高血压病的药物治疗 PPT课件.ppt

《高血压病的药物治疗 PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高血压病的药物治疗 PPT课件.ppt（56页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、高血压病的药物治疗宜都市第一人民医院心内科宜都市第一人民医院心内科 杨泽敏杨泽敏 2015.10.24 高血压的概念、分类和诊断标准高血压的概念、分类和诊断标准（一）高血压的概念：以体循环动脉压增（一）高血压的概念：以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。高为主要表现的临床综合征。（二）分类：（二）分类：1.原发性高血压原发性高血压2.继发性高血压继发性高血压（三）高血压诊断标准：（三）高血压诊断标准：收缩压收缩压140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg的成年人即诊断为高血压。此高血压诊的成年人即诊断为高血压。此高血压诊断必须以非药物状态下二次和（或）二次以上非同断必须以非药物

2、状态下二次和（或）二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据。日多次重复血压测定所得的平均值为依据。心血管危险水平分层 血压(mmHg)1级2级3级SBP140159或SBP160179或 SBP180或DBP9099DBP100109DBP110I 无其它危险因素低危中危高危II12个危险因素中危中危很高危III3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害或糖尿病IV并存临床情况 很高危很高危很高危常用降压药的种类1.1.1.1.利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂2.2.2.2.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 3.3.3.3.血管紧张素血管紧张

3、素血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂 （ARBARBARBARB）4.4.4.4.阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 5.5.5.5.阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂6.6.6.6.钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 1、利尿剂、利尿剂增加肾脏对盐增加肾脏对盐和水的排泄，因和水的排泄，因此减少血浆容量，此减少血浆容量，细胞外液容量和细胞外液容量和心输出量心输出量相关副作用相关副作用低钾血症低钾血症高尿酸血症高尿酸血症高脂血症高脂血症用于如下治疗用于如下治疗高血压病高血压病心力衰竭心力衰竭水肿水肿禁忌症：禁忌症：痛风痛风肾功能不全肾功能不全副作用往往发生在大剂量时，因此现在推荐使用小剂量。

4、噻嗪类临副作用往往发生在大剂量时，因此现在推荐使用小剂量。噻嗪类临床推荐剂量床推荐剂量12.525mg/d。分类分类高效利尿剂（高效利尿剂（高效利尿剂（高效利尿剂（速尿速尿速尿速尿、利尿酸）、利尿酸）、利尿酸）、利尿酸）中效利尿剂（中效利尿剂（中效利尿剂（中效利尿剂（双氢克尿噻双氢克尿噻双氢克尿噻双氢克尿噻、氯噻酮）、氯噻酮）、氯噻酮）、氯噻酮）低效利尿剂（安体舒通、低效利尿剂（安体舒通、低效利尿剂（安体舒通、低效利尿剂（安体舒通、氨苯喋啶氨苯喋啶氨苯喋啶氨苯喋啶）适应人群和使用注意事项适应人群和使用注意事项 主要有噻嗪类利尿药,袢利尿药和螺内酯类利尿药。噻嗪类利尿药,如氢氯噻嗪,其适应人群是

5、:合并心力衰竭、老年人、单纯收缩期高血压人群。痛风患者不建议使用;使用的过程中应注意低血钾的发生;妊娠妇女慎用。袢利尿药,如呋塞米、托拉塞米、其适应人群是合并心力衰竭和肾功能不全的患者。螺内酯类利尿药,如螺内酯,其适应人群是充血性心力衰竭、心肌梗死后的患者,但是,使用过程中应注意高血钾。利尿药治疗开始时限制饮食中盐的摄入量可增加利尿药的降压作用,否则即使合用其他降压药物,血压也不容易下降满意。利尿药类降压药物的作用缓和,服药后23周药效达高峰,如配合其他降压药,降压作用在1周内即很明显,利尿药与其他降压药物合用时能增强合用降压药物的降压效应,将来最有可能作为其他降压药物的“增敏”药使用。目前利

