心内科讲课高血压病的治疗进展 PPT课件.ppt

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1、内二科内二科内二科内二科陈英陈英高血压病的治疗进展高血压病的治疗进展讲课要点高血压病的流行现状及其危害高血压病的流行现状及其危害 简单介绍非药物治疗（包括心理治疗）非药物治疗（包括心理治疗）掌握降压药物治疗降压药物治疗 熟炼掌握，非常重要，天天要用手术治疗（肾交感神经消融术）手术治疗（肾交感神经消融术）了解一下进展难治性高血压的原因及其治疗对策难治性高血压的原因及其治疗对策 熟悉常见原因及治疗方法总结与展望总结与展望 深度思考并融汇贯通心脑血管病十大危险因素心脑血管病十大危险因素（FraminghamFramingham研究研究)高血压高血压高血压高血压高血脂高血脂高血脂高血脂肥胖肥胖肥胖肥胖

2、糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病吸烟吸烟吸烟吸烟膳食不平衡膳食不平衡膳食不平衡膳食不平衡缺乏体力活动缺乏体力活动缺乏体力活动缺乏体力活动精神压力大精神压力大精神压力大精神压力大年龄年龄年龄年龄性别性别性别性别不稳定斑块危险因素危险因素脑梗死脑梗死心肌梗死心肌梗死外周动脉疾病外周动脉疾病血血 管管 事事 件件破裂破裂血栓形成血栓形成心肌梗塞动脉粥样硬化 左心室肥大冠心病心肌缺血冠状动脉栓塞心力衰竭心室扩张左室重构心律失常和存活心肌减少终末期心脏病高血压心血管事件的导火线心血管疾病的危险因素危险因素(高血压、高脂血症、糖尿病等)心肌梗死心肌梗死脑中风脑中风肾功能衰竭肾功能衰竭严重肢体缺血严重肢体缺血代谢综

3、合征代谢综合征火山未爆发时火山未爆发时心脑血管事件发病心脑血管事件发病火山爆发火山爆发动脉粥样硬化动脉粥样硬化:进展性系统性疾病进展性系统性疾病单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎症炎症内皮功能受损内皮功能受损内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成“LDL-C“LDL-C 斑块斑块斑块斑块 CVCV事事事事 件件件件”链链链链LDL-C:LDL-C:动脉粥样硬化的动脉粥样硬化的启动因子之一启动因子之一斑块斑块:一切心血管事件的根

4、源一切心血管事件的根源Plaque rupturePlatelet adhesionPlatelet activationPartially occlusive arterial thrombosis&unstable anginaMicroembolization&non-ST elevation MITotally occlusive arterial thrombosis&ST elevation MIPathogenesis of Acute Coronary SyndromesAdapted from Davies MJ.Circulation.1990;82(supl II):30

5、-46.CK-MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTEMI或者不升高或者不升高UA非非ST段抬高的段抬高的 ACS ST段抬高的段抬高的ACS高血压及其并发症冠心病冠心病外周血外周血管病管病肾脏病肾脏病脑卒中脑卒中心力衰竭心力衰竭高血压高血压 全世界每年大约有数百万人死于全世界每年大约有数百万人死于猝死，其中大部分为四五十岁、人称猝死，其中大部分为四五十岁、人称“白白（领）（领）骨骨（干）（干）精精（英）（英）”的中的中年男性年男性，而急性心肌梗死是罪魁祸首。，而急性心肌梗死是罪魁祸首。中国人群高血压患病率（）年年龄 样本数高血压患病率（%）195915 50

6、0,000 5.1 198015 4,000,000 7.7 199115 900,00012.6 200218 150,00018.8 全球高血压状况 (WHO)全球6亿高血压患者(中国1.6亿)5亿 需要立即干预(中国1.4亿)710 万 人由于高血压而过早死亡 62%脑血管病，49%缺血性心脏病的血压分布在目标值之下(SBP 115 mmHg140mmHg)490万 死于吸烟的后果260万死于超重或肥胖的后果440万死于总胆固醇水平升高的后果710万死于血压升高的后果2005年全球死亡原因缺血性心脏病4.002.001.000.50708090 100 110相对危险舒张压（mmHg）0

7、.25出血性脑卒中4.002.001.000.50110120130 140 150 160 170相对危险收缩压（mmHg）0.258.00缺血性脑卒中4.002.001.000.50110120相对危险收缩压（mmHg）0.258.00130 140 150 160不同危险因素与心血管病的归因危险的比较不同危险因素与心血管病的归因危险的比较危险因素相对危险归因危险高血压3.136.1吸烟1.48.5肥胖1.44.2高胆固醇1.53.2糖尿病1.22.1中国高血压知晓率、治疗率和控制率（）中国高血压知晓率、治疗率和控制率（）知晓率 治疗率 控制率*199126.3 17.14.1200230

