住院信息管理系统 PPT课件.ppt

《住院信息管理系统 PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《住院信息管理系统 PPT课件.ppt（215页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、2024/4/101住院信息系统湖北中医药大学信息工程学院 肖 勇二一二年三月天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/102 2n目标了解住院信息管理业务流程，掌握医院住院信息系统了解住院信息管理业务流程，掌握医院住院信息系统的设计，理解病人动态、医嘱处理流程以及住院医生的设计，理解病人动态、医嘱处理流程以及住院医生工作站等概念工作站等概念n内容住院信息管理业务流程和系统设计、病人动态、医嘱住院信息管理业务流程和系统设计、病人动态、医嘱处理、住院医生工作站处理、住院医生工作站n重点医院住院信息系统的设计、住院医生工作站医院住

2、院信息系统的设计、住院医生工作站教学目标、内容、重点天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/103n住院诊疗与住院诊疗管理n住院诊疗管理目标n住院诊疗管理组织n住院诊疗管理流程n住院诊疗管理制度内容提纲天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/104第一节第一节 住院信息管理住院信息管理医院医院信息管理信息管理门急诊门急诊信息管理信息管理医疗物资医疗物资信息管理信息管理医技信息医技信息管理管理住院信息住院信息管理管理天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德

3、载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/105n住院诊疗是医院医疗功能的核心部分是医院医疗功能的核心部分住院诊疗与住院诊疗管理住院诊疗与住院诊疗管理诊疗诊疗护理护理门诊医疗门诊医疗住院医疗住院医疗急救医疗康复医疗医医疗疗功功能能天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/106n住院诊疗以三级医生（主任医师、主治医师、住院医师）结构以三级医生（主任医师、主治医师、住院医师）结构为核心，应用现代科学理论知识、现代化诊疗手段，为核心，应用现代科学理论知识、现代化诊疗手段，发挥医院整体功能对患者个体和人群实

4、施诊疗。发挥医院整体功能对患者个体和人群实施诊疗。住院诊疗与住院诊疗管理住院诊疗与住院诊疗管理住院医师住院医师主治医师主治医师主任医师主任医师现现代代化化诊诊疗疗技技术术现现代代科科学学理理论论知知识识患者病情、人数患者病情、人数天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/107n住院诊疗管理即即“病房管理病房管理”：指对入院接受诊疗的病人，提供良：指对入院接受诊疗的病人，提供良好的医疗服务，实行以病房管理为中心、以三级医生好的医疗服务，实行以病房管理为中心、以三级医生负责制为基础的全部管理活动负责制为基础的全部管理活动住院诊疗

5、与住院诊疗管理住院诊疗与住院诊疗管理病房管理病房管理住院诊疗住院诊疗组织结构组织结构设计设计医疗质量医疗质量监控监控诊疗活动诊疗活动行为规范行为规范诊疗技术诊疗技术应用管理应用管理诊疗目标诊疗目标管理管理三级医生负责制三级医生负责制天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/108n1、逐级负责，逐级请示，即主治医师对住院医师诊疗工作负责，主任医师、副主任医师对主治医师诊疗工作负责n2、贯穿查房、手术、门诊、会诊、急诊、值班、抢救、解决疑难病例、医疗文件书写、全面医疗质量管理等过程中均应执行n3、下级医师应及时向上级医师汇报诊疗

6、活动,并听取指导意见，上级医师有责任查询下级医师工作，形成一个完整的诊疗体系n4、下级医师必须认真执行上级医师的指示，因主观臆断对患者作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责n5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨三级医生负责制三级医生负责制天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。

7、2024/4/109n住院诊疗管理的重要地位住院诊疗管理住院诊疗管理是发挥医院功能的中心环节是发挥医院功能的中心环节是医院整体医疗水平的保障是医院整体医疗水平的保障是医院服务能级的重要标志是医院服务能级的重要标志住院诊疗工作住院诊疗工作集中反映医疗集中反映医疗质量和水平，质量和水平，是医院管理的是医院管理的主要对象主要对象天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/10101.1.是一项以病房管理为中心的系统工程是一项以病房管理为中心的系统工程2.2.要以三级医师负责制为核心，建构以医疗活动为重要以三级医师负责制为核心，建构以医

