抗生素合理应用精华 PPT课件.ppt

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1、抗生素的合理应用抗生素的合理应用不合理应用抗菌药物的现象不合理应用抗菌药物的现象表现表现例次例次构成比构成比(%)(%)无适应症无适应症555530.0930.09疗程过长疗程过长686838.2038.20疗程过短疗程过短0 00 0剂量过大剂量过大15158.438.43剂量过小剂量过小0 00 0途径不正确途径不正确0 00 0选药不正确选药不正确3 31.691.69重复用药重复用药7 73.933.93用药次数过少用药次数过少202011.2411.24术前预防时机不当术前预防时机不当10105.625.62术后预防时机不当术后预防时机不当2 21.121.12合计合计178178/

2、中国医院用药评价与分析 2001;1(5):261不合理用药的后果不合理用药的后果:细菌耐药现象细菌耐药现象日趋严重日趋严重n n耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（PRSPPRSPPRSPPRSP）n n耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSAMRSAMRSA）n n耐甲氧西林表葡菌（耐甲氧西林表葡菌（耐甲氧西林表葡菌（耐甲氧西林表葡菌（MRSEMRSEMRSEMRSE）n n耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVREVREVRE）n n产超广谱产超广谱产超广

3、谱产超广谱内酰胺酶（内酰胺酶（内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLsESBLsESBLs）革兰阴性杆菌）革兰阴性杆菌）革兰阴性杆菌）革兰阴性杆菌n n甚至出现了：甚至出现了：多耐药细菌PDR(MDR)-PDR(MDR)-PDR(MDR)-PDR(MDR)-鲍曼不动杆菌：鲍曼不动杆菌：鲍曼不动杆菌：鲍曼不动杆菌：阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星R R R R庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素R R R R氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林+舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦R R R R哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林+他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦 R R R R头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟R R

4、R R头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶R R R R亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南R R R R环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星R R R RTMPcoTMPcoTMPcoTMPco R R R R中国医院用药评价与分析 2001;1(5):261合理合理用药？用药？在有在有在有在有明确指征明确指征明确指征明确指征下选用下选用下选用下选用适宜的适宜的适宜的适宜的抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物，并采，并采，并采，并采用用用用适当适当适当适当 的的的的给药途径、剂量给药途径、剂量给药途径、剂量给药途径、剂量和和和和疗程，最大限度疗程，最大限度疗程，最大限度疗程，最大限度的发挥抗菌药物的的发挥抗

5、菌药物的的发挥抗菌药物的的发挥抗菌药物的治疗和预防治疗和预防治疗和预防治疗和预防作用作用作用作用，以达到，以达到，以达到，以达到杀灭杀灭杀灭杀灭病原体和控制感染病原体和控制感染病原体和控制感染病原体和控制感染的目的；同时应的目的；同时应的目的；同时应的目的；同时应防止防止防止防止和和和和减少减少减少减少各各各各种种种种不良反应不良反应不良反应不良反应的发生。的发生。的发生。的发生。抗生素合理使用的指导原则抗生素合理使用的指导原则基本思路基本思路菌药n中、重度细菌感染尽力明确病原菌中、重度细菌感染尽力明确病原菌n病原不明者，按经验疗法给药（病原不明者，按经验疗法给药（根据循证医根据循证医学或临床

6、指南）学或临床指南）n发挥每个品种最突出的药理特点发挥每个品种最突出的药理特点n尽量减少不良反应尽量减少不良反应抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用如此简单吗？如此简单吗？n n链球菌咽喉炎链球菌咽喉炎链球菌咽喉炎链球菌咽喉炎 青霉素青霉素青霉素青霉素G/G/G/G/大环内酯大环内酯大环内酯大环内酯n n肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎青霉素青霉素青霉素青霉素G G G Gn n金葡菌败血症金葡菌败血症金葡菌败血症金葡菌败血症 苯唑西林苯唑西林苯唑西林苯唑西林/头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉n n伤寒伤寒伤寒伤寒氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮/头孢曲松头孢曲松头孢曲松头