8、.2 24.76.1美国200070 5934高血压控制率低的原因人群高血压知晓率30%-即70%不知晓人群高血压治疗率25%-即75%不正规治疗人群健康意识差；缺乏对高血压的认识经济条件限制；治疗方法不当;血压监测缺失或不规范高血压治疗基本概念降低血压水平是预防脑卒中的关键坚持非药物疗法，改变不良生活方式坚持长期规范降压药物治疗常用降压药均可作为降压治疗的初始或维持药降压治疗的益处脑卒中 40%冠心病 15%总血管事件 30%国际30项20万人总结的大型随机对照试验表明：SBP 10 mmHg/DBP 5 mmHg 非药物治疗是基础 合理膳食 控制体重 体育锻炼 戒烟戒酒 平衡心理良好生活方

9、式对健康的益处资料来源：中国高血压患者自我管理标准手册 2008；中国高血压防治指南 2005收收缩缩压压下下降降限制饮酒限制饮酒规律运动规律运动合理膳食合理膳食减肥（减肥（10kg10kg）2-4mmHg2-8mmHg4-9mmHg8-14mmHg5-20mmHg限盐限盐合理膳食：合理膳食：限制盐罐子，限制盐罐子，6 6克盐克盐/日；日；管好油瓶子，食用油管好油瓶子，食用油2525克克/日；日；扩大粮袋子，谷类扩大粮袋子，谷类6 6两两-1-1斤斤/日，粗细搭配；日，粗细搭配；丰富菜篮子，丰富菜篮子，500500克蔬菜水果克蔬菜水果/日；日；迈开大步子，每日步行迈开大步子，每日步行3 3公里

10、公里/日。日。多吃鱼、瘦肉、豆腐、少吃肥肉、动物内脏、蛋黄多吃鱼、瘦肉、豆腐、少吃肥肉、动物内脏、蛋黄尽量不吃鱼翅、鲍鱼尽量不吃鱼翅、鲍鱼喝白开水、绿茶、牛奶、豆浆、而不是可口可乐喝白开水、绿茶、牛奶、豆浆、而不是可口可乐每每100克食物中胆固醇的含量克食物中胆固醇的含量蛋黄一个蛋黄一个250毫克毫克猪肉二两猪肉二两肥肥 113毫克毫克瘦瘦 75毫克毫克猪腰二两猪腰二两368毫克毫克猪脑二两猪脑二两3100毫克毫克鲢鱼二两鲢鱼二两58毫克毫克蔬菜水果、豆腐蔬菜水果、豆腐0毫克毫克猪肝二猪肝二两两368毫克毫克牛奶牛奶全脂全脂40毫克毫克脱脂脱脂 4毫克毫克戒烟限酒戒烟限酒：吸烟者要戒烟；要防止

11、吸二手烟（被动吸烟）被动吸烟的对象：家里：家人 单位：同事 公共场所：别人 孕妇：胎儿吸烟可导致慢性气管炎、肺气肿、肺心病肺癌心脑血管病（心梗、脑血栓等）控烟中三类关键人群控烟中三类关键人群 医生医生/医务人员、教师医务人员、教师 政府官员政府官员 企业家、总裁企业家、总裁医生首当其冲医生首当其冲限酒限酒：中国酒文化：饮酒与感情、交友、工作等密切关联中国酒文化：饮酒与感情、交友、工作等密切关联酒风代表作风，酒量代表胆量酒风代表作风，酒量代表胆量感情深，一口闷感情深，一口闷感情浅，舔一舔感情浅，舔一舔感情铁，喝出血感情铁，喝出血 。这些说法是不可取的。这些说法是不可取的。在基层改变起来很困难。在

12、基层改变起来很困难。要限量饮酒，适量少饮为好：要限量饮酒，适量少饮为好：白酒白酒白酒白酒 1 1两两两两/日；红酒日；红酒日；红酒日；红酒 2 2两两两两/日；黄酒日；黄酒日；黄酒日；黄酒 半斤半斤半斤半斤/日；啤酒日；啤酒日；啤酒日；啤酒 1 1斤斤斤斤“少量饮酒健康之友，过量饮酒罪魁祸首少量饮酒健康之友，过量饮酒罪魁祸首”，“饮酒一两不算少，要喝最好红葡萄饮酒一两不算少，要喝最好红葡萄”，控制体重控制体重 BMIBMIBMIBMI（体重指数）（体重指数）（体重指数）（体重指数）=体重体重体重体重(公斤公斤公斤公斤)/)/)/)/身高身高身高身高(米米米米)2 2 2 288超重超重超重超重