8、疗活动为重点的诊疗体系点的诊疗体系3.3.要从保证诊疗工作的连续性、协同性进行系统的管要从保证诊疗工作的连续性、协同性进行系统的管理理4.4.要使大量的诊疗信息得以科学地、及时地录入、存要使大量的诊疗信息得以科学地、及时地录入、存储和利用储和利用住院诊疗管理住院诊疗管理天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1011及时、连续、系统、规及时、连续、系统、规范、优质的诊疗服务；范、优质的诊疗服务；良好的诊疗条件和环境良好的诊疗条件和环境提供临床实践场所提供临床实践场所提供临床学习场所提供临床学习场所科研成果的重要来源科研成果的

9、重要来源n住院诊疗工作任务住院诊疗管理住院诊疗管理患者患者医务医务人员人员科研科研人员人员学生学生天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1012住院诊疗组织住院诊疗组织 住院诊疗组织住院诊疗组织是指对入院病人实施诊疗活动、发挥诊疗是指对入院病人实施诊疗活动、发挥诊疗功能的功能的组织设置组织设置及医疗技术人员及医疗技术人员能级结构能级结构方式。方式。住院诊疗组织住院诊疗组织联络组织联络组织中心组织中心组织支持组织支持组织天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/

10、4/1013住院诊疗管理病房病房药品药品物资物资财务财务设备设备中心组织：医疗业务科室中心组织：医疗业务科室接纳病人住院并从事诊疗活接纳病人住院并从事诊疗活动的病房组织及与诊疗活动直接动的病房组织及与诊疗活动直接相关的科室相关的科室联络组织：住院处联络组织：住院处负责门急诊与住院诊疗的联负责门急诊与住院诊疗的联系，办理病人入出住院、安排调系，办理病人入出住院、安排调整床位、住院经济核算、协调解整床位、住院经济核算、协调解决其他事务决其他事务支持组织：有关职能科室支持组织：有关职能科室为住院诊疗活动正常进行提为住院诊疗活动正常进行提供药品、器械、后勤生活供应等供药品、器械、后勤生活供应等天行健，

11、君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1014住院诊疗组织住院诊疗组织 病房组织病房组织是诊疗组织的基层单位，处于运行系统的是诊疗组织的基层单位，处于运行系统的中心地位。病房诊疗单元，直接接受科主任与科护士长中心地位。病房诊疗单元，直接接受科主任与科护士长领导。一个单元内设病床领导。一个单元内设病床30304040张，并分成若干诊疗小张，并分成若干诊疗小组，固定住院医师负责一定床位病人。诊疗单元中由住组，固定住院医师负责一定床位病人。诊疗单元中由住院医师、主治医师、主任医师按比例组成三级结构，实院医师、主治医师、主任医师按比例组成

12、三级结构，实施负责制，并配置相应的护理人员成为组织的核心。施负责制，并配置相应的护理人员成为组织的核心。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1015住院诊疗组织住院诊疗组织 病房诊疗单元病房诊疗单元划分原则划分原则：按医院所处社区自然条件、经济状况、疾病谱、重点疾按医院所处社区自然条件、经济状况、疾病谱、重点疾病、重点人群分布及本院接纳病员能力设计床位总数及各病病、重点人群分布及本院接纳病员能力设计床位总数及各病房床位比例；房床位比例；根据本院医疗技术人员素质、医疗技术水平、专科特色根据本院医疗技术人员素质、医疗技术水平

