问量量、色色、质质、气气味味、持持续续时时间间、有有无无腹腹痛痛、有有无无组组织织物排出。流血的诱因？周期？物排出。流血的诱因？周期？n n带带下下异异常常：量量、色色、质质、气气味味、持持续续时时间、有无腹痛、有无阴痒。间、有无腹痛、有无阴痒。问诊问诊现病史现病史n n与与妊妊娠娠有有关关的的病病证证：有有无无呕呕吐吐、阴阴道道流流血血、腹痛、水肿、小便不通或小便淋漓等。腹痛、水肿、

8、小便不通或小便淋漓等。n n与与产产褥褥有有关关的的病病证证：有有无无腹腹痛痛、恶恶露露异异常常、阴阴道道出出血血、发发热热、缺缺乳乳或或乳乳汁汁自自出出、二二便便异常或身痛、汗出不止等。异常或身痛、汗出不止等。n n腹腹痛痛与与腹腹部部包包块块：了了解解起起病病时时间间、发发病病部部位位、持持续续时时间间与与病病势势缓缓急急，有有无无停停经经史史、外外伤伤史史，发发热热及及阴阴道道出出血血情情况况，与与月月经经有有无关系。无关系。问诊问诊现病史现病史n n不不孕孕症症：同同居居年年限限，既既往往孕孕史史及及避避孕孕情情况，丈夫健康状况，既往诊治情况。况，丈夫健康状况，既往诊治情况。n n伴伴

9、随随月月经经周周期期或或绝绝经经前前后后出出现现的的症症状状：持持续续的的时时间间，病病势势的的轻轻重重，是是偶偶病病还还是是每次必病，能否自行缓解消失。每次必病，能否自行缓解消失。问诊问诊-page2n n月月经经史史：初初潮潮年年龄龄、月月经经周周期期、经经期期、经经量量及及经经质质情情况况。经经期期有有无无伴伴随随症症状状，末次月经时间，绝经年龄。末次月经时间，绝经年龄。n n婚婚产产史史：结结婚婚年年龄龄、配配偶偶年年龄龄及及健健康康，孕产情况，节育措施。孕产情况，节育措施。问诊问诊n n既既往往史史：了了解解与与现现病病有有关关的的病病史史，以以往往的的健健康康状状况况，治治疗疗经经

10、过过，有有无无药药物物过过敏敏等。等。n n家家族族史史：父父母母、兄兄妹妹及及子子女女的的健健康康状状况况，有无遗传病及传染病等。有无遗传病及传染病等。n n个个人人生生活活史史：生生活活嗜嗜好好、卫卫生生习习惯惯、居居住住环环境境、工工作作性性质质、平平素素性性情情、夫夫妇妇感感情等。情等。体格检查体格检查-page 3 n n按按照照由由上上到到下下的的顺顺序序进进行行体体检检。包包括括肤肤色色、黏黏膜膜充充血血黄黄染染、苍苍白白与与否否、淋淋巴巴结结有无肿大等有无肿大等n n注意有无皮疹、手术疤痕注意有无皮疹、手术疤痕n n阳阳性性体体征征固固然然重重要要，但但阴阴性性体体征征不不能能

11、省省略，因其有排除诊断的作用。略，因其有排除诊断的作用。体格检查体格检查1.1.头面部头面部2.2.四肢四肢3.3.腹部（包括妇科检查及孕期腹部检查）腹部（包括妇科检查及孕期腹部检查）盆腔检查盆腔检查 page4n n 是了解、诊断妇科疾病的主要方法与重是了解、诊断妇科疾病的主要方法与重要依据。要依据。n n检查器械包括无菌手套、阴道窥器、棉检查器械包括无菌手套、阴道窥器、棉签、消毒液、石蜡油。签、消毒液、石蜡油。盆腔检查n n双合诊：了解有无盆腔肿块，压痛及范双合诊：了解有无盆腔肿块，压痛及范围围n n三合诊：主要是针对妇科恶性肿瘤进行三合诊：主要是针对妇科恶性肿瘤进行临床分期时的检查，了解

12、肿瘤侵犯的范临床分期时的检查，了解肿瘤侵犯的范围。围。n n肛诊：主要针对未婚女性进行检查是的肛诊：主要针对未婚女性进行检查是的手段。（注意）手段。（注意）双合诊双合诊n n先观察外阴情况：有无红肿、溃烂、肿块等。n n窥阴器扩开阴道暴露宫颈，如发现白带异常或宫颈糜烂，应现取白带或行宫颈刮片。n n取出窥阴器再行双合诊。三合诊三合诊n n一般是恶性肿瘤的适应检查方法。n n先行双合诊了解基本情况。n n更换手套再行检查（防止人为造成癌肿扩散）。n n检查目的：了解肿快大小，韧带浸润情况，特别是宫颈主韧带的情况，癌肿有无到达盆壁，有无手术时机。盆腔检查 妇科检查记录妇科检查记录外阴外阴：发育正常

13、，已婚经产型，阴毛呈女型分：发育正常，已婚经产型，阴毛呈女型分 布，两侧大小阴唇对称，尿道口正常，布，两侧大小阴唇对称，尿道口正常，无红肿溢脓，前庭大腺不肿大。无红肿溢脓，前庭大腺不肿大。阴道阴道：通畅，粘膜皱襞存在，内见少许白色分：通畅，粘膜皱襞存在，内见少许白色分 泌物，无异味，阴道后穹窿无饱胀。泌物，无异味，阴道后穹窿无饱胀。宫颈宫颈：光滑、稍肥大、质中，无赘生物，无举：光滑、稍肥大、质中，无赘生物，无举 痛。痛。子宫子宫：后位，增大如孕：后位，增大如孕8 8周大，外形尚规则，周大，外形尚规则，质硬，无压痛，活动度好。质硬，无压痛，活动度好。附件附件：双侧未扪及包块，未及压痛。：双侧未扪及包块，未及压痛。辅助检查辅助检查 page4特殊检查特殊检查：时间，医院，检查项目，结论，关键数据时间，医院，检查项目，结论，关键数据eg.2014-3-2温州市中医院温州市中医院B超示：子宫多发肌瘤超示：子宫多发肌瘤（大者（大者69*60*57mm）实验检查：时间，医院，检查项目，数据实验检查：时间，医院，检查项目，数据eg.2014-3-14我院我院HCG 5668 IU/L诊断诊断 page4主要诊断主要诊断1 次级诊断次级诊断诊断诊断2诊断诊断3