13、 BMI BMI BMI BMI 24 24 24 2488肥胖肥胖肥胖肥胖 BMI BMI BMI BMI 28 28 28 28 腰围腰围腰围腰围88男性男性男性男性:2.6:2.6:2.6:2.6 尺尺尺尺 90cm 90cm 90cm 90cm88女性女性女性女性:2.4:2.4:2.4:2.4 尺尺尺尺 85cm 85cm 85cm 85cm腰围：自肋缘下 和髂前上嵴的中线肥胖肥胖适量运动适量运动：生命在于运动，运动要讲科学！生命在于运动，运动要讲科学！运动要因人而宜；循序渐进；持之以恒。运动要因人而宜；循序渐进；持之以恒。运动有三原则：有恒、有序、有度。运动有三原则：有恒、有序、有

14、度。要掌握三、五、七原则：要掌握三、五、七原则：什么叫什么叫“三三”呢呢 一次一次3 3公里，公里，3030分钟以上；分钟以上；“五五”呢呢 一个星期最好运动一个星期最好运动5 5次；次；“七七”呢呢 就是运动到你的年龄加心跳等于就是运动到你的年龄加心跳等于170170。可以选择的九种运动：快走、慢跑、游泳、骑车、可以选择的九种运动：快走、慢跑、游泳、骑车、爬楼、登山、跳舞、扭秧歌、打太极拳。爬楼、登山、跳舞、扭秧歌、打太极拳。作广播体操作广播体操作广播体操作广播体操最简单的运动是步行最简单的运动是步行 ，尽量少开车或不开车，尽量少开车或不开车高血压患者适合的运动类型高血压患者适合的运动类型步

15、行步行慢跑慢跑太级拳太级拳游泳游泳骑车骑车心理健康心理健康 指个体能够恰当地评价自己、应对日常生活中的压力、指个体能够恰当地评价自己、应对日常生活中的压力、有效率地工作和学习、对家庭和社会有所贡献的一种良好状有效率地工作和学习、对家庭和社会有所贡献的一种良好状态。态。主要包括如下特征：主要包括如下特征：1.1.智力正常；智力正常；2.2.情绪稳定；情绪稳定；3.3.自我意识良好；自我意识良好；4.4.思维与行为协调统一；思维与行为协调统一；5.5.人际关系融洽；人际关系融洽；6.6.社会适应能力良好。社会适应能力良好。主要降压药物主要降压药物1.利尿剂：双氢克尿噻，寿比山，武都力等2.受体阻滞

16、剂：倍他乐克，博苏，康可等3.钙拮抗剂(CCB):络活喜，伲福达，波依定等4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：瑞泰，雅施达，蒙诺等5.血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：科素亚，安博维，代文，美卡素等6.阻滞剂:高特灵，特拉唑嗪等人类从未停止探索新降压药物的脚步European Heart Journal(2011)32,24992506降压药发展史降压药发展史195019601970198019902007利尿剂利尿剂-阻断剂阻断剂钙拮抗剂钙拮抗剂-1-阻断剂阻断剂ACE 抑制剂抑制剂AT1受体阻断剂受体阻断剂(ARB)直接肾素抑制剂直接肾素抑制剂常用降压药物作用机制Clinical and

17、 Experimental Hypertension.2010;32:3542血管紧缩素原肾素肾脏直接肾素抑制剂-阻断剂钙通道阻滞剂利尿剂血管紧缩素 血管紧缩素 血管紧张素受体阻断剂 AT1受体动脉利利 尿尿 剂剂 有两类有两类 噻嗪类（双氢克尿塞）噻嗪类（双氢克尿塞）非噻嗪类（速尿、寿比山、武都力等）非噻嗪类（速尿、寿比山、武都力等）保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）适适用用于于：轻轻中中度度高高血血压压、老老年年人人单单纯纯收收缩缩压增高，高血压合并心力衰竭压增高，高血压合并心力衰竭 注意事项 1、平时应少吃过咸的食物 2、应用该类药物后部分患者出现血钾低，可以同