6、尿药在降压治疗中建议使用小剂量,多和其他降压药物合用。使用利尿药应监测血钾使用利尿药应监测血钾排钾利尿药如氢氯噻嗪及吲哒帕胺等可能引起血钾降低;保钾利尿药如螺内酯应注意是否有高血钾情况的发生；氢氯噻嗪,在剂量超过25 mg/d时效应不再增加,氢氯噻嗪12.525 mg/d对血糖及血脂无不利影响,而每日用量超过50 mg可能增加不良反应。2 2、ACEIACEI作用机制作用机制1.1.抑制抑制ACEACE的作用的作用和血管紧张素和血管紧张素的形成的形成;2.2.抑制激肽酶的作抑制激肽酶的作用和缓激肽的降用和缓激肽的降解解;3.3.降低周围血管阻降低周围血管阻力和减低血压力和减低血压用于如下治疗用

7、于如下治疗原发性高血压原发性高血压 肾性高血压肾性高血压 心力衰竭心力衰竭相关副作用相关副作用咳嗽体位性低血压血管神经性水肿血钾升高禁忌症禁忌症：高血钾妊娠双侧肾动脉狭窄是高血压合并心力衰竭和糖尿病理想的首选药物。是高血压合并心力衰竭和糖尿病理想的首选药物。临床应用a)a)适用于各型高血压，降压时不伴有反射性心率加快；适用于各型高血压，降压时不伴有反射性心率加快；b)长期应用不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍；长期应用不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍；c)c)防止和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌肥大防止和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌肥大d)d)改善高血压患者的生活质量，降低死亡率。改善高血

8、压患者的生活质量，降低死亡率。e)e)迄今此类药物已有迄今此类药物已有2020多个品种，已公认为一线抗高血压药物之一。单多个品种，已公认为一线抗高血压药物之一。单用疗效不佳时可与利尿剂、钙拮抗剂合用。用疗效不佳时可与利尿剂、钙拮抗剂合用。f)f)常用于伴有心衰、糖尿病、高血脂老年性中、重度高血压，但肾功能常用于伴有心衰、糖尿病、高血脂老年性中、重度高血压，但肾功能不全妊娠高血压慎用。不全妊娠高血压慎用。妊娠、高血钾、双肾动脉狭窄是其绝对禁忌证。妊娠、高血钾、双肾动脉狭窄是其绝对禁忌证。怀孕怀孕6 69 9个月时应用可引起羊水过少、新生儿无尿、颅骨发育不全、个月时应用可引起羊水过少、新生儿无尿、

9、颅骨发育不全、肺发育不全和肺发育不全和(或或)胎儿或新生儿死亡。胎儿或新生儿死亡。刺激性干咳是刺激性干咳是ACE IACE I常见的不良反应常见的不良反应,其发生率估计在其发生率估计在0 044%,44%,亚洲人亚洲人群较西方人群发生率高群较西方人群发生率高;血管神经性水肿血管神经性水肿,发生率较低发生率较低,可发生嘴、舌头和上呼吸道的特异性改变以及肠道的血管性水肿。适应人群和使用注意事项适应人群和使用注意事项 ACE IACE I及及ARB ARB 类药物的最大优势是在降压同类药物的最大优势是在降压同时时,脏器保护的证据最多。因此脏器保护的证据最多。因此,也是近也是近年来选择较多的降压药物。

10、年来选择较多的降压药物。另外另外,噻嗪类利尿药可以预防噻嗪类利尿药可以预防ACEIACEI引起的引起的高钾血症高钾血症,而而ACE IACE I则可改善利尿药引起的则可改善利尿药引起的糖耐量减低。糖耐量减低。因此因此,ACEI,ACEI和噻嗪类利尿药构成了一对理和噻嗪类利尿药构成了一对理想的、具有协同作用的组合。想的、具有协同作用的组合。“普利普利普利普利”系列系列系列系列短效：短效：短效：短效：卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利（巯甲丙脯酸）（巯甲丙脯酸）（巯甲丙脯酸）（巯甲丙脯酸）中效：依那普利（依那林）中效：依那普利（依那林）中效：依那普利（依那林）中效：依那普利（依那林）长效：苯那普利（

