急性冠脉综合征依诺肝素的应用final PPT课件.pptx

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1、2背景简介背景简介我国目前ACS抗凝治疗仍以LMWH为主：UFH和LMWH是目前主要的抗凝治疗用药，而其中接受LMWH治疗的比例50%1；依诺肝素是在ACS领域被研究得最为充分的LMWH；目前临床中的普遍问题是LMWH使用不规范：包含使用剂量、PCI围手术期术前术中的衔接、根据肾功能年龄调整剂量等。1.中国急性冠状动脉综合征多中心临床研究协作组中国多省市急性冠状动脉综合征住院患者治疗现状与指南差距分析中华心血管病杂志,2005.33:789-7923主要内容主要内容胸痛患者的治疗策略有PCI能力医院的胸痛诊疗策略无PCI能力医院的胸痛诊疗策略胸痛诊疗策略中的ACS患者抗凝规范ACS患者抗凝治疗

2、的注意事项4有有PCI能力医院的胸痛诊疗策略能力医院的胸痛诊疗策略胸痛患者10分钟内实施ECG STEMINSTEMI/UA非心源性胸痛非心源性胸痛初始药物治疗硝酸盐，阻滞剂，ACEI，他汀类药物，阿司匹林，氯吡格雷、依诺肝素风险分层风险分层溶栓禁忌症溶栓治疗溶栓治疗考虑考虑 PCI评估溶栓成功评估溶栓成功D2B90mins直接直接PCI简化简化TIMI 评分评分Age65 岁 ST段偏差0.5mm肌钙蛋白I升高 冠脉狭窄50%低危低危中危中危高危高危保守治疗保守治疗在在24-36h 内内PCIAmerican Journal of Emergency Medicine(2009)27,595

3、606急性ST段抬高心肌梗死临床路径释义中华医学会心血管病学分会 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2015:43(5):380-3933-24h内行冠脉造影内行冠脉造影和血运重建治疗和血运重建治疗初始药物治疗硝酸盐，阻滞剂，ACEI，他汀类药物，阿司匹林，氯吡格雷，依诺肝素PCI需延迟需延迟（D2B90mins）是是否否尽早实施挽救性尽早实施挽救性PCI5无无PCI能力医院的胸痛诊疗策略能力医院的胸痛诊疗策略胸痛患者10分钟内实施分钟内实施 ECG STEMINSTEMI/UA非心源性胸痛非心源性胸痛初始药物治疗硝酸盐，阻滞剂，ACEI，他汀类药物，阿司匹林，氯吡格雷

4、、依诺肝素风险分层风险分层简化简化TIMI 评分评分Age65 岁 ST段偏差0.5mm肌钙蛋白I升高 冠脉狭窄50%低危低危中危中危高危高危保守治疗保守治疗在在24-36h 内转运至内转运至PCI初始药物治疗硝酸盐，阻滞剂，ACEI，他汀类药物，阿司匹林，氯吡格雷，依诺肝素评估评估120min内可转运至内可转运至PCI医院医院转运至转运至PCI医院医院是是否否溶栓治疗溶栓治疗American Journal of Emergency Medicine(2009)27,595606急性ST段抬高心肌梗死临床路径释义中华医学会心血管病学分会 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂

5、志.2015:43(5):380-393转运：转运：3-24h内行冠脉造影内行冠脉造影和血运重建治疗和血运重建治疗是是否否尽早转运尽早转运实施挽救性实施挽救性PCI评估溶栓成功评估溶栓成功6主要内容主要内容胸痛患者的治疗策略胸痛诊疗策略中的ACS患者抗凝规范有PCI能力医院（STEMI直接PCI、溶栓后PCI、NSTEMI患者PCI）无PCI能力医院（STEMI溶栓、NSTEMI/UA保守治疗）转运患者的无缝衔接ACS患者抗凝治疗的注意事项7European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu2782014 ESC/EACTS心肌血运重建指南：心肌血

6、运重建指南：STEMI直接直接PCI抗凝的推荐抗凝的推荐IIa,B类推荐82013 ACCF/AHA STEMI指南指南溶栓后溶栓后PCI抗凝的推荐抗凝的推荐2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial InfarctionI,B类推荐9IIa,B类推荐对于术前已使用过依诺肝素辅助抗凝的患者，术中可继续使用European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu2782014 ESC/EACTS心肌血运重建指南：心肌血运重建指南：NSTE-ACS患者患者PCI抗