7、孢曲松n n大肠杆菌膀胱炎大肠杆菌膀胱炎大肠杆菌膀胱炎大肠杆菌膀胱炎呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因/I/I/I/I代头孢代头孢代头孢代头孢n n肺结核病肺结核病肺结核病肺结核病INHINHINHINH、RFPRFPRFPRFP、SMSMSMSM、PZAPZAPZAPZAn n阿米巴肠病阿米巴肠病阿米巴肠病阿米巴肠病 甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑临床上抗感染药物的选择是临床上抗感染药物的选择是如此复杂！如此复杂！n n要不要进行抗感染治疗？（是细菌、真菌或其他病原体感染）要不要进行抗感染治疗？（是细菌、真菌或其他病原体感染）要不要进行抗感染治疗？（是细菌、真菌或其他病原体感染）要不要进行抗感染治疗

8、？（是细菌、真菌或其他病原体感染）n n用那一类抗感染药物？何种病原菌？用那一类抗感染药物？何种病原菌？用那一类抗感染药物？何种病原菌？用那一类抗感染药物？何种病原菌？细菌对所选药物敏感吗细菌对所选药物敏感吗细菌对所选药物敏感吗细菌对所选药物敏感吗？（根据药敏或耐药监测结果？（根据药敏或耐药监测结果？（根据药敏或耐药监测结果？（根据药敏或耐药监测结果n n用何剂量？给药几次？静脉用何剂量？给药几次？静脉用何剂量？给药几次？静脉用何剂量？给药几次？静脉orororor口服？（药物口服？（药物口服？（药物口服？（药物PK/PDPK/PDPK/PDPK/PD）n n药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要

9、联合用药吗）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）n n病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）n n何时停药何时停药何时停药何时停药orororor换药？（用药疗程问题）换药？（用药疗程问题）换药？（用药疗程问题）换药？（用药疗程问题）n n会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）会出现耐药菌

10、吗？（防细菌耐药突变浓度）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）n n会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）n n没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）n n合理应用抗菌药物的三个要素合理应用抗菌药物的三个要素（一）对（一）对临床微生物学临床微生物学的了解的了解（二）对（二）对抗菌药物抗菌药物的了解的了解（三）对（三）对机体机体生

11、理生理病理病理免疫状态的了解免疫状态的了解抗菌药物抗菌药物细细 菌菌人人 体体RESISTANCE耐药耐药BACTERICIDE杀菌杀菌INFECTION感染感染IMMUNITY免疫免疫Pharmacokinetic，PK 药动学药动学Pharmacodynamics药效学药效学SIDE EFFECTS副作用副作用药师药师临床微生物临床微生物医师医师抗菌药物、致病菌与机体的相互关系抗菌药物、致病菌与机体的相互关系（一）对临床微生物学的了解n n细菌（包括放线菌与奴卡菌）细菌（包括放线菌与奴卡菌）细菌（包括放线菌与奴卡菌）细菌（包括放线菌与奴卡菌）n n真菌真菌真菌真菌n n支原体、衣原体与立克

12、次体支原体、衣原体与立克次体支原体、衣原体与立克次体支原体、衣原体与立克次体n n螺旋体螺旋体螺旋体螺旋体n n原虫原虫原虫原虫n n朊毒体朊毒体朊毒体朊毒体n n病毒病毒病毒病毒医学微生物种类：G G球菌：链球菌科，微球菌球菌：链球菌科，微球菌科科G G球菌：奈瑟菌科球菌：奈瑟菌科G G杆菌：杆菌：G G杆菌：肠杆菌科，非发酵菌，其他杆菌：肠杆菌科，非发酵菌，其他厌厌 氧菌：氧菌：其其 他：分支杆菌，放线菌，他：分支杆菌，放线菌，奴卡菌奴卡菌临床细菌分类概况临床细菌分类概况微球菌科微球菌科常见：常见：常见：常见：葡萄球菌属葡萄球菌属葡萄球菌属葡萄球菌属，微球菌属，微球菌属，微球菌属，微球菌属

