产科全麻 PPT课件.ppt

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1、产科的全身麻醉产科的全身麻醉一个临床实际问题一个临床实际问题n n一个发生胎盘早剥、持续性大出血的产妇急诊行一个发生胎盘早剥、持续性大出血的产妇急诊行剖宫产剖宫产n n产妇处于低血容量休克状态产妇处于低血容量休克状态n n产妇产妇3 h3 h前刚进过食前刚进过食麻醉如何选择？麻醉如何选择？如何处理？如何处理？麻醉方式的选择麻醉方式的选择n n产科手术的麻醉方式椎管内麻醉：椎管内麻醉：硬膜外阻滞、腰麻、腰麻硬膜外联合阻滞（硬膜外阻滞、腰麻、腰麻硬膜外联合阻滞（CESACESA）全身麻醉全身麻醉n n决定麻醉方式的因素产科的紧急程度产科的紧急程度患者的合并疾病患者的合并疾病麻醉医生对各种麻醉方式熟

2、练掌握程度麻醉医生对各种麻醉方式熟练掌握程度ASA Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia.Anesthesiology,2007,106(4):843全麻的适应症全麻的适应症n n所有产科认为需要争分夺秒进所有产科认为需要争分夺秒进行手术的情况行手术的情况 濒死的胎窘，可以局麻开始手术，麻醉濒死的胎窘，可以局麻开始手术，麻醉医生应尽快做好全麻准备，尽早实施全医生应尽快做好全麻准备，尽早实施全麻麻 n n椎管内麻醉绝对禁忌：椎管内麻醉绝对禁忌：凝血障碍（包括血小板凝血障碍（包括血小板 5010 50109 9/L/L尚未尚未有明显凝血病体征）有

3、明显凝血病体征）脊柱畸形脊柱畸形败血症败血症昏迷昏迷产妇精神疾病，不配合产妇精神疾病，不配合反复穿刺失败反复穿刺失败n n活动性大出血、低血容量活动性大出血、低血容量休克、产妇血流动力学不休克、产妇血流动力学不稳定稳定n n椎管内麻醉相对禁忌：椎管内麻醉相对禁忌：既往存在的神经系统疾病（如脊髓既往存在的神经系统疾病（如脊髓灰质炎）灰质炎）腰椎手术史腰椎手术史严重心脏疾病严重心脏疾病血小板血小板50 751050 75109 9/L/L尚未有明显凝尚未有明显凝血病体征等血病体征等全麻的优缺点全麻的优缺点n n优点：优点：优点：优点：从麻醉诱导到胎儿娩出的从麻醉诱导到胎儿娩出的时间最短时间最短对凝

4、血功能的要求不高对凝血功能的要求不高有利于控制气道有利于控制气道是所有其他麻醉失败的最是所有其他麻醉失败的最终解决方案终解决方案n n缺点：缺点：缺点：缺点：麻醉药对新生儿的影响麻醉药对新生儿的影响对麻醉技术的要求高对麻醉技术的要求高孕产妇误吸风险孕产妇误吸风险剖宫产全身麻醉管理要点剖宫产全身麻醉管理要点n n预防误吸n n困难通气/插管的判断及对策n n掌握好给药时机，避免胎儿在药物作用高峰期娩出n n新生儿复苏准备预防反流误吸预防反流误吸n n尽早开始禁饮禁食，必要时下胃管尽早开始禁饮禁食，必要时下胃管n n术前给予胃酸抑制药术前给予胃酸抑制药n n快速诱导时避免过度正压通气，插管前面罩快

5、速诱导时避免过度正压通气，插管前面罩吸氧吸氧35min35min，必要时清醒插管，必要时清醒插管n n术后待完全清醒再拔除气管插管术后待完全清醒再拔除气管插管n n正确的产科全麻诱导技术：正确的产科全麻诱导技术：快速顺序诱导快速顺序诱导ASA Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia.Anesthesiology,2007,106(4):843快速顺序诱导快速顺序诱导(Rapid sequence induction,RSI)(Rapid sequence induction,RSI)n n充分的充分的预氧合预氧合n n按顺序快速注射按顺序快速注

6、射全麻诱导药物，等待约全麻诱导药物，等待约1min1min肌松肌松起效后气管插管起效后气管插管n n整个诱导过程整个诱导过程不进行正压通气不进行正压通气n nSellikSellik手法的手法的环状软骨压迫环状软骨压迫，直至插管成功，气，直至插管成功，气管导管套囊充气管导管套囊充气Anesthesia&Analgesia,2010,110(5):1318环状软骨压迫（环状软骨压迫（CPCP）n nSellickSellick法，即将环状软骨置于右手拇指和中指之法，即将环状软骨置于右手拇指和中指之间，并利用食指向颈椎推压间，并利用食指向颈椎推压n n从病人失去保护性气道反射开始直到气管内导管从病

7、人失去保护性气道反射开始直到气管内导管置入且气囊充气得以确认为止置入且气囊充气得以确认为止避免：正压通气逼迫气体进入病人胃中食道松弛导致反流和误吸全麻诱导的药物选择全麻诱导的药物选择胎盘屏障是脂质屏障，由磷脂构成。n n弱酸、弱碱性药易于通过;脂溶性大的药易通过n n分子质量1000难通过n n凡脂溶性高、分子量小、电离度小的物质均易通过胎盘。全麻诱导的药物选择全麻诱导的药物选择n n几乎所有的麻醉、镇痛、镇静药的分子量小于500道尔顿，都有相对较高的脂溶性，都有部分药物不离解和不完全的蛋白结合率，因此都会有少量的药物迅速通过胎盘。n n而对于神经肌肉阻滞药，包括去极化和非去极化肌松药，都因低