11、洛汀新）、长效：苯那普利（洛汀新）、长效：苯那普利（洛汀新）、长效：苯那普利（洛汀新）、培哚普利培哚普利培哚普利培哚普利（雅施达）（雅施达）（雅施达）（雅施达）等等等等3 3、ARBARB作用机制作用机制1.阻滞血管紧张阻滞血管紧张素素与受体结与受体结合合,降低外周阻降低外周阻力及血容量，力及血容量，使血压下降。使血压下降。2.扩张血管，减扩张血管，减少水钠潴留少水钠潴留用于如下治疗用于如下治疗原发性高血压原发性高血压 肾性高血压肾性高血压 心力衰竭心力衰竭相关副作用相关副作用症状性低血压症状性低血压肾功能损害肾功能损害血管神经性水肿血管神经性水肿“沙坦沙坦沙坦沙坦”系列系列系列系列最早应用的

12、是最早应用的是最早应用的是最早应用的是氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦，以后不断开发的有，以后不断开发的有，以后不断开发的有，以后不断开发的有缬沙坦、依贝沙坦等。缬沙坦、依贝沙坦等。缬沙坦、依贝沙坦等。缬沙坦、依贝沙坦等。适应人群和使用注意事项适应人群和使用注意事项 ARBARB类药物其适应人群是类药物其适应人群是2 2型糖尿病肾病型糖尿病肾病,蛋白尿、糖尿病微量蛋白尿、蛋白尿、糖尿病微量蛋白尿、左心室肥厚、服用左心室肥厚、服用ACE IACE I发生咳嗽者。绝对禁忌证同发生咳嗽者。绝对禁忌证同ACE IACE I类药物。类药物。2007 ESH/ESC 2007 ESH/ESC 高血压指南将高血压指

13、南将ARBARB的强适应证增加至的强适应证增加至8 8种种:即心力衰竭、即心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病、蛋白尿心肌梗死后、糖尿病肾病、蛋白尿/微量蛋白尿、左室肥厚、房颤、代谢微量蛋白尿、左室肥厚、房颤、代谢综合征、综合征、ACEIACEI导致咳嗽。导致咳嗽。ACE IACE I及及ARB ARB 类药物的最大优势是在降压同时类药物的最大优势是在降压同时,脏器保护的证据最多。因脏器保护的证据最多。因此此,也是近年来选择较多的降压药物。也是近年来选择较多的降压药物。4 4、受体阻滞剂受体阻滞剂阻滞交感神经阻滞交感神经肾上腺能递质的肾上腺能递质的作用，主要在心作用，主要在心脏周围血管和肾脏周围血

14、管和肾脏脏用于如下治疗用于如下治疗各种程度的高血各种程度的高血压病压病多种心血管疾病多种心血管疾病心律失常心律失常相关副作用相关副作用疲乏、抑郁加重支气管哮喘加重低血糖反应 对血脂有影响受体阻滞剂适应人群是冠心病心绞痛、心肌梗死、受体阻滞剂适应人群是冠心病心绞痛、心肌梗死、心力衰竭心力衰竭(CHF)(CHF)、快速心律失常。基础心率快的患、快速心律失常。基础心率快的患者或使用钙拮抗剂致心率过快的患者者或使用钙拮抗剂致心率过快的患者,合用此类药合用此类药物较好。物较好。高交感激活的患者高交感激活的患者,如精神紧张、容易激动或肥胖如精神紧张、容易激动或肥胖的患者都是较好的应用人群。的患者都是较好的

15、应用人群。心动过缓或心动过缓或度房室传导阻滞、哮喘急性发作、度房室传导阻滞、哮喘急性发作、急性心力衰竭期等患者禁用。急性心力衰竭期等患者禁用。适应人群和使用注意事项适应人群和使用注意事项 长期使用长期使用受体阻滞剂类药物后不能突然停受体阻滞剂类药物后不能突然停药药,而应逐渐减量后停用而应逐渐减量后停用,否则可引起药物的否则可引起药物的反跳作用反跳作用,导致血压反跳性升高导致血压反跳性升高,并可能诱发并可能诱发冠心病患者发生心绞痛或心肌死冠心病患者发生心绞痛或心肌死。受体阻滞剂和利尿药是经典的降压药物受体阻滞剂和利尿药是经典的降压药物,众多安众多安慰剂对照研究证实这两类药物能够降低高血压患慰剂对

