2022年度医院感染质量检查标准规定.docx

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1、三、四、五、六、七、八、九、十、十二、十三、十四、目录医献区医院稣质量考核标准室医院稣质量考核标准供应室医院蛛质量考核标准人流室医院稣质量考核标准口腔、胃镜室医院稣质量考核标准医院稣质量考核标准医院瞬质量考核标准卜科洗手操作考蹄手卫生依AM期查表安全注射观察表2022年院感零容忍项目接触皮肤或者可能暴露在体液、唾液飞沫中的器械、可能被手污染的器械：口镜、探针、牙科银子等必须消毒，清洁保存内镜消毒选用五槽法：流动水清洗（两头见毛刷3次）-酶灌洗（每清洗一条换一次）-水洗-消毒（10分钟）-水洗-干燥凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、局频电刀等，必须灭菌，建议使用一次性。结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊

2、感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道表面进行干燥，储存于专用洁净柜或者镜房内。镜体应悬挂，弯角固定狂 应置于自由位，储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。无菌物品开启包装后有效期24小时，标明开启时间每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氮含量为 500mg/L的含氤肖毒剂浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用。清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氮含量为500mg/L 的含氯消毒剂擦拭每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进

3、行再次消毒，每日工作结束后对仪器进行终末清洁消毒内镜操作及其他无菌操作规范，工作环境清洁，无生活用品、食品，清洗工具使用后应先洗净、消毒、再晾干内镜每季度进行生物监测医疗垃圾管 理情况10医疗废物分类放置,无混放现象,标识清晰,不与生活垃圾混放，使用后锐器必须放置于专用锐器盒中（针头、刀片等），传染性废物 双层垃圾袋，并注明传染性字样，各垃圾桶加盖、定期清洁消毒，一次性活检钳等用后毁形处理。容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字医疗废物管理本，正确记录，科室定期检查职业防护10正确使用防护用品，防护用品数量充足，在有效期内科室发生职业暴露24小时报告，有处

4、理追踪记录，正确处理伤口，操作正确手卫生10各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格。查看操作时的手卫生执行情况考核医师、护士洗手法。手卫生正确率90% ,依从性大于65%熟悉掌握手卫生相关知识其他6总分100打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部份值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5 分。六、理疗科医院感染质量考核标准一级检有项目分值二级检有项目减分减分原因资料管理10按要求完成及时，记录真实有效每月有科室自查、手卫生依从性调查记录，每季度有质控讨论记录院感病例，职业暴露案例有分析，整改措施，效果评价。

5、科室按要求进行院感相关知识培训（抽查2-4人）手卫生10各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格。查看手卫生执行情况,考核六步洗手法。手卫生正确率90% ,依从性大于65%职业防护6正确使用防护用品，防护用品数量充足，在有效期内科室发生职业暴露24小时报告，有处理追踪记录，正确处理伤口，操作正确治疗室、处置室干净整齐，无杂物，无食品及私人物品，每班清洁、消毒，定期进行大拂拭，无卫生死角清病房每日开窗通风，紫外线照射消毒有记录:土 / 口保持物体表面及诊疗床清洁,定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。消无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。毒能压力蒸汽火菌的禁止使

6、用化学灭菌剂。灭菌管理41进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位M皮肤消毒；针灸针具做到“一人一针一用一灭菌， 火罐一人一用一消毒”。进行拔罐、刮疹、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程，必要时进行操作部位的皮肤消毒；相关器具和物品做 到一人一用一消毒或者一人一用一灭菌。一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用，用后按损伤性医疗废物处理；可重复使用的针灸针 具及拔罐、刮疹、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌。感染病例及传染病管理1810要求发现院感病例24小时内上报，病原学检查率240% ,漏报扣2分及时发现院感暴发疑似病例并上报发现传染病

7、病例按要求及时上报（甲类2h ,乙、丙类24h ）,报卡信息，传染病登记本，门诊日志等记录完整，信息准 确，无漏防.缺项现象. 医疗废物分类放置，无混放现象,标识清晰,不与生活垃圾混放，使用后锐器必须放置于专用锐器盒中（针头、刀片等）， 传染性废物双层垃圾袋，并注明传染性字样医疗废物管埋2容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字。其他5总分100打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部份值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项 扣5分。七、检验科医院感染质量考核检查科室：检查者：检查时间：一

