中国人民人寿理赔 PPT课件.ppt

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1、历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。理理 赔赔 柜柜 面面 作作 业业 流流 程程 介介 绍绍历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。序 言 理赔接报案工作是保险理赔流程的第一道工序。此项工作的细致、正确与否直接影响到后续流程处理是否顺畅，以及可以减免公司与客户之间的矛盾、纠纷。历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。理赔资料收集理赔资料收集 理赔申请要点理赔申请要点 申请书填写规范申请书填写规范 理赔报案流程理赔报案流程 各种资料样张各种资料样张课 程 介 绍历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。一、理赔报案流程一、理赔报

2、案流程 1 1、理赔通知（报案）、理赔通知（报案）保险事故发生后向公司报案保险事故发生后向公司报案 （1）报案人:保险金受益权利人、被保险人亲属、朋友和保险事故的知情人、保险公司的营销员；（2）报案方式:a.上门、电话报案 (注意：不要允诺客户能赔或是不能赔)b.传真报案 c.其他方式报案 （3）报案时限:根据新保险法第21条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。”条款规定：您、被保险人或受益人应在知道或应当知道保险事故发生之日起10日内通知我们。否则应承担由于通知延迟致使我们增加的勘查检验等项费用。历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。2

3、 2、接报案处理基本原则、接报案处理基本原则 （1）核实报案人身份；（2）报案信息的登记，记录各种责任相关信息；（3）确认申请人、出险人身份；（4）核实出险人保险合同信息；（5）尽可能向客户收集各种资料；历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。3 3、柜面报案、柜面报案（1）报案登记（2）确认出险人、申请人身份（3）确认保险合同信息（4）收取资料（5）核心业务系统的报案信息录入历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。二、理赔资料收集理赔资料收集 申请项目 应备资料编号资料内容 疾病住院医疗1、2、3、4、6、7、15；1、保险合同、缴费凭证2、理赔申请单3、被保

4、险人的身份证明4、诊断证明5、病理等检查报告6、住院小结、住院医疗费用原始收据、住院 医疗费用结算清单及用药明细7、门急诊病历处方和门诊医疗费用原始收据8、意外事故证明9、死亡证明10、户口注销证明11、丧葬证明12、受益人或继承人身份证明13、被保险人与受益人或继承人关系证明14、残疾诊断证明或鉴定书15、保险事宜代办委托书 意外住院医疗1、2、3、4、6、7、8、15；意外医疗门诊1、2、3、4、7、8、15；重大疾病1、2、3、4、5、6或7、15；伤残或烧伤1、2、3、4、8、14、15；意外身故1、2、3、8、9、10、11、12、13、15；疾病身故1、2、3、4、9、10、11、

5、12、13、15；常见的申请项目所需的理赔资料：历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。根据上表，结合理赔处理过程中涉及到的资料形式，可将申请资料分为：1、公共资料；2、身份和关系证明资料；3、事故证明资料；其中，事故证明资料按照6大类保险事故分类：a.身故；b.重疾；c.伤残（含高残）；d.医疗费用；e.定额给付；f.豁免保费。4、其它资料四大类。历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。公共申请书保全/理赔申请资料清单保险合同银行账户身份及关系证明身份证明关系证明受益人证明客户身份基本信息登记表事故证明死亡重疾伤残医疗费用豁免保费定额给付其他法院判决书民事调解

6、书公证书遗嘱保险合同列明或本公司认为必须的其他资料历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。公共资料：公共资料：1 1 理赔申请书理赔申请书 按申请书各栏目要求规范填写。2 2 保险合同保险合同 包含保险单、保险凭证、续保生效通知书等，团体保险应提供个人凭证或投保人证明。申请理赔时需提供保险合同正本即保险单。非身故类案件，保险合同可提供复印件。被保险人死亡、合同效力终止的，必须收取保险合同原件。3 3 保全保全/理赔申请资料清单理赔申请资料清单 初次报案，及至后期客户向公司补充递交资料时，都需由接案人员填写该清单，并由报案人签名确认。4 4 银行帐户银行帐户 客户需提供本公司指定

