二、心梗病人的护理 PPT课件.ppt

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1、二、心肌梗死病人的护理心肌梗死（心肌梗死（myocardial infarctionmyocardial infarction，MIMI）在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血血供急剧减少或中断供急剧减少或中断，引起相应的心肌，引起相应的心肌严重而持久严重而持久的缺血的缺血导致导致心肌坏死心肌坏死。临床上有持续性胸痛、发。临床上有持续性胸痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物升高及心热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物升高及心电图进行性改变。电图进行性改变。概概 念念重体力活动或过度情绪激动重体力活动或过度情绪激动 饱餐、血脂增高、血液黏稠度增加饱餐、血脂增

2、高、血液黏稠度增加寒冷寒冷 凌晨交感神经兴奋凌晨交感神经兴奋应急状态：休克、外科手术等应急状态：休克、外科手术等冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化易损斑块破裂易损斑块破裂血栓形成血栓形成 斑块破裂斑块破裂 常见诱因常见诱因 病因与发病机制病因与发病机制心室收缩与舒张功能异常心室收缩与舒张功能异常 泵衰竭（泵衰竭（KillipKillip分级）分级）心室重构（心室重构（remodelingremodeling）病病 理理 生生 理理心脏收缩减弱心脏收缩减弱顺应性降低顺应性降低心肌矛盾运动心肌矛盾运动左室收缩和舒张末期容量左室收缩和舒张末期容量射血分数减低射血分数减低心排血量和心搏量心排血量和心搏量

3、心率增快、动脉血氧含量心率增快、动脉血氧含量 心脏扩大心脏扩大 梗死扩展梗死扩展I I级：无明显心衰级：无明显心衰级：左心衰级：左心衰+肺部肺部啰啰音音：急性肺水肿：急性肺水肿+全肺全肺啰啰音音级：心源性休克级：心源性休克临临 床床 表表 现现1.1.先兆症状先兆症状 数天前乏力、胸部不适数天前乏力、胸部不适 活动时心悸、心绞痛前驱症状活动时心悸、心绞痛前驱症状 以新发或原有心绞痛加重最为突出以新发或原有心绞痛加重最为突出 诱发因素不明显，服硝酸甘油疗效差诱发因素不明显，服硝酸甘油疗效差 心电图示心电图示STST段一时性明显抬高或压低段一时性明显抬高或压低 T T波倒置或增高波倒置或增高胸胸

4、痛痛 全身症状全身症状 上消化道症状上消化道症状 心律失常心律失常 心力衰竭心力衰竭 低血压和休克低血压和休克 2.2.症状症状发热、心动过速发热、心动过速恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛多在起病后数小时至一周内多在起病后数小时至一周内主要为心源性休克主要为心源性休克急性左心衰竭急性左心衰竭心脏舒缩力减弱或不协调心脏舒缩力减弱或不协调最早出现的最突出的症状、最早出现的最突出的症状、疼痛程度重、时间长，服硝疼痛程度重、时间长，服硝酸甘油不缓解酸甘油不缓解室性心律失常最多见室性心律失常最多见心脏轻至中度增大心脏轻至中度增大心律不齐心律不齐 心率增快或减慢心率增快或减慢 第一心音减弱第一心音

5、减弱 第三或第四心音奔马律第三或第四心音奔马律 心脏收缩期杂音心脏收缩期杂音 心包摩擦音心包摩擦音 血压下降血压下降 3.3.体体 征征4.4.并发症并发症 乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂（Dysfunction or rupture Dysfunction or rupture Of Papillary muscleOf Papillary muscle）心心脏脏破裂破裂(rupture of the heart)(rupture of the heart)栓塞栓塞(embolism)(embolism)室壁瘤室壁瘤(cardiac aneurysm)(cardiac aneury