13、、专科特色确定病房分布划分方式；确定病房分布划分方式；按医疗服务需求的不同层次及特殊诊疗需要设计病房规按医疗服务需求的不同层次及特殊诊疗需要设计病房规格范围。格范围。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1016科室（科主任、科护士长）科室（科主任、科护士长）门诊门诊病房病房1病人1病人2病人4病人5病人3病房诊疗单元（病房诊疗单元（30-50张床）张床）主治医师护士长病房诊疗单元（病房诊疗单元（30-50张床）张床）主治医师护士长病房病房1 病区病区天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；

14、地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1017住院诊疗管理内容住院诊疗管理内容（一）住院诊疗程序（一）住院诊疗程序（二）检诊（二）检诊（三）查房（三）查房（四）会诊（四）会诊（五）病例讨论（五）病例讨论（六）计划诊疗（六）计划诊疗（七）医嘱（七）医嘱（八）病历书写（八）病历书写（九）晨会与值班制度（九）晨会与值班制度（十）随访（十）随访天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1018（一）住院诊疗程序（一）住院诊疗程序1.1.入院入院 无论何种形式入院均应由经治医师开住院通知单，办理手续。无论何种形式入院均应由经治医师开住院

15、通知单，办理手续。2.2.出院出院 由经治医师对符合出院条件病人作住院诊疗总结，并完成病案，由经治医师对符合出院条件病人作住院诊疗总结，并完成病案，下达医嘱，予以出院。下达医嘱，予以出院。3.3.转院转院 经院内会诊对不适宜在本院继续诊疗的病例，符合转院条件的，经院内会诊对不适宜在本院继续诊疗的病例，符合转院条件的，应严格遵守转院规定，明确转院去向。应严格遵守转院规定，明确转院去向。4.4.死亡病例处理死亡病例处理 当班医护人员作好各项抢救记录，完成病案并作好死亡病例讨论当班医护人员作好各项抢救记录，完成病案并作好死亡病例讨论准备工作。准备工作。5.5.出具医疗文书证明出具医疗文书证明 出具关

16、于病情、伤情、护理级别的证明。医护人员个人不得随意出具关于病情、伤情、护理级别的证明。医护人员个人不得随意接受委托出具证明。接受委托出具证明。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1019（二）检诊（二）检诊 检诊是病房医护人员对新入院的病人首诊过程，检诊是病房医护人员对新入院的病人首诊过程，是医疗决策的是医疗决策的首要环节首要环节，要求及时，认真、准确。，要求及时，认真、准确。检诊阶段要完成检诊阶段要完成床位安排床位安排、初期诊察初期诊察、急、危重病急、危重病例抢救例抢救，及，及实施诊疗前实施诊疗前的各种准备，为继续诊疗

17、奠的各种准备，为继续诊疗奠定基础。定基础。全面细致地收集病史，利用详尽的物理检查，全面细致地收集病史，利用详尽的物理检查，运用现代化医疗设备有目的重点检测，医患双方协运用现代化医疗设备有目的重点检测，医患双方协调配合使医师能够较好地判断病情演变、疾病部位、调配合使医师能够较好地判断病情演变、疾病部位、性质、病因，并提出诊治方案。性质、病因，并提出诊治方案。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1020（三）查房（三）查房医护人员巡视病人的通称，是基本医疗活动。医护人员巡视病人的通称，是基本医疗活动。目的：目的：及时了解病人

18、病情、心理、生活情况，明确诊及时了解病人病情、心理、生活情况，明确诊 断，制定和调整诊治方案，提高治疗效果。断，制定和调整诊治方案，提高治疗效果。1.1.组织方式组织方式 三级查房三级查房护理查房护理查房行政查房行政查房教学查房教学查房天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1021（三）查房（三）查房2.2.查房内容查房内容u住院医师查房住院医师查房，收集病史，体格检查，提出化验及医技检查项目，收集病史，体格检查，提出化验及医技检查项目，观察病情，书写病案，拟定诊疗计划；观察病情，书写病案，拟定诊疗计划；u主治医师查房主治

