医院等级评审中的准备体会麻醉年会会议资料 PPT课件.ppt

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1、综合医院等级评审准备体会 云南省第一人民医院云南省第一人民医院 李艳华李艳华评审主题qq三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（2011年版）年版）的的主题：主题：“质量、安全、服务、管理、绩效质量、安全、服务、管理、绩效”，医院应基于现有资源条件，按照医院评审标医院应基于现有资源条件，按照医院评审标准的要求，实现最佳的结果。要求医院把评准的要求，实现最佳的结果。要求医院把评审做为持续改进过程。审做为持续改进过程。等级评审内容qq共设置共设置7 7章章7272节节391391条标准与监测指标条标准与监测指标qq1-61-6章共章共6666节节354354条（重点标准条（重点标准2020条，

2、有条，有*标志标志），），用于实地评审，并可用于医院自我评价与持续用于实地评审，并可用于医院自我评价与持续改进改进qq第第7 7章共章共6 6节节3737条监测指标（第三节设重点指标条监测指标（第三节设重点指标2727条，条，有有*标志标志），并可用于医院质量业绩追），并可用于医院质量业绩追踪评价，包括日常运行、医疗质量与安全指标踪评价，包括日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评估的监测与评估评审结果判定qq结果判定模式：运用质量管理结果判定模式：运用质量管理PDCA(Plan-Do-Check-PDCA(Plan-Do-Check-Act)Act)的原理，为每条标准执行力分为的原理，为每条标

3、准执行力分为“A A档、优秀档、优秀”、“B B档、良好档、良好”、“C C档、合格档、合格”：“D D档、不合格档、不合格”四档。四档。qq 现场评审的方式是对医院整体系统进行评审，是以管理重点系统现场评审的方式是对医院整体系统进行评审，是以管理重点系统追踪与选择病例个案追踪方法，通过一个事例、一个病人的服务追踪与选择病例个案追踪方法，通过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起，用全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起，用“以病以病人为中心人为中心”的服务理念，从的服务理念，从“病人病人”实际感受诊疗服务的经历，了解实际感受诊疗服务的经历，了解与评

4、价医院整体的服务品质；与评价医院整体的服务品质；qq通过追踪个别病人在医院医疗、护理系统中的经历与感受，评价通过追踪个别病人在医院医疗、护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性，评价病人在接受诊疗的服务过程品质、医院服务整体的连贯性，评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制等。评审医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对等。评审医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。准备

5、体会qq原则：尽量满足等级评审要求，有利于今后工原则：尽量满足等级评审要求，有利于今后工作，有利于医疗安全与质量的持续改进与提高作，有利于医疗安全与质量的持续改进与提高准备体会qq千头万绪千头万绪qq合理分工，细化到人合理分工，细化到人qq仔细解读，强化学习仔细解读，强化学习qq完善制度流程，体现持续改进完善制度流程，体现持续改进qq总结总结-改进改进-提高提高准备体会qq合理分工，细化到人合理分工，细化到人根据等级评审任务要求及科室现状，我们分根据等级评审任务要求及科室现状，我们分3 3组。组。qq仔细解读，强化学习仔细解读，强化学习准备体会qq完善制度流程，体现持续改进完善制度流程，体现持

6、续改进麻醉药品管理制度麻醉药品管理制度麻醉药品管理制度麻醉药品管理制度麻醉科输血制度麻醉科输血制度麻醉科输血制度麻醉科输血制度无痛门诊麻醉工作规范与流程无痛门诊麻醉工作规范与流程无痛门诊麻醉工作规范与流程无痛门诊麻醉工作规范与流程术后镇痛应用规范与流程术后镇痛应用规范与流程术后镇痛应用规范与流程术后镇痛应用规范与流程麻醉医师资格分级授权管理制度麻醉医师资格分级授权管理制度麻醉医师资格分级授权管理制度麻醉医师资格分级授权管理制度麻醉医师值班与交接班制度麻醉医师值班与交接班制度麻醉医师值班与交接班制度麻醉医师值班与交接班制度麻醉恢复室管理制度麻醉恢复室管理制度麻醉恢复室管理制度麻醉恢复室管理制度麻