6、sm)心肌梗死后心肌梗死后综综合征合征(postinfarction syndrome)(postinfarction syndrome)实验室及实验室及辅助检查辅助检查 心心电电图图 心电图特征性变化心电图特征性变化 （STEMISTEMI）心电图非特征性变化心电图非特征性变化 （NSTEMINSTEMI）心电图动态演变心电图动态演变 （STEMISTEMI）梗死范围定位梗死范围定位 STST段弓背上抬高段弓背上抬高病理性病理性Q Q波波T T波倒置波倒置STST段压低、段压低、T T波倒置波倒置仅有仅有T T波倒置波倒置 心肌梗死心肌梗死ECG的基本图形的基本图形缺血型缺血型 T波波 改变

7、改变损伤型损伤型ST段段改变改变坏死型坏死型 Q波波 改变改变心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死的图形演变及分期超急性期（急性损伤期）超急性期（急性损伤期）急性期（充分发展期）急性期（充分发展期）近期（亚急性期）近期（亚急性期）陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）梗死数分钟至数小时梗死数分钟至数小时超急性期（急性损伤期）超急性期（急性损伤期）T波高耸直立波高耸直立 S T 段段 抬抬 高高急性期（充分发展期）急性期（充分发展期）梗死数小时或数日，可持续到数周梗死数小时或数日，可持续到数周 缺血：缺血：T T波倒置波倒置 损伤：损伤：STST段抬高段抬高 坏死：坏死：Q Q波波近期（亚急性期）近期（亚

8、急性期）梗死后数周至数月梗死后数周至数月Q Q波波 T T波：深倒浅倒直立波：深倒浅倒直立陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）梗死梗死3-6个月后或更久个月后或更久心电图图形基本保持不变心电图图形基本保持不变冠状动脉病变冠状动脉病变 前降支闭塞前降支闭塞左室前壁、心尖、下侧壁、前左室前壁、心尖、下侧壁、前 间隔、二尖瓣前乳头肌梗死间隔、二尖瓣前乳头肌梗死 左回旋支闭塞左回旋支闭塞心室高侧壁、下壁、左心房心室高侧壁、下壁、左心房 梗死，可累及房室结梗死，可累及房室结 右冠状动脉闭塞右冠状动脉闭塞下壁、后壁或右心室梗下壁、后壁或右心室梗 死，可累及窦房结、房室结死，可累及窦房结、房室结心肌梗死定位诊断

9、IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6下壁+广泛前壁 +前间壁 +前壁 +高侧壁+超急性期广泛前壁心梗超急性期广泛前壁心梗急性下壁心梗急性下壁心梗广泛前壁心肌梗死广泛前壁心肌梗死陈旧性下壁心肌梗死陈旧性下壁心肌梗死急性前间壁心肌梗死急性前间壁心肌梗死急性下壁心肌梗死、陈旧前间壁心肌梗死急性下壁心肌梗死、陈旧前间壁心肌梗死实验室及实验室及辅助检查辅助检查 心肌心肌损伤损伤标记标记物物 肌红蛋白（肌红蛋白（MYOMYO）肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）肌钙蛋白肌钙蛋白I I或或T T（cTnIcTnI或或 cTnTcTnT）血液血液检查检查 白细胞增高白细胞增高

10、中性粒细胞增高中性粒细胞增高嗜酸性粒细胞减少或消失嗜酸性粒细胞减少或消失红细胞沉降率增快红细胞沉降率增快CRPCRP增高增高三、血清酶学三、血清酶学 血清酶血清酶 开始时间开始时间 高峰时间高峰时间 持续时间持续时间肌红蛋白 2h 12h 12d肌钙蛋白肌钙蛋白I 34 h 1124h 710d 肌钙蛋白肌钙蛋白T 34 h 2448h 1014d CK 6 h 24 h 34 dCK-MB 4 h 1624 h 34 dAST 612 h 2448 h 36 dLDH 810 h 23 d 12w 血心肌损伤标记物增高时间表血心肌损伤标记物增高时间表实验室及实验室及辅助检查辅助检查 放射性核

