深静脉血栓预防及治疗 PPT课件.ppt

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1、围手术期深静脉血栓形成围手术期深静脉血栓形成的物理预防研究进展的物理预防研究进展前前 言言 深静脉血栓形成深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)是围是围手术期常见的并发症，美国普外手术后的发病率为手术期常见的并发症，美国普外手术后的发病率为40%，而危重患者的，而危重患者的DVT发生率高达发生率高达80%，其引起的肺，其引起的肺栓塞和栓塞后综合征严重威胁患者生命。栓塞和栓塞后综合征严重威胁患者生命。内内 容容围手术期深静脉血栓形成的物理预防围手术期深静脉血栓形成的物理预防深静脉血栓形成的物理预防研究进展深静脉血栓形成的物理预防研究进展深静脉血栓的概念深静脉血栓的概念

2、概概 念念 深静脉血栓深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。深静脉血栓形成和肺栓塞是一个疾病的两深静脉血栓形成和肺栓塞是一个疾病的两个方面，人们倾向于将两者合称为静脉血栓栓个方面，人们倾向于将两者合称为静脉血栓栓塞（塞（venous thromboembolism，VTE）。）。深静脉血栓形成的主要危害是破碎、脱落引起急深静脉血栓形成的主要危害是破碎、脱落引起急性性肺栓塞肺栓塞，大块血栓脱落可至病人立即死亡，反复小，大块血栓脱落可至病人立即死亡，反复小块脱落可导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压的形成。块脱落可

3、导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压的形成。围术期深静脉血栓形成的病因及危险因素围术期深静脉血栓形成的病因及危险因素手术导致手术导致DVT的原因的原因围术期导致围术期导致DVT的危险因素的危险因素手术导致手术导致DVT的原因的原因静脉血流减慢静脉血流减慢术前活动减少；术前活动减少；麻醉及术中静止不动；麻醉及术中静止不动；术后制动和长期卧床术后制动和长期卧床血管损伤血管损伤手术操作和体位；手术操作和体位；关节置换手术骨水泥的热效应；关节置换手术骨水泥的热效应；大腿扎止血带大腿扎止血带高凝状态高凝状态麻醉及手术创伤后组织因子释放激活外性源凝麻醉及手术创伤后组织因子释放激活外性源凝血系统血系统凝血抑制因子缺

4、陷导致的遗传性高凝状态凝血抑制因子缺陷导致的遗传性高凝状态围术期导致围术期导致DVT的危险因素的危险因素患者因素患者因素先前的先前的VTE年龄大于年龄大于40妊娠，产后妊娠，产后静脉曲张静脉曲张显著显著肥肥胖胖易患疾病易患疾病 恶性肿瘤恶性肿瘤围术期导致围术期导致DVT的危险因素的危险因素 癌症化疗癌症化疗 瘫痪瘫痪 长期不活动长期不活动 大的创伤大的创伤 下肢损伤或骨折下肢损伤或骨折 留置的导管留置的导管 家族性高凝状态家族性高凝状态 肝素诱发的血小板减少症肝素诱发的血小板减少症 充血性心力衰竭充血性心力衰竭围术期导致围术期导致DVT的危险因素的危险因素 急性心肌梗死急性心肌梗死 炎症性肠病

5、炎症性肠病 肾病综合征肾病综合征 口服避孕药口服避孕药 雌激素应用雌激素应用 手术类型手术类型 下肢骨科手术下肢骨科手术 全麻全麻30分钟分钟深静脉血栓形成的预防深静脉血栓形成的预防1.药物方法药物方法2.物理方法物理方法3.两者联合预防深静脉血栓的形成两者联合预防深静脉血栓的形成药物方法药物方法低剂量肝素低剂量肝素：5000U皮下注射皮下注射2/日日。低分子肝素低分子肝素：高危患者约高危患者约4000U皮下注射皮下注射1/日，日，中危患者约中危患者约3000U皮下注射皮下注射1/日日。华法林华法林：多于术后开始，调整剂量至多于术后开始，调整剂量至INR2.0-3.0。物理方法物理方法间歇充气

6、加压（间歇充气加压（intermit pneumat Compression，IPC）梯度压力弹力袜（梯度压力弹力袜（graduatedstockings，GCS）足底静脉泵（足底静脉泵（Venousfootcompressionpumps，VFP）间歇充气加压间歇充气加压(IPC)间歇充气加压设备是将充气腿套间歇充气加压设备是将充气腿套固定于脚踝至大腿固定于脚踝至大腿处处，通过加压泵在充气腿套中反复吹放气，在脚踝，通过加压泵在充气腿套中反复吹放气，在脚踝、小腿和大腿处分别施加、小腿和大腿处分别施加45、35和和30mmHg（1mmHg0.133kPa）的压力，以模仿骨骼肌以波浪形泵血的形式加