7、抗凝的推荐凝的推荐10有有PCI能力医院的依诺肝素给药方案能力医院的依诺肝素给药方案American Journal of Emergency Medicine(2009)27,595606急性ST段抬高心肌梗死临床路径释义直接直接PCI：u0.5mg/kg IV.依诺肝素用于依诺肝素用于NSETMI患者患者PCI的给药方案：的给药方案：u术前至少接受过至少至少2次次治疗剂量（1mg/kg）且距离依诺肝素最后一次使用时间在8h内内：无须再次给药无须再次给药；u术前不足不足2次次治疗剂量，或或距离依诺肝素最后一次使用时间8-12 h：追加追加0.3 mg/kg IV.距离依诺肝素最后一次使用时间

8、超过12h，或未接受过抗凝治疗：0.5 mg/kg IV.胸痛患者10分钟内实施ECG STEMINSTEMI/UA非心源性胸痛非心源性胸痛初始药物治疗硝酸盐，阻滞剂，ACEI，他汀类药物，阿司匹林，氯吡格雷、依诺肝素风险分层风险分层溶栓禁忌症溶栓治疗溶栓治疗考虑考虑 PCI评估溶栓成功评估溶栓成功D2B90mins直接直接PCI简化简化TIMI 评分评分Age65 岁 ST段偏差0.5mm肌钙蛋白I升高 冠脉狭窄50%低危低危中危中危高危高危保守治疗保守治疗在在24-36h 内内PCI3-24h内行冠脉造影内行冠脉造影和血运重建治疗和血运重建治疗初始药物治疗硝酸盐，阻滞剂，ACEI，他汀类药

9、物，阿司匹林，氯吡格雷，依诺肝素PCI需延迟需延迟（D2B90mins）是是否否尽早实施挽救性尽早实施挽救性PCI110.81 1 1 1.静脉静脉静脉静脉给予给予给予给予0.5 mg/kg0.5 mg/kg依诺依诺依诺依诺肝素肝素肝素肝素：抗抗抗抗XaXa活性迅速活性迅速活性迅速活性迅速升高升高升高升高至有效抗凝范围，维持至至有效抗凝范围，维持至至有效抗凝范围，维持至至有效抗凝范围，维持至2h2h0.8Br J Clin Pharmacol(2005)60:4 364-373一项群体药代动力学研究：546名接受择期PCI治疗的患者术前一次给予0.5mg/kg 依诺肝素静脉注射后立刻检测抗Xa

10、因子活性。结论：对择期PCI患者，术前单次予依诺肝素0.5mg/kg可迅速达到有效抗凝效果，对手术过程较长的患者，在手术90-120min时可追加给予半剂量（0.25mg/kg）iv以维持抗凝效果静脉单次注射0.5mg/kg依诺肝素抗Xa因子（第5，50和第95百分位）药效学曲线静脉一次注射0.5mg/kg依诺肝素，2h后追加半剂量（0.25mg/kg）iv.抗Xa因子（第5，50和第95百分位）药效学曲线122.依诺肝素依诺肝素30mg IV继而继而1mg/kg SC，可快速达到有效抗可快速达到有效抗Xa因子范围并持续至因子范围并持续至8hPEPCI-PRE研究：26例ACS患者予依诺肝素3

11、0mg IV 继而15min内1mg/kg s.c.在皮下注射后5min，2h，4h，6h，8h采集血样检测抗Xa因子活性。结果：1小时内100%患者可达到PCI有效抗Xa因子活性范围且作用持续至8小时Jack L.Martin,et al.J Thromb Thrombolysis.2009;28:224-228.132.依诺肝素依诺肝素1.0mg/kg q12h SC，注射至少注射至少4次后，次后，有效抗有效抗Xa因子范围至少维持因子范围至少维持8h451名UA/NSTEMI患者接受至少48小时1mg/kg依诺肝素q 12h sc治疗后，131名患者在最后一次注射8小时内接受PCI治疗。术