7、醉科质量与安全管理制度麻醉科质量与安全管理制度麻醉科质量与安全管理制度麻醉科质量与安全管理制度术中更改麻醉方案规定术中更改麻醉方案规定术中更改麻醉方案规定术中更改麻醉方案规定麻醉术前知情告知签字制度麻醉术前知情告知签字制度麻醉术前知情告知签字制度麻醉术前知情告知签字制度 麻醉科术前术后访视和讨论制度麻醉科术前术后访视和讨论制度麻醉科术前术后访视和讨论制度麻醉科术前术后访视和讨论制度云南省第一人民医院麻醉科工作制度云南省第一人民医院麻醉科工作制度云南省第一人民医院麻醉科工作制度云南省第一人民医院麻醉科工作制度准备体会qq准备准备-总结总结-改进改进-提高提高准备体会qq挑战挑战qq机会机会qq体

8、会：麻醉工作得到重视体会：麻醉工作得到重视与麻醉相关标准解读qq第三章第三章 患者安全患者安全十大安全目标必须牢记！十大安全目标必须牢记！1.1.确立查对制度，准确识别患者的身份确立查对制度，准确识别患者的身份2.2.确立在特殊情况下医务人员的有效沟通的程序和步骤确立在特殊情况下医务人员的有效沟通的程序和步骤3.3.确立手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发确立手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（手术安全核查表和手术安全评估表）生错误（手术安全核查表和手术安全评估表）4.4.严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求5.5

9、.规范特殊药物的管理，提高用药安全规范特殊药物的管理，提高用药安全6.6.建立临床建立临床“危急值危急值”报告制度报告制度7.7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生8.8.防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生9.9.妥善处理医疗安全（不良）事件妥善处理医疗安全（不良）事件10.10.患者参与医疗安全管理患者参与医疗安全管理与麻醉相关标准解读qq第四章医疗质量管理与持续改进qq1-6节都与麻醉有关qq第7节麻醉管理与持续改进：麻醉管理与持续改进：8 8条，重点标准条，重点标准1 1条（条（2 2项）项）MQI.7.1MQI.7.1MQI.7.1M

10、QI.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制有定期能力评价与再授权的机制有定期能力评价与再授权的机制有定期能力评价与再授权的机制。qqMQI.7.1.1MQI.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度制度。qq【达到达到“C”C”级级】1 1有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2 2麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置麻醉分级授权

11、管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。与其资格、能力相符。3 3独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。职资格。4 4麻醉医师知晓率麻醉医师知晓率 100%100%。材料目录：材料目录：qq1.1.麻醉医师资格分级授权管理制度与麻醉医师资格分级授权管理制度与流程流程qq2.2.云南省第一人民医院麻醉分级授权审批表云南省第一人民医院麻醉分级授权审批表qq3.3.麻醉科工作制度麻醉科工作制度qq4 4、麻醉岗位职责、麻醉岗位职责 麻醉岗位职责qq参照卫生部医师岗位职责和等级评审要求制定，尽量参照卫生部医师岗位职责和等级评审

12、要求制定，尽量满足医院工作需求。满足医院工作需求。MQI.7.1MQI.7.1MQI.7.1MQI.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与实行麻醉医师资格分级授权管理制度与实行麻醉医师资格分级授权管理制度与实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制规范，有定期能力评价与再授权的机制规范，有定期能力评价与再授权的机制规范，有定期能力评价与再授权的机制。qqMQI.7.1.1MQI.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度制度qq【达到达到“B”B”级级】1 1、除达到除达到“C”C”要求外，还应要求外，还应2 2、

13、主管部门主管部门对授权情况实施动态管理。对授权情况实施动态管理。有有监督监督检查检查、反馈、处理、反馈、处理。材料目录：材料目录：1.1.上级部门检查督导记录本上级部门检查督导记录本qq【达到达到“A”A”级级】除达到除达到“B”B”的标准外的标准外，还应还应1 1、麻醉、麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。超权限操作情况。材料目录：材料目录：1 1、云南省第一人民云南省第一人民医院麻醉手术医疗质量安全小组工作会议记录医院麻醉手术医疗质量安全小组工作会议记录2 2、上级部门检查督导记录本、上级部门检查督导记录本MQI.7.1MQI.7.1MQI.

