急性重型颅脑损伤 PPT课件.ppt

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1、急性颅脑损伤的护理疾病查房急性颅脑损伤的护理疾病查房七病区2010.081l随着现代工业的发展，高速交通工具的普及应用,颅脑损伤在当今社会成为一种常见病、多发病；其发病率居创伤首位，或仅次于四肢骨折。急性颅脑损伤来势凶猛，病情危重，变化迅速，致残率和死亡率都较高。根据病人的具体情况，手术后制订不同的护理目标，采取不同的护理措施，能够大大提高此病的救治水平，降低致残率和病死率，提高病人的生存质量。2简要病史简要病史l现病史：患者：李红红、男性、45岁，因“车祸外伤后神志不清约1.5小时”急诊入院。患者陪人诉约1.5小时前患者不慎车祸致伤（具体受伤过程不详），伤后当即神志不清，呼之能应但不能对答，

2、四肢可见活动，头部伤口出血不止、量多，右侧外耳道见出血、量中，无高热，无四肢抽搐，无呼吸困难，无口吐白沫。未予诊治，急送至我院急诊科完善相关检查等处理后为求进一步诊治收住院。3简要病史：简要病史：l既往史：否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认心脏病、脑血管病、肾病史，否认食物、药物过敏史，否认重大手术、中毒史，否认输血史，预防免疫接种史不详。l个人史：出生并成长于当地，文盲，农民，否认疫水疫源接触史，否认性不洁史，否认烟酒嗜好，否认毒物及放射4辅助检查：辅助检查：l头颅CT（本院2010-08-05）：右侧颞枕部硬膜外血肿，幕上幕下均存，广泛脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右颞骨骨

3、折，颅底骨折，颅内积气，蝶窦积液，中线尚居中。5入院诊断入院诊断l一：急性重型内开放性颅脑外伤l1急性硬膜外血肿（右颞枕幕上幕下）l2广泛脑挫裂伤l外伤性蛛网膜下腔出血l3右侧颞骨骨折l颅底骨折l4头皮挫裂伤二：全身多处皮肤软组织挫伤6入院后治疗护理经过入院后治疗护理经过l手术后经Icu治疗成功拔气管插管吸氧3升/分，神志嗜睡状态，自主呼吸佳，呼唤睁眼，简单言语，按嘱动作，GCS13分,转入本科室R=L3.0mm光反射迟钝，右顶硬膜外引流一根，右股静脉置管15cm,留置导尿、清，右外耳道见活动性出血，多处擦伤、干燥。7入院后治疗护理经过入院后治疗护理经过l8.7停头部引流，8.8停右股静脉置管

4、，8.9停留置导尿停记24h出入量，8.10停心电监护，8.12号改二级护理，8.13停吸氧，l8.7神志转清8患者目前情况患者目前情况l神志清lGCS评分15分l生命体征平稳l手术切口愈合佳、已拆线9查房目标1掌握颅脑外伤病人的护理评估内容、技能2掌握急性硬膜外血肿病人的临床表现3掌握脑疝的急救护理3熟悉颅内血肿病人治疗（手术方式）4掌握开颅术后并发症的观察、护理5掌握健康指导10查房难点1护理评估方法2临床思考方法3护理依据（与解剖、病理等联系）11重点分析内容1本病例术后（目前）主要并发症的表现、观察及护理2患者的病情复杂性及护理侧重点3现阶段存在、潜在的主要问题及依据分析、现阶段的观察

5、护理要点4下阶段的治疗及护理要点12拟提问题1颅内血肿确诊需要做哪些检查？2术前常需做哪些准备？准备用物有哪些？3开颅术后最常见的引流管有哪些？4如何做好引流管的观察及护理？5术后的并发症有哪些？怎么观察？6如何做好健康宣教？13针对本病例应着重做好哪些方面的护理针对本病例应着重做好哪些方面的护理？l入院时：l脑灌注异常l潜在脑疝的危险l术后：l脑灌注异常l清理呼吸道无效l自主能力缺陷l潜在有脑疝、感染的危险14颅脑损伤可分颅脑损伤可分为为颅颅和和脑脑两部分两部分损伤损伤颅部包括颅部包括头皮、头皮、颅骨颅骨，脑部是指，脑部是指颅腔内容物，包颅腔内容物，包括括脑组织、脑脊脑组织、脑脊液、脑血管液