12、中未予额外抗凝药物。术中97.6%患者抗Xa因子水平达到有效抗凝范围（0.5IU/ml)J.Ph.Collet,et al.Circulation.2001;103:658-663.143.依诺肝素依诺肝素达血药稳态达血药稳态*后，后，末次给药末次给药8-12小时内小时内PCI前追加前追加0.3mg/kg IV可使抗可使抗Xa因子活性维持在因子活性维持在PCI所需范围内所需范围内该研究纳入55名行择期PCI的ACS患者，分别给予两种给药方案使患者达血药稳态*，监测结果显示：末次给药2-8小时内抗Xa活性达到有效抗凝范围；有40例患者在末次给药8-12小时行PCI手术，术前追加0.3mg/kg

13、静脉注射。这40例患者被分成4组，分别在距离末次皮下注射给药8-9h、9-10h、10-11h、11-12h行PCI手术，对这4组的监测结果显示：抗Xa活性也同样在目标抗凝范围内。稳态*：30mg IV 继而15分钟内1.0mg/kg s.c.或1.0mg/kg q12h 皮下注射，共5次 Jack L.Martin,et al.Catheter Cardiovasc Interv 2004;61:16317015导管室快速处理导管室快速处理3法则法则1.未接受过上游抗凝或者如果你不了解情况*0.5 mg/kg IV2.如果 2次皮下注射(或30 mg IV 和 1次 SC注射)并且最后1次注

14、射时间 2次 SC注射(或 30 mg IV 和 1次 SC注射)并且最后1次注射时间 8 12h追加追加0.3mg/kg IV*这种给药方式能迅速达到1.0 IU/ml，但是持续时间只有2h。即使前面用过依诺肝素，PCI时再用依诺肝素，此时抗Xa活性会比前面没用过抗凝药的高一些，但是不会超过1.5 IU/ml，一般1.8是个出血极限，所以不会太高，另外持续时间较短，既保证了PCI两小时的抗凝强度，又可以让抗凝的作用迅速消失。（以上来自于法国Montalescot教授观点）8h原则原则16ATOLL研究研究Per-Protocol分析结果进一步证实：分析结果进一步证实：依诺肝素依诺肝素用于用于

15、STEMI患者直接患者直接PCI抗凝优于普通肝素抗凝优于普通肝素降低缺血终点及死亡降低缺血终点及死亡风险风险发发生率（生率（%）主要终点：30天死亡、心梗并发症、手术失败或大出血次要终点：30天死亡、再发MI/ACS或紧急血运重建30天大出血死亡051015202530354026.34.52.32.534.412.24.97依诺肝素组(n=400)普通肝素组(n=395)P0.0001Per-Protocol分析(完全遵循治疗方案分Collet JP et al.Am J Cardiol 2013;112:1367-137217ATOLL研究研究ITT分析结果显示：分析结果显示：依诺肝素依诺

16、肝素用于用于STEMI患者直接患者直接PCI抗凝，较普通肝素实现临床净获益抗凝，较普通肝素实现临床净获益发发生率（生率（%）主要终点：30天死亡、心梗并发症、手术失败或大出血次要终点：30天死亡、再发MI/ACS或紧急血运重建30天大出血死亡051015202530354028754341156依诺肝素组(n=450)普通肝素组(n=460)P=0.015ITT分析(意向治疗分析)Montalescot G,et al.Lancet.2011;378:693-70318ExTRACT-TIMI25研究研究：依诺肝素用于依诺肝素用于STEMI患者溶栓后患者溶栓后PCI，显著降低缺血事件发生率显著

17、降低缺血事件发生率 03691215051015202530死亡死亡/心梗心梗(%)RRR=23%p=0.001天天 依诺肝素依诺肝素 10.7%UFH 13.8%J Am Coll Cardiol 2007;49:223846该研究中依诺肝素的给药方案：距最后一次给药8-12小时，追加0.3mg/kg IV，距最后一次给药不足8小时，则不再次给药结论：对于溶栓后PCI的患者而言，依诺肝素优于普通肝素，STEMI患者使用依诺肝素可实现从药物治疗过渡到介入治疗的无缝转换，且在导管室无需引入第二种抗凝药安全性评价：依诺肝素组不增加大出血风险，30天TIMI大出血、颅内出血的发生率与UFH相比，均无