7、银行的活期存折或借记卡，接报案人员复印存折首页，或借记卡正反面，以及帐户持有人的身份证复印件留存。历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。身份证明和关系证明：身份证明和关系证明：理赔申请的当事人和关系人必须提供相应的身份证明和关系证明原件。接案人员核对无误后留存复印件。1 1 身份证明材料：身份证明材料：身份证、户口薄、护照、军官证（警官证、文职干部证、士兵证）、教育机构书面证明、出生医学证明和居（村）委会书面证明、港澳台同胞回乡证。2 2 关系证明材料：关系证明材料：户口簿、户籍所在地户籍管理部门或相关政府部门出具的证明、公证书、出生证明、结婚证、离婚协议、继承人证明文件等。

8、历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。各类保险事故证明资料：各类保险事故证明资料：（一）、死亡给付（一）、死亡给付 死亡给付所需证明材料身故保险责任的理赔申请资料主要是身故证明。历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。1 1、疾病身故给付、疾病身故给付 （1）二级（含）以上的医疗机构出具的医学死亡证明。（2）户口注销证明（户籍所在地派出所出具书面证明）。（3）殡葬部门出具的火化证明（如果土葬的，应提供村委会或当地民政部门出具的土葬证明）。被保险人因突发疾病身故，经医疗机构抢救的，应要求申请人提供抢救记录。历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。

9、案案 例例 案情简介：案情简介：出险人：崇某，男，47岁；2008年10月02日投保人保寿终身重疾保障团体疾病保险保额伍万元，指定受益人为其妻赵某。2010年01月05日崇某晚饭后到茶社与同事谈话，21点左右，崇某突然倒地，神志不清，120急救车送至省人民医院，经抢救无效死亡，被诊断为“心源性猝死”。历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。审核要点：审核要点：1理赔申请人2保险合同；3申请人身份；4各种能证明保险事故的检查、治疗、诊断材料，及事故证明。历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。2 2 意外伤害身故给付意外伤害身故给付 意外伤害事故索赔申请，应提供意

10、外伤害事故证明资料，主要包含下表内容：历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。案案 例例 案情简介：案情简介：被保险人：童某，男，38岁；投保险种：人保寿险团体意外伤害保险和附加意外伤害医疗，未指定受益人。保险金额：意外伤害100000元/人，意外医疗8000元/人。投保人于2010年5月14日以被保险人身故为由向本公司提出理赔申请。申请理由：被保险人在2010年2月19日下班回家途中因天黑骑车时被路边树枝刮到，撞地头部重伤，被路人发现报110，由警察送当地医院后因伤势较重转市鼓楼医院，不治身故。历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。审核要点：审核要点：1理赔

11、申请人 2保险合同 3身份证明、关系证明 4意外伤害事故证明 历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。3 3 自杀自杀4 4 法院宣告死亡法院宣告死亡历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。（二）、重大疾病给付（二）、重大疾病给付 重疾类保险事故申请时，门诊病历、出院小结、疾病诊断证明等材料原则上都应提供，以下不再重复说明。重大疾病申请资料表历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。常用癌症项目事故证明材料：历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。（三）、（三）、残疾（高残）给

12、付残疾（高残）给付 残疾给付所需证明材料历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。（四）、医疗费用给付医疗费用给付 必须提供门诊、住院费用收据原件，门诊病历、出院小结原件，以及费用明细清单。原则上门诊类有门诊病历，住院有出院小结，可以作为诊断证明资料，但根据不同事故种类，如骨折，可以要求报案人提供影像学检查报告；胆囊炎，可以要求报案人提供腹部B超报告。意外伤害事故，除以上资料外，还需意外伤害事故证明。历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。案案 例例 案情简介案情简介 被保险人：杨某，男，31岁，工人。2009-03-10投保人保寿险附加团体意外伤害医疗保险，意外

13、医疗保额10000元。2009-06-17，2009-08-21，2009-09-14，被保险人杨某分别因工作时右拇指、左腿、腰部受伤在迈皋桥医院门诊治疗，现申请意外医疗索赔。历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。审核要点审核要点 1.申请人 2.保险合同 3.各种能证明保险事故的检查、治疗、诊断材料，及事故证明。4.被保险人身份证明；历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。（五）、定额给付（五）、定额给付 （1）住院津贴不需提供住院医疗费用发票原件；但必须提供出院小结、住院病历首页、入院记录或医疗费用明细清单等，用以证明入院日期、出院日期及住院时间，以及入院