8、脂溶性和高离解度而不易通过胎盘，因此对胎儿影响不大。镇静药物镇静药物丙泊酚丙泊酚 起效快、代谢快，可透过胎盘屏障，22.5mg/kg，用量2.5mg/kg时可抑制新生儿呼吸。产品说明书：产妇及哺乳期妇女不宜使用丙泊酚注射液，故因慎用。镇静药物镇静药物依托咪酯依托咪酯 依托咪酯0.2mg/kg用于产妇的麻醉诱导，对新生儿的影响较小。常用于低血压、心血管功能较差的孕妇。镇痛药物镇痛药物氯胺酮氯胺酮 可迅速通过胎盘，11.5mg/kg于全麻诱导，产科麻醉中2mg/kg时一般不会对胎儿产生呼吸抑制作用。妊高症、先兆子宫破裂，精神病者禁用！镇痛药物镇痛药物芬太尼芬太尼 芬太尼：作用出现快，持续时间短，可

9、迅速 通过胎盘，对新生儿的Apgar评分有剂量依赖性的影响，但0.1mg以下无明显影响，可用于全麻剖宫产的诱导，也有人主张在胎头娩出后给。镇痛药物镇痛药物舒芬太尼舒芬太尼 舒芬太尼是一种作用很强的阿片类药物，镇痛作舒芬太尼是一种作用很强的阿片类药物，镇痛作用约为芬太尼的用约为芬太尼的5-105-10倍，作用时间是芬太尼的倍，作用时间是芬太尼的2 2倍，倍，通过胎盘屏障更为迅速，研究表明舒芬抑制应激通过胎盘屏障更为迅速，研究表明舒芬抑制应激反应的作用比芬太尼强，抑制呼吸的作用轻且时反应的作用比芬太尼强，抑制呼吸的作用轻且时间短，用于产科麻醉诱导研究不多。间短，用于产科麻醉诱导研究不多。镇痛药物镇

10、痛药物瑞芬太尼n n 瑞芬太尼在血液中能被非特异性酯酶迅速代谢，半衰期1.3min，持续使用无蓄积反应，临床研究表明，小于0.5g/kg的瑞芬太尼对胎儿的影响不大。瑞芬对产妇有良好的镇痛作用，可在胎儿体内被血液和组织中非特异性酯酶迅速代谢。全麻药物全麻药物吸入麻醉药（七氟烷）吸入麻醉药（七氟烷）研究表明高浓度的吸入性麻醉药会明显的抑制宫缩，增加手术出血量。低流量的吸入麻醉药对子宫的收缩影响较轻，对新生儿没有明显的影响。肌肉松弛剂n n在临床剂量下，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药都可以安全的用于产科麻醉，因为各类肌松药都有高度的水溶性和高离解度，不易通过胎盘，故对胎儿几乎没有影响。产科全麻

11、诱导药物产科全麻诱导药物n n常规：丙泊酚常规：丙泊酚+琥珀胆碱琥珀胆碱n n低血容量时：低血容量时：氯胺酮或依托咪酯氯胺酮或依托咪酯+琥珀胆碱琥珀胆碱n n如琥珀胆碱禁忌，也可选择非去极化肌松药如琥珀胆碱禁忌，也可选择非去极化肌松药罗库溴铵因起效迅速，可优先考虑罗库溴铵因起效迅速，可优先考虑n nOpioidsOpioids在胎儿娩出前不建议使用，以免造成新生在胎儿娩出前不建议使用，以免造成新生儿呼吸抑制儿呼吸抑制重度妊高症、子痫前期或合并心脏病的产妇全麻诱导时应考虑使用重度妊高症、子痫前期或合并心脏病的产妇全麻诱导时应考虑使用瑞芬太尼代谢迅速，是目前对新生儿影响最小的阿片类药物瑞芬太尼代谢

12、迅速，是目前对新生儿影响最小的阿片类药物一旦使用了阿片类药物，应做好新生儿复苏的准备一旦使用了阿片类药物，应做好新生儿复苏的准备 小结小结n n不论选择何种麻醉方法，建议一直不论选择何种麻醉方法，建议一直保持子宫左倾位保持子宫左倾位至胎儿至胎儿娩出娩出n n麻醉前听胎心音麻醉前听胎心音n n产科全麻应按饱胃处理，采用产科全麻应按饱胃处理，采用RSIRSIn n全麻诱导的全麻诱导的药物药物选择选择n n诱导的同时开始手术，诱导至胎儿产出尽可能控制在诱导的同时开始手术，诱导至胎儿产出尽可能控制在分钟内分钟内n n在胎儿娩出后，增加阿片类药物剂量，在胎儿娩出后，增加阿片类药物剂量，避免高浓度的吸入避免高浓度的吸入麻醉麻醉抑制子宫收缩，备好新生儿抢救抑制子宫收缩，备好新生儿抢救