6、、脑血管.颅脑可统称为头颅脑可统称为头部，头部外伤是临部，头部外伤是临床上经常遇到的人床上经常遇到的人体外伤之一。由于体外伤之一。由于伤及中枢神经系统，伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率其死亡率和致残率视为人体创伤之最视为人体创伤之最险要者。险要者。15一、分类：一、分类：急急性性颅颅脑脑损损伤伤颅颅伤伤开放性开放性头皮损伤头皮损伤颅骨损伤颅骨损伤闭合性闭合性头皮血肿头皮血肿颅骨骨折颅骨骨折脑脑伤伤开放性开放性闭合性闭合性颅骨及脑挫伤颅骨及脑挫伤颅底骨折颅底骨折前窝骨折前窝骨折中窝骨折中窝骨折后窝骨折后窝骨折（见下页）16闭闭合合性性原发性脑损伤原发性脑损伤脑震荡、脑挫裂伤、脑震荡、脑挫裂伤、

7、弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤原发性脑受压原发性脑受压继继发发性性脑脑损损伤伤颅内颅内血肿血肿脑细胞脑细胞 肿胀肿胀单发血肿单发血肿多发血肿多发血肿迟发性血肿迟发性血肿硬膜下、外血肿硬膜下、外血肿脑内、脑室内血肿脑内、脑室内血肿不同部位血肿不同部位血肿同一部位不同类型血肿同一部位不同类型血肿血管源性脑水肿血管源性脑水肿细胞毒性脑水肿细胞毒性脑水肿渗透压性以及弥散性脑水肿渗透压性以及弥散性脑水肿17GCS评分评分睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定痛动作5痛时睁眼2吐词不清3肢体回缩4不能睁眼1有音无语2异常屈曲3不能发音1异常伸直2无动作118神志神志l1

8、嗜睡：病人处于睡眠状态，能被唤醒，醒后回答正确、切题，稍停片刻后，病人即又入睡。l2昏睡：病人昏昏沉沉地嗜睡，大声呼唤后能有反应，表情迷茫，理解力、记忆力和对人物、时间、地点等反应迟钝，并有错误。压眶反应和疼痛刺激反应良好，清醒以后能部分回忆，犹如梦境。l3浅昏迷：呼唤反应迟钝或消失，偶尔可睁开眼睛。轻微刺激无反应，对外界环境完全不能感知，但咳嗽、吞咽反射存在，眼球运动正常，压眶反应良好,清醒后不能回忆。l4深昏迷：为临床上最严重的意识障碍，呼喊、疼痛刺激均无反应。瞳孔散大或者缩小，光反应迟钝或消失，呼吸不规则。19本病例的发病机理是怎样？本病例的发病机理是怎样？l两种：两种：1复合性血肿：伴

9、有脑挫裂伤复合性血肿：伴有脑挫裂伤出血来源出血来源:脑挫裂伤所致的皮层或静脉破裂，也可脑挫裂伤所致的皮层或静脉破裂，也可由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。（对冲性的脑由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。（对冲性的脑挫裂伤所致）。好发：额叶、颞叶及其底面挫裂伤所致）。好发：额叶、颞叶及其底面2单纯性血肿（少见）：不伴脑挫裂伤单纯性血肿（少见）：不伴脑挫裂伤出血来源：桥静脉损伤所致，血肿在大脑半球表面。出血来源：桥静脉损伤所致，血肿在大脑半球表面。20急性硬膜外血肿临床表现与诊断急性硬膜外血肿临床表现与诊断 1.1.外外伤伤史史：局局部部软软组组织织肿肿胀胀，X X片片示示骨骨折折线线跨跨脑脑膜膜中

10、动脉沟或静脉窦。中动脉沟或静脉窦。2.2.意意识识障障碍碍：典典型型意意识识障障碍碍类类型型有有中中间间清清醒醒期期(lucid interval)(lucid interval)。3.3.瞳瞳孔孔改改变变：小小脑脑幕幕切切迹迹疝疝，患患侧侧瞳瞳孔孔一一过过性性缩缩小小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。4.4.锥锥体体束束征征：血血肿肿对对侧侧肢肢体体肌肌力力减减退退、偏偏瘫瘫、病病理理征阳性。征阳性。5.5.颅内压增高：头痛、呕吐、躁动等。颅内压增高：头痛、呕吐、躁动等。6.6.生生命命体体征征：早早期期血血压压升升高高，心心率率减减慢慢、