8、级检查项分值二级检查项目减分减分原因资料管理10按要求完成及时，记录真实有效每月有科室自查、手卫生依从性调查记录,每季度有质控讨论记录院感病例，职业暴露案例有分析，整改措施,效果评价。科室按要求进行院感相关知识培训（抽查2-4人）工停礴8工作区环境清洁，空气流通，工作区无杂物、无食品及私人物品,禁止饮食、吸烟，拖布分室标记,悬挂保存每日工作先后用500mg/l含氯消毒剂擦拭工作台、物表、地面。有污物时及时擦拭处理，精密仪器表面用75%酒精擦拭。医务人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程消毒管理40无过期物品：一次性医疗用品、消毒剂、试剂等。消毒液现用现配，持续使用有监测记录，使用中

9、的消毒液浓度符合规定标准，紫外线消毒有记录正确微量采血应一人一针一管一片。静脉采血必须一人一针一管一带一巾，使用无菌棉签消毒及按压止血压力蒸汽灭菌器每锅进行工艺监测并记录，对每一个灭菌包进行化学监测。冰箱禁止存放其他用品，每周消毒一次经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽胞污染用2000mg/L含氯消毒剂浸泡。含氯消毒剂浓度每日监测并做好记录，保证消毒效果。各垃 圾桶加盖、定期清洁消毒医疗垃圾管理情况12医疗废物分类放置,无混放现象,标识清晰,不与生活垃圾混放，使用后锐器必须放置于专用锐器盒中（针头、刀片等），传染性废物双层垃圾袋，并注明传染性字样，各垃圾桶加盖、定期清洁消毒。容器3/4满时及时封闭

10、,正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字医疗废物登记本，正确记录，科室定期检查废弃的病原体培养基、菌种、毒液保存液，就地消毒灭菌职业防护12正确使用防护用品，防护用品数量充足，在有效期内科室发生职业暴露24小时报告,有处理追踪记录，正确处理伤口，操作正确手卫生10各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格。查看操作时的手卫生执行情况考核医技人员洗手法。手卫生正确率90% ,依从性大于65%传染病管理6阳性记录本记录及时，准确，并当面或者电话反馈主管医生，HIV初筛每月1号统计上月数据报院感科其他2总分100打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要

11、求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检杳项目全部份值。一次性医疗药械及无菌物品及检验试剂过 期每项扣5分。八、医疗废物检查综合表检查科室：检查者：检查时间：检查主要内 容考核与评价方法存在问题资料管理后勤科有专人负责采集医疗废物管，有工作流程、质量指标、职业防护、应急预案有医疗废物分类采集、分布情况示意图及文字说明医疗废物相关记录齐全规范转运、 靶、saw 理所有包装、容器为黄色、有警示标志和警示语；配备专用冷藏设备包装物品符合要求,暂存点无私人物品、无杂物，暂存点无私人物品、无杂物暂存点上锁，无洞、无缝，有防鼠、防蚊蝇、防蜡螂措施，有禁止吸烟、饮食标志暂存点有手卫生设施医疗废物暂存间和转运车

12、每日清洁消毒，暂存间每日开窗通风换气。医疗废物交接单一式三份，保存3年不合格垃圾拒收，并有记录临床科室医疗废物24小时出科,医疗废物暂存点48小时出院医疗废物管 理医疗废物分类正确，传染病人和疑似传染病人的医疗、生活垃圾双层包装，按医疗垃圾处理病原体培养基、标本和菌种等经高压灭菌后按感染废物处理医疗废物包装袋无破损.渗漏.封口严密，有中文标签注明郎门、口期.类别病理性废物采集流程正确（胎盘等）人员管理保洁人员、暂存点工作人员、后勤管理人员每年参加培训1次暂存点人员每年体检一次配备合格、齐全的防护用品;工作人员穿戴正确，防护用品完好t职|/暴露发生职业暴露24小时报告，有处理追踪记录，正确处理伤