11、放射性核素检查素检查 超声心动图超声心动图 急性期心肌梗死急性期心肌梗死部位、范围部位、范围慢性期心肌梗死慢性期心肌梗死部位、范围部位、范围区域性心室壁运区域性心室壁运动异常梗死部位、动异常梗死部位、范围左室或右室范围左室或右室功能降低程度功能降低程度 典型典型胸痛胸痛 心电图心电图改变改变心肌心肌损伤损伤 标志物标志物 诊断要点诊断要点 治疗要点治疗要点治治疗疗原原则则 目目 的的 及早、充分、持续地开及早、充分、持续地开 通梗死相关动脉（通梗死相关动脉（IRAIRA）及时处理严重心律失常、及时处理严重心律失常、泵衰竭与并发症泵衰竭与并发症挽救濒死的心肌挽救濒死的心肌缩小心梗范围、保护心功缩

12、小心梗范围、保护心功能防止猝死能防止猝死1.1.一般治疗一般治疗（1 1）休息）休息 绝对卧床休息绝对卧床休息减少不良刺激减少不良刺激（2 2）吸氧）吸氧 改善心肌缺血缺氧改善心肌缺血缺氧减轻疼痛减轻疼痛减少心律失常减少心律失常（3 3）监测）监测（4 4）阿司匹林）阿司匹林心电、血压、呼吸心电、血压、呼吸必要时血流动力学监测必要时血流动力学监测无禁忌症：口服水溶性无禁忌症：口服水溶性 咀嚼肠溶性咀嚼肠溶性1.1.一般治疗一般治疗2.2.解除疼痛解除疼痛哌替啶哌替啶吗啡吗啡重度疼痛重度疼痛轻度疼痛轻度疼痛可待因可待因硝酸甘油硝酸甘油3.3.再灌注心肌再灌注心肌定定 义义指起病指起病3-6h3-

13、6h内开通闭塞内开通闭塞的血管，使心肌得到再灌的血管，使心肌得到再灌注，挽救濒临死亡的心肌、注，挽救濒临死亡的心肌、缩小心肌梗死范围、从而缩小心肌梗死范围、从而达到改善预后的目的的治达到改善预后的目的的治疗方法疗方法。经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary percutaneous coronary Intervention,PCIIntervention,PCI）溶栓疗法溶栓疗法(thrombolytic therapy)(thrombolytic therapy)紧急主动脉紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术3.3.再灌注心肌再灌注

14、心肌方方法法2 2个或个或2 2个以上相个以上相邻导联邻导联STST段抬高或段抬高或急性心梗伴左束支传导急性心梗伴左束支传导阻滞，起病时间阻滞，起病时间12h12h年龄年龄757575岁岁STST段抬高的段抬高的心肌梗死发病时间心肌梗死发病时间已达已达12-24h12-24h，如有进行，如有进行性缺血性胸痛，广泛性缺血性胸痛，广泛STST段抬高者段抬高者适适 应应 症症 1 1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件活动性内脏出血、大手术、长时间的心肺复苏活动性内脏出血、大手术、长时间的心肺复苏严重未控制的高血压病史或慢性严重高血压病史严重未控制的高血压病史或慢性严

15、重高血压病史禁禁 忌忌 症症 可疑主动脉夹层可疑主动脉夹层 出血性疾病或有出血倾向者出血性疾病或有出血倾向者常用溶栓常用溶栓 药药物物尿激酶（尿激酶（UKUK）链激酶（链激酶（CKCK）组织型纤溶酶原组织型纤溶酶原激活剂（激活剂（t-PAt-PA）不具有纤维蛋白选择性，不具有纤维蛋白选择性，对血浆中纤维蛋白原的溶解对血浆中纤维蛋白原的溶解作用明显，可至全身纤溶状态作用明显，可至全身纤溶状态具有纤维蛋白选择性，主要具有纤维蛋白选择性，主要溶解已形成的纤维蛋白血栓，溶解已形成的纤维蛋白血栓，而对血浆中纤维蛋白原的降而对血浆中纤维蛋白原的降解作用较弱解作用较弱通过对通过对t-PAt-PA进行蛋白质工