19、医师查房，全面巡视所管病员，补充修正病史，全面正确地，全面巡视所管病员，补充修正病史，全面正确地检诊，指导病案书写，决定请会诊、出院或转科治疗问题，解决检诊，指导病案书写，决定请会诊、出院或转科治疗问题，解决病例疑难问题，确定诊治方案；病例疑难问题，确定诊治方案；u主任医师查房主任医师查房，着重审查危重病员的诊疗计划，指导疑难病例处，着重审查危重病员的诊疗计划，指导疑难病例处理，决定重大手术或特殊检查治疗，抽查医疗护理质量。理，决定重大手术或特殊检查治疗，抽查医疗护理质量。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1022（三

20、）查房（三）查房3.3.查房时限查房时限 住院医师住院医师每日至少每日至少2 2次查房，每日上、下午各查次查房，每日上、下午各查1 1次。次。主治医师主治医师查房通常每日查房通常每日1 1次。次。主任医师主任医师每周每周1 12 2次典型查房。次典型查房。4.4.查房重点查房重点 初期初期重视临床基础活动，了解病情，准确收集资料，重视临床基础活动，了解病情，准确收集资料，及时诊断，确定治疗方案；及时诊断，确定治疗方案；中期中期集中分析推断，按照医疗诊治规律对病例诊疗疑集中分析推断，按照医疗诊治规律对病例诊疗疑点难点逐个解决；点难点逐个解决；后期后期按诊疗病例的预定诊疗目标总结评价。按诊疗病例的

21、预定诊疗目标总结评价。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1023（三）查房（三）查房5.5.查房效果评定查房效果评定（1 1）评定内容）评定内容n查房组织形式，查房程序是否标准查房组织形式，查房程序是否标准n查房责任是否清楚查房责任是否清楚n查房内容是否完整查房内容是否完整n查房指示是否及时落实查房指示是否及时落实n病人满意度如何病人满意度如何天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1024（三）查房（三）查房（2 2）评定方法）评定方法u 建立三级

22、医师建立三级医师查房登记册查房登记册，查阅查房活动内容；，查阅查房活动内容；u 检查检查病案病案，核实查房质量；，核实查房质量；u 实地考察实地考察医生对病人病情、诊疗情况的了解和掌医生对病人病情、诊疗情况的了解和掌 握程度；握程度；u 参加参加主任医师查房活动，评价总体效果；主任医师查房活动，评价总体效果；u 调查病人对查房的调查病人对查房的意见意见。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1025（四）会诊（四）会诊 会诊是指对疑难重症病例、涉及多学科的综合病症、抢会诊是指对疑难重症病例、涉及多学科的综合病症、抢救危重病

23、例及医疗技术难题等请求救危重病例及医疗技术难题等请求诊疗小组以外诊疗小组以外的医师提供的医师提供诊治意见、给予指导诊治意见、给予指导时，所采用的诊疗方式。时，所采用的诊疗方式。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1026（四）会诊（四）会诊1.1.会诊形式会诊形式 按按会诊涉及学科范围会诊涉及学科范围，有科内会诊、科间会诊、多科系，有科内会诊、科间会诊、多科系会诊、院际间会诊。会诊、院际间会诊。按按病情缓急程度病情缓急程度，急、重危病例的急会诊，慢性病例、，急、重危病例的急会诊，慢性病例、疑难病症的择期会诊；疑难病症的择

24、期会诊；为教学需要或临床经验交流而设的定期会诊。为教学需要或临床经验交流而设的定期会诊。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1027（四）会诊（四）会诊2.2.会诊要求会诊要求 会诊要会诊要目的明确目的明确、要求具体要求具体；会诊科室准备好资料，会诊者认真作好准备；会诊科室准备好资料，会诊者认真作好准备；会诊时双方医师亲自会诊时双方医师亲自诊察病例诊察病例、分析病情分析病情，确定，确定诊察诊察方案方案，作好记录，并按时检查实施会诊意见的情况。，作好记录，并按时检查实施会诊意见的情况。3.3.会诊资格会诊资格 科内会诊由主

