系统性红斑狼疮患者妊娠的管理 PPT课件.ppt

《系统性红斑狼疮患者妊娠的管理 PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《系统性红斑狼疮患者妊娠的管理 PPT课件.ppt（39页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、SLE/APS患者妊娠的管理患者妊娠的管理张张 育育扬州大学医学院扬州大学医学院扬州大学医学院扬州大学医学院苏北人民医院苏北人民医院苏北人民医院苏北人民医院 风湿免疫科风湿免疫科风湿免疫科风湿免疫科SLE流行病学特点流行病学特点：患病率患病率 ：20-70/1020-70/10万万 性别：性别：男男/女：女：1:91:9 年龄：年龄：20-3920-39岁岁YamamotoY,etal.IntJWomensHealth.2016;8:265-72YamamotoY,etal.IntJWomensHealth.2016;8:265-72育龄女育龄女性为主性为主SLE的的预预后明后明显显改善：改善

2、：1年存活率年存活率9597%5年存活率年存活率87.2%10年存活率年存活率80.9%10年存活率年存活率 65.2%ClarkC,etal.JRheumatol,2005;32:1709-1712ClarkC,etal.JRheumatol,2005;32:1709-1712对生育提出更高的要求对生育提出更高的要求!Ficolin-3:Ficolin-3:纤维胶凝蛋白纤维胶凝蛋白纤维胶凝蛋白纤维胶凝蛋白-3-3；Prolaclin:Prolaclin:催乳素催乳素催乳素催乳素deJesusGR,etal.AutoimmuneDis,2015;2015:943490.doi:10.1155/

3、2015/943490deJesusGR,etal.AutoimmuneDis,2015;2015:943490.doi:10.1155/2015/943490一、妊娠前管理一、妊娠前管理一、妊娠前管理一、妊娠前管理二、妊娠期间管理二、妊娠期间管理二、妊娠期间管理二、妊娠期间管理三、产后管理三、产后管理三、产后管理三、产后管理四、新生儿管理四、新生儿管理四、新生儿管理四、新生儿管理一、妊娠前准备一、妊娠前准备 1、孕前咨询和风险告知孕前咨询和风险告知 通过孕前咨询告知患者通过孕前咨询告知患者SLE/APSSLE/APS患者妊娠的危险因素，并患者妊娠的危险因素，并 强调相应的预防措施以影响患者的

4、怀孕计划是非常重要的。强调相应的预防措施以影响患者的怀孕计划是非常重要的。（1 1）妊娠禁忌症）妊娠禁忌症）妊娠禁忌症）妊娠禁忌症LateefA,etal.BestPractResClinRheumatol.2013;27(3):435-447LateefA,etal.BestPractResClinRheumatol.2013;27(3):435-447（2 2）SLESLE患者主要的危险因素：患者主要的危险因素：患者主要的危险因素：患者主要的危险因素：最近最近6-12月或准备妊娠时月或准备妊娠时SLE活动或复发活动或复发先兆子痫、子痫（先兆子痫、子痫（OR：12.7）紧急剖腹产中止妊娠（紧

5、急剖腹产中止妊娠（OR：19.0）早期流产（早期流产（OR：3.0）早产（早产（OR：5.5）活动期活动期LN母方的所有不良结果（包括妊高症、先兆子痫、母方的所有不良结果（包括妊高症、先兆子痫、子痫、脑卒中、子痫、脑卒中、HELLP综合征和产妇死亡）综合征和产妇死亡）（OR：5.3）流产（流产（OR：7.3）早产（早产（OR：18.9）有有LN史史？高血压高血压高血压高血压先兆子痫（先兆子痫（先兆子痫（先兆子痫（OROR：4.8-7.34.8-7.3）早产（早产（早产（早产（RRRR：1.81.8）皮质激素的维持量皮质激素的维持量皮质激素的维持量皮质激素的维持量 10-20mg/day10-2