18、时服用氯化钾片，平时注意吃一些含钾量较高的食物，例如橙汁、香蕉等。利利 尿尿 剂剂注意事项：3、按照医生医嘱服用小剂量利尿剂，才一般不会明显影响血脂、血糖，例如双氢克尿噻，每天剂量不要超过25mg。4、痛风患者使用后可能加重病情，所以不宜使用。利利 尿尿 剂剂 受体阻滞剂（受体阻滞剂（BBBB）受受体体阻阻滞滞剂剂的的种种类类很很多多，在在降降压压治治疗疗中中常常用用到到以下三类以下三类:a a 美托洛尔：倍他乐克美托洛尔：倍他乐克 b b 比索洛尔：康可、博苏比索洛尔：康可、博苏 c c 卡维地络：达利全、金络卡维地络：达利全、金络 适适用用于于各各种种不不同同程程度度的的高高血血压压，尤尤

19、其其是是心心率率较较快快的的中中、青青年年患患者者或或合合并并冠冠心心病病或或心心律律失失常的患者。常的患者。受体阻滞剂（受体阻滞剂（BBBB）注意事项注意事项：1 1、部分患者服用后出现心跳太慢，乏力，遇到、部分患者服用后出现心跳太慢，乏力，遇到这种情况应咨询医生，调整用药。平时心跳很慢这种情况应咨询医生，调整用药。平时心跳很慢或有传导阻滞的病人不宜使用。或有传导阻滞的病人不宜使用。2 2、有哮喘、外周血管病等的病人不宜使用、有哮喘、外周血管病等的病人不宜使用 3 3、服用该类药物剂量比较大时，不要突然停药，、服用该类药物剂量比较大时，不要突然停药，以免病情反弹以免病情反弹 钙通道阻滞剂（钙

20、通道阻滞剂（CCBCCB）：）：主要通过扩张血管、降低外周血管阻力而发挥效应。主要通过扩张血管、降低外周血管阻力而发挥效应。常用药物：心痛定（硝苯地平）常用药物：心痛定（硝苯地平）10mg 10mg 3 3次次/日日 伲福达（硝苯地平缓释片）伲福达（硝苯地平缓释片）20mg 20mg 2 2次次/日日 拜心同（硝苯地平控释片）拜心同（硝苯地平控释片）30mg 30mg 1 1次次/日日 尼群地平尼群地平 10mg 210mg 2次次/日日 波依定波依定 10mg 110mg 1次次/日日 络活喜络活喜 5mg 15mg 1次次/日日 特点：降压迅速，作用稳定。特点：降压迅速，作用稳定。特点：降

21、压迅速，作用稳定。特点：降压迅速，作用稳定。适应症：适应症：适应症：适应症：可用于中、重度高血压，尤适用于老年人高血压。可用于中、重度高血压，尤适用于老年人高血压。副作用：副作用：副作用：副作用：CaCa通道阻滞剂（通道阻滞剂（CCBCCB）可引起心率增快、面部潮红、）可引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。头痛、下肢水肿等。血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）通过抑制通过抑制ACEACE使血管紧张素使血管紧张素生成减少，并抑生成减少，并抑制缓激肽使缓激肽降解减少，而发挥降压作用。制缓激肽使缓激肽降解减少，而发挥降压作用。主要药物主要药物 卡托普利（开搏通，巯

22、甲丙普酸卡托普利（开搏通，巯甲丙普酸)12.5mg 3)12.5mg 3次次/日日 依那普利（悦宁定）依那普利（悦宁定）10mg 210mg 2次次/日日 西拉普利（一平舒）西拉普利（一平舒）2.5mg 12.5mg 1次次/日日 福辛普利（蒙诺）福辛普利（蒙诺）10mg 10mg 1 1次次/日日 苯那普利（洛丁新）苯那普利（洛丁新）10mg 10mg 1 1次次/日日 不良反应：干咳不良反应：干咳不良反应：干咳不良反应：干咳 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）适用于：不同程度高血压适用于：不同程度高血压 尤尤其其是是肥肥胖胖、糖糖尿尿病病和和心心脏脏、肾肾脏

23、脏功功能能受受损损的的高高血血压压患患者者，如如心心力力衰衰竭竭、心心肌肌梗梗死死后后、血血糖糖异异常常或或糖糖尿尿病肾病的高血压患者。病肾病的高血压患者。血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）注意事项：注意事项：1.1.常常见见干干咳咳，坚坚持持服服用用后后可可以以减减轻轻，如如果果不不能能忍受，可以换用忍受，可以换用ARB.ARB.2.2.高高血血钾钾症症、妊妊娠娠妇妇女女和和双双侧侧肾肾动动脉脉狭狭窄窄患患者者不宜使用。不宜使用。3.3.肾肾功功能能不不全全的的患患者者必必须须在在医医生生的的指指导导和和监监测测下使用。下使用。血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（