25、治医师参加，科间会诊一般由中级以上科内会诊由主治医师参加，科间会诊一般由中级以上职称者担任，疑难病例由高级职称者前往。职称者担任，疑难病例由高级职称者前往。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1028（五）病例讨论（五）病例讨论 病例讨论是为总结临床、教学经验，对具有病例讨论是为总结临床、教学经验，对具有代表性代表性或特殊病例或特殊病例集中各级医师智慧，采取的集中各级医师智慧，采取的集体讨论式集体讨论式的诊的诊疗活动。疗活动。1.1.疑难病例讨论疑难病例讨论 2.2.隐患病例讨论隐患病例讨论 3.3.手术病例讨论手术病例

26、讨论 4.4.死亡病例讨论死亡病例讨论 5.5.临床病理讨论临床病理讨论 6.6.教学典型病例讨论教学典型病例讨论 7.7.出院病例讨论出院病例讨论天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1029（六）计划诊疗（六）计划诊疗 医师对入院病人的医师对入院病人的诊疗过程诊疗过程实行的实行的医疗质量医疗质量自我监自我监督、自我调控方法。督、自我调控方法。计划诊疗内容计划诊疗内容包括对个体病例拟定的包括对个体病例拟定的诊治计划诊治计划及病情及病情演变演变估计对策估计对策，群体疾病病种，群体疾病病种诊治方案诊治方案及实施过程中对及实施

27、过程中对诊诊疗措施的修正疗措施的修正，并对诊疗效果作出判断，使诊疗在宏观控，并对诊疗效果作出判断，使诊疗在宏观控制下做到按计划进行。制下做到按计划进行。计划诊疗由住院医师计划诊疗由住院医师拟定拟定，主治医师，主治医师修正修正，主任医师，主任医师决策决策，并通过各级医师查房，监督检查实施情况。，并通过各级医师查房，监督检查实施情况。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1030（七）医嘱（七）医嘱 医师在医疗活动中下达的医学指令。医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容：医嘱内容：包括医嘱的日期、时间、护理级别、隔离种类、饮

28、包括医嘱的日期、时间、护理级别、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量、用法、食、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量、用法、医师和护士的签名等。医师和护士的签名等。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1031（七）医嘱（七）医嘱长期医嘱长期医嘱 指医生开些医嘱时起，有效时间指医生开些医嘱时起，有效时间24h24h以上，相对稳定有规律、连续以上，相对稳定有规律、连续进行的诊疗措施，医师注明停止时间后即失效。进行的诊疗措施，医师注明停止时间后即失效。临时医嘱临时医嘱 一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临

29、时用药，有效时间一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在在2424小时内小时内,临时决定的用一次的药物都是开在临时医嘱里面。临时决定的用一次的药物都是开在临时医嘱里面。备用医嘱备用医嘱 又叫又叫“预测医嘱预测医嘱”，分长期备用医嘱（，分长期备用医嘱（prnprn医嘱）和临时备用医嘱医嘱）和临时备用医嘱（sossos医嘱）。医嘱）。长期备用医嘱长期备用医嘱，有效时间在，有效时间在2424小时以上，需由医师注明小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。停止时间后方为失效。临时备用医嘱临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。未执行则失

30、效。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1032（七）医嘱（七）医嘱下达医嘱的要求下达医嘱的要求 下达医嘱必须填写清楚确切时间，核对病人姓名、年龄、下达医嘱必须填写清楚确切时间，核对病人姓名、年龄、住院床号。住院床号。内容要求按卫生部、国家中医药管理局规定的相关标准执内容要求按卫生部、国家中医药管理局规定的相关标准执行。行。下达医嘱后应复核一遍，签字确认。下达医嘱后应复核一遍，签字确认。取消、更改医嘱应有明显标志（如用红笔书写）。取消、更改医嘱应有明显标志（如用红笔书写）。执行医嘱时，对医嘱表达不清楚、内容不确切的应要求