16、程进行蛋白质工程技术的改造获得，主要特点技术的改造获得，主要特点半衰期长，血浆清除减慢半衰期长，血浆清除减慢溶栓药物的应用溶栓药物的应用重组组织型纤溶重组组织型纤溶酶原激活剂酶原激活剂（rt-PArt-PA）纤维蛋白溶解酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶解酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶解酶原，使转变为纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶解酶原，使转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠状动脉内的血栓而溶解冠状动脉内的血栓4.4.消除心律失常消除心律失常u室性期前收室性期前收缩缩或室性心或室性心动过动过速：速：利多卡因利多卡因u心室心室颤动颤动：非同步直流非同步直流电电除除颤颤u缓缓慢性心律失常：慢性心律失常：阿托品阿托品u二

17、度或三度房室二度或三度房室传导传导阻滞：阻滞：临时临时心心脏脏起搏器起搏器u室上性快速心律失常室上性快速心律失常药药物治物治疗疗不能控制不能控制时时，可考可考虑虑同步直流同步直流电电复律复律5.5.控制休克控制休克升压药、血管扩张剂、补充血容量、纠正酸中毒升压药、血管扩张剂、补充血容量、纠正酸中毒PTCA、支架植入、冠脉旁路移植术、支架植入、冠脉旁路移植术心源性休克、血容量不足、心源性休克、血容量不足、外周血管收缩障碍外周血管收缩障碍6.6.治疗心力衰竭治疗心力衰竭吗啡、利尿剂为主吗啡、利尿剂为主血管扩张剂血管扩张剂急性左心衰竭急性左心衰竭急性心肌梗死后急性心肌梗死后24h24h内尽量避免使用

18、洋地黄制剂内尽量避免使用洋地黄制剂 洋地黄类药物可增加心肌收缩力和外周阻力，洋地黄类药物可增加心肌收缩力和外周阻力，因而增加了心肌耗氧量，可使梗塞面积扩大因而增加了心肌耗氧量，可使梗塞面积扩大肝素肝素阿司匹林阿司匹林普萘洛尔普萘洛尔地尔硫卓地尔硫卓卡托普利卡托普利防止梗死面积扩大及再次防止梗死面积扩大及再次梗死抗血小板凝集梗死抗血小板凝集防止梗死范围扩大改善预后防止梗死范围扩大改善预后改善恢复期心肌重构改善恢复期心肌重构降低心衰的发生率降低心衰的发生率恢复心肌细胞极化状态恢复心肌细胞极化状态改善心肌收缩功能改善心肌收缩功能减少心律失常减少心律失常氯化钾氯化钾胰岛素胰岛素葡萄糖溶液葡萄糖溶液7.

19、7.其他治疗其他治疗抗凝疗法抗凝疗法-受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂ACEIACEI极化液疗法极化液疗法预预 防防一级预防一级预防 二级预防二级预防 ABCDEABCDE 护理评估护理评估 1.1.病史病史 2.2.身体评估身体评估 3.3.心理评估心理评估 4.4.辅助检查辅助检查护理诊断护理诊断疼疼 痛痛与心肌缺血有关与心肌缺血有关活动无耐力活动无耐力与心肌供氧失调有关与心肌供氧失调有关有便秘的危险有便秘的危险与进食少、活动少、与进食少、活动少、不习惯床上排便有关不习惯床上排便有关潜在并发症潜在并发症心律失常、心力衰竭心律失常、心力衰竭病人主诉疼痛减轻或消失病人主诉疼痛减轻或

20、消失主诉活动耐力增强，活动后无不适反应主诉活动耐力增强，活动后无不适反应能描述预防便秘的措施，不发生便秘能描述预防便秘的措施，不发生便秘护理目标护理目标 心律失常能被及时发现和处理心律失常能被及时发现和处理能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心衰能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心衰护理措施护理措施（一）一般（一）一般护护理理1.1.饮饮食与休息食与休息 起病后起病后4-12h4-12h内流内流质饮质饮食，随后用半流食，随后用半流质质，2-32-3日日 后改后改为软为软食，食，发发病病12h12h内内应绝对应绝对卧床休息，保持安卧床休息，保持安 静，限制探静，限制探视视。2.2.吸氧吸氧 鼻