13、口，操作正确发生遗撤处理正确手卫生正确洗手，知晓六部洗手法。九、洗手操作考核表科室：考核者：考核日期：项目总分操作要点考核要点评分等级ABC操作前准备5按医院要求着装仪表端庄，服装整洁53015洗手前取下首饰，修男指甲指甲不能超过指尖，未戴首饰，无假指甲，无指甲油15100使用流动水洗手使双手充分淋湿530取适量皂液均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。530掌心对掌心揉搓操作规范，揉搓有力。530操作过程洗手50手指交叉、掌心对手背揉搓操作规范，揉搓有力。双手父换。530手指交叉、掌心对掌心揉搓操作规范，揉搓有力。双手交换。530弯曲手指使关节旋转在掌心揉搓操作规范，揉搓有力。双手交换530

14、拇指掌中揉搓操作规范，揉搓有力。双手父换。530指尖在掌心旋转揉搓操作规范，揉搓有力。双手父换。530认真揉搓双手至少15秒1050干手使用纸巾干手，用纸巾关闭水龙头1050提问30洗手相关知识20150合计100备注： 85为及格,90-95为良好，95以上为优秀外科手消毒操作考核项目总 分操作要点考核要点分 值操作前5按医院要求着装仪表端庄，服装整洁55洗手前取下首饰；并修男指甲；指甲不能超过指尖，未戴首饰，无假指甲，无指甲油5操作过程洗 手 40 分使用流动水洗手，取适量洗手液按七步洗 手法讲行洗手,并流动水冲洗双手充分淋湿，揉搓双手每一部位，流动水冲洗彻底10取适量洗手液搓揉并用无菌刷

15、刷洗双手、 前臂和卜臂下1/3按六部洗手法揉搓双手，手腕和手臂环形揉搓，注意 清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皴濯外10流动手冲洗双手、前臂和上臂1/3冲洗彻底，保持双手位于胸前使水由手部流向肘部， 国手服保持干燥10使用无国巾擦干双手、前臂和上臂1/3无菌巾折叠方法正确，分面使用,不重复使用,擦拭 彻底10手 消 毒 20取适量免洗手消毒液涂抹双手、刖臂和上 臂J/3 一认真揉搓直至消毒剂于燥手消毒剂取用适量，揉搓部位齐全15取适量免洗手消毒液涂抹双手至手腕,认 真探拚直至消毒剂干燥按六步洗手法涂抹15要求5外科手消毒时间不少于3分钟55手消毒后保持双手位于胸前并身于肘部5提问20外科手消毒相关

16、知识问答根据考题分值计算20合计100科室:考核者：考核日期：年 月日备注： 85分为不及格， 85为及格，90-95为良好，95以上为优秀人员类型人员类型人员类型人影鲤人员类型融虹虹虹时机 指征手卫生行为时机 指征手卫生行为m指征手卫生行为时机指征手卫生行为时机 指征手卫生行为匚患者前盖肖匚患者前中消荫者前0消B者前等消匚患者前仔消工愉空手谭作前手黑作前诲手图作前读手国作前5匚暴露后。无露后。无rs题后。无露后。无露后。无11111匚患者后。戴手套E&者后。戴手套匚患者后。戴手套匚患者后。戴手套逋者后。戴手套。正确。正确匚环境后O正确确。躯。镯匚患者前等消匚患者前苫消匚患者前o消匚患者前消匚

17、患者前中消阖锚空手工偷曲手国作前邙浮再作前空手国作前屋手22222五露后。无匚暴露后。无五露后。无鼻露后。无鼻露后。无匚患者后。戴手套匚患者后。戴手套0者后。戴手套g喑后。戴手套递者后。戴手套病区（科室）:调查类型:开始/结束时间（分钟）:观察者：调查日期：附录：消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、廨、正常值一、医院病区医院感染质量考核标准检查科室：检查者：检查时间：一级项目分值二级检查项目减分减分原因资料管理8按要求完成及时，记录真实有效每月有科室自查、手卫生依从性调查记录，每季度有质控讨论记录院感病例，职业暴露案例有分析，整改措施，效果评价。科室按要求进行院感相关知识培训（抽查2-4人）清洁