14、7.1MQI.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与实行麻醉医师资格分级授权管理制度与实行麻醉医师资格分级授权管理制度与实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制规范，有定期能力评价与再授权的机制规范，有定期能力评价与再授权的机制规范，有定期能力评价与再授权的机制。qqMQI.7.1.2MQI.7.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价对麻醉医师有定期执业能力评价对麻醉医师有定期执业能力评价对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权和再授权和再授权和再授权制制制制度。度。度。度。qq【达到达到达到达到“C”C”级级级级】1 1有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并有定

15、期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。落实。落实。落实。2 2麻醉医师均能知晓。麻醉医师均能知晓。麻醉医师均能知晓。麻醉医师均能知晓。材料目录：材料目录：材料目录：材料目录：1.1.麻醉医师麻醉医师麻醉医师麻醉医师执业执业执业执业能力评价与再授权的制度能力评价与再授权的制度能力评价与再授权的制度能力评价与再授权的制度2.2.上级部门检查督导记录本上级部门检查督导记录本上级部门检查督导记录本上级部门检查督导记录本qqMQI.7.1.2MQI.7.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价对麻醉医师有定期

16、执业能力评价对麻醉医师有定期执业能力评价对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权和再授权和再授权和再授权制度。制度。制度。制度。qq【达到达到“B”B”级级】1 1、除达到除达到“C”C”要求外，还应要求外，还应有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。qq材料目录：材料目录：1.1.麻醉医师麻醉医师执业执业能力评价与再授权的制度能力评价与再授权的制度与档案记录与档案记录qq【达到达到“A”A”级级】1 1、除达到、除达到“B”B”的标准外，还应的标准外，还应2 2、公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。qq材料目

17、录：材料目录：1 1、上级部门检查督导记录本、上级部门检查督导记录本2 2、云南省第一人民云南省第一人民医院麻醉分级授权审批表医院麻醉分级授权审批表 3 3、文件公示或网上公示、文件公示或网上公示MQI.7.1MQI.7.1MQI.7.1MQI.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与实行麻醉医师资格分级授权管理制度与实行麻醉医师资格分级授权管理制度与实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制规范，有定期能力评价与再授权的机制规范，有定期能力评价与再授权的机制规范，有定期能力评价与再授权的机制。qqMQI.7.1.3MQI.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技麻醉

18、医师经过严格的专业理论和技能能培训培训，完成继续教育完成继续教育。qq【达到达到“C”C”级级】1 1麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。2 2每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。qq材料目录：材料目录：1 1、麻醉科业务学习培训麻醉科业务学习培训与记录、课件、试题与记录、课件、试题2 2、麻醉工作流程、麻醉工作流程-心肺复苏流程心肺复苏流程 、培训记录、培训记录MQI.7.1MQI.7.1MQI

19、.7.1MQI.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与实行麻醉医师资格分级授权管理制度与实行麻醉医师资格分级授权管理制度与实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制规范，有定期能力评价与再授权的机制规范，有定期能力评价与再授权的机制规范，有定期能力评价与再授权的机制。qqMQI.7.1.3MQI.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技麻醉医师经过严格的专业理论和技能能培训培训，完成继续教育完成继续教育。qq【达到达到“B”B”级级】1 1、除达到除达到“C”C”要求外，还应要求外，还应2 2、麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。麻醉医师定期（至少每年）接

20、受继续教育知识更新。qq材料目录：材料目录：1.1.麻醉科业务学习培训计划麻醉科业务学习培训计划、记录、试卷等、记录、试卷等2 2、我科主办：麻醉进展学习班（、我科主办：麻醉进展学习班（20092009，20102010，20112011）3 3、医学继续教育学分证、医学继续教育学分证qq【达到达到“A”A”级级】1 1、除达到除达到“B”B”的标准外，还应的标准外，还应2 2、麻醉医师继续教育达标率麻醉医师继续教育达标率 90%90%。MQI.7.1MQI.7.1MQI.7.1MQI.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与实行麻醉医师资格分级授权管理制度与实行麻醉医师资格分级授权管理制度与

21、实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制规范，有定期能力评价与再授权的机制规范，有定期能力评价与再授权的机制规范，有定期能力评价与再授权的机制。qqMQI.7.1.5MQI.7.1.5人员配置合理。人员配置合理。人员配置合理。人员配置合理。qq【达到达到达到达到“C”C”级级级级】1 1人员配置合理，基本满足临床需要。人员配置合理，基本满足临床需要。人员配置合理，基本满足临床需要。人员配置合理，基本满足临床需要。2 2有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。有明确