6、0mg/day早产（早产（早产（早产（OROR：3.53.5）妊娠期间停用妊娠期间停用妊娠期间停用妊娠期间停用HCQHCQSLESLE复发（复发（复发（复发（OROR：1.9831.983）（3 3）APSAPS（原发性或（原发性或（原发性或（原发性或SLE-APSSLE-APS）患者主要的危险因）患者主要的危险因）患者主要的危险因）患者主要的危险因素素 高危的高危的aPL（包括：（包括：LA、多种、多种aPL和中高滴度的和中高滴度的aPL）与与SLE共存的共存的APS 有血栓史的有血栓史的APS 先前有不良妊娠并发症先前有不良妊娠并发症 AndreoliL,etal.AnnRheumDis2

7、016;0:110.doi:10.1136AndreoliL,etal.AnnRheumDis2016;0:110.doi:10.1136YelnikCM,etal.LupusSciMed.2016Jan12;3(1):e000131.YelnikCM,etal.LupusSciMed.2016Jan12;3(1):e000131.YelnikCM,etal.LupusSciMed.2016Jan12;3(1):e000131.YelnikCM,etal.LupusSciMed.2016Jan12;3(1):e000131.（4）妊娠妊娠时机和条件时机和条件 无重要脏器受累无重要脏器受累无重要

8、脏器受累无重要脏器受累 病情稳定至少半年、最好病情稳定至少半年、最好病情稳定至少半年、最好病情稳定至少半年、最好1 1年以上年以上年以上年以上 泼尼松用量每日小于泼尼松用量每日小于泼尼松用量每日小于泼尼松用量每日小于10mg10mg 免疫抑制药免疫抑制药免疫抑制药免疫抑制药(CTX(CTX、MTXMTX、雷公藤等、雷公藤等、雷公藤等、雷公藤等)停用半年以上停用半年以上停用半年以上停用半年以上 肾功能稳定肾功能稳定肾功能稳定肾功能稳定(Scr(Scr正常或估测正常或估测正常或估测正常或估测GFR60ml/minGFR60ml/min、尿蛋白小于、尿蛋白小于、尿蛋白小于、尿蛋白小于0.5g/d)0

9、.5g/d)（5 5 5）避孕措施）避孕措施）避孕措施）避孕措施）避孕措施）避孕措施 SLESLE妇女为了防止妇女为了防止妇女为了防止妇女为了防止SLESLE活动或血栓形成的风险，应该被活动或血栓形成的风险，应该被活动或血栓形成的风险，应该被活动或血栓形成的风险，应该被劝告进行有效的避孕，特别要防止在病情活动期或在使用可劝告进行有效的避孕，特别要防止在病情活动期或在使用可劝告进行有效的避孕，特别要防止在病情活动期或在使用可劝告进行有效的避孕，特别要防止在病情活动期或在使用可致畸药物过程中的无计划怀孕。致畸药物过程中的无计划怀孕。致畸药物过程中的无计划怀孕。致畸药物过程中的无计划怀孕。口服避孕药

10、和皮下植入避孕药：口服避孕药和皮下植入避孕药：口服避孕药和皮下植入避孕药：口服避孕药和皮下植入避孕药：稳定的稳定的稳定的稳定的SLESLE和和和和APLAPL阴性阴性阴性阴性的患者，雌孕激素联合避孕药是可以使用的；的患者，雌孕激素联合避孕药是可以使用的；的患者，雌孕激素联合避孕药是可以使用的；的患者，雌孕激素联合避孕药是可以使用的；aPLaPL阳性（伴或阳性（伴或阳性（伴或阳性（伴或不伴不伴不伴不伴APSAPS）使用单孕酮避孕药是可以的，使用含雌激素的避）使用单孕酮避孕药是可以的，使用含雌激素的避）使用单孕酮避孕药是可以的，使用含雌激素的避）使用单孕酮避孕药是可以的，使用含雌激素的避孕药会增加

11、血栓的风险。孕药会增加血栓的风险。孕药会增加血栓的风险。孕药会增加血栓的风险。宫内节育装置：宫内节育装置：宫内节育装置：宫内节育装置：可用于除有妇科禁忌以外的所有可用于除有妇科禁忌以外的所有可用于除有妇科禁忌以外的所有可用于除有妇科禁忌以外的所有SLESLE和和和和APSAPS患者。患者。患者。患者。AndreoliL,etal.AnnRheumDis,2016;0:1-10AndreoliL,etal.AnnRheumDis,2016;0:1-10YamamotoY,etal.IntJWomensHealth.2016;8:265-72YamamotoY,etal.IntJWomensHea