7、强）的压力，以模仿骨骼肌以波浪形泵血的形式加强腿部深静脉的血液流动，促进血液回流腿部深静脉的血液流动，促进血液回流防止凝血因子因血流缓慢而聚集黏附血管壁，达到防止凝血因子因血流缓慢而聚集黏附血管壁，达到预防预防DVT的目的的目的梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜(GCS(GCS）GCS是把具有弹力压缩的长袜穿套于脚踝至是把具有弹力压缩的长袜穿套于脚踝至大腿，脚踝处的压力最高，产生逐级递减的压力，大腿，脚踝处的压力最高，产生逐级递减的压力，以促进下肢血液的回流，缓解疼痛和肿胀，加快以促进下肢血液的回流，缓解疼痛和肿胀，加快血流速度以预防血流速度以预防DVT。足底静脉泵（足底静脉泵（VFP）VFP主要由

8、中心控制器、通气软管和充气脚主要由中心控制器、通气软管和充气脚套组成。套组成。在足部无法活动时，中心控制器通过在极短的在足部无法活动时，中心控制器通过在极短的时间内对足底上的脚套充放气，以压缩足部肌肉，时间内对足底上的脚套充放气，以压缩足部肌肉，模仿人体正常行走时脚部的肌肉收缩状态，促进血模仿人体正常行走时脚部的肌肉收缩状态，促进血液的回流，防止血液淤滞和液的回流，防止血液淤滞和DVT，消除水肿。，消除水肿。物理预防的时间和频次物理预防的时间和频次 美国胸科医师协会（美国胸科医师协会（ACCP）预防）预防DVT权威指权威指南（第八版）指出，针对髋、膝关节置换术和髋南（第八版）指出，针对髋、膝关

9、节置换术和髋关节修复术的骨科大手术患者，预防血栓形成的关节修复术的骨科大手术患者，预防血栓形成的时间时间至少要持续至少要持续10d（一级推荐指标）。（一级推荐指标）。髋节置换患者，髋节置换患者，DVT的预防应的预防应持续持续3个月至骨个月至骨组织完全愈合组织完全愈合。物理预防的时间和频次物理预防的时间和频次 普外、妇产科、泌尿外科大手术，指南推荐普外、妇产科、泌尿外科大手术，指南推荐预防时间应持续至患者出院。预防时间应持续至患者出院。癌症手术治疗和有癌症手术治疗和有DVT病史的患者，出院后至病史的患者，出院后至少少28d内仍应采取措施预防内仍应采取措施预防DVT。物理预防的效果评价物理预防的效

10、果评价 临床研究证实，术前使用物理预防临床研究证实，术前使用物理预防DVT比术后比术后使用效果更好。使用效果更好。为了有效降低深静脉血栓形成的发生率，患者为了有效降低深静脉血栓形成的发生率，患者住院后及时进行住院后及时进行DVT的风险评估，划分风险评级，的风险评估，划分风险评级，针对不同的危险分级采取相应同的干预措施。针对不同的危险分级采取相应同的干预措施。物理预防的效果评价物理预防的效果评价可有效地将深静脉血栓形成的风险降可有效地将深静脉血栓形成的风险降低至低至2/3。使用使用IPC不仅可以有效地预防不仅可以有效地预防DVT，也节省了大量，也节省了大量的治疗费用，减轻了患者的经济负担。的治疗

11、费用，减轻了患者的经济负担。物理预防的效果评价物理预防的效果评价使用使用GCS可以有效降低可以有效降低DVT发生率。发生率。IPC和和GCS这两种物理预防设备是预防深静脉血栓这两种物理预防设备是预防深静脉血栓形成和复发的重要措施。形成和复发的重要措施。多种物理预防措施联合使用的效果比较多种物理预防措施联合使用的效果比较 采用物理预防措施预防采用物理预防措施预防DVT的的363例住院患者进行单盲实例住院患者进行单盲实验，将其随机分为联合使用验，将其随机分为联合使用IPC和和GCS组（组（179）与单独使）与单独使用用GCS组（组（184），观察其从住院当天起），观察其从住院当天起6d内内DVT发

12、生率，发生率，本研究中的本研究中的6d内不允许使用抗凝药物，在分组后立即使用内不允许使用抗凝药物，在分组后立即使用IPC和和GCS，结果显示，联合使用，结果显示，联合使用IPC和和GCS与单独使用与单独使用GCS相比，相比，在预防在预防DVT的形成方面没有优势（的形成方面没有优势（DVT发生率发生率9.2%，5.6%：RR：0.60；95%CL：0.281.28：P0.19）。）。多种物理预防措施联合使用的效果比较多种物理预防措施联合使用的效果比较 将将108例妇科盆腔手术例妇科盆腔手术DVT高危患者，如年龄大于高危患者，如年龄大于60岁、岁、心脏疾病、静脉曲张、血栓病史等，随机分为心脏疾病、

13、静脉曲张、血栓病史等，随机分为GCS和和IPC组组（52）、）、GCS组（组（56），），GCS在术前开始穿戴，在术前开始穿戴，IPC在患者自主活动前的术中和术后每日使用，在出院前通过多在患者自主活动前的术中和术后每日使用，在出院前通过多普勒超声和普勒超声和D-dimer检查，发现联合使用组的检查，发现联合使用组的DVT发生率显著发生率显著低于单独使用低于单独使用GCS组（组（4.8%，12.5%），即），即联合使用联合使用IPC和和GCS比单独使用比单独使用GCS可以更有效地降低可以更有效地降低DVT（P0.05，两组均有，两组均有2例发生肺栓塞），单独使用例发生肺栓塞），单独使用VFP的使