31、重执行医嘱时，对医嘱表达不清楚、内容不确切的应要求重新开出并询问明白，不可马虎从事。新开出并询问明白，不可马虎从事。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1033呼吸系统疾病呼吸系统疾病(右侧气胸右侧气胸)长期医嘱长期医嘱 内科疾病护理常规内科疾病护理常规2 2级护理陪床级护理陪床1 1人人 高频通气化痰片高频通气化痰片 1 1片片,3/,3/日日,口服口服.复方甘草片复方甘草片 2 2片片,3/,3/日日,口服口服.0.9%0.9%盐水盐水 300 300ml ml 青霉素青霉素 800 800万万u(9u(9日后改舒他

32、西林日后改舒他西林1.5)1.5)静点静点,1/,1/日日临时医嘱临时医嘱青霉素皮试青霉素皮试 血尿便常规血沉血尿便常规血沉(第二日第二日)胸穿一次胸穿一次天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1034天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1035（八）病历书写（八）病历书写 病历病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括图表、影像、切片等资料的总和，包括门门(急急

33、)诊病历诊病历和和住院住院病历病历。病历主要由临床医师以及护理、医技等医务人员实现，病历主要由临床医师以及护理、医技等医务人员实现，他们根据问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等他们根据问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，经过归纳、分析、整理而完成。不医疗活动所获得的资料，经过归纳、分析、整理而完成。不仅记录病情，而且也记录医师对病情的分析、诊断、治疗、仅记录病情，而且也记录医师对病情的分析、诊断、治疗、护理的过程，对预后的估计，以及各级医师查房和会诊的意护理的过程，对预后的估计，以及各级医师查房和会诊的意见。见。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载

34、物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1036（八）病历书写（八）病历书写 病历书写病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。分析、整理形成医疗活动记录的行为。中医病历书写中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记

35、录的行为。料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写基本规范病历书写基本规范、中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1037（八）病历书写（八）病历书写病历书写的基本要求病历书写的基本要求1.1.客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.2.结构要求结构要求 首页：熟悉首页要求各项意义及填写依据标准，尤其是涉及诊断、首页：熟悉首页要求各项意义及填写依据标准，尤其是涉及诊断、治疗、院内感染等项的判断必须实事求是。首页各项不可空项；治疗、

36、院内感染等项的判断必须实事求是。首页各项不可空项；住院病历：住院病人病情，要求记载全面、内容系统完整；住院病历：住院病人病情，要求记载全面、内容系统完整；第第1 1次病程记录：住院病程演变的首次记载，为诊疗过程作对比的次病程记录：住院病程演变的首次记载，为诊疗过程作对比的基础资料。重点记录入病房当时病情检查情况、诊疗紧急措施，或基础资料。重点记录入病房当时病情检查情况、诊疗紧急措施，或初步诊疗计划；初步诊疗计划；天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1038（八）病历书写（八）病历书写手术记录：术前诊断、术前讨论、术中手术

37、方式、术后当日情况、手术记录：术前诊断、术前讨论、术中手术方式、术后当日情况、围手术期注意事项；围手术期注意事项；重大医疗技术操作实施经过：在诊疗过程中采取的重大医疗技术重大医疗技术操作实施经过：在诊疗过程中采取的重大医疗技术操作，关系到医疗安全、诊疗参考价值，必须写清指征、操作步操作，关系到医疗安全、诊疗参考价值，必须写清指征、操作步骤、结果，如各种侵袭性检查、介入性治疗，各种血管造影等；骤、结果，如各种侵袭性检查、介入性治疗，各种血管造影等；最后一次病程记录：对入院诊疗作终结前的记录，与首次病程记最后一次病程记录：对入院诊疗作终结前的记录，与首次病程记录相呼应，明确出院时病情状况；录相呼应