18、消毒灭菌管理36无破损、潮湿，存放规范，无复用，无过期严格执行查对制度，严格执行一人一针一管一用，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液，直房、换药一病人一 洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。一次性医疗用品严禁复用消毒剂的浓度、配制方法正确。标识清晰，每日监测含氯消毒剂浓度并记录，及时更换。各类物品浸泡时间符合要求碘伏、酒精等消毒剂在规定时限内使用,注明开启时间，瓶盖严密。不能直接用棉签使用大包装（500ml）的碘伏、 酒精。小包装碘伏、酒精，使用期限为7天。戊二醛按产品说明书使用。每周更换。每天监测浓度。给氧用物清洁干燥、消毒备用（

19、集中处置）。湿化瓶及管道一人一用一消毒，持续吸氧患者鼻导管一用一换，湿化瓶内 的水为火菌蒸储水，每日更换。吸痰连接管和贮液瓶及时倾倒，液量不能超过2/3瓶，用后500mg/L含氯消毒剂浸泡冲洗干净晾干备用，吸痰管一 用一换。雾化器、罗纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。体温表、压脉带用后一人一用一消毒，容器每日清i吉。紫外线灯每周清洗擦拭有记录；有更换灯管日期记录；累计时间记录。每半年有紫外线灯管强度监测记录治疗室、处置室、换药室干净整齐，无杂物，无食品及私人物品，每班清洁、消毒，定期进行大拂拭，无卫生死角医务人员进入室内,应衣帽整洁,严格执行无菌技术操作规程抽出的药

20、液、开启的静脉输液须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好 采用小包装。正确国境后O正确L-SJqoiEoIE。躯。辘。躯者前消cm者前等消者前再消rm者前弟肖递者前序消重作前at手国作前旗手谭作前手现铺ft手重作前屋手口8露后。无露后。无。无口i露后。无露后。无3者后。戴手套3者后。戴手套3EB者后。戴手套3匚患者后。戴手套3口者后。戴手套。正确oIEflS匚环境后。正确。正确oIEjS。撕。簸。躯备注：手卫生依从性上70%正确性290%为合格 速干手消毒剂使用指标:普通科室：?ml/床.日 重点科室：洽0ml/床.日， 平均消耗？（ml）/每床日二请领

21、总， （mIH总床位日数检直 人次，其中医生 人次，护士人次，其他人员 人次。手卫生依从率为 ，洗手方式正确率为，速干手消毒剂（ ml/月）平均 /床/日 洗手液和水（ml/月）平均 /床/日手卫生依从性调查表填表说明1.定义：（1 ）时机：至少有一项指征发生的洗手时刻，一个时机可以对应一个或者多个指征。（2 ）指征：需要进行洗手的原因，多个指征可以同时浮现。手卫生指征包括：两前三后,直接接触患者前 清洁或者无菌操作前 直接接触患者后 接触患者血液、体液、分泌物后 接触患者周围环境后(3 )数量：是指本次调查观察此类人员的人数。2 .填写方法(1 )指征选择：在时机对应的指征选项中选择对应指征

22、，在每一个选中的指征前面的口中画 7 ,即蕾,。(2 )手卫生行为选择：在手消、 洗手、无三项中选择一项，在前面的口中画7”，即”# ；当观察对象未进行手卫生但是更换手套时，在选择无的同时在戴手套前 面的。中画，即，；当观察对象选择手消或者洗手液和水的方法进行手卫生时，应接着判断其正确性，正确时画，即;错误时画x即 p3 .注意事项(1)选择指征中患者后”和“环境后”不同时选择，即如果既接触了患者又接触了患者环境，仅钩选接触患者后。(2 )直接接触患者后，需观察至操作人员彻底离开该患者诊疗单元，才记录接触患者后，如果接触患者后进行了手卫生，又继续直接接触患者，那 该次手卫生是无效的，无需记录。