12、lth.2016;8:265-72(6)(6)(6)了解药物治疗对妊娠的影响了解药物治疗对妊娠的影响了解药物治疗对妊娠的影响了解药物治疗对妊娠的影响了解药物治疗对妊娠的影响了解药物治疗对妊娠的影响 非甾类抗药物非甾类抗药物非甾类抗药物非甾类抗药物-一般来说是安全的，但在妊娠晚期避免使用，有一般来说是安全的，但在妊娠晚期避免使用，有一般来说是安全的，但在妊娠晚期避免使用，有一般来说是安全的，但在妊娠晚期避免使用，有引起胎儿动脉导管早闭的可能。引起胎儿动脉导管早闭的可能。引起胎儿动脉导管早闭的可能。引起胎儿动脉导管早闭的可能。小剂量阿斯匹林小剂量阿斯匹林小剂量阿斯匹林小剂量阿斯匹林-安全。安全。安

13、全。安全。抗高血压药抗高血压药抗高血压药抗高血压药-硝苯地平、甲基多巴和肼苯哒硝苯地平、甲基多巴和肼苯哒硝苯地平、甲基多巴和肼苯哒硝苯地平、甲基多巴和肼苯哒 安全的；安全的；安全的；安全的；ACEIACEI（如卡（如卡（如卡（如卡托普利等）和托普利等）和托普利等）和托普利等）和ARBIARBI（如缬沙坦等）是禁忌的，这些药物可能导致（如缬沙坦等）是禁忌的，这些药物可能导致（如缬沙坦等）是禁忌的，这些药物可能导致（如缬沙坦等）是禁忌的，这些药物可能导致胎儿先天性异常和妊娠并发症。胎儿先天性异常和妊娠并发症。胎儿先天性异常和妊娠并发症。胎儿先天性异常和妊娠并发症。羟氯喹羟氯喹羟氯喹羟氯喹-鼓励应用

14、，可预防胎儿先天性房室传导阻滞。鼓励应用，可预防胎儿先天性房室传导阻滞。鼓励应用，可预防胎儿先天性房室传导阻滞。鼓励应用，可预防胎儿先天性房室传导阻滞。糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素-小剂量是安全的小剂量是安全的小剂量是安全的小剂量是安全的(10mg/d)10mg/d)。但动物实验有致畸作用。但动物实验有致畸作用。但动物实验有致畸作用。但动物实验有致畸作用。免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂-CTX-CTX、MTXMTX和酶酚酸酯是禁忌的，可导致先天性异常；和酶酚酸酯是禁忌的，可导致先天性异常；和酶酚酸酯是禁忌的，可导致先天性异常；和酶酚酸酯是禁忌的，可导致先天性异常；AZAA

15、ZA相对安全的，在怀孕前如必须使用免疫抑制剂可转换成相对安全的，在怀孕前如必须使用免疫抑制剂可转换成相对安全的，在怀孕前如必须使用免疫抑制剂可转换成相对安全的，在怀孕前如必须使用免疫抑制剂可转换成AZAAZA。但近期也有报道怀孕期间使用但近期也有报道怀孕期间使用但近期也有报道怀孕期间使用但近期也有报道怀孕期间使用AZAAZA有可能导致有可能导致有可能导致有可能导致 儿童迟发性发育迟儿童迟发性发育迟儿童迟发性发育迟儿童迟发性发育迟缓；钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司、环孢菌素缓；钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司、环孢菌素缓；钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司、环孢菌素缓；钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司、环孢菌素A A）

16、是乎是可以接受）是乎是可以接受）是乎是可以接受）是乎是可以接受的。的。的。的。deJesusGR,etal.AutoimmuneDis,2015;2015:943490.doi:10.1155/2015/943490deJesusGR,etal.AutoimmuneDis,2015;2015:943490.doi:10.1155/2015/943490一、妊娠前管理一、妊娠前管理一、妊娠前管理一、妊娠前管理二、妊娠期间管理二、妊娠期间管理二、妊娠期间管理二、妊娠期间管理三、产后管理三、产后管理三、产后管理三、产后管理四、新生儿管理四、新生儿管理四、新生儿管理四、新生儿管理二、妊娠期间的管理二、