24、受体拮抗剂（ARBARB）通过阻断血管紧张素通过阻断血管紧张素受体发挥作用。受体发挥作用。主要药物主要药物：氯沙坦（科素亚）氯沙坦（科素亚）50mg 150mg 1次次/日（海捷亚）日（海捷亚）缬沙坦（代文）缬沙坦（代文）80mg 180mg 1次次/日（复代文）日（复代文）伊贝沙坦（安博维）伊贝沙坦（安博维）150mg 1150mg 1次次/日（安博诺）日（安博诺）替米沙坦（美卡素）替米沙坦（美卡素）80mg 180mg 1次次/日（美嘉素）日（美嘉素）特点：不引起咳嗽反应特点：不引起咳嗽反应特点：不引起咳嗽反应特点：不引起咳嗽反应适应症：适应症：与与ACEIACEI类似，另还可用于类似，另

25、还可用于ACEIACEI不能耐受不能耐受的患者。的患者。受体阻滞剂受体阻滞剂 选择性选择性 1 1受体阻滞剂通过对突触后受体阻滞剂通过对突触后 1 1受体阻滞受体阻滞,对抗去肾上腺素的动静脉收缩作用对抗去肾上腺素的动静脉收缩作用,使血管扩张、使血管扩张、血压下降。血压下降。代表药物：特拉唑嗪代表药物：特拉唑嗪2mg 12mg 1次次/日，晚上服日，晚上服 优点：作用明确，对血糖、血脂代谢无副作用优点：作用明确，对血糖、血脂代谢无副作用 适应症：高血压合并前列腺肥大（老年男性）、适应症：高血压合并前列腺肥大（老年男性）、主动脉夹层。主动脉夹层。副作用：体位性低血压及耐药性副作用：体位性低血压及耐

26、药性 阻滞剂阻滞剂 尤其适用于高血压伴前列腺肥大的尤其适用于高血压伴前列腺肥大的患者以及有显著血脂、血糖异常的患者患者以及有显著血脂、血糖异常的患者注意事项：注意事项：第一次服用应在睡觉前，从小剂量第一次服用应在睡觉前，从小剂量开始，服后上床休息开始，服后上床休息降压治疗的目的降低血压，使血压降至正常范围降低血压，使血压降至正常范围防止或减少心、脑血管及肾脏并发症防止或减少心、脑血管及肾脏并发症降低病死率和病残率降低病死率和病残率血压应该降到多少？一般人 140/90mmHg老年人 SBP150mmHg 糖尿病或肾病者 130/80mmHg理想血压 120/80mmHg降压药物治疗原则降压药物

27、治疗原则1.1.平稳降压：平稳降压：最好使用长效降压药，每日给药一次最好使用长效降压药，每日给药一次2.保护靶器官：保护心、脑、肾保护心、脑、肾3.联合用药：采用两种或两种以上合理的联合治疗方案采用两种或两种以上合理的联合治疗方案采用两种或两种以上合理的联合治疗方案采用两种或两种以上合理的联合治疗方案4.循序渐进：从低剂量开始治疗，逐步递增剂量从低剂量开始治疗，逐步递增剂量从低剂量开始治疗，逐步递增剂量从低剂量开始治疗，逐步递增剂量5.坚持个体化：6.终生治疗：降压治疗原则小剂量优先选择长效制剂联合应用个体化增加降压效果，减少不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者

28、的降压药小剂量开始，根据需要，逐步增量使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压何时应该开始服药何时应该开始服药由医生全面检查病人，评估高血压危险程度后，做出判断 很高危、高危病人：立即开始服药 中危病人：由医生决定何时服药 低危病人：观察一段时间，再由医生决定何时开始服药心血管心血管危险分层危险分层 血压血压(mmHg)1级级2级级3级级SBP 140159或或 SBP 160179或或 SBP180或或DBP 9099 DBP 100109 DBP110 I 无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危 II 12个危险因素个危险因素中危中危中

29、危中危很高危很高危III 3个危险因素个危险因素高危高危高危高危很高危很高危 或靶器官损害或靶器官损害IV 临床并发症临床并发症或或糖尿病糖尿病很高危很高危很高危很高危很高危很高危其它危险因素和病史2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南血压水平的定义和分类分类 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常 12080正常高值 120-139 80-89高血压:140901级(轻)140-15990-992 级(中)160-179100-109 3 级(重)180110单纯收缩期高血压 140 90联合用药联合用药联合用药有2种方式A 采取各药的按需剂量搭配（自己拼盘）优点：可以调节品种和剂量