16、照研究证实这两类药物能够降低高血压患者心血管疾病的发病率及死亡率。者心血管疾病的发病率及死亡率。临床试验同样证实了临床试验同样证实了受体阻滞剂能够降低心肌受体阻滞剂能够降低心肌梗死患者再发心肌梗死的发生率以及死亡率梗死患者再发心肌梗死的发生率以及死亡率,是是已确诊的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的一线已确诊的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的一线治疗药物。治疗药物。“洛尔洛尔洛尔洛尔”系列系列系列系列阿替洛尔（氨酰心安）阿替洛尔（氨酰心安）阿替洛尔（氨酰心安）阿替洛尔（氨酰心安）美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔（倍他乐克、美多心安）（倍他乐克、美多心安）（倍他乐克、美多心安）（倍他乐克、美多心安）拉

17、贝洛尔（柳安苄心啶）拉贝洛尔（柳安苄心啶）拉贝洛尔（柳安苄心啶）拉贝洛尔（柳安苄心啶）比索洛尔（博苏）比索洛尔（博苏）比索洛尔（博苏）比索洛尔（博苏）5、受体阻断药(1)药理作用：选择性阻断药理作用：选择性阻断受体，舒张受体，舒张血管，降低血压，降压时不加快心率血管，降低血压，降压时不加快心率和增加血浆肾素；和增加血浆肾素；(2)临床应用：各型高血压；临床应用：各型高血压；(3)不良反应：首剂不良反应：首剂现象现象用于一线降压药物理想剂量后仍不能很好降压的人群。由于这类药物直用于一线降压药物理想剂量后仍不能很好降压的人群。由于这类药物直立性低血压的发生率较高立性低血压的发生率较高,且缺乏改善患

18、者预后的大规模临床研究证据且缺乏改善患者预后的大规模临床研究证据,因此没有列入一线降压药物。因此没有列入一线降压药物。受体阻滞剂在首次应用时容易导致体位性低血压受体阻滞剂在首次应用时容易导致体位性低血压,因此推荐首次给药因此推荐首次给药从小剂量开始从小剂量开始,夜间服用夜间服用,嘱患者卧床。嘱患者卧床。适应人群和使用注意事项适应人群和使用注意事项 由于可缓解前列腺肥大引起的症状，故对前列腺由于可缓解前列腺肥大引起的症状，故对前列腺肥大的老年患者是首选药物。肥大的老年患者是首选药物。所有所有受体阻滞剂对血脂代谢的影响均可降低甘受体阻滞剂对血脂代谢的影响均可降低甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白油三

19、酯、总胆固醇、低密度脂蛋白,同时增加高同时增加高密度脂蛋白。多用于顽固性高血压患者。密度脂蛋白。多用于顽固性高血压患者。“唑嗪唑嗪唑嗪唑嗪”系列系列系列系列短效：哌唑嗪短效：哌唑嗪短效：哌唑嗪短效：哌唑嗪长效：多沙唑嗪长效：多沙唑嗪长效：多沙唑嗪长效：多沙唑嗪特拉唑嗪特拉唑嗪特拉唑嗪特拉唑嗪6 6、钙拮抗剂、钙拮抗剂临床应用临床应用：治疗轻、中、重度高血压。治疗轻、中、重度高血压。不良反应不良反应：降压时伴有反射性心率加快和心降压时伴有反射性心率加快和心搏出量增加，血浆肾素活性增高，合用搏出量增加，血浆肾素活性增高，合用受体阻断药可免此反应而增强其降压作用。受体阻断药可免此反应而增强其降压作用

20、。踝部水肿：毛细血管前血管扩张所致。踝部水肿：毛细血管前血管扩张所致。分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类如硝苯地平二氢吡啶类如硝苯地平,非洛地平非洛地平,氨氯地平等氨氯地平等,其其适应人群是老年高血压、合并周围血管病、妊娠女适应人群是老年高血压、合并周围血管病、妊娠女性、单纯收缩期高血压、合并心绞痛或颈动脉粥样性、单纯收缩期高血压、合并心绞痛或颈动脉粥样硬化的患者。硬化的患者。适应人群和使用注意事项适应人群和使用注意事项 此类药物降压效果好、禁忌证少、不良反应较少此类药物降压效果好、禁忌证少、不良反应较少,主要主要是扩血管作用引起的是扩血管作用引起的,如头痛