13、少见：口腔球菌属，动性球菌属少见：口腔球菌属，动性球菌属少见：口腔球菌属，动性球菌属少见：口腔球菌属，动性球菌属链球菌科链球菌科常见：常见：常见：常见：链球菌属链球菌属链球菌属链球菌属，肠球菌属肠球菌属肠球菌属肠球菌属少见：乳球菌属，气球菌属，无色藻菌属，少见：乳球菌属，气球菌属，无色藻菌属，少见：乳球菌属，气球菌属，无色藻菌属，少见：乳球菌属，气球菌属，无色藻菌属，平面球菌属，孪生球菌属平面球菌属，孪生球菌属平面球菌属，孪生球菌属平面球菌属，孪生球菌属革兰阳性球菌革兰阳性球菌 ICU Patients Non-ICU PatientsSource:NNIS Source:NNIS data.

14、data.ClinClin Chest Med Chest Med.2001.2001，20:303-315.20:303-315.医院感染耐药变迁：革兰阳性球菌医院感染耐药变迁：革兰阳性球菌上海地区部分医院革兰阳性球菌上海地区部分医院革兰阳性球菌耐药性现状分析耐药性现状分析(2000.4-2001.3)6297株革兰阳性球菌株革兰阳性球菌MRSA62.7%MRCNS 76.9%G G球菌（球菌（1 1）：葡萄球菌属）：葡萄球菌属金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阳性葡萄球菌：凝固酶阳性葡萄球菌：表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌：凝固酶阴性葡萄球菌：腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌柠檬色葡萄

15、球菌柠檬色葡萄球菌玉米粥葡萄球菌玉米粥葡萄球菌人型葡萄球菌人型葡萄球菌溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌孔氏葡萄球菌孔氏葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌n nG G球菌球菌球菌球菌n n窄的窄的窄的窄的B B溶血环溶血环溶血环溶血环n n大菌落大菌落大菌落大菌落n n菌落奶油样外观菌落奶油样外观菌落奶油样外观菌落奶油样外观n n金黄色色素金黄色色素金黄色色素金黄色色素n n成簇（葡萄样）成簇（葡萄样）成簇（葡萄样）成簇（葡萄样）金葡菌引起常见感染的构成金葡菌引起常见感染的构成n n菌血症和心内膜炎菌血症和心内膜炎菌血症和心内膜炎菌血症和心内膜炎20%60%20%60%20%60%20%60%n nI

16、VIVIVIV插管相关感染插管相关感染插管相关感染插管相关感染 50505050n n肺炎肺炎肺炎肺炎 20202020n n手术部位感染手术部位感染手术部位感染手术部位感染 19191919n n烧伤感染烧伤感染烧伤感染烧伤感染 常见常见常见常见n n胃肠道感染胃肠道感染胃肠道感染胃肠道感染有争议，高估有争议，高估有争议，高估有争议，高估n n泌尿道感染泌尿道感染泌尿道感染泌尿道感染 少见少见少见少见耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）n n70707070年代首先在欧洲出现年代首先在欧洲出现年代首先在欧洲出现年代首先在欧洲出现n n我国上海：我国上海：我国上海：我国上海：

17、7779777977797779年年年年200200200200株金葡菌中株金葡菌中株金葡菌中株金葡菌中MRSAMRSAMRSAMRSA占占占占5 5 5 5；8586858685868586年年年年125125125125株中占株中占株中占株中占24242424；近年来则有高达近年来则有高达近年来则有高达近年来则有高达7080708070807080的报告的报告的报告的报告n n对对对对所所所所有有有有betabetabetabeta内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类抗抗抗抗生生生生素素素素和和和和对对对对某某某某些些些些氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖甙甙甙甙类类类类抗抗抗抗生生生生素素素素、红霉素