30、B 采用固定搭配的复方制剂（固定拼盘）优点：服用方便联合用药联合用药联合用药方法Al利尿剂和阻滞剂l 利尿剂和ACEI或ARBl CCB和阻滞剂lCCB和ACEI或ARBl CCB和利尿剂联合用药联合用药联合用药方法Bl海捷亚：科素亚+双氢l安博诺：安博维+双氢l 复代文：代文+双氢l 北京降压0号l珍菊降压片l 复方降压片等等“联合用药联合用药”的好处的好处为什么要联合治疗？为什么要联合治疗？“团结抗敌团结抗敌”优势互补优势互补降低剂量降低剂量减少副作用减少副作用容易接受容易接受 敏感药物因人而异敏感药物因人而异Diuretics-blockers AT1-receptor blockers

31、 -blockersCalcium antagonistsACE inhibitors合理的降压联合治疗方案合理的降压联合治疗方案(ESH/ESC)ESH/ESC)A：ACEI或或ARB；B：-受体阻滞剂；受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂：低剂量固定复方制剂确诊高血压确诊高血压单药治疗单药治疗联合治疗联合治疗血压血压160/100mmHg；或低危患者或低危患者血压血压160/100mmHg；或高于目标血压或高于目标血压20/10mmHg的高危患者的高危患者对象：对象：C A D

32、BC+A A+D C+D C+B F第一步第一步F C+A A+D C+B C+DC+D+A C+A+B A+D+第二步第二步C+A+D C+A+B A+D+可再加其他降压药，如可乐定等可再加其他降压药，如可乐定等第三步第三步2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南高血压治疗流程2014 JNC 8 更新要点降压靶目标值降压靶目标值启动降压治疗界值启动降压治疗界值采用何种降压药物采用何种降压药物进行起始治疗进行起始治疗JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427指南更新要点一In adults with hypertension,does initiating ant

33、ihypertensive pharmacologic therapy at specific BP thresholds improve health outcomes?-When to initiate drug treatment?成人高血压患者，在某一特定血压值启动降压治疗是否能改善临床预后？-何时启动药物治疗?Slides from Prof.Suzanne Oparil,ESH 2012 何时启动降压治疗60岁的高血压患者，收缩压150mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗年龄60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症，只要收缩压140mmHg和/或舒张压90mm

34、Hg即可启动药物降压治疗JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427推荐建议对于对于 6060岁的患者收缩压（岁的患者收缩压（SBPSBP）控制在）控制在140mmHg140mmHg，如患者耐受没有不良副反应，医生无，如患者耐受没有不良副反应，医生无需停药将他们的血压调整至接近需停药将他们的血压调整至接近150mmHg150mmHg，能够，能够改善患者的健康状况是目标。（专家观点）改善患者的健康状况是目标。（专家观点）JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427JNC8第一次回答了起动降压治疗的界值问题Hypertension 2003;42;120

35、6-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427指南更新要点二In adults with hypertension,does treatment with antihypertensive pharmacologic therapy to a specified BP goal lead to improvements in health outcomes?-How low should you go?-How low should you go?成人患者，降压药治疗至某一特定的血压水平是否能改善临床预后？-血压治疗目标值Slides from Prof.Su

36、zanne Oparil,ESH 2012 JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427血压治疗目标值指南推荐l对于60岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压150mmHg和舒张压90mmHg l60岁的高血压患者的降压靶目标值收缩压140mmHg和舒张压90mmHgJAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427JNC8与JNC7相比放宽降压目标值，简化的降压靶目标值易于临床操作从整体高血压患者群体而言在血压降低的同时带来心脑获益对大于60岁的患者的血压目标值定收缩压为150/90 mmHg；对小于60岁者无论有没有糖尿病和慢性肾病患者，降压目标值为14

37、0/90 mmHg。目标血压140/90mmHg;糖尿病或肾病患者目标血压130/80mmHg。JNC 7JNC 8Hypertension 2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427指南更新要点三In adults with hypertension,do various antihypertensive drugs or drug classes differ in comparative benefits and harms on specific health outcomes?-How do you get there?-H

38、ow do you get there?对成人高血压患者，不同的降压药或药物种类在改善特定临床预后方面是否有差异？-高血压治疗起始用药JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427高血压起始用药指南推荐n对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂(CCB)、以及噻嗪类利尿剂n对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂(CCB)或噻嗪类利尿剂5类减为4类，类退出一线JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427治疗效果不好的可能原因l药物因素 l治疗