22、的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。MQI.7.1MQI.7.1MQI.7.1MQI.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与实行麻醉医师资格分级授权管理制度与实行麻醉医师资格分级授权管理制度与实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制规范，有定期能力评价与再授权的机制规范，有定期能力评价与再授权的机制规范，有定期能力评价与再授权的机制。qqMQI.7.1.5MQI.7.1.5人员配置合理。人员配置合理。人员配置合理。人员配置合理。qq【达到达到“B”B”级级】1 1麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。

23、2 2护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。【】符合符合“”，并，并1 1麻醉医师人数与手术台比例应不低于麻醉医师人数与手术台比例应不低于 2 2 1 1。2 2手术室护理人员人数与手术台比例应不低于手术室护理人员人数与手术台比例应不低于 2.52.5 1 13 3每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。的麻醉医师。MQI.7.2MQI.7.2MQI.7.2MQI.7.2实行患者麻醉前病情评估制度，制实行患者麻醉前病情评估制度，制实行患者麻醉前病情评估制度，制实行患者麻醉前病情

24、评估制度，制订订订订治疗计划治疗计划治疗计划治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中方案，风险评估结果记录在病历中方案，风险评估结果记录在病历中方案，风险评估结果记录在病历中 qqMQI.7.2.1MQI.7.2.1MQI.7.2.1MQI.7.2.1有患者麻醉前病情评估有患者麻醉前病情评估有患者麻醉前病情评估有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论和麻醉前讨论和麻醉前讨论和麻醉前讨论制度制度制度制度qq【达到达到达到达到“C”C”级级级级】1 1、有患者麻醉有患者麻醉有患者麻醉有患者麻醉前病情前病情前病情前病情评估制度评估制度评估制度评估制度，内容包括：，内容包括：，内容包括：，内容包括：明确患者麻

25、醉前病情评估的重点范围。手术风险评估。术前麻醉准备。对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。2.2.有术前讨论制度，有术前讨论制度，有术前讨论制度，有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或对高风险择期手术、新开展手术或对高风险择期手术、新开展手术或对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。麻醉方法，进行麻醉前讨论。麻醉方法，进行麻醉前讨论。麻醉方法，进行麻醉前讨论。目录：手术风险评估表、术前访视单、早交班讨论和参目录：手术风险评估表、术前访视单、早交班讨论和参加手术科室的讨论加手术科室的讨论MQI.7.2MQI.7.2MQI.7.2MQI.7.2实

26、行患者麻醉前病情评估制度，制实行患者麻醉前病情评估制度，制实行患者麻醉前病情评估制度，制实行患者麻醉前病情评估制度，制订订订订治治治治疗计划疗计划疗计划疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中方案，风险评估结果记录在病历中方案，风险评估结果记录在病历中方案，风险评估结果记录在病历中qqMQI.7.2.1MQI.7.2.1MQI.7.2.1MQI.7.2.1有患者麻醉前病情评估有患者麻醉前病情评估有患者麻醉前病情评估有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论和麻醉前讨论和麻醉前讨论和麻醉前讨论制度制度制度制度qq【达到达到“B”B”级级】除达到除达到“C”C”要求外，要求外，主管部门履行监管职责，有监管主管

27、部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。检查、反馈、改进措施。qq【达到达到“A”A”级级】除达到除达到“B”B”的标准外的标准外，还应还应评估与讨论的病历记录完评估与讨论的病历记录完整性整性100%100%。目标目录：医务部检查督导记录、质量安全小组记录目标目录：医务部检查督导记录、质量安全小组记录麻醉科术前访视和讨论制度麻醉科术前访视和讨论制度qq1 1由有资质和授权的麻醉医师在术前访视患者，对全身情况进行由有资质和授权的麻醉医师在术前访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（麻醉前评估（ASAASA风险评估），重点评价患者心肺脑肝肾等重要风险评估），重点评价患者心肺脑肝肾等重要脏器功能情

28、况，对临床诊断、拟实施手术、麻醉方式与麻醉风险、脏器功能情况，对临床诊断、拟实施手术、麻醉方式与麻醉风险、利弊进行综合评估。对需要补充检查治疗的及时与主管医师沟通，利弊进行综合评估。对需要补充检查治疗的及时与主管医师沟通，必要时请上级医师指导，确保麻醉安全。必要时请上级医师指导，确保麻醉安全。qq2 2在全面评估的基础上，拟定麻醉方式及麻醉前医嘱。在全面评估的基础上，拟定麻醉方式及麻醉前医嘱。qq3 3对新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊对新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术的麻醉，术前必要时参与多科的术前讨论，共同制订麻醉方手术的麻醉，术前必要时参与多科