23、(3 )对于同一个患者，直接接触患者后，再进行无菌操作前需进行手卫生；接触患者血液、体液后再进行其他操作前也需进行手卫生。(4 )判断手卫生正确与否需要考虑：揉搓方法、揉搓时间、干手方法三个方面，三者之中有一项错误，则判断为错误。揉搓方法：六步揉搓法。揉搓时间：至少15SO干手方法：首选干手纸巾。4 .常见情景举例例1 : 一位护士为2名患者挨次静脉穿刺，在接触第1个患者前、两患者之间和接触第2个患者后均正确使用速干手消毒剂进行卫生手消毒，方法正确，5 写结果如图1情景举例。6 2 :一位护士为患者更换尿袋，更换前未洗手，仅佩戴了清洁手套，操作后未洗手更换了清洁手套后为下一位患者护理尿管。填写

24、结果如图2情景举 例。日期：十二、安全注射观察表科室：尢菌技术操作方面扣分扣分原因1、是否使用一次性尢菌注射器进行注射操作2、是否使用一次性注射器或者采血针进行采血3、是否使用一次性输液器进行输液4、是否尢复用一次性尢菌注射器情况5、是否无只换针头不换注射器情况6、查看一次性无菌注射器是否在有效期内7、注射用药剂溶酶是否在有效期内8、一次性使用无菌注射器或者输液器是否尢破损9、是否没有使用疑似污染的药品10、本应单剂量使用的药品是否没有分次使用或者多人次使用11、必须使用多剂量用药时，是否一人一针一次使用12、皮肤消毒后是否待彻底干后才进行注射13、皮肤消毒后,操作者是否没实用未消毒的手再次接

25、触穿刺部位操作者：医生护士 检验员操作项目：注射 输液 抽血* *6、是否无锐器去弁在锐器盒外情况7、是否会正确使用锐器盒备注：总分100分，一项未执行扣5分，295分为合格十三、赤山中心卫生院手卫生规范监督检有表受检科室：检查日期： 年 月 日查核项目查核内容分值得分提手卫生的概念：洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称5洗手与卫生手消毒应遵循的原则：1 .当手部有血液或者其他体液等肉眼可见的污染时应用肥皂（皂液）和流动水洗手；52.手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干快速手消毒剂消毒双手代替洗 手。55.接触患者周围环境后；5现步骤：场1.掌心相对，手指并拢，相互磨擦；5观2.手心对手背沿指缝相

26、互揉搓，交换进行；5摩3.掌心啮对，双手父叉沿指缝相互揉搓；5手六4.弯曲手指关节在另一手掌心旋转揉搓，父换进行；5步5 .右手握住左手视指雌雌，交换进行；5洗6.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；5手/ .认真揉搓双手至少15杪。5法卫现卫生手消毒概念：用速干手消毒剂揉搓双手,减少手部暂居菌的过程；5生场方法：取适量的速干手消毒剂于掌心；步骤：按六部洗手方法；5手提注意事项：揉搓时保证手消毒剂彻底覆盖手部皮肤,直至手部干燥。洗5消问手时间40-60秒，速十手消毒时间不少于20-30秒毒注现双建甲长度不超渊尖4意场无饰物；4-77 部/田土匕m /史蚌土匕FR王n土匕 中闰国夕

27、口的:圭:士9十四、医院2022年医院感染质量考核零容忍项目一、一次性无菌物品复用二、紫外线灯累计使用超过1000小时未更换三、院内感染病例未上报造成严重后果四、传染病处理不当造成院内传播注明：科室发生零容忍项目，每项每次扣科室院感指标20分，楼下检验科纳 入总院质控，绩效考核纳入总院。潘芳负责胃镜口腔室，手术室，供应室质控, 绩效考核单独核算。附录：消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值表1消毒灭菌效果监测监测内容监测方法监测时间卫生学标准压力蒸汽火图（检验科）工艺监测化学监测每锅不得检出任何微生物监测内容监测方法监测时间卫生学标准使用具它消毒剂（含氯中消消毒剂）化学监测每日监测浓度