39、顺从性差 l假性顽固性高血压 l伴随不良因素 l继发性高血压继发性高血压原因分析继发性高血压原因分析肥胖肥胖肥胖肥胖阻塞性呼吸睡眠暂停阻塞性呼吸睡眠暂停阻塞性呼吸睡眠暂停阻塞性呼吸睡眠暂停主动脉缩窄：区域性高血压（上肢血压高、下肢低）主动脉缩窄：区域性高血压（上肢血压高、下肢低）主动脉缩窄：区域性高血压（上肢血压高、下肢低）主动脉缩窄：区域性高血压（上肢血压高、下肢低）肾血管性高血压：肾血管性高血压：肾血管性高血压：肾血管性高血压：动脉硬化、大动脉炎、纤维肌性发育不良动脉硬化、大动脉炎、纤维肌性发育不良动脉硬化、大动脉炎、纤维肌性发育不良动脉硬化、大动脉炎、纤维肌性发育不良 原发性醛固酮增多症

40、：肾上腺腺瘤或增生原发性醛固酮增多症：肾上腺腺瘤或增生原发性醛固酮增多症：肾上腺腺瘤或增生原发性醛固酮增多症：肾上腺腺瘤或增生LiddleLiddle 综合征：上皮钠通道基因突变综合征：上皮钠通道基因突变综合征：上皮钠通道基因突变综合征：上皮钠通道基因突变肾实质高血压：慢性肾炎、多囊肾肾实质高血压：慢性肾炎、多囊肾肾实质高血压：慢性肾炎、多囊肾肾实质高血压：慢性肾炎、多囊肾其他原因：其他原因：其他原因：其他原因：嗜铬细胞瘤、甲亢、嗜铬细胞瘤、甲亢、嗜铬细胞瘤、甲亢、嗜铬细胞瘤、甲亢、CushingsCushings病等病等病等病等 该减肥了阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（

41、）打鼾打鼾打鼾打鼾特征：胖，脖子短特征：胖，脖子短特征：胖，脖子短特征：胖，脖子短多导睡眠仪检查多导睡眠仪检查多导睡眠仪检查多导睡眠仪检查呼吸暂停：口鼻气流停止至少秒以上。呼吸暂停：口鼻气流停止至少秒以上。呼吸暂停：口鼻气流停止至少秒以上。呼吸暂停：口鼻气流停止至少秒以上。低通气：呼吸气流量比正常下降以上，并低通气：呼吸气流量比正常下降以上，并低通气：呼吸气流量比正常下降以上，并低通气：呼吸气流量比正常下降以上，并伴有氧饱和度下降。伴有氧饱和度下降。伴有氧饱和度下降。伴有氧饱和度下降。（呼吸暂停次数低通气次数）睡眠时间（呼吸暂停次数低通气次数）睡眠时间（呼吸暂停次数低通气次数）睡眠时间（呼吸暂

42、停次数低通气次数）睡眠时间正常正常正常正常轻度轻度轻度轻度中度中度中度中度重度重度重度重度治疗：CPAP睡眠呼吸暂停综合征的持续正压通气睡眠呼吸暂停综合征的持续正压通气主动脉缩窄主动脉缩窄先天性主动脉缩窄先天性主动脉缩窄继发性：大动脉炎累及降主动脉继发性：大动脉炎累及降主动脉主动脉缩窄：区域性高血压（上肢血压高、主动脉缩窄：区域性高血压（上肢血压高、下肢低）下肢低）主动脉缩窄主动脉缩窄大动脉炎累及胸腹主动脉大动脉炎累及胸腹主动脉 腹主动脉上端狭窄腹主动脉上端狭窄+主动脉腔内成形主动脉腔内成形+支架置入术支架置入术（Wallstent1460mm）肾血管性高血压肾血管性高血压肾动脉狭窄肾动脉狭窄

43、大动脉炎大动脉炎动脉粥样硬化动脉粥样硬化纤维肌性发育不良（纤维肌性发育不良（FMD）腹主动脉狭窄段由腹主动脉狭窄段由1.8mm1.8mm扩张至扩张至5.6mm5.6mm腹主动脉跨狭窄段压力差腹主动脉跨狭窄段压力差23mmHg23mmHg 腹主动脉严重狭窄；双肾动脉严重狭窄腹主动脉严重狭窄；双肾动脉严重狭窄 腹主动脉跨狭窄段压力差腹主动脉跨狭窄段压力差105mmHg105mmHg大动脉炎累及主动脉大动脉炎累及主动脉动脉硬化性肾动脉狭窄动脉硬化性肾动脉狭窄 肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉纤维肌性发育不良（FMDFMD）肾动脉支架置入 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症概念：简称原醛(primary