21、、面部潮红、踝部水肿、如头痛、面部潮红、踝部水肿、反射性心率加快等反射性心率加快等,有些患者还可能出现面部的水肿。有些患者还可能出现面部的水肿。因此因此,正在服用钙拮抗剂的患者如果出现心悸、面部正在服用钙拮抗剂的患者如果出现心悸、面部或踝部的水肿或踝部的水肿,一定要想到是否为药物的不良反应。一定要想到是否为药物的不良反应。非二氢吡啶类非二氢吡啶类,如维拉帕米和地尔硫卓如维拉帕米和地尔硫卓,合并心绞痛、合并心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速的患者是其适应患颈动脉粥样硬化、室上性心动过速的患者是其适应患者者,但是但是,心动过缓或房室阻滞是禁忌证。心动过缓或房室阻滞是禁忌证。“地平地平地平地平”

22、系列系列系列系列短效：短效：短效：短效：硝苯地平（心痛定）硝苯地平（心痛定）硝苯地平（心痛定）硝苯地平（心痛定）、恬尔心、恬尔心、恬尔心、恬尔心中效：中效：中效：中效：尼群地平尼群地平尼群地平尼群地平长效：长效：长效：长效：氨氯地平（络活喜）氨氯地平（络活喜）氨氯地平（络活喜）氨氯地平（络活喜）、非洛地平、非洛地平、非洛地平、非洛地平（波依定）、（波依定）、（波依定）、（波依定）、尼卡地平尼卡地平尼卡地平尼卡地平新的固定复方新的固定复方国内最多的是各种沙坦与利尿药的复方国内最多的是各种沙坦与利尿药的复方,如氯沙坦与氢氯噻嗪复方、如氯沙坦与氢氯噻嗪复方、厄贝沙坦与氢氯噻嗪的复方厄贝沙坦与氢氯噻嗪

23、的复方;其他复方还有利尿药与其他复方还有利尿药与受体阻滞剂的复方受体阻滞剂的复方,氨氯地平与缬沙坦的复方等。氨氯地平与缬沙坦的复方等。这些新型复方制剂这些新型复方制剂,其组方药物多经过循证医学的其组方药物多经过循证医学的反复验证反复验证,可带来临床终点获益。选择哪种复方制可带来临床终点获益。选择哪种复方制剂取决于患者基础疾病情况。剂取决于患者基础疾病情况。合理用药原则合理用药原则1.1.1.1.服用降压药物一定要服用降压药物一定要服用降压药物一定要服用降压药物一定要在内科医生指导和监在内科医生指导和监在内科医生指导和监在内科医生指导和监控下进行控下进行控下进行控下进行，不可自作主张，药物的增减

24、、调，不可自作主张，药物的增减、调，不可自作主张，药物的增减、调，不可自作主张，药物的增减、调换或停药也均应有医生指导。换或停药也均应有医生指导。换或停药也均应有医生指导。换或停药也均应有医生指导。2.2.2.2.医生制定好降压药物治疗方案后，患者必医生制定好降压药物治疗方案后，患者必医生制定好降压药物治疗方案后，患者必医生制定好降压药物治疗方案后，患者必须须须须严格执行严格执行严格执行严格执行。即使血压已降至正常，症状完。即使血压已降至正常，症状完。即使血压已降至正常，症状完。即使血压已降至正常，症状完全消失，也应坚持每天用药。全消失，也应坚持每天用药。全消失，也应坚持每天用药。全消失，也应

25、坚持每天用药。3.3.3.3.讲究讲究讲究讲究服用降压药物的时间服用降压药物的时间服用降压药物的时间服用降压药物的时间。如果每天只服一次药，。如果每天只服一次药，。如果每天只服一次药，。如果每天只服一次药，以早晨以早晨以早晨以早晨7 7 7 7点钟为最佳服药时间。如果每天需服点钟为最佳服药时间。如果每天需服点钟为最佳服药时间。如果每天需服点钟为最佳服药时间。如果每天需服2 2 2 2次药，次药，次药，次药，则以早晨则以早晨则以早晨则以早晨7 7 7 7点钟和下午点钟和下午点钟和下午点钟和下午3 3 3 3点钟为好。除非有医生特别点钟为好。除非有医生特别点钟为好。除非有医生特别点钟为好。除非有医