29、的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出评估，充分做好案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出评估，充分做好麻醉前的准备工作。麻醉前的准备工作。qq4 4每日晨会将当天麻醉患者进行科内讨论，重点讨论新开展手术每日晨会将当天麻醉患者进行科内讨论，重点讨论新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术患者的麻醉。或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术患者的麻醉。qq5 5在术前访视和讨论的基础上制定麻醉计划，按麻醉计划做好麻在术前访视和讨论的基础上制定麻醉计划，按麻醉计划做好麻醉前准备。醉前准备。MQI.7.2MQI.7.2MQI.7.2MQI.7.

30、2实行患者麻醉前病情评估制度，制实行患者麻醉前病情评估制度，制实行患者麻醉前病情评估制度，制实行患者麻醉前病情评估制度，制订订订订治疗计划治疗计划治疗计划治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中方案，风险评估结果记录在病历中方案，风险评估结果记录在病历中方案，风险评估结果记录在病历中qqMQI.7.2.2MQI.7.2.2MQI.7.2.2MQI.7.2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划险评估，制定麻醉计划险评估，制定麻醉计划险评估，制定麻醉计划qq【达到达到达

31、到达到“C”C”C”C”级级级级】1 1 1 1、由具有资质和授权的麻醉医师为每一由具有资质和授权的麻醉医师为每一由具有资质和授权的麻醉医师为每一由具有资质和授权的麻醉医师为每一位位位位手术患者制手术患者制手术患者制手术患者制订订订订麻醉计划麻醉计划麻醉计划麻醉计划。2 2 2 2、麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。能出现的问题与对策等。能出现的问题与对策等。能出现的问题与对策等。3 3 3 3、根据麻醉计划进行麻醉前的各项

32、准备根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。4 4 4 4、按照、按照、按照、按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，并获得上级医师的指导和同意，并获得上级医师的指导和同意，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，家属知情，家属知情，家属知情，记录于病记录于病记录于病记录于病历历历历/麻醉单中。麻醉单中。麻醉单中。麻醉单中。目标目录：目标目录：目标目录：目标目录：麻醉科术前访视和讨

33、论制度、麻醉知情同意书、麻醉科术前访视和讨论制度、麻醉知情同意书、麻醉科术前访视和讨论制度、麻醉知情同意书、麻醉科术前访视和讨论制度、麻醉知情同意书、术中更改术中更改术中更改术中更改麻醉方案规定麻醉方案规定麻醉方案规定麻醉方案规定术中更改麻醉方案规定术中更改麻醉方案规定qq更改麻醉方案必须是由于更改手术范围、患者原因不更改麻醉方案必须是由于更改手术范围、患者原因不能实施计划麻醉及麻醉并发症等使原有麻醉计划无法能实施计划麻醉及麻醉并发症等使原有麻醉计划无法实施或不能满足手术需要。实施或不能满足手术需要。qq更改麻醉方案必须经主治医师以上麻醉医师、主刀医更改麻醉方案必须经主治医师以上麻醉医师、主刀

34、医师和患者师和患者/患者授权人同意，并经患者患者授权人同意，并经患者/患者授权人签字患者授权人签字认可。认可。MQI.7.3MQI.7.3MQI.7.3MQI.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其优点及其优点及其优点及其他他他他可能的选择可能的选择可能的选择可能的选择qqMQI.7.3.1MQI.7.3.1履行履行麻醉知情同意麻醉知情同意qq【达到达到“C”C”级级】1 1、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权授权委托人进委托人进行行知情

35、同意的相关制度知情同意的相关制度。2 2、向患者、近亲属或向患者、近亲属或授权授权委托人说明所选的麻醉方案及委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险术后镇痛风险、益处和其益处和其他他可供选择的方案可供选择的方案。3.3.、签署麻醉知情同意签署麻醉知情同意书并书并存放在病历中。存放在病历中。目标目录：目标目录：麻醉术前知情告知签字制度麻醉术前知情告知签字制度麻醉术前知情告知签字制度麻醉术前知情告知签字制度 MQI.7.3MQI.7.3MQI.7.3MQI.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、患者麻醉前的知情同意，包括治疗