17、妊娠期间的管理 SLESLE患者妊娠后其不良妊娠结果的发生率是明显高于正常患者妊娠后其不良妊娠结果的发生率是明显高于正常患者妊娠后其不良妊娠结果的发生率是明显高于正常患者妊娠后其不良妊娠结果的发生率是明显高于正常妊娠的。妊娠的。妊娠的。妊娠的。如：先兆子痫的发生率：如：先兆子痫的发生率：如：先兆子痫的发生率：如：先兆子痫的发生率：7.5-22%7.5-22%早产（强制性或自发性）发生率：早产（强制性或自发性）发生率：早产（强制性或自发性）发生率：早产（强制性或自发性）发生率：12.5-54%12.5-54%胎儿丢失的发生率：胎儿丢失的发生率：胎儿丢失的发生率：胎儿丢失的发生率：3-36%3-3

18、6%严密的监测是必须的！严密的监测是必须的！严密的监测是必须的！严密的监测是必须的！二、妊娠期间的管理YamamotoY,etal.IntJWomensHealth.2016;8:265-72YamamotoY,etal.IntJWomensHealth.2016;8:265-721 1 1 1、终止妊娠的指征、终止妊娠的指征、终止妊娠的指征、终止妊娠的指征终止妊娠条件（母亲）终止妊娠条件（母亲）终止妊娠条件（母亲）终止妊娠条件（母亲）病情严重，为保证母体安全，无论孕周大小病情严重，为保证母体安全，无论孕周大小，及时终止妊娠及时终止妊娠合并以下并发症：合并以下并发症：重度妊娠高血压综合征重度妊

19、娠高血压综合征精神异常精神异常脑血管表现脑血管表现心力衰竭心力衰竭弥漫性肺间质变伴呼吸衰竭弥漫性肺间质变伴呼吸衰竭24h尿蛋白大于尿蛋白大于3g伴重度浮肿伴重度浮肿终止妊娠条件（胎儿）终止妊娠条件（胎儿）孕期监护发现胎盘功能低下，而胎儿已成熟孕期监护发现胎盘功能低下，而胎儿已成熟胎儿宫内有缺氧征象或出现胎儿生长受限，治疗胎儿宫内有缺氧征象或出现胎儿生长受限，治疗无好转无好转根据病情及产科指征决定终止妊娠的方式：可适根据病情及产科指征决定终止妊娠的方式：可适当放宽剖宫产指征当放宽剖宫产指征1 1、妊娠期间、妊娠期间、妊娠期间、妊娠期间SLESLE复发的处理复发的处理复发的处理复发的处理 常常与正

20、常妊娠或产科并发症相混淆，诊断困难！诊断困难！诊断困难！诊断困难！YamamotoY,etal.IntJWomensHealth.2016;8:265-72YamamotoY,etal.IntJWomensHealth.2016;8:265-72处理：处理：处理：处理：与非妊娠的与非妊娠的与非妊娠的与非妊娠的SLESLE发作处理相同发作处理相同发作处理相同发作处理相同药物选择与使用剂量应该根据患者脏器药物选择与使用剂量应该根据患者脏器药物选择与使用剂量应该根据患者脏器药物选择与使用剂量应该根据患者脏器损害的严重性和程度决定；损害的严重性和程度决定；损害的严重性和程度决定；损害的严重性和程度决定

21、；要充分考虑药物对胎儿的损害；要充分考虑药物对胎儿的损害；要充分考虑药物对胎儿的损害；要充分考虑药物对胎儿的损害；一旦诊断明确，不能因妊娠而拒绝治疗一旦诊断明确，不能因妊娠而拒绝治疗一旦诊断明确，不能因妊娠而拒绝治疗一旦诊断明确，不能因妊娠而拒绝治疗SLESLESLE妊娠期复发的药物防治妊娠期复发的药物防治妊娠期复发的药物防治妊娠期复发的药物防治妊娠期复发的药物防治妊娠期复发的药物防治羟基氯喹、皮质激素、硫唑嘌呤、环孢菌素羟基氯喹、皮质激素、硫唑嘌呤、环孢菌素羟基氯喹、皮质激素、硫唑嘌呤、环孢菌素羟基氯喹、皮质激素、硫唑嘌呤、环孢菌素A A和他克莫司和他克莫司和他克莫司和他克莫司可在妊娠期间用