18、统计学差异19 Paul W.Armstrong,et al.N Engl J Med.2013;368:1379-87一项开放、前瞻性、随机、平行多中心研究，共纳入1892例STEMI症状发作3小时内、且无法在1小时内接受直接PCI的患者，随机分为药物-介入组和直接PCI组；药物-介入组给予替奈普酶（从就诊到给药的平均中位时间为38min，距离症状发作的时间为100min），其中36%患者在给药后因血流/心电不稳定行紧急PCI（距离随机分组的平均时间为2.2h），64%患者在溶栓后6-24h内血运重建（距离随机分组的平均时间为17h）。直接PCI组未给予溶栓药物，在距离症状发作178min后

19、行直接PCI。该研究意在比较溶栓后6-24h内血运重建与直接PCI的转归。STREAM研究提示：依诺肝素用于研究提示：依诺肝素用于STEMI患者溶栓治疗患者溶栓治疗尽可能早期恢复血流，可为后续介入策略赢得时间尽可能早期恢复血流，可为后续介入策略赢得时间2015年使用20SYNERGY研究：研究：依诺肝素用于依诺肝素用于UA/NSTEMI患者患者PCI术前术中连贯治疗，术前术中连贯治疗，显著减少死亡和再梗显著减少死亡和再梗该研究中依诺肝素的给药方案：该研究中依诺肝素的给药方案：距最后一次给药距最后一次给药8-12小时，追加小时，追加0.3mg/kg iv.，距最后一次给药不足，距最后一次给药不足

20、8小时，则不再次给药小时，则不再次给药SYNERGY研究：研究：对未交叉使用抗凝药的人群进行分析发现，依诺肝素连贯治疗较UFH治疗显著降低死亡或MI风险达15%（P=0.006）安全性评价：随访180天时，克赛连贯治疗组出血发生率与UFH连贯治疗组相当JAMA.2005;294:2594-2600202010105 50 0N=5637死亡死亡死亡死亡/心梗发生率（心梗发生率（心梗发生率（心梗发生率（%）随访时间随访时间随访时间随访时间0 0 0 05 5 5 51010101015151515202020202525252530303030UFHUFH依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素HR=H

21、R=0.850.8595%CI:95%CI:0.75-0.950.75-0.9515.915.913.313.3P P=0.006=0.006212012 BMJ 荟萃分析显示：荟萃分析显示：依诺肝素用于依诺肝素用于ACS患者患者PCI抗凝，抗凝，疗效和安全性均优于普通肝素疗效和安全性均优于普通肝素依诺肝素更好依诺肝素更好 UFH更好更好 BMJ 2012;344:e553 doi:10.1136/bmj.e553一项纳入23项研究，30966例患者的荟萃分析，其中包括10243例STEMI直接直接PCI，8750例溶栓后溶栓后PCI，11973例UA/NSTEMI和稳定心绞痛择期PCI患者患

22、者。结果显示依诺肝素在减少死亡、缺血事件及大出血方面优于UFH，尤其在行直接PCI的STEMI患者中这一差异更为显著。依诺肝素依诺肝素22主要内容主要内容胸痛患者的治疗策略胸痛诊疗策略中的ACS患者抗凝规范有PCI能力医院（STEMI直接PCI、溶栓后PCI、NSTEMI患者PCI）无PCI能力医院（STEMI溶栓、NSTEMI/UA保守治疗）转运患者的无缝衔接ACS患者抗凝治疗的注意事项232012 ESC STEMI指南指南STEMI溶栓辅助抗凝的推荐溶栓辅助抗凝的推荐Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs215242014 AHA/ACCF NS

23、TE-ACS指南指南NSTE-ACS初始抗凝治疗策略初始抗凝治疗策略2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes25无无PCI能力医院的依诺肝素给药方案能力医院的依诺肝素给药方案American Journal of Emergency Medicine(2009)27,595606急性ST段抬高心肌梗死临床路径释义*依诺肝素给药方案：依诺肝素给药方案：u75岁患者：30mg IV.,15min内继以1.0mg/kg q12h s.c.；u7