26、生特别嘱咐，一般降压药物不宜在夜晚服用。嘱咐，一般降压药物不宜在夜晚服用。嘱咐，一般降压药物不宜在夜晚服用。嘱咐，一般降压药物不宜在夜晚服用。4.4.4.4.高血压病老年人服药后的理想血压和年轻人一样，高血压病老年人服药后的理想血压和年轻人一样，高血压病老年人服药后的理想血压和年轻人一样，高血压病老年人服药后的理想血压和年轻人一样，以缓慢降至收缩压低于以缓慢降至收缩压低于以缓慢降至收缩压低于以缓慢降至收缩压低于140140140140毫米汞柱、舒张压低于毫米汞柱、舒张压低于毫米汞柱、舒张压低于毫米汞柱、舒张压低于90909090毫米汞柱为宜。毫米汞柱为宜。毫米汞柱为宜。毫米汞柱为宜。5.5.5

27、.5.服用降压药物的老人应服用降压药物的老人应服用降压药物的老人应服用降压药物的老人应定期监测定期监测定期监测定期监测自己的血自己的血自己的血自己的血压水平，一般以每星期测量一次为宜。压水平，一般以每星期测量一次为宜。压水平，一般以每星期测量一次为宜。压水平，一般以每星期测量一次为宜。6.6.6.6.正在服用降压药物的老人，因其他疾病就正在服用降压药物的老人，因其他疾病就正在服用降压药物的老人，因其他疾病就正在服用降压药物的老人，因其他疾病就医时，医时，医时，医时，别忘了向医生说明服用的是何种降压别忘了向医生说明服用的是何种降压别忘了向医生说明服用的是何种降压别忘了向医生说明服用的是何种降压药

28、物、用量多少、怎样服法，药物、用量多少、怎样服法，药物、用量多少、怎样服法，药物、用量多少、怎样服法，以供医生处方以供医生处方以供医生处方以供医生处方用药时参考，避免所用药物与降压药物相互用药时参考，避免所用药物与降压药物相互用药时参考，避免所用药物与降压药物相互用药时参考，避免所用药物与降压药物相互作用，引起不良后果。作用，引起不良后果。作用，引起不良后果。作用，引起不良后果。抗高血压药作用部位及机制抗高血压药作用部位及机制中枢性降压药中枢性降压药受体阻断药受体阻断药减少交感神经放电活动减少交感神经放电活动（减少心排出量、降低（减少心排出量、降低外周阻力）外周阻力）去甲肾上腺素能神经末梢去甲

29、肾上腺素能神经末梢阻滞药阻滞药受体阻断药受体阻断药减慢心率和减弱收缩力减慢心率和减弱收缩力（减少心排出量）（减少心排出量）受体阻断药受体阻断药钙拮抗药钙拮抗药血管扩张药血管扩张药RASRAS抑制药抑制药钾通道开放药钾通道开放药舒张血管平滑肌舒张血管平滑肌（降低外周阻力）（降低外周阻力）利尿药利尿药RASRAS抑制药抑制药受体阻断药受体阻断药 降低血容量降低血容量（减少心排出量）减少心排出量）高血压病药物治疗的原则立体化管理立体化管理自测血压自测血压诊室血压诊室血压动态血压动态血压血压血压Horlter1开始使用高血压药物的时间开始使用高血压药物的时间收缩压持续收缩压持续160mmHg或舒张压持

30、续或舒张压持续100mmHg者，应开始降压药物的治疗。者，应开始降压药物的治疗。收缩压持续在收缩压持续在140 150mmHg或舒张压持续在或舒张压持续在90 99mmHg之间，如果有靶器官损害、已诊断有之间，如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或心血管病、糖尿病或10年内冠心病的危险年内冠心病的危险15者，者，也应开始降压药物的治疗。也应开始降压药物的治疗。2.抗高血压初始药物的选择抗高血压初始药物的选择抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特

31、别是个体差异可不同殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、-阻滞剂、阻滞剂、CCB、ACE-I和和ARB强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标血压多需要血压多需要2种或种或2种以上降压药的联合用药种以上降压药的联合用药3.3.从小剂量开始从小剂量开始先从小剂量开始，以减少不良反应先从小剂量开始，以减少不良反应降压药的不良反应为剂量依赖性的降压药的不良反应为剂量依赖性的 当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐 增加，到中