11、体体温温上上升升；晚期呼吸循环衰竭表现。晚期呼吸循环衰竭表现。21颅内血肿确诊需要做哪些检查？颅内血肿确诊需要做哪些检查？l1.主要依靠主要依靠CT扫描扫描，既可了解脑挫裂伤情况，又可明确有无硬脑膜下血肿；在CT扫描上表现为高密度的、新月影。l2.颅骨颅骨X线平片检查线平片检查，约有半数病人可出现骨折，但定位意义没有硬膜外血肿重要，只能用作分析损伤机理的参考；l3.磁共振成像（磁共振成像（MRI）不仅能直接显示损伤程度与范围的优点，同时对处理CT等密度期的血肿有独到的效果，因红细胞溶解后高铁血红蛋白释出，T1、T2均显示高信号，故有其特殊优势；l4.此外，脑超声波检查或脑血管造影检查此外，脑超

12、声波检查或脑血管造影检查，对硬膜下血肿亦有定侧或定位的价值。22随着病情发展可能会有哪些变化？随着病情发展可能会有哪些变化？你的处理会是怎样？你的处理会是怎样？l血肿增大脑疝l根据GCS评分观察病情出现病情变化按脑疝的急救流程处理23l立即采取正确体位，保持呼吸道通畅；l20%甘露醇250ml快速静滴或静推，20%速尿20-40mg静推；l吸氧；l出现呼吸改变或呼吸停止时立即面罩加压给氧，气管插管，机械通气，必要时过度通气；l必要时协助头颅CT复查，做好急诊手术准备，送手术室。24脑疝的急救流程脑疝的急救流程ll.tzyy桌面20060901-25.jpg25手术治疗手术治疗 颅颅脑脑损损伤伤

13、并并发发急急性性脑脑疝疝者者、开开放放性性颅颅脑损伤需急诊手术。脑损伤需急诊手术。颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：（1 1）意识障碍加深，病情渐恶化者；）意识障碍加深，病情渐恶化者；（2 2）颅颅内内压压2.7Kpa2.7Kpa（270mmH2O270mmH2O）并并呈进行性升高；呈进行性升高；（3 3）幕幕上上血血肿肿30ml30ml，幕幕下下血血肿肿10ml10ml，或，或CTCT示中线移位示中线移位1cm1cm者。者。26手术方式手术方式 1 1.开颅血肿清除术开颅血肿清除术。2.2.去骨瓣减压术。去骨瓣减压术。3.3.钻孔探查术。钻孔探查术。4.4.脑室

14、外引流术。脑室外引流术。5.5.钻孔引流术。钻孔引流术。27术前常需做哪些准备？准备用物术前常需做哪些准备？准备用物有哪些？有哪些？l术前准备：禁食禁水、备皮、备血、术前常规检查、皮试（抗生素）。l术前用物准备：病历、CT及CR、引流器、术前用药。28术后并发症有哪些？怎么观察？术后并发症有哪些？怎么观察？l并发症：继发性脑损伤（脑水肿、颅内血肿、脑疝），观察意识，瞳孔，生命体征，肢体活动变化。l应激性溃疡，观察有无呃逆，恶心呕吐，胃液情况l癫痫，可发生在任何时间，一旦发生予抗癫痫药物治疗。l脑性肺水肿，观察呼吸的变化。29开颅术后最常见的引流管有哪些？开颅术后最常见的引流管有哪些？l切口皮管

15、引流:硬膜外引流管，皮下引流管l侧脑室外引流：脑室内出血l腰大池引流管30引流管的护理引流管的护理保持头部引流管的固定可靠，防止脱落及扭曲，保持头部引流管的固定可靠，防止脱落及扭曲，保持引流管通畅，发现引流管不畅及时报告医生，保持引流管通畅，发现引流管不畅及时报告医生，引流袋每日更换引流袋每日更换1次，认真观察并记录引流液的色次，认真观察并记录引流液的色及量，若引流量及色异常及时报告医生。位置低及量，若引流量及色异常及时报告医生。位置低伤口伤口30cm.手术后手术后3天复查拔管天复查拔管31术后护理常规术后护理常规l1.密切观察病情变化，如血压、意识、瞳孔等，观察72h，注意有无术后颅内血肿征