38、，明确出院时病情状况；天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1039（八）病历书写（八）病历书写三级医师查房记录要求：三级医师查房记录要求：住院医师负责具体住院病历的书写，及时记录病情变化，及诊疗业住院医师负责具体住院病历的书写，及时记录病情变化，及诊疗业务活动内容、措施、病人治疗反应等。务活动内容、措施、病人治疗反应等。主治医师对重要诊疗问题及病情等应补追记录，对住院医师诊疗意主治医师对重要诊疗问题及病情等应补追记录，对住院医师诊疗意见的修改及依据，不使用见的修改及依据，不使用“同意同意”、“赞成赞成”等语言，而应具体指

39、等语言，而应具体指出哪些应作，如何作。出哪些应作，如何作。对主任医师查房重点记录分析指导意见。查房时逐级监督，记录必对主任医师查房重点记录分析指导意见。查房时逐级监督，记录必须层次清楚，重要环节查房意见上级医师亲自过目修改。须层次清楚，重要环节查房意见上级医师亲自过目修改。出院记录：出院记录：诊疗的阶段性总结，具有法律书证作用的重要文字材料。重点放在诊疗的阶段性总结，具有法律书证作用的重要文字材料。重点放在采取何种诊疗措施解决入院时诊疗问题，病程、病情演变对比清楚。采取何种诊疗措施解决入院时诊疗问题，病程、病情演变对比清楚。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息

40、；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1040（八）病历书写（八）病历书写3.3.书写责任书写责任 住院医师住院医师书写住院病历、诊疗各项记录、病程演变、书写住院病历、诊疗各项记录、病程演变、上级医师查房意见；上级医师查房意见；主治医师主治医师审查或补充；审查或补充；主任医师主任医师全面审查，合格后签字。全面审查，合格后签字。4.4.时限要求时限要求 及时书写，原则上及时书写，原则上每次每次诊疗实施诊疗实施结束结束即应完成记载，即应完成记载，以为其他医师继续诊治提供资料，使全诊疗过程连续快以为其他医师继续诊治提供资料，使全诊疗过程连续快速进行。速进行。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚

41、德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1041（八）病历书写（八）病历书写5.5.病历质量评审要求病历质量评审要求 病历质量评审实行三级监督检查制度。病历质量评审实行三级监督检查制度。一级自我监督一级自我监督，以诊疗小组为单位，主治医师通过查房，以诊疗小组为单位，主治医师通过查房对病案及时修正并按标准评估，出院时作总评分；对病案及时修正并按标准评估，出院时作总评分；二级评审二级评审由诊疗单元主任医师全面评价；由诊疗单元主任医师全面评价；三级评审三级评审由院指定病案管理专家专审，提出评审级别。由院指定病案管理专家专审，提出评审级别。对病历存在的问题归类总结公布。对

42、病历存在的问题归类总结公布。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1042医院医疗管理组织体系建立管理体系建立管理体系三级管理机构三级管理机构明确管理职责明确管理职责对过程管理对过程管理规定质量标准规定质量标准天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1043天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1044天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君

43、子以厚德载物。2024/4/1045（九）晨会与值班制度（九）晨会与值班制度 晨会晨会是医护人员交流诊疗信息，保持诊疗环节连续性进行的是医护人员交流诊疗信息，保持诊疗环节连续性进行的医务组织形式。医务组织形式。由病房负责人主持，全体人员参加，通常由值班医护人员报告由病房负责人主持，全体人员参加，通常由值班医护人员报告病人流动情况，重危及手术病例、接受特殊检查前后病情变化，病人流动情况，重危及手术病例、接受特殊检查前后病情变化，及值班时间内病人情况，对需要立即解决的问题当场决定。及值班时间内病人情况，对需要立即解决的问题当场决定。每周利用每周利用1 1次晨会传达上级指示，晨会应有记录，时间一般不