36、风险、优点及其优点及其优点及其优点及其他他他他可能的选择可能的选择可能的选择可能的选择qqMQI.7.3.1MQI.7.3.1履行履行麻醉知情同意麻醉知情同意qq【达到达到“B”B”级级】除达到除达到“C”C”要求外，还应针对不同患者，采取通俗易要求外，还应针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的懂的方式，确保知情同意的效果效果。【达到达到“A”A”级级】除达到除达到“B”B”的标准外，还应的标准外，还应1 1、患者对知情同意内容充分理解。、患者对知情同意内容充分理解。2 2、知情同意书内容完整性、知情同意书内容完整性100%100%。MQI.7.4MQI.7.4MQI.7.4MQI.

37、7.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全执行手术安全核查，实施麻醉操作的全执行手术安全核查，实施麻醉操作的全执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历过程必须记录于病历过程必须记录于病历过程必须记录于病历/麻醉单中麻醉单中麻醉单中麻醉单中 qqMQI.7.4.1MQI.7.4.1MQI.7.4.1MQI.7.4.1麻醉的全过程在病历麻醉的全过程在病历麻醉的全过程在病历麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体麻醉单上得到充分体麻醉单上得到充分体麻醉单上得到充分体现现现现qq【达到达到“C”C”级级】1 1按照规定，执行手术安全核查。按照规定，执行手术安全核查。2 2按规定内容书写麻醉单。

38、按规定内容书写麻醉单。3 3麻醉的全过程在病历麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现麻醉单上得到充分体现 MQI.7.4MQI.7.4MQI.7.4MQI.7.4实施麻醉操作的全过程必须记录于病历实施麻醉操作的全过程必须记录于病历实施麻醉操作的全过程必须记录于病历实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中麻醉单中麻醉单中麻醉单中qqMQI.7.4.1MQI.7.4.1MQI.7.4.1MQI.7.4.1麻醉的全过程在病历麻醉的全过程在病历麻醉的全过程在病历麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体麻醉单上得到充分体麻醉单上得到充分体麻醉单上得到充分体现现现现qq【达到达到“B”B”级级】除达到

39、除达到“C”C”要求外，还应要求外，还应科室有专门科室有专门质控人员质控人员负责定负责定期检查、反馈。期检查、反馈。qq【达到达到“A”A”级级】除达到除达到“B”B”，1 1麻醉师参加手术安全核查并签字达麻醉师参加手术安全核查并签字达 100%100%。2 2麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率格率 100%100%。目标目录：手术安全核查制度、科室质量与安全记录、目标目录：手术安全核查制度、科室质量与安全记录、卫生厅医疗文书记录规范卫生厅医疗文书记录规范MQI.7.4MQI.7.4MQI.7.4MQI.7.4实施麻醉操作的全过程必

40、须记录于病历实施麻醉操作的全过程必须记录于病历实施麻醉操作的全过程必须记录于病历实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中麻醉单中麻醉单中麻醉单中qqMQI.7.4.3MQI.7.4.3MQI.7.4.3MQI.7.4.3有麻醉过程中的意外与并发症处理规范有麻醉过程中的意外与并发症处理规范有麻醉过程中的意外与并发症处理规范有麻醉过程中的意外与并发症处理规范 qq【达到达到“C”C”级级】1 1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。（1 1）有及时报告的流程。）有及时报告的流程。（2 2）处理过程应该得到上级医师的指导。）处理过程应该得到上级医师的

41、指导。（3 3）处理过程记录于病历）处理过程记录于病历/麻醉单中。麻醉单中。2 2麻醉医师对规范和流程的知晓率麻醉医师对规范和流程的知晓率 100%100%。3 3各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位 目标目录：麻醉意外与并发症处理规范与流程目标目录：麻醉意外与并发症处理规范与流程MQI.7.4MQI.7.4MQI.7.4MQI.7.4实施麻醉操作的全过程必须记录于病历实施麻醉操作的全过程必须记录于病历实施麻醉操作的全过程必须记录于病历实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中麻醉单中麻醉单中麻醉单中qqMQI.7.4.3MQI.7.4.3MQI.7.