16、象发生。l2.观察切口渗血及渗液情况，注重有无脑脊液漏出，及时更换外表敷料，防止污染。l3.保持各种管道通畅，并定期更换，如鼻饲管、导尿管等。l4.保持呼吸道通畅，做好皮肤护理，防止发生褥疮。l5.躁动患者应加保护性约束。l6.合理营养、预防便秘32营养营养清醒病人术后清醒病人术后1d或或2d给予流质饮食给予流质饮食,无呕吐无呕吐等情况下改为半流质饮食、普通饮食等情况下改为半流质饮食、普通饮食,给予高蛋白、给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，昏迷吞咽困难者术后高热量、高维生素的饮食，昏迷吞咽困难者术后3d5d给予鼻饲，注意饮食卫生，防止腹泻，禁给予鼻饲，注意饮食卫生，防止腹泻，禁食及鼻饲者每日

17、口腔护理食及鼻饲者每日口腔护理3次。次。33躁动的护理躁动的护理对躁动病人仔细分析引起躁动的原因，特别要对躁动病人仔细分析引起躁动的原因，特别要考虑颅内再出血、脑水肿等颅内因素，应及时通考虑颅内再出血、脑水肿等颅内因素，应及时通知医生，复查知医生，复查CT确诊，对躁动病人加强护理，防确诊，对躁动病人加强护理，防止坠床，但不宜加强约束，否则病人会因反抗外止坠床，但不宜加强约束，否则病人会因反抗外力消耗能量而衰竭。生命体征观察躁动病人先测力消耗能量而衰竭。生命体征观察躁动病人先测RPBP.34二便的护理二便的护理昏迷病人行留置导尿，严格无菌操作，每日碘昏迷病人行留置导尿，严格无菌操作，每日碘伏消毒

18、尿道口，保持尿道口清洁，定时定量鼻饲伏消毒尿道口，保持尿道口清洁，定时定量鼻饲水，果汁、蔬菜汁，防止泌尿系统感染，尿失禁水，果汁、蔬菜汁，防止泌尿系统感染，尿失禁病人随时更换尿布，腹泻病人在每次便后用温水病人随时更换尿布，腹泻病人在每次便后用温水擦洗肛门，必要时涂氧化锌软膏。大便秘应用缓擦洗肛门，必要时涂氧化锌软膏。大便秘应用缓写药写药,或小量不保留灌肠或小量不保留灌肠.35皮肤护理皮肤护理昏迷卧床病人不能自动翻身，皮肤抵抗力差，昏迷卧床病人不能自动翻身，皮肤抵抗力差，皮肤易受潮湿、渣屑的刺激而发生压疮，应做好皮肤易受潮湿、渣屑的刺激而发生压疮，应做好皮肤护理，睡气垫床，保持床单平整、清洁、干

19、皮肤护理，睡气垫床，保持床单平整、清洁、干燥，燥，1h2h翻身翻身1次，翻身动作应轻柔，应避免次，翻身动作应轻柔，应避免拖、拉、推。每日用拖、拉、推。每日用50%的红花乙醇涂擦骨突处，的红花乙醇涂擦骨突处，促进局部血液循环，防止压疮发生。促进局部血液循环，防止压疮发生。36功能锻炼功能锻炼术后肢体偏瘫或活动障碍者，要保持肢体处于术后肢体偏瘫或活动障碍者，要保持肢体处于功能位，急性期过后要尽早给病人进行瘫痪肢体功能位，急性期过后要尽早给病人进行瘫痪肢体的按摩、推拿，帮助病人活动肢体，促进肢体的的按摩、推拿，帮助病人活动肢体，促进肢体的功能恢复，防止足下垂，肢体僵硬及失用性萎缩。功能恢复，防止足下

20、垂，肢体僵硬及失用性萎缩。37如何做好健康宣教？如何做好健康宣教？l1.饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等）为宜。（如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等）为宜。l2.注意劳逸结合，保证睡眠，可适当的进行户外活动注意劳逸结合，保证睡眠，可适当的进行户外活动（颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪护，防止（颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪护，防止发生意外）。发生意外）。l3.告之患者颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的告之患者颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的三月后。三月后。l4.按医嘱服药，不得擅自停药，出院后一个月门诊随按医嘱服药，不得擅自停药，出院后一个月门诊随访。访。l5.加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧等。氧等。l6.外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。38 谢谢！谢谢！39