28、细菌含量W100cfu/ml（含氯制剂）毒剂皮肤黏膜消毒剂碘伏（小瓶装）7天酒精7天使用中灭菌剂，多酶清洗按产品说明书戊二醛每周更换，每天监测不得检出任何微生物剂，润滑剂使用浓度（戊二醛）消毒后的内镜生物监测每季度细菌数420cfu/件不得检出致病微生物表3医护人员手卫生监测监测内容监测方法检测时间卫生学标准医务人员手生物监测医院重点外科手每季度卫生手不定期抽查术屋环境监测标准外科手细菌数V5cfu/cm2卫生手细菌数wlOcfu/cmz监测科室监测方法监测时间卫生学标准空气物表手术部（室）产房胃镜室生物每季细菌菌落总数细菌菌落数监测度4cfu/(15min5cfu/cm2治疗车、换药车上物品

29、摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，治疗车配有抢救药品.快速手消毒剂、锐器盒、医疗 垃圾桶。压脉带无菌包归类，规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁，按灭菌日期挨次罗列，关闭严密，无菌物品外包装完整清 洁，无破损，日期标注清晰在有效期内，无菌液、无菌容器中物品打开后应注明时间,使用时间不得超过24小时，湿 包、无菌包掉落地上或者误放到不洁处应视为污染。复用器械用后及时清洗晾干保存各种治疗、护理及换药应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口挨次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等 应就地（诊室或者病房）严格隔离，处置后严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在医疗垃圾桶。医疗废物管理6医

30、疗废物分类放置,无混放现象,标识清晰,不与生活垃圾混放，使用后锐器必须放置于专用锐器盒中（针头、刀片等）， 传染性废物双层垃圾袋，并注明传染性字样，各垃圾桶加盖、定期清洁消毒容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字。职业防护6正确使用防护用品，防护用品数量充足，在有效期内科室发生职业暴露24小时报告，有处理追踪记录,正确处理伤口，操作正确手卫生10严格执行手卫生规范，掌握洗手指针，执行手卫生手卫生正确性2 90% ,手卫生依从性2 65%各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂物品齐全合格环境及患者安置管理7病室每天至少通风换气2次（条件允许时），每次 30分钟。

31、地面、物表清洁干燥病人被服清洁无污迹，每周更换一 次，污染后及时更换检杳管理区域无积灰，无明显污渍，无异味传染病、特殊感染等特殊患者安置合理病床每日湿式清扫，一床一套。一人一换。禁止在病房、走廊清点更换下来物品，每周大拂拭一次。病人出院应对床单元进行终末消毒处理院感病例管理传染病管理55要求发现院感病例24小时内上报，病原学检查率240% ,漏报扣2分，迟报扣1分及时发现院感暴发疑似病例并上报发现传染病病例按要求及时上报（甲类2h ,乙、丙类24h）,报卡信息，传染病登记本，门诊日志等记录完整，信息 准确，无漏项,缺坡现象。重点人群的管理15留置导尿患者落实CRUTI预防核心*昔施留置静脉患者

32、落实CRBSI预防核心措施外科手术患者落实SSI预防核心措施，围手术期用药使用规范，外来器械记录清晰其他2总分100打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部份值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5 分。二、手术室医院感染质量考核标准检查科室:检查者：检查时间：一级项目一分值二检查项目减分减分原因资料管理8各种记录本按要求完成及时，记录真实有效熟悉掌握院感相关知识（抽查）病人的安置、工 作人员要求及 手术室环境10布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分无菌区、清洁区、污染区，区域间标志明确，简洁璀璨。按规定通道出入：手

33、术人员出入通道和手术病人出通道。进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩。帽子将头发彻底覆盖。出手术室穿外出衣及换鞋。手术衣污染时及时更换。手术室物品无尘，无污迹，无破损合理安排手术间术中减少术间人数最多不得超过10人，含患者、医生、护士、麻醉师、实习、参观人员等清洁消毒灭菌 管理41无破损、潮湿、存放规范、无过期、无复用持物钳、剪刀、刀片等器具采用小包装禁止消毒液浸泡。使用后无菌包六项（物品名称，灭菌日期,失效日期，打包者姓名 或者编号，灭菌器编号，灭菌批次号）指示胶带粘贴于手术护理记录单上。灭菌物品有相关记录，可追溯，无菌间物品放置有序，分类清晰，保持整齐，湿包、无菌包掉落地上或者误放到不洁处应视