42、4.3MQI.7.4.3有麻醉过程中的意外与并发症处理规范有麻醉过程中的意外与并发症处理规范有麻醉过程中的意外与并发症处理规范有麻醉过程中的意外与并发症处理规范qq【达到达到达到达到“B”B”级级级级】除达到除达到除达到除达到“C”C”要求外，还应要求外，还应要求外，还应要求外，还应 主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改

43、。意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。【达到达到达到达到“A”A”级级级级】除达到除达到除达到除达到“B”B”的标准外，还应的标准外，还应的标准外，还应的标准外，还应有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。目标目录：科室质量与安全记录、目标目录：科室质量与安全记录、麻醉意外和并发症讨麻醉意外和并发症讨麻醉意外和并发症讨麻醉意外和并发症讨论记录论记录论记录论记录MQI.7.4MQI.7.4MQI.7.4MQI.7.4实施麻醉操作的全过程必须记录于病历实施麻醉操作的全过程必须记录于病历实施麻醉操作的全过程必须记录于病历实施麻醉操作的全过程必须记录

44、于病历/麻醉单中麻醉单中麻醉单中麻醉单中qqMQI.7.4.5MQI.7.4.5有麻醉效果评定有麻醉效果评定qq【达到达到“C”C”级级】有麻醉效果评定的有麻醉效果评定的规范与流程规范与流程。qq【达到达到“B”B”级级】科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施改进措施 qq【达到达到“A”A”级级】还应麻醉效果优良率还应麻醉效果优良率高高目标目录：目标目录：麻醉效果评定的麻醉效果评定的规范与流程、科室质量与安规范与流程、科室质量与安全小组记录全小组记录 麻醉效果评定流程麻醉结束，患者清醒主管麻醉医师依据麻醉效果评定标准评定麻醉效

45、果麻醉效果记录于麻醉记录单上MQI.7.5有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。（重点）4 47 75 51 1 麻醉后复苏室合理配置，管理措麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（施到位。（）qq【】1 1麻醉后复苏室床位与手术台比不低于麻醉后复苏室床位与手术台比不低于 1:31:3。2 2麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。能独立实施麻醉的麻醉医师。3 3复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度

46、在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。用药及必需设备等，满足需求。4 47 75 51 1 麻醉后复苏室合理配置，管理措麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（施到位。（）qq【】符合符合“”，并，并1 1对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。2 2对设施设备进行定期维护。对设施设备进行定期维护。qq【】符合符合“”，并，并 配置符合规定要求，管理措施到位。配置符合规定要求，管理措施到位。目标目录：培训计划、课件与试题，设备定期维护记录，目标目录：培训计划、课件与试题，设

47、备定期维护记录，麻醉恢复室管理制度麻醉恢复室管理制度4 47 75 52 2 有麻醉复苏室患者转入、有麻醉复苏室患者转入、转出标转出标准与流程。（准与流程。（）qq【】1 1有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。2 2患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。3 3转出的患者有评价标准（全身麻醉患者转出的患者有评价标准（全身麻醉患者 Steward Steward 分），分），评价结果记录在病历中。评价结果记录在病历中。4 4有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。5

48、 5准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。目标目录：目标目录：麻醉恢复室工作规范与流程、麻醉恢复室工作规范与流程、麻醉恢复室工作规范与流程、麻醉恢复室工作规范与流程、复苏室记录单复苏室记录单或麻醉记录单、或麻醉记录单、Steward Steward 分分qq【】符合符合“”，并，并1 1科室定期自查、分析、整改。科室定期自查、分析、整改。2 2主管部门进行检查、反馈，有改进措施。主管部门进行检查、反馈，有改进措施。qq【】符合符合“”，并，并 患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率完整率 10

49、0%100%。目标目录：科室质量与安全小组记录、上级部门督导检目标目录：科室质量与安全小组记录、上级部门督导检查记录、查记录、qqMQI.7.6.1MQI.7.6.1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程管理的规范与流程，能有效地执行能有效地执行qq【达到达到“C”C”级级】1 1、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范规范。2 2、对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核培训与考核3 3、麻醉医师麻醉医师掌握掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认操作规范与流程

50、，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价真执行，镇痛治疗效果正确评价，有，有记录。记录。4 4、相关、相关器材与药品使用器材与药品使用合理合理。目标目录：目标目录：术后术后镇痛镇痛、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛诊疗诊疗规范，规范，医护人员医护人员培训计划、课件与试题，培训计划、课件与试题，镇痛治疗效镇痛治疗效果评价果评价MQI.7.6MQI.7.6MQI.7.6MQI.7.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行治疗管理的规范与流程，