21、鼻导导管管给给氧，氧流量氧，氧流量2-5L/min2-5L/min，增加心肌氧的供，增加心肌氧的供 应应减减轻轻缺血和疼痛缺血和疼痛3.3.保持大便通保持大便通畅畅 指指导导病人养成每日定病人养成每日定时时排便的排便的习惯习惯，多吃蔬菜，多吃蔬菜 水果等粗水果等粗纤维纤维食物或服蜂蜜水食物或服蜂蜜水 每日行腹部每日行腹部环环形按摩，促形按摩，促进进排便排便 常常规给缓规给缓泻泻剂剂，必要，必要时时灌灌肠肠（二）病情（二）病情观观察察 生命体征生命体征 心电监护心电监护血流动力学血流动力学备好急救药品和设备备好急救药品和设备（三）疼痛护理（三）疼痛护理 给予吗啡或哌替啶止痛，注给予吗啡或哌替啶止

22、痛，注 意有无呼吸抑制等不良反应意有无呼吸抑制等不良反应 给予硝酸脂类药物时应随时给予硝酸脂类药物时应随时 监测血压、心率变化监测血压、心率变化（四）溶栓治疗的护理（四）溶栓治疗的护理 是否有脑血管病史、活动性出血、高血压是否有脑血管病史、活动性出血、高血压 外伤史、近期大手术等溶栓禁忌症外伤史、近期大手术等溶栓禁忌症 溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型 建立静脉通路，应用溶栓药物，注意观察建立静脉通路，应用溶栓药物，注意观察 有无不良反应：过敏反应、低血压、出血有无不良反应：过敏反应、低血压、出血 溶栓疗效的观察溶栓疗效的观察 判断溶栓是否成功判断溶栓是

23、否成功 胸痛胸痛2h2h内溶栓疗效的观察基本消失内溶栓疗效的观察基本消失 心电图心电图STST段段2h2h内回降内回降5050 2h2h内出现再灌注性心律失常内出现再灌注性心律失常 血清血清CK-MBCK-MB酶峰值提前出现酶峰值提前出现（五）心理护理（五）心理护理（六）康复护理（六）康复护理 住院期：住院期：根据病情制定个体化运动处方、实施健康根据病情制定个体化运动处方、实施健康 教育、给予心理、社会支持制定出院计划教育、给予心理、社会支持制定出院计划 恢复期：恢复期：鼓励病人逐步增加体力活动，继续接受鼓励病人逐步增加体力活动，继续接受 健康教育，提供进一步的心理健康教育，提供进一步的心理-

24、社会支持社会支持 维持期：维持期：督促病人坚持进行冠心病的二级预防和适督促病人坚持进行冠心病的二级预防和适 当的体育锻炼，进一步恢复并保持体力和当的体育锻炼，进一步恢复并保持体力和 心功能心功能（七）健康指导（七）健康指导运动指导：运动指导：适当有规则的运动、掌握运动强度、避适当有规则的运动、掌握运动强度、避 免剧烈运动、防止疲劳免剧烈运动、防止疲劳生活指导：生活指导：合理膳食、均衡营养，防止过饱、戒烟合理膳食、均衡营养，防止过饱、戒烟 戒酒、保持理想体重，避免感冒受凉戒酒、保持理想体重，避免感冒受凉避免危险因素：避免危险因素：积极治疗梗死后心绞痛及三高症状积极治疗梗死后心绞痛及三高症状 避免