24、5岁患者：不予静脉负荷剂量注射，按0.75mg/kg q12h s.c；u肾功能不全患者：肌酐清除率30ml/min,不予静脉负荷剂量注射，按1.0mg/kg q24h s.c.给药；u溶栓治疗的患者：推荐持续给予依诺肝素维持剂量至8天，或使用至出院（未到8天）。#依诺肝素的给药方案：依诺肝素的给药方案：u按1mg/kg q12h s.c.给药；u肾功能不全患者：肌酐清除率30ml/min,按1.0mg/kg q24h s.c.给药；u对于年龄75岁，建议检查肾功能，然后根据肾功能调整给药剂量；u保守治疗的患者：推荐使用使用2-8天10分钟内实施分钟内实施ECG STEMINSTEMI/UA非

25、心源性胸痛非心源性胸痛初始药物治疗硝酸盐，阻滞剂，ACEI，他汀类药物，阿司匹林，氯吡格雷、依诺肝素风险分层风险分层简化简化TIMI 评分评分Age65 岁 ST段偏差0.5mm肌钙蛋白I升高 冠脉狭窄50%低危低危中危中危高危高危保守治疗保守治疗（依诺肝素依诺肝素#）在在24-36h 内转运至内转运至PCI（依诺肝素依诺肝素#）初始药物治疗硝酸盐，阻滞剂，ACEI，他汀类药物，阿司匹林，氯吡格雷，依诺肝素依诺肝素#评估评估120min内可转运至内可转运至PCI医院医院转运至转运至PCI医院医院是是否否溶栓治疗溶栓治疗（依诺肝素依诺肝素*）胸痛患者26ExTRACT-TIMI25研究研究：依诺

26、肝素用于依诺肝素用于STEMI患者溶栓治疗，显著减少死亡和非致死性再梗患者溶栓治疗，显著减少死亡和非致死性再梗N Engl J Med 2006;354.www.nejm.org 10.1056/NEJMoa060898 03691215051015202530死亡死亡/心梗心梗(%)依诺肝素依诺肝素 9.9%UFH 12.0%RRR=17%p -100-100to-30-30to 10to30 30to100 100实际给药剂量推荐剂量(mg/d)利用利用CRUSADECRUSADE数据库，共分析了数据库，共分析了1068710687名名NSTE-ACSNSTE-ACS患者资料，其中患者资料

27、，其中20022002（18.7%18.7%）名患者）名患者接受了过量的依诺肝素，接受了过量的依诺肝素，31163116（29.2%29.2%）名患者依诺肝素剂量不足。）名患者依诺肝素剂量不足。41在使用依诺肝素时应注意足剂量使用在使用依诺肝素时应注意足剂量使用抗凝不足与抗凝不足与30天死亡率独立相关天死亡率独立相关抗抗Xa活性（活性（IU/ml）事件事件发发生率（生率（%）0.50.51.21.2403020100死亡/心梗死亡大出血*代表0.5组和0.5组(包含0.5 1.2和1.2组)有显著差异803例未经选择的UA/NSTEMI患者接受依诺肝素抗凝，推荐的剂量为1mg/kg q12h

28、s.c.，随访30天。患者在接受至少2剂依诺肝素后距最后一次给药4-6小时采血。93%的患者抗Xa活性 0.5IU/ml，抗Xa活性 0.5IU/ml和使用更低剂量的依诺肝素相关；较低的抗Xa因子水平（0.5IU/ml）与30天死亡率独立相关。随访随访30天结果显示：抗天结果显示：抗Xa活性活性0.5IU/ml组组死亡死亡/心梗风险显著高于心梗风险显著高于0.5IU/ml组组Circulation.2004;110:392-398抗抗Xa活性（活性（IU/ml）93%的患者抗的患者抗Xa活性活性 0.5IU/ml累积患者比例（累积患者比例（%）抗抗Xa活性活性 0.5IU/ml和使用更低剂量的