44、 aldosteronism，PA)肾上腺皮质，肿瘤或增生，醛固酮异常分泌，导致水钠潴留，血容量高血压、低（9-17%）或正常血钾肾素及醛固酮水平占继发性高血压的1020肾上腺分泌激素种类作用分泌激素种类作用皮皮质质球状带球状带醛固酮：盐皮质激素醛固酮：盐皮质激素束状带束状带皮质醇：糖皮质激素皮质醇：糖皮质激素网状带网状带皮质醇：糖皮质激素皮质醇：糖皮质激素硫酸脱氢表雄酮：雄激素硫酸脱氢表雄酮：雄激素1717雌二醇：雌二醇：雌激素雌激素髓质髓质肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素原醛腺瘤原醛腺瘤原醛增生原醛增生嗜铬细胞瘤(Pheochromocytoma)起源于起源于肾上腺髓质肾上腺髓质、

45、交感神经节交感神经节或其它部或其它部位的嗜铬组织的肿瘤位的嗜铬组织的肿瘤 释放大量儿茶酚胺（释放大量儿茶酚胺（CA）包括：去甲肾上腺素（包括：去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素）、肾上腺素（E）和多巴胺（）和多巴胺（DA）心跳快心跳快出汗多出汗多头痛剧烈头痛剧烈血压高血压高10%肿瘤：肿瘤：10%双侧，双侧，10%异位，异位，10%恶恶性，性，10%发生在儿童，发生在儿童，10%有家族史有家族史 嗜铬细胞瘤肾交感神经消融术肾交感神经消融术新治疗方法：经皮肾动脉射频消融，可治疗顽固性高血压新治疗：去肾交感神经Standard interventional technique4-6 two-minut

46、e treatments per arteryProprietary RF Generator Automated Low-powerBuilt-in safety algorithmsCatheter-Based Radiofrequency Renal Nerve AblationRenal denervation projectsEntry CriteriaSystolic BP 160 mmHg Systolic BP 160 mmHg and/or diastolic BP 100 mmHgand/or diastolic BP 100 mmHguse 3+of anti-hyper

47、tension drugsuse 3+of anti-hypertension drugsage18yage18y，65y65yRenal artery 4 mm in diameter and 20 mm in lengthRenal artery 4 mm in diameter and 20 mm in lengtheGFReGFR of 45 ml/min of 45 ml/min一个中心：一个中心：以健康为中心；以健康为中心；两个基本点：两个基本点：活的潇洒一点，糊涂一点；活的潇洒一点，糊涂一点；三个忘记：三个忘记：忘记年龄，忘记疾病，忘记恩恩怨怨；忘记年龄，忘记疾病，忘记恩恩怨怨；

48、四大基石：四大基石：合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡五项治疗原则五项治疗原则 平稳平稳 、保护、联合、长期、个体化、保护、联合、长期、个体化、保护、联合、长期、个体化、保护、联合、长期、个体化 六类降压药物六类降压药物 利尿剂利尿剂、-阻滞剂、阻滞剂、阻滞剂、阻滞剂、CCBCCB、ACEIACEI、ARBARB 、阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 一、二、三、四、五、六一、二、三、四、五、六动脉粥样硬化动脉粥样硬化/冠心病冠心病/脑卒中脑卒中/心脏猝死的心脏猝死的一二级预防和治疗一二级预防和治疗 ABCDE-中中 A Aspirin（阿司匹林）（阿司匹林）A

49、CEI-血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 ARB-血管紧张素血管紧张素受体拮抗受体拮抗剂剂 B -block er（阻滞剂）阻滞剂）Blood pressure control（控制血压）（控制血压）C Cholesterol lowing（降胆固醇）（降胆固醇）Cigarette quitting（戒烟）（戒烟）D Diabetes control（控制糖尿病）（控制糖尿病）Diet（合理饮食）（合理饮食）E Exercise（运动）（运动）Education（教育）（教育）中中 中华医学中成药中华医学中成药循证医学证明：阿司匹林一二级预防治疗可减少循证医学证明：阿司匹林一二级预防治疗可减少25%的事件的事件 Cairns et al NEJM 1985 ;313:1369-1375 运动、戒烟、降压、控制体重对寿命的影响。N Engl J Med 1993;328:538 全面控制心脑血管病危险因素全面控制心脑血管病危险因素减少心脑血管病并发症的发生减少心脑血管病并发症的发生提高国民健康水平提高国民健康水平拥有健康心脏,享受美好生活