22、于防治可在妊娠期间用于防治可在妊娠期间用于防治可在妊娠期间用于防治SLESLE复发。复发。复发。复发。中重度复发可考虑使用大剂量皮质激素冲击治疗、静脉注中重度复发可考虑使用大剂量皮质激素冲击治疗、静脉注中重度复发可考虑使用大剂量皮质激素冲击治疗、静脉注中重度复发可考虑使用大剂量皮质激素冲击治疗、静脉注射免疫球蛋白和血浆置换；射免疫球蛋白和血浆置换；射免疫球蛋白和血浆置换；射免疫球蛋白和血浆置换；应避免使用酶酚酸脂、环磷酰胺、来氟米特和甲氨蝶呤。应避免使用酶酚酸脂、环磷酰胺、来氟米特和甲氨蝶呤。应避免使用酶酚酸脂、环磷酰胺、来氟米特和甲氨蝶呤。应避免使用酶酚酸脂、环磷酰胺、来氟米特和甲氨蝶呤。d

23、eJesusGR,etal.AutoimmuneDis,2015;2015:943490.doi:10.1155/2015/943490deJesusGR,etal.AutoimmuneDis,2015;2015:943490.doi:10.1155/2015/9434902 2、APSAPS患者妊娠期的处理患者妊娠期的处理患者妊娠期的处理患者妊娠期的处理 临临床情况床情况 治治疗疗策略策略无血栓史；无血栓史；反复早期妊娠失败史反复早期妊娠失败史小剂量阿司匹林单药，小剂量阿司匹林单药，或联合或联合UFH（5000-7500IU，Q12h）或预防剂量或预防剂量LMWH无血栓史，无血栓史，妊娠妊娠

24、10周以上胎死宫内，或因周以上胎死宫内，或因严重先兆子痫或胎盘功能不全严重先兆子痫或胎盘功能不全导致妊娠导致妊娠34周以内的早产。周以内的早产。小剂量阿司匹林，同时：小剂量阿司匹林，同时：UFH（妊娠第（妊娠第1阶段，阶段，7500-10000IU，Q12h；第；第2阶段：阶段：10000IU）或预防剂量或预防剂量LMWH血栓史血栓史小剂量阿司匹林，同时：小剂量阿司匹林，同时：UFH（Q8-12h）或治疗剂量）或治疗剂量LMWH所有患者需在产后所有患者需在产后6周继续使用阿司匹林和周继续使用阿司匹林和LMWH，血栓史者产后恢复华，血栓史者产后恢复华法林治疗。也有学者认为只有有血栓史的患者需要用

25、至产后法林治疗。也有学者认为只有有血栓史的患者需要用至产后6周。周。William H,et al.Curr Opin Obstet Gynecol 2014,26:260265William H,et al.Curr Opin Obstet Gynecol 2014,26:260265YamamotoY,etal.IntJWomensHealth.2016;8:265-72YamamotoY,etal.IntJWomensHealth.2016;8:265-72小剂量小剂量小剂量小剂量ASPASPASPASP联合肝素可以明显减少流产。联合肝素可以明显减少流产。联合肝素可以明显减少流产。联合肝

26、素可以明显减少流产。RaiR,etal.BMJ,1997;314:253-257RaiR,etal.BMJ,1997;314:253-257一、妊娠前管理一、妊娠前管理一、妊娠前管理一、妊娠前管理二、妊娠期间管理二、妊娠期间管理二、妊娠期间管理二、妊娠期间管理三、产后管理三、产后管理三、产后管理三、产后管理四、新生儿管理四、新生儿管理四、新生儿管理四、新生儿管理 三、产后管理三、产后管理1、产后仍有、产后仍有SLE复发的可能，特别是在准备怀孕或妊娠复发的可能，特别是在准备怀孕或妊娠期间有过发作的患者；期间有过发作的患者；2、对于因、对于因SLE复发或伴有先兆子痫而终止妊娠的患者更复发或伴有先兆