14、情况、住院经过的证明材料。（2）疾病（手术）定额给付需提供门诊病历或疾病诊断书，出院小结，根据其保险事故原因，参照重疾、医疗类报案申请资料提供。手术类定额给付必须提供可以证明实际实施了相应手术的证明材料，如出院小结、病案首页、手术记录等；（六）、其他资料（六）、其他资料 对于一些特别案件，除以上基本资料外，公司还可以要求报案人提供特定的证明资料，如公证书，法院民事判决书，遗嘱等。历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。三、三、理赔申请要点理赔申请要点（一）、（一）、申请人申请人 申请人就是享有保险金请求权的人，可以是自然人也可以是法人。包含被保险人、受益人、遗嘱继承人、法定继承

15、人、监护人、特殊机构和个人。1 1、被保险人、被保险人 被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。通常情况下，重疾保险金、医疗费用保险金、伤残保险金、豁免保费等由被保险人作为申请人向保险人提出理赔申请。2 2、受益人、受益人 受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。3 3、遗嘱继承人、遗嘱继承人 遗嘱继承人是指保险单中未指定受益人，被保险人在遗嘱中指定保险单权益继承人，遗嘱继承人享有保险金请求权。被保险人在遗嘱中变更（另指定）了受益人，但未书面通知保险人，

16、根据保险法此变更行为无效。4 4、法定继承人、法定继承人 保险法第四十二条规定被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照中华人民共和国继承法的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。5 5、监护人、监护人 理赔申请属民事行为范畴，所以无民事行为能力的人，需由下列监护人代为申请：未成年人的

17、父母是未成年人的监护人。未成年人的父母已经死亡或者没有监护能力的，由下列人员中有监护能力的人担任监护人：（一）祖父母、外祖父母；（二）兄弟姐妹；（三）关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经未成年人的父、母的所在单位或者未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意的。6 6、特殊机构、个人申请、特殊机构、个人申请 保险合同处于质押、抵押状态时，被保险人身故，可由享有保险权益的机构或个人作为申请人，申请给付按质押或抵押合同（协议）中规定的部分，如有余款，余款向其他受益人按约定的顺序与份额进行分配。历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。（二）、申请流程注意事项（二）、申请流程注

18、意事项 1 1、理赔申请书理赔申请书 2 2、报案应急措施、报案应急措施 3 3、清算问题处理、清算问题处理 4 4、委托手续及委托书委托手续及委托书 5 5、索赔时效索赔时效 6 6、理赔时效理赔时效 7 7、虚假、伪造资料处理、虚假、伪造资料处理历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。（三）、意外事故证明、死亡证明注意事项（三）、意外事故证明、死亡证明注意事项 1 1、交通事故责任认定书、交通事故责任认定书 因交通事故出险的案件，原则上需要提供交通事故责任认定书或者交通事故调解书。因交通事故出险，未经医疗机构抢救当场身故的，如公安交警部门出具死亡证明，即交通事故责任认定书内

19、容中明确因交通事故导致被保险人身故的，可不要求申请人提供其他身故证明；历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。2 2、刑事案件及旅游、驾乘险的事故证明、刑事案件及旅游、驾乘险的事故证明 属刑事案件身故的，由公安司法机关出具死亡证明。对于旅游险，被保险人死亡，需提供旅行团出具的证明或旅游景点门票及其他各种格式的保险凭证。驾乘险，需提供被保险人的乘车票据或相应格式的保险凭证。3 3、宣告死亡、宣告死亡 身故证明指医院、公安部门或人民法院等职能部门出具的关于自然人死亡原因及死亡时间等情况的具有法律效力的书面证明。4 4、境外死亡、境外死亡 若被保险人在境外死亡，应出具所在国使领馆或当

20、地政府机构确认的有效书面死亡证明材料。历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。（四）、伤残标准（四）、伤残标准 在审核伤残鉴定书时，应注意根据条款约定的鉴定标准进行判断，短期意外险执行1998年中国人民银行颁布的人身保险残疾程度与保险金给付比例表，简称“七级三十四项”；其他按各险种条款内约定的残疾项执行。需伤残等级鉴定的赔案，必须根据条款约定的鉴定标准进行鉴定。接案人员需在客户报案时予以说明。（五）、其它问题解释（五）、其它问题解释1、医疗费用发票遗失的处理2、社会基本医疗保险支付范围 历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。四、四、申请书填写规范申请书填写规范