32、等量后药效增加就很小，而不良反应增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应 和毒性可呈对数级增加。和毒性可呈对数级增加。应应为为病病人人确确定定一一个个最最小小的的有有效效量量，既既达达到到控控制制血血压压的目的，又将不良反应降得最低。的目的，又将不良反应降得最低。4.合理的联合用药合理的联合用药Dickerson的研究显示，应用单一的抗高血压药的研究显示，应用单一的抗高血压药（利尿剂、（利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACE-I、长效钙拮抗剂）、长效钙拮抗剂）血压降至血压降至140/90mmHg水平的比例约水平的比例约39%，降至，降至50%）每每天天服服用用一一次次，能能持持续续24小小时

33、时的的降降压压效效果果，包包括括防防止止清清晨晨血血压压急急剧剧升升高高，起起到到平平稳稳降降压压，保保护护靶靶器器官官，减减少少心心脑脑血血管管事事件发生的危险。件发生的危险。可提高患者治疗的依从性。可提高患者治疗的依从性。Greenberg汇汇总总了了26项项临临床床研研究究的的结结果果：每每日日3次次用用药药与与每每日日1次次相相比比，坚坚持持用用药药的的比比例例分分别别为为52%和和73%。6.6.全面降低心血管危险全面降低心血管危险高高血血压压患患者者的的心心血血管管危危险险不不仅仅取取决决于于血血压压水水平平，还还取取决决于于同同时存在的危险因素的数量和程度。时存在的危险因素的数量

34、和程度。在在药药物物治治疗疗高高血血压压的的同同时时要要改改变变患患者者不不良良的的生生活活方方式式，消消除除不利于心理和身体健康的行为和习惯。不利于心理和身体健康的行为和习惯。对对于于危危险险因因素素、靶靶器器官官损损害害及及并并存存的的临临床床情情况况应应进进行行评评估估和和危危险险分分层层，并并干干预预所所有有可可逆逆性性的的心心血血管管危危险险因因素素（如如吸吸烟烟、肥肥胖胖、异异常常脂脂蛋蛋白白血血症症或或糖糖尿尿病病），适适当当处处理理并并存存的的临临床床情情况。况。减少高血压的心脑血管危险，降压是第一位的。减少高血压的心脑血管危险，降压是第一位的。7 7目标血压目标血压JNCVI

35、I：大多数高血压患者的目标血压为大多数高血压患者的目标血压为140/85mmHg伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜140/80mmHg2003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南：年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南：积极降压，应积极降压，应140/90mmHg，如能耐受可降得更低；，如能耐受可降得更低；糖尿病患者应糖尿病患者应130/80mmHg。WHO-ISH和中国高血压防治指南：和中国高血压防治指南：青青年年、中中年年人人或或糖糖尿尿病病患患者者降降压压至至理理想想或或正正常常血血压压（130/85mmHg）老年人至少降至正常高值（老年人至少降至正常高值

36、（140/90mmHg）最妥。）最妥。联合用药与个体化治疗导致降压疗效个体差异的影响因素导致降压疗效个体差异的影响因素年龄年龄年龄年龄体体体体重重重重 性性性性别别别别身高身高身高身高遗传遗传遗传遗传（基（基（基（基因因因因型型型型）环环环环境境境境因素因素因素因素 妊娠妊娠妊娠妊娠并并并并发发发发症症症症病病病病程程程程个体化治疗个体化治疗原则贯穿高血压指南全过程，是血压管理的灵魂 小剂量小剂量优先选择长效制剂优先选择长效制剂联合应用联合应用个体化个体化增加降压效果，减少不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药小剂量开始，根据需要，逐步增量使用每日给药1次

37、，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压在特定人群和患者，优化降压方案，能进一步提高临床获益程度，在特定人群和患者，优化降压方案，能进一步提高临床获益程度，此结果成为临床选择降压方案的主要依据此结果成为临床选择降压方案的主要依据 个体化的降压治疗策略以达到治疗目的1.1.个体个体个体个体化的初化的初化的初化的初始治始治始治始治疗疗2.2.个体个体个体个体化的降化的降化的降化的降压压方案方案方案方案3.3.个体化个体化个体化个体化的降的降的降的降压压目目目目标值标值最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险降压治疗目标基于合并症个体化地选择降压药物亚临床器官床器官损害：害：临