27、子痫而终止妊娠的患者更应该密切观察，以防病情恶化；应该密切观察，以防病情恶化；3、就哺乳而言，、就哺乳而言，HCQ、AZA、MTX和小剂量和小剂量Pred进入乳进入乳汁量非常有限，可以继续哺乳，还有布洛芬、小剂量阿斯汁量非常有限，可以继续哺乳，还有布洛芬、小剂量阿斯匹林、华法林和低分子肝素也是安全的；而匹林、华法林和低分子肝素也是安全的；而CTX和酶酚酸和酶酚酸酯在哺乳期不主张使用。酯在哺乳期不主张使用。YamamotoY,etal.IntJWomensHealth.2016;8:265-72YamamotoY,etal.IntJWomensHealth.2016;8:265-72Novian

28、iM,etal.Lupus,2016;25:973-979NovianiM,etal.Lupus,2016;25:973-979一、妊娠前管理一、妊娠前管理一、妊娠前管理一、妊娠前管理二、妊娠期间管理二、妊娠期间管理二、妊娠期间管理二、妊娠期间管理三、产后管理三、产后管理三、产后管理三、产后管理四、新生儿管理四、新生儿管理四、新生儿管理四、新生儿管理 新生儿狼疮（新生儿狼疮（NLNL）主要与主要与SSA/SSB抗体有关，少数与抗体有关，少数与U1RNP抗体有关。抗体有关。发生率：在抗体阳性的患者约发生率：在抗体阳性的患者约1-2%；如第一胎已发生，第；如第一胎已发生，第二胎的发生率二胎的发生率

29、18%；主要表现：主要表现：1、皮疹（出生后、皮疹（出生后20W前出现，平均前出现，平均6W，可自，可自限）限）2、心脏、心脏AVB（死亡率达（死亡率达16-17.5%，70%在在10岁前要装起搏器）岁前要装起搏器）3、肝脏异常（肝肿大、肝酶异常）、肝脏异常（肝肿大、肝酶异常）其他表现：血液系统、神经系统其他表现：血液系统、神经系统和脾脏异常（脾肿大）。和脾脏异常（脾肿大）。四、新生儿的管理四、新生儿的管理deJesusGR,etal.AutoimmuneDis,2015;2015:943490.doi:10.1155/2015/943490deJesusGR,etal.AutoimmuneD

30、is,2015;2015:943490.doi:10.1155/2015/943490CHBCHB的治的治的治的治疗疗疗疗：母亲口服地塞米松母亲口服地塞米松8mg/日，日，2周后减量至周后减量至4mg/日，一直维日，一直维持至持至7个月，逐渐减为个月，逐渐减为2mg/日至日至37周。周。IvIg或倍他米松疗效不肯定或倍他米松疗效不肯定JaeggiET,etal.JaeggiET,etal.Circulation.2004;110(12):1542-8.Circulation.2004;110(12):1542-8.Pisoni CN,et al.Arthritis Pisoni CN,et a

31、l.Arthritis Rueum,2010;62(4Rueum,2010;62(4):1147-52):1147-52新生儿狼疮的治疗：新生儿狼疮的治疗：新生儿狼疮的治疗：新生儿狼疮的治疗：丙种球蛋白丙种球蛋白400mg/kg5天天强的松强的松0.5mg/kg/d 小结：小结：SLE（APS）好发于青年女性，生育问题对于此类）好发于青年女性，生育问题对于此类患者尤为重要。过去患者尤为重要。过去SLE（APS）患者由于较高的不）患者由于较高的不良妊娠事件而被主张避免妊娠，近年来随着医学的发良妊娠事件而被主张避免妊娠，近年来随着医学的发展，展，SLE（APS）患者的正常妊娠已经成为可能）患者的正常妊娠已经成为可能，但，但需要在妊娠前、妊娠期间及产后对母亲和胎儿进行合需要在妊娠前、妊娠期间及产后对母亲和胎儿进行合理的管理，以减少不良妊娠事件的发生。理的管理，以减少不良妊娠事件的发生。