21、 1 1、证件名称、证件名称 2 2、联系地址、联系地址 3 3、电话、电话 4 4、出险人信息、出险人信息 5 5、出险时间：、出险时间：6 6、出险地点：、出险地点：7 7、出险经过与结果、出险经过与结果 历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。各种资料样张各种资料样张 历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。1 1、工伤事故证明、工伤事故证明 五、各种资料样张五、各种资料样张历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。2、工伤鉴定报告、工伤鉴定报告历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。3、医学死亡证明、医学死亡证明历史蕴含价值

22、，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。4、户口注销证明、户口注销证明历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。5、火化证明、火化证明历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。6、道路交通事故证明、道路交通事故证明历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。常规理赔注意细节常规理赔注意细节 1.理赔申请书填写完整（单位、地址、电话等）2.事故过程必须描述清楚，必要时须提供意外事故证明。3.只能留存复印件的由接案人审核原件 4.卡类业务须把电子保单同其他资料一起附上。历史蕴含价值，光荣成就未来。历

23、史蕴含价值，光荣成就未来。5.对于非二级医院的医疗费，只赔付急诊第一天、住院前三天 6.对于给付金额大于1万元的客户，需在理赔申请书“受理备注”栏填写被保险人和申请人的“性别、国籍和职业”，在证件号码栏旁填写“身份证件有效期”。历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。批次理赔所需资料批次理赔所需资料n1.团体批次理赔申请书n2.团体保险单n3.个人批次理赔申请书n4.申请人、被保险人身份证明n5.就诊收据、就诊病历历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。批次理赔申请书填写规范批次理赔申请书填写规范n团体批次理赔申请书要求：n1.员工门诊、员工住院、子女、生育产检

24、须分开填写，不可写在一张表格上。n2.投保单位名称、案件号码、保单号码、申请日期、理赔总人次、发票总张数、业务员姓名都要填写完整，字迹要清楚，不可涂抹。n3.必须加盖单位公章n4.所有被保险人均需提供身份证明、受益人身份证明历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。个人批次理赔申请书填写规范个人批次理赔申请书填写规范n1.事故者姓名、性别、出生日期、电话、证件类型、证件号码、申请人姓名、与事故者关系、证件号码、所在单位、保单号码都要填写完整，若未按规定填写，则退回。n2.申请报销收据填写要按就诊日期顺序从前往后依次填写，就诊次数、申报金额、收据张数都要填写完整。n3.被保险人签名

25、处必须签字，申请日期要填写。n4.如有特殊情况：如产检、生育、客户要求退回发票原件等要在备注栏里注明。历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。其他要求其他要求n1.收据与病例须按就诊先后顺序一一对应，收据必须提供原件，收据、病例必须盖就诊医院公章，就诊医院要求二级以上包括二级医院，或者单位与我公司签订的定点医院。n2.病例要求：如为复诊，须提供初诊病例，在我公司投保前已经得病我公司不予赔付。n3.如有骨折等情况须提供检查报告单。n4.身份证须提供正反两面。若为子女理赔，须同时提供大人身份证，子女户口本或出生证，户主户口本。历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。

26、产检或生育理赔资料产检或生育理赔资料n1.产检：个人批次理赔申请书、结婚证、身份证、准生证/生育保险联系单（须盖社保公章）、门诊收据、病例。n2.生育：个人批次理赔申请书、结婚证、身份证、准生证/生育保险联系单（须盖社保公章）、住院收据原件（须盖社保公章）、住院费用清单、出院小结、小孩出生证明、生育支出保险理赔申请详情（即社保报销分割单，须盖社保公章）。n3.生育须先去社保报销，再来我公司报销。历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。结 语 随着理赔工作越来越强调快速、准确，越来越强调服务品质，理赔接报案更是成为理赔工作中的重要部分，因此，切实为客户提供专业、便捷、高效的服务，才能树立公司的服务品牌，促进公司业务快速、高效发展。历史蕴含价值，光荣成就未来。历史蕴含价值，光荣成就未来。