29、依诺肝素相关和使用更低剂量的依诺肝素相关42在使用依诺肝素时应注意足剂量使用在使用依诺肝素时应注意足剂量使用低于推荐剂量的给药并不能降低出血风险低于推荐剂量的给药并不能降低出血风险LaPointe NM,et al.Am J Med.2007;167(14):1539-1544.低于推荐剂量给药：每日给药剂量低于推荐剂量低于推荐剂量给药：每日给药剂量低于推荐剂量10mg/d10mg/d或更多。或更多。推荐剂量给药：根据说明书推荐给药，每日给药剂量与推荐剂量相差不超过推荐剂量给药：根据说明书推荐给药，每日给药剂量与推荐剂量相差不超过10mg/d10mg/d。过量给药：每日给药剂量超过推荐剂量过量

30、给药：每日给药剂量超过推荐剂量10mg/d10mg/d或更多。或更多。患者比例（患者比例（%）大出血死亡02468101214167.93.37.32.414.25.6低于推荐剂量给药按推荐剂量给药过量给药P=0.50P0.001P=0.11P0.001根据年龄和肾功能调整剂量根据年龄和肾功能调整剂量44VIGOUR研究及研究及CRUSADE登记研究登记研究ACSACS患者肌酐清除率随年龄增长呈下降趋势患者肌酐清除率随年龄增长呈下降趋势患者肌酐清除率随年龄增长呈下降趋势患者肌酐清除率随年龄增长呈下降趋势*采用采用采用采用CrockoftCrockoft GaultGault方程加以计算；最高为

31、方程加以计算；最高为方程加以计算；最高为方程加以计算；最高为100 mL/min100 mL/min肌肌酐酐清清除除率率中中位位数数45对年龄对年龄75 岁患者岁患者调整依诺肝素剂量后，颅内出血和调整依诺肝素剂量后，颅内出血和UFH相当相当未调整剂量，颅内出血高于未调整剂量，颅内出血高于UFHExTRACT-TIMI 25研究：调整了75岁患者依诺肝素的使用剂量，颅内出血的发生率略低于UFH;ASSENT-3和ASSENT-3 PLUS研究（对于年龄75岁患者未调整剂量）：颅内出血发生率高于UFHAntman EM,et al.N Engl J Med.2006;354:1477-8846对于

32、肾功能损害患者的对于肾功能损害患者的对于肾功能损害患者的对于肾功能损害患者的依诺肝素的依诺肝素的依诺肝素的依诺肝素的药代和药效学研究药代和药效学研究Day 1第4天第1天Sanderink GJ,et al.Thromb Res.2002;105:225-31研究结论：严重肾功能损害的患者，应该推荐对依诺肝素的剂量进行调整轻度或中度肾功能损害的患者，不推荐对依诺肝素的剂量进行调整抗Xa活性暴露量（抗Xa活性随时间的曲线下面积）：轻、中度肾功能损害组vs.健康对照组：无差异严重肾功能损害组严重肾功能损害组vs.健康对照组：显著升高健康对照组：显著升高35%抗Xa清除率：轻、中度肾功能损害组vs.

33、健康对照组：无差异严重肾功能损害组严重肾功能损害组vs.健康对照组：显著下降健康对照组：显著下降39%（P=0.0001）47ExTRACT-TIMI 25中对于中对于CrCl 30 mL/min的患的患者调整了依诺肝素的使用剂量以降低出血风险者调整了依诺肝素的使用剂量以降低出血风险ExTRACT-TIMI 25研究中，对于CrCl 30 ml/min 的患者中依诺肝素的使用剂量调整为 1 mg/kg,q24h结果:出血发生率低于以往研究的发生率;颅内出血与普通肝素相比无差异;Antman EM,et al.N Engl J Med.2006;354:1477-88不与不与UFH交叉使用交叉使

34、用49交叉使用交叉使用UFH和依诺肝素，和依诺肝素，导致抗导致抗-Xa和抗和抗-IIa 水平显著升高水平显著升高Values are medianValues are medianSTACKENOX 研究：研究：在在UFH应用应用4-10h后，后，抗抗-Xa和抗和抗-IIa 水平显著升高水平显著升高JAMA.2004;292:45-5450交叉使用交叉使用UFH和依诺肝素和依诺肝素 导致导致出血事件增加出血事件增加SYNERGY研究：研究：交叉组交叉组TIMI大出血大出血事件高于无交叉组事件高于无交叉组(n=9978)(n=9978)(n=9180)(n=9180)(n=798)(n=798)