14、用时间相对较长（平均的使用时间相对较长（平均15.9h/d），），单独使用单独使用VFP的依从率的依从率比联合使比联合使用的依从率更高（用的依从率更高（96%93%，P0.05）。）。物理预防措施的局限性物理预防措施的局限性下肢水肿或水电解质代谢失衡的状态如充血性心下肢水肿或水电解质代谢失衡的状态如充血性心力衰竭、肺水肿等，力衰竭、肺水肿等，下肢加压下肢加压会加重肢体的肿胀，会加重肢体的肿胀，进一步加重心衰和水肿，造成恶性循环。进一步加重心衰和水肿，造成恶性循环。已经形成血栓的患者，物理预防措施会增加血栓已经形成血栓的患者，物理预防措施会增加血栓的脱落机会，造成的脱落机会，造成肺栓塞和栓塞后综

15、合征肺栓塞和栓塞后综合征，使病，使病情进一步恶化。情进一步恶化。物理预防措施的局限性物理预防措施的局限性IPC和和GCS最主要的并发症就是出现最主要的并发症就是出现下肢局部皮肤下肢局部皮肤炎症、破损、溃烂等。炎症、破损、溃烂等。IPC和和VFP需要外部的电源支持，需要外部的电源支持，限制患者活动限制患者活动，工作时会产生噪声，影响患者休息。工作时会产生噪声，影响患者休息。GCS的使用需要制作个体化的长袜，且的使用需要制作个体化的长袜，且长袜长袜的穿戴的穿戴不利于腿部皮肤的呼吸和排汗不利于腿部皮肤的呼吸和排汗，降低了患者的舒，降低了患者的舒适度。适度。小小 结结 物理预防物理预防DVT的效果是肯

16、定的，而且能有效降低患者的效果是肯定的，而且能有效降低患者住院花费，减轻患者的经济负担，促进患者的身心康复。住院花费，减轻患者的经济负担，促进患者的身心康复。当当DVT的风险较高且患者没有出血的风险时，采用的风险较高且患者没有出血的风险时，采用物物理预防理预防和和抗凝药物抗凝药物联合预防。联合预防。我国对我国对DVT物理预防的研究起步较晚，需临床医护人物理预防的研究起步较晚，需临床医护人员认知到物理预防员认知到物理预防DVT的重要性并尽最大努力切实将物的重要性并尽最大努力切实将物理预防措施应用于临床，降低围手术期理预防措施应用于临床，降低围手术期DVT发生率，真正发生率，真正为患者提供优质的医

17、疗护理服务。为患者提供优质的医疗护理服务。参考文献参考文献山慈明尹，慧珍山慈明尹，慧珍，杜书明，支慧，杜书明，支慧，孙静等，围手术期深静脉血栓形成的物理，孙静等，围手术期深静脉血栓形成的物理预防研究进展，中华护理杂志预防研究进展，中华护理杂志 2014 年年3月第月第49卷第卷第3 期。期。中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第二第二版版)J.中华普通外科杂志，中华普通外科杂志，2013,27(7):605-607。中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中国骨科大

18、手术静脉血栓栓塞症预防指南J一中华骨一中华骨科杂志，科杂志，2009,29(6):602-604。常红，刘淑珍，岳鹏，等常红，刘淑珍，岳鹏，等.间歇式充气压力泵预防缺血性脑卒中后下肢深静脉间歇式充气压力泵预防缺血性脑卒中后下肢深静脉血栓形成的护理血栓形成的护理J.中华护理杂志，中华护理杂志，2011,46(7):714-715。龚小玲，岳莎莉，潘玉然龚小玲，岳莎莉，潘玉然.分级加压弹力袜与间歇充气加压泵联合应用预防重分级加压弹力袜与间歇充气加压泵联合应用预防重症患者深静脉血栓形成的研究症患者深静脉血栓形成的研究.护理学报，护理学报，2012,19(13)61-63。张天华，柴琼霞张天华，柴琼霞

19、.局部物理加压预防全身麻醉术后下肢深静脉血栓形成的研究局部物理加压预防全身麻醉术后下肢深静脉血栓形成的研究.中华普通外科杂志，中华普通外科杂志，2006,21(12);50-52。参考文献参考文献Kesicmc E,Kesicmc C,Jchhin N,et al Dcep vein thrombosis a clinic;al rcvicwJ一Journal of Blood Mcdicinc,2011,2:59-69Lee WS,Kim KI,Lee HJ,ct al.The incident(of pulmonaryembolism andeep vein thrombosis afte

20、r knee arthroplasty in Asians remains low;a mcta-analysis.Clinical Orthopaedicsand Related Research,2013,471(5):1523-1532.Pour AE,Kcshavarzi NR,Purtill JJ,ct al.Is venous foot pumpeffective in prevention of thrombocmbolic disease after jointarthroplasty:a mcta-analysis J.The Journal of Arthroplasty，2013,28(3);410-417.感谢大家聆听！