18、、氯霉素、四环素和林可霉素红霉素、氯霉素、四环素和林可霉素红霉素、氯霉素、四环素和林可霉素红霉素、氯霉素、四环素和林可霉素耐药耐药耐药耐药n n耐耐耐耐药药药药机机机机制制制制：产产生生一一种种与与betabeta内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素亲亲亲亲和和和和力力力力低低低低的的新新青霉素结合蛋白（青霉素结合蛋白（PBPPBPPBPPBP2a2a2a2a）n n对万古霉素和替考拉宁对万古霉素和替考拉宁对万古霉素和替考拉宁对万古霉素和替考拉宁则则则则极少极少极少极少耐药耐药耐药耐药Voss and Voss and DoebbelingDoebbeling,J.A.A.,1995;,J.A.A.,

19、1995;BaqueroBaquero,JAC,1997,JAC,1997MRSAMRSA发生率发生率 (全球研究全球研究)医院感染中医院感染中MRSAMRSA的的检出率检出率:1975-1997:1975-1997YearNNIS System Slide provided by Scott NNIS System Slide provided by Scott NNIS System Slide provided by Scott NNIS System Slide provided by Scott FridkinFridkinFridkinFridkin,MD at CDC,HIP p

20、rogram,MD at CDC,HIP program,MD at CDC,HIP program,MD at CDC,HIP programMRSA%金黄色葡萄球菌耐药率变迁金黄色葡萄球菌耐药率变迁1Smith TL et al.N Engl J Med.1999;340:493-501.2Martone WJ.Infect Control Hosp Epidemiol.1998;19:539-545.3Hiramatsu K et al.J Antimicrob Chemother.1997;40:135-136.4CDC.MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2002;5

21、1:565-567.1975199519901985198010090807060504030201019962000MRSA=methicillin-resistant Staphylococcus aureusVRE=vancomycin-resistant enterococciGISA=glycopeptide-intermediate S aureusVRSA=vancomycin-resistant S aureusMRSA1VRE2GISA3Year2002VRSA4耐药率耐药率(%)第一届卫生部全国细菌耐药监测中心网第一届卫生部全国细菌耐药监测中心网研究时间：研究时间：研究时间

22、：研究时间：2004 2004 年年年年10 10 月月月月-2006-2006 年年年年4 4 月月月月n n北京大学第一医院北京大学第一医院北京大学第一医院北京大学第一医院n n北京医院北京医院北京医院北京医院n n吉林大学第一医院吉林大学第一医院吉林大学第一医院吉林大学第一医院n n中国医科大学第一医中国医科大学第一医中国医科大学第一医中国医科大学第一医院院院院n n天津医科大学总医院天津医科大学总医院天津医科大学总医院天津医科大学总医院n n河北医科大学第二医河北医科大学第二医河北医科大学第二医河北医科大学第二医院院院院n n江苏省人民医院江苏省人民医院江苏省人民医院江苏省人民医院n

23、n复旦大学中山医院复旦大学中山医院复旦大学中山医院复旦大学中山医院n n浙江大学第一医院浙江大学第一医院浙江大学第一医院浙江大学第一医院n n中山大学第三医院中山大学第三医院中山大学第三医院中山大学第三医院n n深圳人民医院深圳人民医院深圳人民医院深圳人民医院n n武汉大学人民医院武汉大学人民医院武汉大学人民医院武汉大学人民医院n n中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院n n四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院n n成都市儿童医院成都市儿童医院成都市儿童医院成都市儿童医院n n第三军医大学西南医院第三军医大学西南医院第三军医大学西南医院第三军医大学西南医院n n第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院肖永红，李耘，王进，刘健 代表卫生部全国细菌耐药监测网