44、次晨会传达上级指示，晨会应有记录，时间一般不超过超过2020分钟。分钟。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1046（九）晨会与值班制度（九）晨会与值班制度 值班制度值班制度是在夜间、节假日及集体学习、劳动和会是在夜间、节假日及集体学习、劳动和会议等时间，设值班医护人员履行巡视病房，完成新入院、议等时间，设值班医护人员履行巡视病房，完成新入院、危重病人及急诊会诊医疗诊治任务和急症手术。遇到重大危重病人及急诊会诊医疗诊治任务和急症手术。遇到重大问题及复杂疑难病例需立即解决的及时向上级请求报告，问题及复杂疑难病例需立即解决的

45、及时向上级请求报告，并写好病历及病程记录。并写好病历及病程记录。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1047（十）随访（十）随访 随访是住院诊疗工作的随访是住院诊疗工作的延续延续，是医院根据医疗、，是医院根据医疗、科研、教学的需要，与出院后的病人保持联系或预约科研、教学的需要，与出院后的病人保持联系或预约病人定期来医院复查，对病人的疾病疗救、发展状况病人定期来医院复查，对病人的疾病疗救、发展状况继续进行追踪观察所做的工作。继续进行追踪观察所做的工作。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；

46、地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1048n系统目标n系统边界n系统业务流程n系统主要功能n系统信息处理流程n各子系统功能说明n系统设计要求内容提纲天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1049第二节第二节 住院信息系统住院信息系统（一）系统目标（一）系统目标 住院病人信息要经过住院病人信息要经过入院入院、入科入科、病房诊治病房诊治、药房摆药药房摆药、医技医技辅助诊疗辅助诊疗、收费划价结算收费划价结算、病案编目病案编目等多道环节。等多道环节。服务管理服务管理实现住院质量过程监控和管理实现住院质量过程监控和管理终末控制向

47、实时监督转移提供终末控制向实时监督转移提供决策数据支撑决策数据支撑服务经济管理服务经济管理住院费用自动划价住院费用自动划价医院成本核算医院成本核算堵住漏费欠费堵住漏费欠费服务医护人员服务医护人员医疗文书计算机处理医疗文书计算机处理网络传输诊疗信息准确网络传输诊疗信息准确完整、快捷的诊疗咨询信息完整、快捷的诊疗咨询信息完整的住院电子病历完整的住院电子病历服务病人服务病人住院费用透明度住院费用透明度住院信息住院信息管理系统管理系统天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1050系统边界系统边界n住院信息管理系住院信息管理系统是医

48、院信息系统是医院信息系统为临床服务的统为临床服务的最集中体现，属最集中体现，属于于HMISHMIS，也可属，也可属于于CISCIS天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1051第二节第二节 住院信息系统住院信息系统（二）业务流程（二）业务流程 传统的住院流程传统的住院流程天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1052第二节第二节 住院信息系统住院信息系统 1 1、基本组合模式基本组合模式 2 2、护士工作站组合模式、护士工作站组合模式 3 3、医生工作

49、站为中心组合模式、医生工作站为中心组合模式 天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1053第二节第二节 住院信息系统住院信息系统1 1、基本组合模式基本组合模式 病人信息病人信息身份登记身份登记医保帐户医保帐户病案流通病案流通住院预约与登记住院预约与登记帐户帐户主索引主索引入院信息入院信息集中入出转集中入出转住院收费住院收费价表价表收费项目价格收费项目价格病案编目病案编目出院通知出院通知天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1054第二节第二节 住院信

50、息系统住院信息系统2 2、护士工作站组合模式、护士工作站组合模式 在最基本的功能组合模式基础上，加入了在最基本的功能组合模式基础上，加入了护士工作护士工作站站和和临床药房临床药房，此时由护士对医嘱进行录入，对医嘱进行，此时由护士对医嘱进行录入，对医嘱进行了部分计算机管理，并加强对药品的管理，可以实现住院了部分计算机管理，并加强对药品的管理，可以实现住院病人费用自动划价。病人费用自动划价。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物。2024/4/1055第二节第二节 住院信息系统住院信息系统身份登记身份登记医保帐户医保帐户住院预约与登记住院预约