35、SYNERGY研究是一项前瞻性、随机、开放标签、多中心国际研究，比较了依诺肝素和UFH的疗效和安全性。研究共纳入一万多例准备接受早期介入治疗的高危NSTE-ACS患者。TIMI大出血事件（大出血事件（%）总数无交叉交叉05101520依诺肝素UFHJAMA.2004;292:45-5451依诺肝素术前术中连续抗凝依诺肝素术前术中连续抗凝 疗效更好疗效更好依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素 UFHUFH (%)(%)(%)(%)3030天天天天 死亡死亡死亡死亡/MI/MI风险比风险比(95%CI)依诺肝素依诺肝素UFH更好更好更好更好0.60.61 12 2总数总数总数总数(n=9978)(n=

36、9978)14.014.014.514.5既往未接受治疗既往未接受治疗既往未接受治疗既往未接受治疗(n=2440)(n=2440)12.612.614.814.8连续一致连续一致连续一致连续一致的治疗的治疗的治疗的治疗(n=6138)(n=6138)13.313.315.915.9JAMA.2004;292:45-54关于关于PCI术后抗凝术后抗凝53指南关于指南关于PCIPCI术后是否抗凝的推荐术后是否抗凝的推荐2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南心肌血运重建指南2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南指南除非存在特殊情况，除非存在特殊情况，PCI术后停用抗凝药物术后停用抗凝

37、药物成功成功PCI后不再使用足量抗凝后不再使用足量抗凝European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu2782011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for PCI54指南关于指南关于PCIPCI术后是否抗凝的推荐术后是否抗凝的推荐2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南心肌血运重建指南NSTE-ACS患者患者PCI术后术后2014 ACC/AHA NSTE-ACS 指南指南European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu278 J Am Coll Cardiol.2014;64

38、:13922855依诺肝素用于依诺肝素用于PCI术后抗凝的推荐剂量术后抗凝的推荐剂量ATOLL研究推荐术后采用预防剂量（40 mg qd s.c.）如有充分抗凝指征（如房颤、左心室血栓、主动脉内球囊反搏泵），给予依诺肝素抗凝（1 mg/kg,bid s.c.根据肾功能调整剂量），如有必要可使用维生素K拮抗剂替代依诺肝素抗凝。Montalescot G,et al.Lancet.2011;378:693-70356PCI术后抗凝问题的小结术后抗凝问题的小结Circulation.2013;127:e663-e828.European Heart Journal.doi:10.1093/eurhe

39、artj/ehr236NSTE-ACS成功的无并发症的PCI术后可停用抗凝STEMI目前指南未提及PCI术后是否需要抗凝ATOLL研究提示：如无明确抗凝指针，术后可能仅需预防剂量继续抗凝。57ACS患者患者依诺肝素依诺肝素的应用的应用患者出现胸痛10分钟内完成心电图检查NSTEMI/UASTEMI开始药物治疗(包括硝酸酯类,受体阻滞剂,ACEI,他汀，阿司匹林，P2Y12受体拮抗剂）风险评估，策略选择保守策略或待定PCI依诺肝素抗凝治疗：u1mg/kg q12h sc*u根据肾功能调整剂量u对于高龄患者建议进行肾功能检查依诺肝素抗凝治疗：u术前至少接受过至少2次治疗剂量（1mg/kg）且距离依诺肝素最后一次使用时间在8h内：无须再次给药；u术前不足2次治疗剂量，或距离依诺肝素最后一次使用时间8-12 h：追加0.3 mg/kg IV.u距离依诺肝素最后一次使用时间超过12h，或未接受过抗凝治疗：0.5 mg/kg IV.直接PCI溶栓溶栓后PCI依诺肝素抗凝治疗：u术前0.5mg/kg IVu预计手术时间超过2h：0.75mg/kg IV依诺肝素抗凝治疗：u30mg IV 继而15min内1mg/kg q12h sc*u根据年龄、肾功能调整剂量依诺肝素抗凝治疗：u最后一次给药8h，无须给药u最后一次给药8-12h，追加0.3mg/kg IV