38、床事件：床事件：LVH ACEI、CA、ARB既往卒中 任何降压药物无症状的动脉粥样硬化 CA、ACEI既往心肌梗死 BB、ACEI、ARB微量白蛋白尿 ACEI、ARB心绞痛 BB、CA肾功能不全 ACEI、ARB心力衰竭利尿剂、BB、ACEI、ARB、抗醛固酮剂临床情况：床情况：ESRD/蛋白尿 ACEI、ARB、襻利尿剂ISH（老年人）利尿剂、CA外周动脉疾病 CA代谢综合征 ACEI、ARB、CA房颤糖尿病 ACEI、ARB复发性 ARB、ACEI 妊娠 CA、甲基多巴、BB永久性BB、非二氢吡啶类CA黑人利尿剂、CA不同降压药物被推荐的优先适应症CCBARB/ACEI利尿利尿剂受体阻

39、滞受体阻滞剂高血高血压合并左心室肥厚合并左心室肥厚高血高血压合并心力衰竭合并心力衰竭a预防高血防高血压患者的房患者的房颤高血高血压合并心合并心动过速速b高血高血压合并心合并心绞痛痛c高血高血压合并心梗后合并心梗后高血高血压合并蛋白尿合并蛋白尿高血高血压合并合并肾功能不全功能不全d高血高血压合并合并脑血管疾病的慢性血管疾病的慢性期期高血高血压合并糖尿病合并糖尿病/代代谢综合合征征老年高血老年高血压患者患者e特殊人群降压治疗特殊人群降压目标降压药物老年高血老年高血压150/90mmHg平平稳、有效；安全，不良反、有效；安全，不良反应少；服少；服药简便，依从便，依从性好。常用的性好。常用的5类降降压

40、药物均可以物均可以选用。用。高血高血压伴卒中伴卒中140/90 mmHg140/90 mmHg常用的常用的5 5种降种降压药物均能通物均能通过降降压而而发挥预防防脑卒中卒中或或TIATIA作用。利尿作用。利尿剂及某些降及某些降压药物可能效果更好些物可能效果更好些高血高血压伴房伴房颤140/90 mmHg140/90 mmHg主主张使用以使用以RAAS阻断阻断剂为主的主的药物物进行治行治疗。有研。有研究提示究提示ARB可能有降低房可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作患者心力衰竭住院的作用。用。高血高血压伴冠心病伴冠心病130/80 mmHg130/80 mmHg受体阻滞受体阻滞剂是基石，是基石，C

41、CBCCB可代之（可代之（STST段抬高心梗不段抬高心梗不宜使用），宜使用），ACEI/ARBACEI/ARB和利尿和利尿剂亦有亦有证据据高血高血压合并心衰合并心衰130/80 mmHg130/80 mmHgRAASRAAS抑制抑制剂及及受体阻滞受体阻滞剂，或二者，或二者联合合高血高血压伴伴肾脏疾疾病病130/80mHg130/80mHgACEIACEI或或ARBARB为首首选，可加用，可加用长效效钙通道阻滞通道阻滞剂和利尿和利尿剂高血高血压合并糖尿合并糖尿病病一般一般130/80mmHg130/80mmHg；老年或伴；老年或伴严重冠重冠心病心病140/90mmHg140/90mmHg首先考首

42、先考虑使用使用ACEIACEI或或ARBARB；当需要；当需要联合用合用药时，也，也应当以其中之一当以其中之一为基基础。代代谢综合征合征130/80mHg130/80mHg主要推荐主要推荐ACEIACEI或或ARB,ARB,也可也可应用二用二氢吡吡啶类钙通道阻通道阻滞滞剂和保和保钾利尿利尿剂，慎用，慎用受体阻滞受体阻滞剂和和噻嗪类利利尿尿剂外周血管病的降外周血管病的降压治治疗140/90 mmHg140/90 mmHg受体阻滞受体阻滞剂，ACEIACEI，高血压晨峰现象 一般认为在健康人是由于早晨清醒并开始活动后交感神经系统和肾素一血管紧张素一醛固酮系统的即刻激活，心搏量和心输出量增加所致。在临床上，血压晨峰现象常常与心脑血管事件的“清晨危险”“不谋而合”。小结联合个体化立体化靶器官保护-高血压晨峰现象