25、精神紧张、保持大便通畅避免精神紧张、保持大便通畅 （七）健康指导（七）健康指导用药指导：用药指导：按医嘱服药，告知药物的作用和不良反按医嘱服药，告知药物的作用和不良反 应教会病人定时测脉搏，定期门诊随诊应教会病人定时测脉搏，定期门诊随诊心梗发作时自救：心梗发作时自救：就地休息、靠坐姿势、心情放松就地休息、靠坐姿势、心情放松 联系医院、担架抬病人、避免步行联系医院、担架抬病人、避免步行 立即吸氧、舌下含服硝酸甘油等立即吸氧、舌下含服硝酸甘油等照顾者指导：照顾者指导：教会家属心肺复苏基本技术以备急用教会家属心肺复苏基本技术以备急用 病人主诉疼痛症状消失病人主诉疼痛症状消失主诉活动耐力增强，活动后无

26、并发症主诉活动耐力增强，活动后无并发症能描述预防便秘的措施，未发生便秘能描述预防便秘的措施，未发生便秘护理评价护理评价未发生心律失常或心律失常得到及时发现和处理未发生心律失常或心律失常得到及时发现和处理能自觉避免诱发心力衰竭的因素，未发生心衰能自觉避免诱发心力衰竭的因素，未发生心衰或发生心力衰竭得到及时发现和处理或发生心力衰竭得到及时发现和处理阿司匹林用于心绞痛缓解期作用原理是阿司匹林用于心绞痛缓解期作用原理是消心痛治疗心绞痛作用原理是消心痛治疗心绞痛作用原理是硝苯地平治疗心绞痛作用原理是硝苯地平治疗心绞痛作用原理是倍他乐克治疗心绞痛作用原理是倍他乐克治疗心绞痛作用原理是 A.A.减慢心率，降

27、低心肌收缩力，减少心肌耗氧量减慢心率，降低心肌收缩力，减少心肌耗氧量 B.B.通过抑制钙离子进入冠状动脉、周围血管壁平滑肌通过抑制钙离子进入冠状动脉、周围血管壁平滑肌 细胞内而扩张冠脉及周围血管细胞内而扩张冠脉及周围血管 C.C.抑制血小板聚集抑制血小板聚集 D.D.改善心肌营养与代谢改善心肌营养与代谢 E.E.扩张冠脉及外周血管减轻心脏负担扩张冠脉及外周血管减轻心脏负担患患者者，女女，6868岁岁，冠冠心心病病心心绞绞痛痛2 2年年，胸胸痛痛发发作作时时休休息息含含服服硝硝酸酸甘甘油油5 5分分钟钟内内可可以以缓缓解解，护护士士知知道道患者平日预防用药中下列哪项不正确患者平日预防用药中下列哪

28、项不正确?A.A.倍他乐克倍他乐克 B.B.长效消心痛长效消心痛 C.C.硝苯地平硝苯地平 D.D.小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林 E.E.氨苯蝶啶氨苯蝶啶 答案：答案：E E急性心肌梗死患者临床上最常见的心电图改变是急性心肌梗死患者临床上最常见的心电图改变是 A.STA.ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高 B.B.异常高大不对称的异常高大不对称的T T波波 C.STC.ST段压低段压低 D.D.高大的高大的R R波波 E.TE.T波倒置波倒置 答案：答案：A A 心绞痛与急性心肌梗死心前区疼痛的区别之一是心绞痛与急性心肌梗死心前区疼痛的区别之一是 A.A.前者疼痛更重前者疼痛更重 B.B.前者含硝酸甘油有效前者含硝酸甘油有效 C.C.前者更持久前者更持久 D.D.前者无诱因前者无诱因 E.E.前者伴高血压前者伴高血压 答案：答案：B B 心绞痛与急性心肌梗死患者发作时临床表现及实心绞痛与急性心肌梗死患者发作时临床表现及实 验室检查有哪些不同？验室检查有哪些不同？心绞痛与急性心肌梗死患者的主要护理诊断及护心绞痛与急性心肌梗死患者的主要护理诊断及护 理措施有哪些？理措施有哪些？谢谢大家！谢谢大家！