34、 为污染传染病人手术通知单上应注明感染情况和隔离要求，感染病人用过的医疗器材和物品，应按特殊感染污染可复用器械流程处 理，术后手术间应严格终末消毒各类仪器设备定期清洁、消毒，保持完好备用状态，及时维修，有维修记录。无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求麻醉用器械应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定，麻醉药品目录清晰， 有标识.开启后貂过24小时不得住用，每周进行大拂拭清洁工具专区专用，禁止二次浸泡医疗垃圾管理6推车用后清洁消毒，被褥保持清洁，无血迹、污渍。吸氧面罩、管道、湿化瓶一人一用，使用后按本院常

35、用物品消毒规范执行。医院废物分类清晰，手术废弃的医疗品种及人体组织按医疗废物处理，记录完整容器3/4满时及时封闭,正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字。职业防护6正确使用防护用品，防护用品数量充足,在有效期内科室发生职业暴露24小时报告,有处理追踪记录，正确处理伤口，操作正确科室能根据手术变化，调整防护措施，急诊手术有传染病，化验结果前做好防控措施手卫生10各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格。查看操作时的手卫生执行情况：手术前、连台手术。考核医师、护士外科洗手法。手卫生正确率100% ,依从性100%环境卫生学监 测6环境卫生学监测结果合格率290% ,监测频

36、次合格（院感办检杳为准）知晓环境卫生学采样操作规程对环境卫生学不合格样本及时分析原因其他监测其他23及时发现院感暴发疑似病例并上报总分100打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检杳项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部份值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5 分。三、供应室医院感染质量考核标准检查科室:检查者:检查时间：一级项目分值二级检直项目减分减分原因资料管理8各种记录本按要求完成及时，记录真实有效熟悉掌握院感相关知识（抽查）设备设施的管 理25去污区、检查包装之间应设实际屏障。去污区与检查包装之间应设物品传递窗;并分别设人员出人缓冲间（带）。缓冲间（带

37、） 应设法手设施,采用非半触式水沙头开关-清洗消毒设备及设施应符合国家相关规定:应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装 置、干燥设备及相应清洗用品等人配有洗眼装置一检查、包装设备：应配有器械检查台、包装台、器械柜、敷料4巨、及带光源放大镜、压力气枪等防护用品：根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或者防水围裙、手套、专用鞋、 护目镜、面罩等。使用的清洗剂、消毒剂、润滑剂、包装材料及消毒灭菌监测材料均应符合国家相关标准和规定下收下送车辆洁污分开，有明显标识，每次用后清洗消毒，分区存放。有消毒记录灭菌后物品应标识清晰，内容齐全，按有

38、效期JII页序罗列，在有效期内使用，严禁不合格的无菌物品出科。存放环境、条件符合要求，包布干净无破损。清洗质量的管理42日常监测（科室人员掌握）：每次在检查包装时进行，应目测和（或者）借助带光源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、 齿牙应光洁，无而渍、污渍、水垢等残留物庙和锈斑c （杳现场）定期抽查（查记录）:每月应至少随机抽查3个-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测 结晶灭菌器械包应小于7公斤，敷料包布不超过5kg ,应使用医用润滑剂进行保养，棉布包装材料一用一清洗,无污渍，灯光检医疗垃圾管理6查无破损，高度危（wei）险性物品内放化学指示物手工清洗应按冲洗

39、、洗涤、漂洗、终末漂洗步骤进行，管腔器械应用清洗刷清洗内腔后压力水枪冲洗，用干燥设备进行干燥， 超声清洗时间不应超过10分钟特殊感染物品按特定处理流程处理清洗后的器械，器具和物品应进行消毒处理，湿热消毒温度，时间符合要求无菌物品发放应记录日期，名称、数量、物品领用科室及灭菌日期与县中医院灭菌器械交接有原始记录，记录清晰准确，可追溯夕俅器械管理按相关文件执行，植入物应在生物监测合格后方可发放，紧急情况灭菌植入物时，使用含第5类化学指示物的 生物PCD进行监测，化学指示物合格可提前放行,生物监测的结果应及时通报使用部门灭菌标识的要求如下：灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或者代号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期， 失效日期；或者含有上述内容的信息标识。口医院废物分类清晰，记录完整容器